FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS ANDRÉ FERREIRA BACCARIN

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1 FACULDADES UNIDAS DO NORTE DE MINAS ANDRÉ FERREIRA BACCARIN O uso do Geistlich Bio-Oss como substituto ósseo em cirurgias de elevação do seio maxilar: revisão da literatura São Carlos 2013

2 ANDRÉ FERREIRA BACCARIN O uso do Geistlich Bio-Oss como substituto ósseo em cirurgias de elevação do seio maxilar: revisão da literatura Monografia apresentada as Faculdades Integradas do Norte de Minas (FUNORTE) como exigência final para obtenção do título de especialista em implantodontia. Orientador: Maurício Gargiullo Santiago Co-orientador: Dario Paterno Júnior São Carlos 2013

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4 Nome: André Ferreira Baccarin Título: O uso do Geistlich Bi-Oss como substituto ósseo em cirurgias de elevação do seio maxilar: revisão de literatura. Monografia apresentada as Faculdades Integradas do Norte de Minas (FUNORTE) como exigência final para obtenção do título de especialista em implantodontia. APROVADO EM / / BANCA EXAMINADORA Prof. Maurício Gargiulo Santiago Avaliador: Prof. Dr. Dario Paterno Júnior Avaliador: Fabricio Souza Bonetti

5 A Deus, O meu singelo agradecimento por permitir o término de mais uma jornada de minha vida, sempre com o acompanhamento e a ajuda necessária de seus mensageiros. Aos meus Pais, Fábio José Baccarin e Rita de Cássia Ferreira Baccarin Pela vida, amor, carinho e educação que me proporcionam e pela dedicação que empenharam em minha formação. A minha esposa, Viviane Cavichioli Baccarin Cujo o Amor e Apoio, tornam todas as coisas possíveis. Aos meus familiares, Ítalo Ferreira Baccarin e Maria Guiomar D. Baccarin

6 Pelo carinho, amor e confiança em mim depositados. AGRADECIMENTOS Ao Prof. Maurício Gargiulo Santiago, um agradecimento especial pelos ensinamentos e confiança depositada para a conclusão dessa monografia e pela parceria como mestre e amigo. Obrigado pelos ensinamentos e pela amizade. Ao Prof. Dr. Dario Paterno Júnior, agradeço pela dedicação depositada em mim, e ao grupo de especialização em implantodontia, agradeço também os ensinamentos, a amizade e a participação em minha formação. clínica. Ao Dr. Mario Sérgio Duarte, pelo empenho e confiança em abrir as portas de sua Aos meus amigos de especialização: Paulo, Augusto, Guilherme, Rodrigo, Jeferson e Patrícia pela amizade e aprendizado que tive com cada um. A Todos os Professores que ministraram aulas, acompanharam as atividades em clínica, e que foram pilares importantes no crescimento teórico e prático em minha formação. As auxiliares e colegas da clínica pela amizade e ajuda em nosso dia-a-dia.

7 No que se refere à saúde, a certeza deve sempre substituir as suposições. Louis I. Grossman, 1960

8 RESUMO A proposta desse estudo é fazer uma revisão de literatura sobre o uso do biomaterial Bio- Oss como substituto ósseo em cirurgias de elevação do seio maxilar. Esta revisão de literatura relata indicações de uso, propriedades, forma de manipulação do material, seu uso isolado ou associado ao osso autógeno, e também fazer um levantamento se este é um biomaterial ideal para o uso nessa técnica cirúrgica. Palavras-chave: Bio-Oss. Estabilidade mecânica. Osseointegração. Autógeno. Osso bovino inorgânico. Seio maxilar.

9 ABSTRACT The purpose of this study is to review the literature on the use of Bio-Oss as a bone substitute in surgery of sinus floor elevation. This literature review reports indications, properties, form of manipulation of materials, their use alone or associated with autogenous bone, and also to survey whether this is an ideal biomaterial for use in this technique. Keywords: Bio-Oss. Mechanical stability. Osseointegration. Autogenous. Inorganic bovine bone. Maxillary sinus.

10 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS mg - miligrama ml - mililitro mm- milímetro cm - centímetro BH - Hidroxiapatita Bovina N - Newton BBM - Mineral Óssea Bovina RFA - Análise da frequência de ressonância TCP-b - Fosfato de b- tricalcio P - Potência

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO PROPOSIÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

