INVESTIGAÇÃO saúde. Revista ARTIGO DE REVISÃO CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR VIABILIZANDO O USO DE IMPLANTES

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1 REVISÃO DE LITERATURA Ciências da Saúde Revista INVESTIGAÇÃO saúde ARTIGO DE REVISÃO CIRURGIA DE LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR VIABILIZANDO O USO DE IMPLANTES MAXILLARY SINUS LIFTING SURGERY ALLOWING THE USE OF IMPLANTS Juan Carlo Reis 1 Romeu Felipe Elias Calixto 2 1. Aluno do curso de graduação em Odontologia, Universidade de Franca, Franca, SP. 2. Professor da Universidade de Franca, Franca, SP. Doutor em Odontologia. RESUMO Os seios maxilares são espaços aéreos delimitados por estrutura óssea localizados no interior da maxila. A extração do órgão dental, a perda dos elementos dentais devido a causas patológicas, e os traumas no rebordo alveolar entre outros, podem favorecer a atrofia óssea que impossibilita a instalação de implantes dentários. A cirurgia de levantamento de seio maxilar com o auxílio do enxerto ósseo tem sido cada vez mais utilizada como alternativa de manutenção óssea, viabilizando o uso de implantes em pacientes que não tem a quantidade óssea maxilar posterior suficiente para realizar tal procedimento. A cirurgia para elevação da membrana sinusal pode ser o menos traumática possível para o paciente, já que técnicas atraumáticas e enxertos oriundos de outra espécie ou mesmo do banco de tecidos estão mais comum nas clínicas odontológicas, sendo que nas técnicas atraumáticas o risco de rompimento da membrana sinusal é significantemente menor do que na técnica traumática e os enxertos oriundos de outras espécies ou do banco de tecidos evita que o paciente se submeta a outra cirurgia para obtenção do osso a ser enxertado no seio maxilar. Dessa forma, este trabalho tem o objetivo apresentar as características, indicações, contra indicações, análise (fisiologica e anatômica) dos seios paranasais, complicações pré, trans e pós-operatórias da cirurgia de levantamento de seio maxilar, para determinarmos se é um procedimento viável na rotina da clinica odontológica. Palavras-chave: Seio Maxilar; Enxertos; Implantes Dentários. 164 ABSTRACT The maxillary sinuses are air spaces delimited located within the bone structure of the maxilla. The extraction of the tooth, the loss of the tooth due to pathological causes, and trauma to the alveolar ridge among others, can promote bone atrophy which prevents the installation of dental implants. The surgery of maxillary sinus lifting with the aid of bone graft has been increasingly used as an alternative to bone maintenance, enabling the use of implants in patients who do not have enough bone posterior maxillary enough to perform such a procedure. The surgery to elevated sinus membrane may be less traumatic as possible for the patient, since atraumatic techniques and grafts derived from another species or tissue bank are more common in dental clinics. Furthermore, the risk of rupture of the sinus membrane atraumatic techniques is significantly lower than in traumatic technique. And the grafts from other species or tissue bank prevents the patient to undergo another surgery for obtaining bone to be grafted onto the maxillary sinus. Thus, this study aims to present the characteristics, indications, contraindications, paranasal sinus analysis (physiological and anatomical), complications before, during and after the surgical treatment of maxillary sinus lifting, to determine whether it is a viable procedure in routine clinical dentistry. Keywords: Maxillary Sinus; Grafts; Dental Implants.

