Reabilitação da maxila atrófica utilizando

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1 Reabilitação da maxila atrófica utilizando quatro fixações zigomáticas em sistema de carga imediata Reabilitation of maxilla using four zygoma fixtures in immediate loading system Luís Rogério Duarte * Luis Guillermo Peredo ** Hugo Nary Filho *** Carlos Eduardo Francischone **** Per Ingvar Brånemark ***** RESUMO Este relato mostra a possibilidade da utilização de quatro fixações zigomáticas para ancoragem de prótese fixa para a reabilitação de maxilas com alto grau de atrofia óssea. A indicação de carga imediata se fez em função do osso zigomático ter uma qualidade óssea excelente e da possibilidade da esplintagem em bloco das quatro fixações em um polígono fechado. Unitermos - Fixação zigomática; Carga imediata; Atrofia de maxila. ABSTRACT This report shows the possibility of using four zygomas fixtures to anchor a screwretained prostheses to treat advanced atrophic maxillas. The zygomatic bone has an excellent quality that justifies the indication of immediate loading with the possibility of splinting the four fixtures with a rigid gold-bar in a closed polygon. Key words - Zygoma fixtures; Immediate loading; Atrofiphic maxilla. INTRODUÇÃO A reabilitação de pacientes inválidos orais tem se constituído num dos maiores desafios da Implantologia moderna. Desde a publicação da pesquisa do professor Brånemark 1, a perspectiva de um paciente desdentado ter novamente uma prótese que possua características que o levem a ter uma mastigação adequada tornou-se uma realidade tão palpável que a filosofia se propagou por toda a comunidade odontológica mundial, representando uma das ferramentas mais eficazes no tratamento do edentulismo. A maxila apresenta certas características que podem trazer dificuldades para serem reabilitadas como acidentes anatômicos característicos: seios maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severa do processo alveolar, dificultando a estabilidade das próteses totais, podendo levar os pacientes a um estado de invalidez oral com piora da qualidade de vida 8,9,11,24. * CD, Especialista em Implantodontia; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP ** Especialista em Prótese; Mestrando em Implantologia do Programa de Pós-Graduação stricto sensu da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP *** CD, Especialista, mestre e doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial; Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia do curso de Odontologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Coordenador do Mestrado em CTBMF da USC - Bauru - SP; Membro do Brånemark Osseointegration Center - Bauru - SP **** CD, professor titular de Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de Bauru - SP; Coordenador do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP ***** MD, Phd; Diretor do Brånemark Osseointegration Center de Gotemburgo - Suécia; Membro emérito do Brånemark Osseointegration Center - Bauru - SP; Professor do curso de Mestrado em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração - Bauru - SP Implant News - V. 1, N o 1 Janeiro/Fevereiro

2 Uma característica muito evidente é a associação da atrofia severa da maxila com a síndrome da combinação 18. Esses pacientes tendem a mastigar sempre com os dentes inferiores anteriores contra a pré-maxila destruindo-a, o que inviabiliza a instalação de implantes na região anterior. Nestes casos o cirurgião e o protesista estarão sempre em uma via de mão dupla : ou se reconstrói completamente a maxila através da realização de grandes enxertos ósseos autógenos 2 ou compensa-se a discrepância horizontal e vertical com recursos protéticos devolvendo ao paciente o suporte labial com uma prótese dentogengival 14. Estes dois caminhos distintos que possuem o mesmo objetivo, a reabilitação dos pacientes, devem ser muito bem analisados pois os custos, bem como a reversibilidade do tratamento, serão variáveis que precisam ser muito bem explicadas ao paciente, já que alguns podem ter uma expectativa irreal levando a frustração pós-tratamento. Dentro da análise destes paradigmas é que entram as fixações zigomáticas 3 usadas para ancoragem de próteses. Estas foram desenvolvidas pelo professor Brånemark para casos em que não é possível o tratamento com enxertos ósseos por causas diversas como a reabilitação de pacientes que tiveram perda da maxila devido à recessão de tumores 12,17,25, enfermidades sistêmicas, limitações financeiras ou até o desejo do paciente de não ser submetido a uma reconstrução complexa com áreas doadoras extra-orais. Além disso, as fixações zigomáticas podem ser utilizadas como alternativa de tratamento para maxilas com atrofia severa e extensões acentuadas para mesial dos seios maxilares. Estas fixações necessitam de implantes acessórios convencionais na região anterior para completar o polígono biomecânico que dará estabilidade ao sistema, possibilitando a anulação vetorial de forças laterais que podem ser deletérias aos implantes zigomáticos, pois os mesmos são longos, com braço de alavanca acentuado pela inclinação de 45 entre a plataforma e o corpo da fixação. Neste relato, estabelecemos um novo protocolo cirúrgico utilizando quatro fixações zigomáticas. As duas fixações complementares são posicionadas anteriormente às fixações convencionais, emergindo em região de incisivo lateral ou canino. Esta nova alternativa de tratamento, sugerida pelo professor P. I. Brånemark 4, baseia-se no conceito da carga imediata, pois traria ao paciente o benefício de uma reabilitação rápida, bem como diminuição de custos operacionais, retorno as suas atividades normais num tempo menor e a proteção do sistema através da estabilidade secundária fornecida pela barra protética, requisito fundamental para ser mantido o conceito de carga imediata. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente T. T., 63 anos, leucoderma, procurou a clínica da pós-graduação em Implantologia da Universidade do Sagrado Coração de Bauru, com a queixa principal de não conseguir mastigar e triturar os alimentos com eficiência, além de relatar desconforto articular. Num exame clínico preliminar, notou-se que a paciente possuía duas próteses totais mal articuladas, sem oclusão e com mordida em topo. Além disto, o acrílico se encontrava desgastado, manchado e poroso, facilitando o acúmulo de resíduos de alimentos (Figura 1). Figura 1 Foto frontal Intrabucal. Foram solicitados os exames complementares pré-operatórios (coagulograma, glicemia, ecg, Rx de tórax, urina tipo I, hemograma completo), tomografia computadorizada da maxila 22, Rx panorâmico (Figuras 2, 3 e 4) e teleperfil. Os exames radiográficos confirmaram a atrofia severa da maxila, com pouquíssimo remanescente ósseo na sua região anterior, o que impossibilitava a instalação de implantes nessa área. Daí o nosso planejamento em instalar quatro fixações zigomáticas. Em seguida realizamos o planejamento reverso e preparo protético da paciente através da con- 46 Implant News - V. 1, N o 1 Janeiro/Fevereiro 2004