12 10 1 INTRODUÇÃO Para satisfazer os objetivos da implantodontia, os tecidos mole e duro precisam apresentar volumes e qualidades ideais. O processo alveolar é afetado logo após a exodontia e o seu aumento geralmente é indicado para alcançar ótimos resultados, especialmente em zonas estéticas. O aumento ósseo também é necessário para atender às condições funcionais do plano de tratamento com implantes, porque implantes de diâmetro largo estão associados à redução da tensão na região de crista óssea e à maior resistência ao afrouxamento do parafuso e fratura por fadiga. Portanto, considerando as necessidades biomecânicas para a sobrevida de uma prótese, frequentemente há necessidade de uma reconstrução óssea antes da instalação do implante em pacientes desdentados parciais ou totais. Como resultado, os métodos de tratamento para melhorar as dimensões do osso receptor e otimizar o sucesso devem ser considerados, especialmente na região maxilar. A anatomia dos seios maxilares foi ilustrada e descrita primeiramente por Leonardo da Vinci em 1849, e posteriormente documentada pelo anatomista inglês Nathaniel Highmore, em O seio maxilar (ou antro de Highmore) fica dentro do corpo do osso maxilar e é o maior dos seios paranasais, como também o primeiro a desenvolver-se (MISH, 2009). Existe um certo número de desvantagens em usar implantes na maxila posterior. A diferença mais óbvia é o estado anatômico, em que as regiões posteriores são frequentemente caracterizadas por qualidade óssea menos favorável e volumes ósseos menores do que anterior regiões. Após a perda do dente na região maxilar posterior, a pneumatização dos seios maxilares muitas vezes resulta em uma falta de osso alveolar suficiente para a implantação de um implante. A técnica de enxerto do seio maxilar foi apresentada pela primeira vez por Tatum para o Grupo de Estudos de Implantes do Alabama, em 1977, usando osso autógeno da crista ilíaca, que ele relatou em Em 1996, concluiu-se que procedimentos utilizando osso autógeno e substitutos são bem previsíveis, mas a necessidade de novos estudos controlados para melhor avaliar a eficácia de materiais de enxerto alternativos era evidente. Em 1998, estudos concluíram que os substitutos de osso poderiam ser tão eficientes como o osso autógeno (FERREIRA et al., 2009).

13 11 Embora alguns considerem o osso autógeno o material de reconstrução padrão-ouro, nem todos os pacientes são capazes de passar por cirurgias mais complexas, incluindo a colheita intra-óssea ou extra-oral. Muitos substitutos ósseos têm sido experimentados na busca de uma solução aceitável para enxertos. Estes materiais têm sido aplicados em procedimentos de aumento dos seios maxilares, dado que estão disponíveis na quantidade necessária para manter o volume original (MAIORANA et al., 2006). O osso bovino desproteinizado (Bio-OSS ), é obtido a partir de dois diferentes tipos de osso (cortical e esponjoso) e está comercialmente disponível em dois tamanhos de partículas (0,25-1 e 1 a 2 mm). Este material é quimicamente e fisicamente idêntico ao do osso humano e altamente osteocondutor. Grânulos de Bio-Oss proporcionam um andaime ideal para a formação de osso novo, e mostra-se que este material pode ser utilizado para elevar o piso da cavidade do seio maxilar, levando à formação de osso. Bio-Oss isoladamente ou misturado com outros materiais (osso autógeno ou ossos liofilizados desmineralizados) tem fortes propriedades osteocondutoras (TADJOEDIN et al., 2003).

14 12 2 PROPOSIÇÃO O objetivo desta monografia foi à realização de uma Revisão de Literatura sobre o Uso do Geistlich Bio-Oss como substituto ósseo em cirurgias de elevação do seio maxilar, relatando dados estatísticos, indicações de uso e associações do material com osso autógeno.

15 13 3 REVISÃO DE LITERATURA Valentini e Abensur (1997) tiveram como objetivo determinar a previsibilidade dos implantes colocados em um seio maxilar enxertado com uma mistura de osso mineral poroso (Bio-Oss ) e osso liofilizado desmineralizado. Sessenta implantes foram colocados em 20 pacientes representando 28 cavidades. Após um período de dois anos, a taxa de sobrevivência (por exemplo, um implante clinicamente funcionando sem sinais de mobilidade ou infecção), variou de 90% a 96%. Nenhuma infecção ou outras complicações foram encontradas. Os dados sugerem que este esquema de tratamento pode resultar numa maior taxa de sobrevivência. O estudo sugeriu que os enxertos compostos representam uma alternativa importante em procedimentos de elevação do seio maxilar, especialmente quando são utilizados implantes cilíndricos. O osso autógeno continua a ser o material mais previsível para o procedimento de elevação do seio, especialmente em casos de grandes seios com apenas uma camada fina de osso cortical na região inferior da cavidade sinusal. Por outro lado, o osso mineral poroso (Bio-Oss ) mostrou excelentes propriedades osteocondutoras, podendo ser indicadas, no caso de osso remanescente suficiente em torno do seio. As características histológicas sugerem que o efeito de osseoindução é insuficiente e que a promoção de um novo osso é um resultado das propriedades osteocondutoras da matriz mineral do osso (Bio- Oss ). Hass et al. (1998) examinou o efeito da cirurgia de elevação de seio utilizando Bio- Oss para a ancoragem de implantes em titânio cilíndricos. Um total de 54 implantes foram colocados em 27 ovelhas. Foi feito o aumento simultaneamente com Bio-Oss e osso esponjoso autógeno da crista ilíaca em 18 cavidades. As paredes ósseas dos 18 seios restantes, não receberam aumento. Testes de tração foram realizados em 12, 16 e 26 semanas, revelando uma influência significativa dos implantes (P = 0,004). Os implantes do grupo que não recebeu material de enxerto e os do grupo que recebeu osso esponjoso apresentou um aumento linear na força de tração para 169,8 523,7 N e N, respectivamente, até a semana 26. Os implantes do grupo que recebeu Bio- Oss apresentou a maior resistência de tração inicial ( 325,1N ), que aumentou para 521,8 N até a semana 26. Tudo somado, este grupo mostrou significativamente maior força de tração do que o grupo controle negativo (P = 0,03).

16 14 Mcallister et al. (1999) teve como objetivo determinar a densidade mineral óssea dos enxertos de seios, a estabilidade da altura vertical, a área de osso vital, e o grau de substituição de osso bovino inorgânico, aguardando 18 meses de pós-operatório em quatro seios maxilares a partir de 4 animais diferentes. A análise radiográfica e de tomografia computadorizada tomadas em um ano e meio, revelou uma densidade mineral óssea média de 658 mg / ml, o que não foi significativamente diferente dos valores encontrados em 6 meses e meio. A altura radiográfica foi mantida entre o 6,5 e 18mm. Em média, os enxertos foram observados a uma altura de 14 mm. Esses resultados demonstraram que o seio com enxerto de osso natural mineral, mantém evidência radiográfica de densidade,estabilidade e altura. Além disso, a evidência histológica apoia a hipótese de que o osso mineral natural é substituído por osso vital. Valentini et al. (2000) estudou em 15 pacientes a eficácia do Bio-Oss como material de enxerto para elevação do seio maxilar. Vinte elevações do seio foram realizadas, 57 implantes foram colocados 6 meses mais tarde. A formação de novo osso foi confirmada em biópsias de três pacientes. A histomorfometria que foi executada, revelou o contato entre os restos de Bio-Oss e a superfície do implante. A superfície osseointegrada foi de 73% em área do enxerto contra 63% na área não enxertada. Assim, foi constatada a taxa de sobrevida dos implantes colocados de 98,2% após um período médio de carregamento entre 6,1 e 31,7 meses. As excelentes propriedades osteocondutoras do Bio-Oss foram confirmadas. Tawil e Mawla (2001) relataram a ampla utilização dos enxertos xenógenos, isoladamente ou em combinação com o osso autógeno, em técnicas de elevação do seio maxilar. No entanto, relatou que existe controvérsia sobre a necessidade de cobrir o local da osteotomia lateral com uma membrana. Além disso, o período de cicatrização antes da implantação de implantes com superfícies usinadas permanece indefinido. Vinte e nove pacientes que apresentavam volume ósseo reduzido na maxila posterior foram submetidos a 61 implantes do sistema Brånemark colocados em 30 seios aumentados com uma abordagem de osteotomia lateral. Seios enxertados com Bio-Oss e cobertos com uma membrana de colágeno Bio- Gide (M +) receberam 29 implantes, enquanto enxertados mas sem a membrana (M -) receberam 32 implantes. 41 implantes foram instalados imediatamente, junto com a elevação do seio maxilar e 20 implantes foram instalados entre 6 e 23 meses após a realização do enxerto. A exposição e a ativação com carga foi feita em 2 períodos distintos:

17 15 no pós-operatório de 6 a 9 meses, e acima de 9 meses. Os pacientes foram acompanhados por um período médio de 22,4 meses. A taxa de sobrevivência dos implantes foi dependente do tempo de cicatrização pósoperatória e a presença da membrana. No caso de o procedimento imediato, quando a altura do osso residual foi inferior a 5 mm, mais falhas ocorreram quando o carregamento foi feito em 6 a 9 meses do que depois de 9 meses. Não houveram falhas quando uma abordagem por etapas foi seguida. A taxa de sobrevivência foi de 78,1 % para os implantes do grupo M-, e de 93,1 % para os implantes do grupo M+. Foi concluído que a taxa de sobrevivência do implante está relacionada com a qualidade da placa cortical e também ao comprimento do implante. A utilização concomitante de uma barreira de colágeno para cobrir o local da osteotomia,indicou melhorar a qualidade da cura do enxerto e a taxa de sobrevivência dos implantes carregados entre 6 e 9 meses após a colocação. Hallman, Sennerby e Lundgren (2002) avaliaram clínica e histologicamente a integração de implantes de titânio em diferentes materiais de enxerto utilizados para procedimentos de aumento dos seios maxilares. Em um total de 21 pacientes, 36 seios maxilares foram aumentados com (1) osso autógeno particulado do ramo mandibular (2), hidroxiapatita bovina (BH), com cobertura de membrana, ou (3) uma mistura de Hidroxiapatita bovina e osso autógeno. Os enxertos foram executados 6 a 9 meses antes da colocação de microimplantes para histologia e implantes padrão para a reabilitação protética. Depois de mais de 6 meses de espera, os microimplantes foram recuperados para análises histológicas e morfométricas. Foi constatado que 6 dos 33 implantes colocados em áreas com 100% de osso autógeno particulado do ramo mandibular foram perdidas, assim, a taxa de sobrevivência para este grupo foi de 82,4% após 1 ano de carga. Dois dos 35 implantes dentários colocados numa mistura 80:20 de Hidroxiapatita bovina e osso autógeno foram perdidos, o que resulta numa taxa de sobrevivência de 94,4% depois de 1 ano de carregamento. Dois de 43 implantes dentários colocados em áreas com 100% de Hidroxiapatita bovina foram perdidos, o que resulta numa taxa de sobrevivência de 96% após 1 ano de carga. Não houveram diferenças estatisticamente significativas entre a perda de implantes em nenhum dos grupos, indicando que o enxerto ósseo autógeno pode ser substituído com hidroxiapatita bovina a 80 % ou 100%, quando utilizado para o aumento do seio maxilar. O efeito da adição de osso autógeno permanece incerto, mas pode permitir uma redução do