3 zada pelo protocolo cirúrgico convencional 16, localizada no fundo do sulco vestibular, semelhante às incisões das cirurgias tipo Le Fort I para acesso as áreas superiores da maxila (Figura 5). Figura 2 Raios-X Panorâmica. Figura 5 Abertura do retalho cirúrgico. Figura 3 Reconstrução 3D. Figura 4 TC axial. fecção de um novo enceramento, montagem do A.S.A., estabelecimento da dimensão vertical, seleção dos dentes e posteriormente, confecção do index de referência, e duplicação do enceramento em acrílico transparente que se constituiria no guia cirúrgico. Uma vez que o paciente foi submetido à anestesia geral, no primeiro passo cirúrgico procedeu-se a incisão supra-crestal do rebordo maxilar para promover a exposição da maxila, dos pilares zigomáticos bilateralmente, descolamento da fibromucosa palatina para permitir acesso às áreas para perfurações iniciais, procurando delimitar o polígono que foi previamente planejado no guia cirúrgico. A incisão supracrestal, constitui-se numa variação do tipo clássico preconi- Exposto o campo operatório, promove-se a abertura das janelas laterais através de osteotomia da parede vestibular do seio maxilar para promover o acesso e visualização da instrumentação, como preconizado no protocolo clássico. Uma vez visualizada a membrana que reveste o seio maxilar promoveremos o delicado afastamento, da mesma, procurando dar acesso à passagem das fresas o que facilitará o seu posicionamento em direção ao osso zigomático. A técnica de instrumentação inicia-se com broca esférica na região equivalente ao incisivo lateral ou canino. O direcionamento das perfurações levará em consideração a orientação do guia, favorecendo a biomecânica da futura reabilitação e o desenho da prótese. A observação criteriosa da anatomia óssea local será o fator determinante deste direcionamento, procurando evitar fenestrações por vestibular e lingual. Para tanto, é empregada uma seqüência de brocas específicas, iniciando pela esférica de 2,9 mm e dilatando até 3,5 mm 16. A instalação dos implantes deverá seguir a técnica preconizada, buscando a ancoragem na porção de corpo do osso zigomático e na crista do rebordo. Primeiro é colocado o implante equivalente à emergência do incisivo lateral ou canino que estará ancorado na porção mais anterior do corpo do zigoma, próximo à parede lateral da órbita, na face externa inferior do processo frontal do osso zigomático. Utilizando-se da sonda de 3,5 mm como referên- Implant News - V. 1, N o 1 Janeiro/Fevereiro

4 cia de paralelismo, iniciaremos a fresagem para instalação da segunda fixação, procurando alcançar o centro ou a região mais inferior do corpo do zigoma, tangenciando o pilar zigomático correspondendo a região de 2 o pré-molar ou o mais posterior possível, ampliando a área do polígono biomecânico, o que facilitará o equilíbrio do sistema (Figuras 6, 7 e 8). Após realizada a instalação das quatro fixações zigomáticas, procede-se a instalação dos interme- Figura 6 Vista lateral das fixações zigomáticas. diários do tipo Standard de comprimento compatível com a altura da fibromucosa palatina, procurando deixar o mais exposto possível a superfície de acesso do parafuso de ouro, o que facilitará os procedimentos de moldagem e transferência. Posicionados os componentes de transferência, procede-se a união dos mesmos com resina acrílica de presa rápida estabilizando em monobloco os mesmos. Para compensar a contração de polimerização da resina acrílica realiza-se três cortes transversais unindo outra vez a resina com pequenos complementos pela técnica do pincel. Posicionase o guia cirúrgico ao redor dos transferentes e une-se os mesmos com resina, facilitando o arrasto de toda a estrutura. As regiões em aberto são preenchidas com silicona fluida para evitar o extravasamento do gesso no momento de confecção do modelo de trabalho. Com o guia em posição, procede-se ao registro intermaxilar através de três pontos de resina acrílica facilitando o procedimento de montagem no A.S.A. (Figuras 9 e 10). Inicia-se os procedimentos de laboratório para a confecção da infra-estrutura metálica e da montagem dos dentes. Figura 7 Vista oclusal das fixações zigomáticas. Figura 9 Guia cirúrgico funcionando como moldeira individual. Figura 8 Tampas de proteção sobre intermediários e sutura final. Figura 10 Remontagem do A.S.A. 48 Implant News - V. 1, N o 1 Janeiro/Fevereiro 2004