18 16 tempo de cura. Assim a conclusão deste estudo clínico e histológico indicam que resultados semelhantes a curto prazo podem ser esperados quando se utiliza osso autógeno, Bio -Oss, ou uma mistura deles para o aumento do seio maxilar e a colocação de implantes dentários. Hallman et al. (2002) teve como objetivo avaliar a taxa de sobrevivência de implantes colocados em seios maxilares enxertados com hidroxiapatita bovina (Bio-Oss) e osso autógeno 6 meses antes da cirurgia de implante e também estimar variações dimensionais do enxerto ósseo com tempo usando métodos radiográficos e tomográficos. Foram avaliados 32 seios maxilares em 20 pacientes com reabsorção severa (média de 3,8 milímetros de permanência de osso alveolar) foram enxertados com uma mistura de 80% Bio- Oss e 20% de osso autógeno misturado com um cola de fibrina para permitir a colocação do implante. Após 6 meses de espera, 108 implantes foram colocados e acompanhados com exames clínicos e radiográficos durante o primeiro ano de carga. Medidas de mudanças na altura, largura e comprimento do material enxertado foram feitas com tomografias e radiografias panorâmicas, 3 e 12 meses após a enxertia e após 1 ano de ativação de carga. Dez implantes em seis pacientes foram perdidos durante o estudo (9 antes do carregamento e 1 após 1 ano de carga funcional ), para uma taxa de sobrevivência de 90,7%. Todos os pacientes que receberam restaurações fixas, a taxa de sobrevivência foi de 100% após 1 ano de carregamento. Pequenas (<10 %), mas estatisticamente significativo alterações dimensionais no material enxertado foram vistos durante o período de estudo, chegando a conclusão que, a curto prazo, é favoravél o uso de Bio- Oss e osso autógeno para enxertos de seio maxilar e depois a instalação tardia (6 meses) de implantes, já que esses enxertos mostraram boa resistência à reabsorção. Tadjoedin et al. (2003) Estudou em detalhe o desempenho de osso bovino esponjoso desproteinizado (Bio-Oss) como um substituto ósseo. Uma análise histomorfométrica foi realizada em cinco pacientes tratados com Bio-Oss para a reconstrução da maxila severamente atrófica. O osso bovino esponjoso desproteinizado foi utilizado juntamente com partículas de osso autógeno, em concentrações que aumentaram de 20 % para 100% de BIO- OSS, com o tempo de espera pós-cirurgica entre 5-8 meses. Um total de 20 biópsias verticais foi feitas. Os resultados mostraram que em todos os casos, os grânulos BIO- OSS foram interligados com osso recém-formado. O volume de osso na área enxertada inversamente correlacionada com a concentração de BIO- OSS enxertado, e variou entre 37 % e 23 %. No entanto, o volume total de material mineralizado permaneceram dentro do mesmo intervalo em todos os cinco pacientes (entre 53 % e 59 %). Osteoclastos também

19 17 foram observados em fossas de reabsorção na superfície do Bio-Oss. O percentual de superfície em contato com o osso permaneceu estável em cerca de 35% e não poderia estar relacionada com a proporção de BIO- OSS enxertada. Assim foi concluído que o Bio -Oss, de preferência combinado com partículas de osso autógeno, é um material adequado para a elevação do seio maxilar na maxila humana severamente atrófica. Wallace e Froum (2003) Salientaram que o enxerto do seio maxilar, tornou-se a intervenção cirúrgica mais comum para o aumento da altura do osso alveolar, antes da colocação de implantes dentários na maxila posterior. Os resultados deste procedimento podem ser afetados por técnicas cirúrgicas específicas, a colocação do implante simultânea ou tardia, uso de membranas de barreira sobre a janela laterais, a seleção de material de enxerto, e as características da superfície e do comprimento e largura dos implantes. O principal objetivo do autor foi fazer uma revisão sistemática para determinar a eficácia do processo de aumento de seio e comparar os resultados obtidos com diversas técnicas cirúrgicas, materiais de enxerto e implantes. Em sua revisão sistemática foram identificados: 1. Quarenta e três estudos, três ensaios clínicos, 5 ensaios controlados, 12 séries de casos e 23 análises retrospectivas. Trinta e quatro foram intervenções laterais da janela, cinco eram intervenções com o uso do osteótomo, 2 eram de gerenciamento localizado de assoalho do seio, e 2 envolveu a técnica do núcleo crestal. 2. Metarregressão (análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo) foi realizado para determinar o efeito das variáveis do bloco de enxerto em relação as técnicas de enxerto de partículas, a superfície do implante, material para enxerto, bem como a utilização de uma membrana através da janela lateral. 3. A taxa de sobrevivência de implantes colocados em seios enxertados com a técnica de janela lateral, variou entre 61,7% e 100%, com uma taxa média de sobrevivência de 91,8%. 4. As taxas de sobrevivência de implantes nesta revisão, comparam-se favoravelmente com as taxas de sobrevivência relatadas para implantes colocados na maxila posterior sem enxerto. 5. Os implantes com superfície rugosa tiveram uma taxa de sobrevivência maior do que implantes sem tratamento de superfície quando colocado nos seios enxertados.