5 No dia seguinte prova-se a barra metálica procurando verificar sua adaptação e correto assentamento sobre os intermediários. Segue-se a prova dos dentes como planejado anteriormente e posterior acrilização. No momento da instalação se fará o refino dos ajustes oclusais estabelecendo os princípios básicos dos determinantes oclusais, para que o paciente não sofra estress muscular, nem ocasione sobrecarga ao sistema (Figuras 10, 11, 12 e 13). Figura 14 Raios-X panorâmica pós-operatório. DISCUSSÃO E CONCLUSÕES Figura 11 Infra-estrutura metálica. Figura 12 Prótese instalada imediata. Figura 13 Oclusal com 15 dias de pós-operatório. A técnica cirúrgica das fixações zigomáticas não se constitui num procedimento simples e corriqueiro na prática clínica. Se o posicionamento de uma fixação já se corresponde em alto grau de complexidade, a instalação de duas fixações zigomáticas paralelas bilateralmente 5 exigirá da equipe cirúrgica bastante experiência e destreza na realização da técnica, bem como experiência suficiente na reabilitação total de pacientes inválidos orais. Entretanto, esta é uma excelente opção no tratamento reabilitador da maxila atrófica 3,4,6, visto que a casuística das fixações zigomáticas tem mostrado estatísticas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhantes aos estudos clássicos dos implantes osseointegrados. Nos últimos dois anos, foram publicados muitos trabalhos internacionais sobre o tratamento reabilitador utilizando o conceito das fixações zigomáticas 3, 4, 5, 14. A técnica proposta neste relato do uso de quatro fixações zigomáticas ao invés de duas fixações zigomáticas associadas a dois ou quatro implantes (protocolo inicial) é válida em função da ausência de osso na região da pré-maxila, comum nas atrofias severas de maxilas. Essa situação impossibilita a instalação de implantes nessa região. A conduta cirúrgica para instalação de quatro fixações zigomáticas (duas de cada lado) encontra suntentação científica no trabalho de Rigollizzo 20. Ele estudou em 100 crânios secos, a anatomia e as dimensões do osso zigomático. Pelos seus resultados, as dimensões médias do osso zigomático possibilitam a instalação de duas fixações com segurança e respei- Implant News - V. 1, N o 1 Janeiro/Fevereiro

6 to às suas características anatômicas 15. Assim, as alternativas que restam para os pacientes são: reconstrução total da maxila com osso autógeno e depois colocação de implantes ou o uso de quatro fixações zigomáticas para ancoragem da prótese reabilitadora 13,14. O fato de podermos realizar este procedimento em sistema de carga imediata 7,15,23, ainda é motivo de pesquisa e muitos estudos com acompanhamento a longo prazo 3,4,19,21. Nos parece legítimo acreditar que a ótima qualidade óssea do zigoma, uma estabilização rígida e o polígono criado asseguram a otimização do tratamento e o benefício ao paciente que será submetido a um custo menor, tempo menor e o principal: voltará ao convívio social possuindo todas as características de um indivíduo normal, realizando com eficiência sua mastigação, e tendo novamente uma estética facial harmônica. Endereço para correspondência: Luís Rogério Duarte Av. Antonio Carlos Magalhães, Ed. Officer Center - sala Itaigara - Bahia Tel.: (71) cimplan@atarde.com.br Referências Bibliográficas 1. Adell, R; Lekholm, U; Rockler, B.; Brånemark, P.I.A. 15-year of study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaw. Int. J. Oral Surg. 6: , Adell, R. et al. Reconstruction of severely resorbed edentulous maxillae using osseointegrated fixtures in immediate autogenous bone grafts. Int. J. Oral Maxilofac. Implants, v. 5, n. 3, p , Bedrossian, E. et al.; The zygomatic implant: Preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae. A clinical report. Int. J. Oral Maxilofac. Implants, v.17, p , Brånemark, P. I. et al.; Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxila: Technique and Long-Term Results. Scand J. Plast. Reconstr Surg Hand Surg. n.38, Bothur, S.; Jonsson, G.; Sandahl, L.; modified technique using multiple zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int. J. Oral Maxilofac. 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