20 18 6. Implantes colocados em seios aumentados com enxerto de partículas mostraram uma taxa de sobrevivência maior do que aqueles colocados em seios aumentados com enxerto em bloco. 7. As taxas de sobrevivência do implante se mostraram superiores quando a membrana foi utilizada na janela lateral. 8. A utilização de enxertos 100% de osso autógeno, ou a inclusão de osso autógeno como um componente de um enxerto composto não afecta a sobrevivência do implante. 10. Não houve diferença estatística entre a colocação simultânea ou tardia do implante, tipos de implantes com superfície rugosa, tempo de espera, ano de publicação, e o nível de evidência do estudo. O Autor concluiu que os dados são insuficientes para avaliar estatisticamente os efeitos do tabagismo, altura da crista óssea residual, desenho do implante, ou o efeito da micromorfologia da superfície do implante diferente de superfícies usinadas contra áspera. Não existem dados suficientes para recomendar o uso de plasma rico em plaquetas em cirurgia de enxerto de seio. Fabbro et al. (2004), com base em uma revisão sistemática da literatura ( ), procurou determinar a taxa de sobrevivência de implantes dentários colocados no seio maxilar enxertado. Também teve como objetivos secundários avaliar o efeito do material de enxerto, as características da superfície do implante, e a colocação simultânea ou tardia na taxa de sobrevivência. A pesquisa das principais bases de dados eletrônicas foi realizada, além de uma revista manual dos periódicos mais relevantes. Todos os artigos relevantes foram selecionados de acordo com critérios de inclusão específicos. Trabalhos selecionados foram revisados para extração de dados. A busca resultou em 252 artigos aplicáveis a enxertos de seio associadas ao tratamento com implantes. Destes, 39 preencheram os critérios de inclusão para análise de dados qualitativos. Apenas 3 dos artigos eram estudos randomizados controlados. A taxa de sobrevivência de implantes global para os 39 estudos incluídos foi de 91,49 %. O banco de dados inclui implantes colocados em indivíduos com carga tempo de seguimento variando de 12 a 75 meses. Sobrevivência do implante foi 87,70 %, com 100% de enxertos de osso autógeno, 94,88 % quando se combina osso autógeno com vários substitutos ósseos, e 95,98 % com enxertos ósseos consistindo de substitutos ósseos sozinho. A taxa de sobrevivência para os implantes com superfícies lisas e ásperas era de 85,64 % e 95,98 %, respectivamente. Procedimentos simultâneos e retardados exibiram taxas de sobrevivência semelhantes

21 19 de 92,17 % e 92,93 %, respectivamente. Materiais substitutos de osso, são tão eficazes como osso autógeno, quando utilizado isoladamente ou em combinação com o osso autógeno. Artzi et al. (2005) relatou que enxertos de reposição são quase inevitáveis em procedimentos de aumento dos seios. Avaliou-se a capacidade osteocondutora de duas cargas diferentes na indução óssea recém-formada neste procedimento. Foram feitas as cirurgias de elevação de seio e a instalação de implantes bilateralmente em 12 pacientes. Mineral óssea bovina (BBM) foi enxertada de um lado e do lado oposto foi usado fosfato de b -tricálcio (TCP - b). Ambos eram misturas (proporção 1:1) com fragmentos de ossos autógenos corticais colhidas a partir da mandíbula por um raspador. Amostras de tecido foram obtidas a partir dos sítios que foram aumentados ( na área da janela anterior) em 12 meses. Secções descalcificadas coradas com hematoxilina e eosina, para a zona da fracção de osso novo e partículas de enchimento foram medidas. Além do efeito do material de enchimento sobre a formação de osso novo, o último foi testado para determinar se está correlacionada com a profundidade do tecido e da quantidade residual do material enxertado. O trabalho chegou em tais resultados: 1. Fracção de área de osso aumentou significativamente de periférico para áreas mais profundas em ambos os sítios enxertados em todos os núcleos: a partir de 26,0% para 37,7 % nos sítios b - TCP e de 33,5 % para 53,7 % nos sítios BBM- enxertados. 2. Em cada profundidade a quantidade de osso novo em locais enxertados com BBM foi significativamente maior do que em locais enxertados de TCP. No entanto, a quantidade de partículas de material enxertado em áreas médias foi semelhante em ambos os materiais de enchimento em todos os níveis de profundidade ( b -TCP 5 27,9-23,2 % e BBM 5 29,2-22,6 %, NS). 3. Foi encontrada uma correlação negativa significativa entre a fração de área óssea e fração de área de partículas no meio ( 5 p 0,009) e área profundas (p 5 0,014) nos sítos de b- TCP, mas não nos locais com BBM. Concluiu-se que após 12 meses de elevação de seio, promoveu a formação de osso novo no seio de enxertia, mas a quantidade de osso recém-formado foi significativamente maior em locais enxertados com BBM, assim, conclui-se que BBM possui melhores propriedades de osteocondução. Krennmair et al. (2006) calculou o volume de aumento em um procedimento de elevação do seio usando como base a tomografia computadorizada de corte transversal (TC) para duas diferentes alturas. O volume de osso adicional necessário foi calculado para 44

22 20 procedimentos de elevação do seio. A quantidade de volume ósseo necessário para elevar a base de um seio (12 e 17mm) de altura foi calculada. O autor obteve os seguintes resultados: 1. Para alcançar uma altura de base de seio de 12 mm, foi necessário aumentar a altura de 3,0-10,5 mm, dependendo da altura do rebordo, e para atingir uma altura de 17 milímetros, foi necessária uma média de 8,5-15,5 mm. 2. O volume aumento calculado para uma altura de 12 milímetros foi de 0,9 cm3, e para uma altura de aumento de 17 mm, o volume necessário foi de 1,5 cm3. Aumentando a altura da elevação do seio em 5 mm, ou seja, a partir de 12 mm até 17 mm de altura, o aumento do volume é de 100%. Concluiu que o conhecimento detalhado do seio maxilar e a avaliação pré-operatória é essencial para decidir sobre uma área doadora para colher osso autógeno e na proporção de substituto ósseo a usar. O cálculo do tamanho do aumento pode ajudar a determinar a abordagem cirúrgica e tratamento, assim como o pré-operatório, o pós-operatório e os custos da cirurgia para pacientes e médicos. Maiorana et al. (2006) avaliou os resultados clínicos e radiográficos de cirurgias de levantamento de seio seguida da instalação de implantes de seio por até quatro anos. Entre 1997 e 2001, o aumento do seio maxilar com materiais aloplásticos ou xenogênico foi realizado em 34 pacientes não fumantes com boa saúde. No entanto, apenas 18 pacientes atendidos retornaram para a realização de todos os exames clínicos e radiográficos anuais necessários e, assim, somente esses foram incluídos no estudo.após a reabilitação protética nenhum implante foi perdido após 4 anos de função, resultando uma taxa de sucesso protético de 100%. Os implantes osseointegrados são uma opção de tratamento confiável para restaurar a região posterior da maxila, e sua previsibilidade final não foi influenciada pela sua colocação em áreas aumentadas após a elevação do seio com substitutos ósseos. Concluiu-se que materiais aloplásticos e materiais xenogénicos são confiáveis para a regeneração óssea, já que eles mostraram um baixa reabsorção no presente estudo. Tan et al. (2008) fez uma revisão sistemática da taxa de sobrevivência dos enxertos e implantes instalados em elevação do seio maxilar. O autor fez um levantamento bibliográfico de 839 títulos. Análise de texto completo foi realizado por 175 artigos, resultando em 48 estudos que preencheram os critérios de inclusão, informando sobre implantes. Concluiu-se que a inserção de implantes dentários em combinação com elevação do seio maxilar é um método de tratamento previsível, mostrando altas taxas de sobrevivência de

23 21 implantes, com baixa incidência de complicações cirúrgicas. O melhor resultado (98,3 % de sobrevivência do implante após 3 anos) foram obtidos utilizando implantes de superfície áspera com uma cobertura de membrana da janela lateral. Degidi, Daprile e Piattelli (2008) salientaram que a cirurgia de levantamento de seio maxilar é amplamente usada como um método necessário que permite a inserção de implantes em locais deficientes em quantidade óssea. No entanto, existem poucos dados sobre a estabilidade a longo prazo de implantes dentais inseridos em sítios enxertados. Avaliou a evolução dos valores de freqüência de ressonância de análise (RFA) em 6 e 12 meses a partir da inserção do implante em sítios enxertados e sítios não-enxertados. Foram inseridos em 14 pacientes, 80 implantes XIVe (Dentsply Friadent GmbH, Mannheim, Alemanha). Sessenta e três implantes foram inseridos em um local onde já havia sido feito o levantamento de seio maxilar; 17 implantes foram inseridos em sítios pós-extração. Para cada implante o diâmetro, o comprimento, a densidade do osso, o torque de inserção, e a porcentagem de implante fixado a um osso não-enxertado foram registrados. Valores RFA na inserção do implante após 6 e 12 meses foram registrados. O estudo resultou que após 6 e 12 meses, os sítios de enxertos, apresentaram valores mais elevados do que os locais de controle, após 12 meses, a diferença foi estatisticamente significativa (0,007). Foi encontrada uma correlação positiva estatisticamente significativa entre os valores de freqüência de ressonância e qualidade óssea após 12 meses (0,05). Não houve correlação estatisticamente significativa entre os valores de RFA e todas as outras variáveis consideradas. Concluiu-se que locais tratados com elevação do seio pode oferecer uma boa estabilidade a longo prazo. Após 6 e 12 meses, as características geométricas do implante não são mais importantes para se obter elevados valores de RFA, e a interface osso-implante parece ser determinante. Ferreira et al. (2009) Avaliou o uso de osso bovino inorgânico associado a uma membrana de colágeno para enxerto de seio por meio de parâmetros clínicos, histológicos e radiográficos nos casos com disponibilidade óssea <ou = 7 mm. Noventa e dois pacientes foram submetidos a enxertos de seio bilateral e 222 pacientes foram submetidos a procedimentos unilaterais (total : 406 seios). Um total de implantes foram colocados no interior dos seios enxertados. Um total de 118 implantes foram colocados simultaneamente com o enxerto do seio (em uma únca fase cirúrgica), e de 907 implantes foram colocados em uma cirurgia subsequente (duas etapas), de 6 a 12 meses após a cirurgia de enxertia ter sido

24 22 feita. Em sete casos, uma biópsia foi colhida para análise histomorfométrica. Nomeações de controle foram programadas a cada 6 meses, e radiografias panoramicas e periapicais foram necessárias a cada ano durante um período de 3 anos. Constatou que entre os implantes, 19 foram perdidos (taxa de sobrevivência: 98,1%). A diferença nas taxas de sobrevivência de implantes colocados em osso nativo <ou = 3 mm (98,1%), > ou < 3 a 5 mm (98,6%) e > 5 a < ou = 7 mm (97,0%) não foi estatisticamente significativa. As taxas de sobrevivência de implantes com superfícies rugosas e usinado (98,6% e 97,0%, respectivamente) não foram estatisticamente significativas. Os resultados do trabalho indicaram que implantes colocados em seios enxertados exclusivamente com osso bovino inorgânico combinado com uma membrana de colágeno levou a uma taxa de 98,% de sobrevivência excelente e previsível.

25 23 4 DISCUSSÃO A cirurgia de levantamento de seio maxilar é amplamente usada como um método necessário que permite a inserção de implantes em locais deficientes em quantidade óssea e essa técnica cirúrgica oferece uma boa estabilidade aos implantes a longo prazo (DEGIDI; DAPRILE; PIATTELLI, 2008). Os resultados deste procedimento podem ser afetados por técnicas cirúrgicas específicas, a colocação do implante simultânea ou tardia, uso de membranas de barreira sobre a janela lateral, a seleção do material de enxerto, e as características de superfície, comprimento e largura dos implantes (WALLACE; FROUM, 2003). O conhecimento detalhado do seio maxilar e a avaliação pré-operatória é essencial para decidir sobre uma área doadora para colher osso autógeno e na proporção de substituto ósseo a ser usado (KRENNMAIR et al., 2006). O uso de enxertos compostos representam uma alternativa importante em procedimentos de elevação do seio maxilar, especialmente quando são utilizados implantes cilíndricos. O osso autógeno continua a ser o material mais previsível para o procedimento de elevação do seio, especialmente em casos de grandes seios com apenas uma camada fina de osso cortical na região inferior da cavidade sinusal. Por outro lado, o osso mineral poroso (Bio -Oss ) mostrou excelentes propriedades osteocondutoras, podendo ser indicado em casos de osso remanescente insuficiente em torno do seio (VALENTINI; ABENSUR, 1997). Implantes colocados em seios aumentados com enxerto de partículas mostraram uma taxa de sobrevivência maior do que aqueles colocados em seios aumentados com enxerto em bloco (KRENNMAIR et al., 2006). A taxa de sobrevivência obtida é semelhante ao esperado para implantes colocados em áreas sem enxertia. Materiais aloplásticos e materiais xenogénicos são confiáveis para a regeneração óssea, já que eles mostraram um baixa reabsorção (MAIORANA et al., 2006). A taxa de sobrevivência dos implantes instalados chega a 98,2% após um período médio de carregamento entre 6,1 e 31,7 meses. Os implantes com superfície rugosa tiveram uma taxa de sobrevivência maior do que implantes sem tratamento de superfície quando colocado nos seios enxertados. As excelentes propriedades osteocondutoras do Bio-Oss foram confirmadas (FABBRO et al., 2004; KRENNMAIR et al., 2006; VALENTINI et al., 2000). Essa taxa de sobrevivência do implante está relacionada com a qualidade da placa cortical e também ao comprimento do implante. A utilização concomitante de uma barreira de

26 24 colágeno para cobrir o local da osteotomia, indicou melhorar a qualidade da cura do enxerto e a taxa de sobrevivência dos implantes carregados entre 6 e 9 meses após a colocação (KRENNMAIR et al., 2006; TAWIL; MAWLA, 2001). O efeito da adição de osso autógeno permanece incerto, pode permitir uma redução do tempo de cura, mas a curto prazo, resultados semelhantes podem ser esperados quando se utiliza osso autógeno, Bio -Oss, ou uma mistura deles para o aumento do seio maxilar e a colocação de implantes dentários (HALLMAN et al., 2002). O Bio -Oss, de preferência combinado com partículas de osso autógeno, é um material adequado para a elevação do seio maxilar na maxila humana severamente atrófica (TADJOEDIN et al., 2003).

27 25 5 CONCLUSÃO Os estudos disponíveis na literatura mostram em sua unanimidade que: O seio com enxerto de Bio-Oss, mantém evidência radiográfica de densidade, estabilidade e altura. O osso mineral poroso (Bio-Oss ) mostrou excelentes propriedades osteocondutoras. A utilização concomitante de uma barreira de colágeno para cobrir o local da osteotomia, indicou melhorar a qualidade da cura do enxerto e a taxa de sobrevivência dos implantes carregados entre 6 e 9 meses após a colocação. A análise clínica e histológica indicam que resultados semelhantes a curto prazo podem ser esperados quando se utiliza osso autógeno, Bio -Oss, ou uma mistura deles para o aumento do seio maxilar e a colocação de implantes dentários. A adição de osso autógeno pode permitir uma redução do tempo de cura. É favoravél o uso de Bio- Oss e osso autógeno para enxertos de seio maxilar e depois a instalação tardia (6 meses) de implantes, já que esses enxertos mostraram boa resistência à reabsorção. O conhecimento detalhado do seio maxilar e a avaliação pré-operatória é essencial para decidir sobre uma área doadora para colher osso autógeno e na proporção de substituto ósseo a usar. A taxa de sobrevivência de implantes em áreas enxertadas com Bio-Oss é semelhante ao esperado para implantes colocados em áreas sem enxertia. O melhor resultado (98,3% de sobrevivência do implante após 3 anos) foram obtidos utilizando implantes de superfície áspera com uma cobertura de membrana da janela lateral.

28 26 REFERÊNCIAS ARTZI, Z. et al. The amount of newly formed bone in sinus grafting procedures depends on tissue depth as well as the type and residual amount of the grafted material. Journal of Clinical Periodontology, New Jersey, v. 32, p , DEGIDI, M.; DAPRILE, G.; PIATTELLI, A. RFA values of implants placed in sinus grafted and nongrafted sites after 6 and 12 mounths. Clinical Implant Dentistry and Related Research, New Jersey, v. 11, p , FABBRO, M. et al. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Hanover Park, v. 24, p , FERREIRA, C. E. A. et al. A clinical study of 406 sinus augmentations with 100% anorganic bovine bone. Journal of Periodontology, Chicago, v. 80, p , HALLMAN, M.; SENNERBY, L.; LUNDGREN, S. A clinical and histologic evaluation of implant integration in the posterior maxilla after sinus floor augmentation with autogenous bone, bovine hydroxyapatite, or a 20:80 mixture. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, Hanover Park, v. 17, p , HALLMAN, M. et al. A prospective 1-year clinical and radiographic study od implants placed after maxillary sinus floor augmentation with bovine hydroxyapatite and autogenous bone. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery, Philadelphia, v. 60, p , HASS, R. et al. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus augmentation: analysis of interfacial bond strength of dental implants using pull-out tests. Clinical Implant Dentistry and Related Research, New Jersey, v. 9, p , KRENNMAIR, G. et al. Computerized tomography-assisted calculation of sinus augmentation volume. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, Hanover Park, v. 21, p , MAIORANA, C. et al. Sinus elevation with alloplasts or xenogenic materials and implants: an up-to-4-year clinical and radiologic follow-up. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, Hanover Park, v. 21, p , 2006.

29 27 MCALLISTER, B. S. et al. Eighteen-mounth radiographic and histologic evaluation od sinus grafting with anorganic bovine bone in the chimpanzee. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, Hanover Park, v. 14, p , MISH, C. E. Implantes dentais contemporâneos. 3. ed. São Paulo: Elsevier, TADJOEDIN, E. S. et al. Deproteinized cancellous bovine bone (bio-oss) as bone substitute for sinus floor elevation. Journal of Clinical Periodontology, New Jersey, v. 30, p , TAN, W. C. et al. A systematic review of the sucess of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation part II: transalveolar technique. Journal of Clinical Periodontology, New Jersey, v. 35, p , TAWIL, G.; MAWLA, M. Sinus floor elevation using a bovine bone mineral (bio-oss) with or without the concomitant use of a bilayered collagen barrier (bio-guide): a clinical report of immediate and delayed implant placement. International Journal of Oral Maxillofacial Implants, Hanover Park, v. 16, p , VALENTINI, P. et al. Sinus grafting with porous bone mineral (bio-oss) for implant placement: a 5-year study on 15 patients. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Hanover Park, v. 20, p , VALENTINI, P.; ABENSUR, D. Maxilary sinus floor elevation for implant placement with demineralized freeze-dried bone and bovine bone (bio-oss): a clinical study of 20 patients. International Journal of Periodontics and Restorative Dentistry, Hanover Park, v. 17, p , WALLACE, S. S.; FROUM, J. Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. a systematic review. Journal of Periodontology, Chicago, v. 8, p , 2003.