2 165 INTRODUÇÃO A perda dos dentes leva a uma reabsorção óssea progressiva e contínua. Portanto, uma das necessidades que deve ser considerada em pacientes que perderam os dentes e que desejam fazer um tratamento com implantes dentários é o restabelecimento da qualidade e quantidade óssea. No entanto nem sempre pacientes estão aptos a fazê-lo devido às condições ósseas. Dessa forma, alguns métodos foram criados com a intenção de aumentar o rebordo alveolar e restaurar uma quantidade de osso, viabilizando a instalação de implantes (1, 2). A cirurgia de levantamento de seio maxilar, com auxilio da enxertia óssea é de eficácia clinicamente comprovada para pacientes com inadequada quantidade óssea maxilar posterior (2, 3). Existem basicamente dois tipos de técnicas cirúrgicas para levantamento de seio maxilar: traumática e atraumática, e independente da técnica utilizada, os passos iniciais para cirurgia são os mesmos, sendo que qualquer uma das técnicas pode ser realizada sob anestesia local (4). Diante desse quadro, pode-se fazer o levantamento do seio maxilar e o enxerto para restauração óssea (5). Como substitutos aos enxertos autógenos, oriundos do próprio paciente, é possível utilizar biomateriais como auxiliares. Os biomateriais são excelentes materiais de enxerto, de grande qualidade, na manutenção do rebordo e na aceleração do processo de reparo do alvéolo enxertado (6, 7). Os biomateriais possuem propriedades biológicas, que associadas ao plasma rico em plaquetas obtêm-se resultados favoráveis, pois é biocompatível e não induz resposta imune ou sistêmica. Uma intensa atividade celular no leito cirúrgico denota integração entre o osso alveolar e o biomaterial (2, 8, 9). O sucesso dos implantes dentários depende do tipo de interface obtida entre o biomaterial e o osso, devendo o primeiro possuir composição química e porosa, compatível à humana (10). Uma busca realizada nos bancos de dados Literatura Internacional Ciências da Saúde (Medline), literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Bibliografia Brasileira de Odontologia (BBO), foi realizada utilizando as palavras chaves: seio maxilar, enxertos, implantes dentários, na língua portuguesa e inglesa, entre os períodos de 2000 a Foram incluídos artigos prospectivos, observacionais, caso-controle ou retrospectivo com amostra maior, com relevante análise estatística. REVISÃO DE LITERATURA A colocação dos implantes dentários e o sucesso do procedimento cirúrgico ao decorrer do tempo dependem da qualidade e quantidade óssea. A qualidade e a distribuição óssea da maxila estão de acordo com a Figura 1 e Figura 2. As imagens da Figura 1 estão representando a classificação do osso de acordo com sua densidade, sendo a imagem I o osso mais denso, e a imagem VI o menos denso. A Figura 2 representa a distribuição óssea na maxila de acordo com a sua qualidade (20). Figura 1: Classificação dos maxilares em relação a qualidade óssea (20). Figura 2: Distribuição dos tipos ósseos localizados na maxila (20). ANATOMIA DOS SEIOS MAXILARES Os seios maxilares são espaços pneumáticos localizados no interior da maxila, que não se desenvolvem inteiramente até a erupção de todos os dentes permanentes (11). O seio maxilar é o maior dos seios paranasais, tem forma piramidal, com base na parede lateral da fossa nasal, ápice em direção ao osso zigomático e comunicação com a parte posterior da fossa nasal óstio maxilar, que possui de 3 a 6 mm de diâmetro. A parede superior ou orbitária do seio maxilar é a parte do soalho da órbita (canal infraorbitário); a parede ântero-lateral ou malar é a superfície lateral do corpo da maxila; a parede póstero-lateral ou infratemporal é a superfície infratemporal do corpo da maxila (nervo alveolar superior posterior). Em um adulto o soalho do seio está de 1 a 1,5 cm abaixo do soalho da cavidade nasal (11). FISIOLOGIA DOS SEIOS MAXILARES Os seios maxilares são compostos por uma membrana mucosa do tipo respiratória (epitélio pseudoestratificado cilíndrico ciliado) como mostra a figura 3, tendo como função a remoção de partículas e bactérias em direção ao óstio. É constituído por

3 células calciformes, glândulas serosas, mucosas e mistas. Suas cavidades são compostas por uma rede vascular desenvolvida, proveniente tanto da carótida externa: composta pela artéria facial e seus ramos angular, nasal lateral labial superior e palatina ascendente e pela artéria maxilar e seus ramos septal, nasal lateral posterior, nasopalatino e palatino descendente; quanto pela carótida interna: composta pela artéria etmoidal anterior e artéria etmoidal posterior (ramos da artéria oftálmica) (12, 19). Figura 3: Epitélio pseudo-estratificado cilíndrico ciliado (20). Indicações de levantamento de seio maxilar 1 - Desdentado total com pneumatização uni ou bilateral do seio maxilar. 2 - Desdentado parcial de pré-molares e/ou molares, com remanescente ósseo inadequado para realização da cirurgia. 3 - Pacientes com remanescentes ósseos inferiores a 5mm de altura. 4 - Inserção de implantes unitários com dentes adjacentes hígidos (13). Contra indicações do levantamento de seio maxilar 1 - Pacientes com distância interarco excessiva. 2 - Presença de raiz residual no seio maxilar. 3 - Fumantes. 4 - Pacientes com saúde mental debilitada e doenças sistêmicas (13). Características do material de enxerto A utilização de biomateriais vem sendo cada vez mais indicada como alternativa para pacientes submetidos à cirurgia de levantamento de seio maxilar, pois evita que o mesmo se submeta a mais um procedimento cirúrgico para remoção de tecido ósseo que seria utilizado para enxertia. O material retirado do próprio paciente é classificado como autógeno, enquanto o material que provem de um doador de outra espécie é classificado como heterógeno e os de oriundos da mesma espécie são conhecidos como homógenos (8). Para se eleger um biomaterial para enxertia em uma cirurgia de levantamento de seio maxilar, deve-se observar como prérequisitos a fonte de células formadoras de osso, a presença de um estímulo indutor para diferenciação das células mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos, e a presença de um estímulo osteocondutor formando uma matriz sobre a qual o tecido invasor possa proliferar e formar osso (2). Os materiais de enxerto podem ser classificados de acordo com sua ação: 1 - Osteocondutora: geralmente são materiais inorgânicos, caracterizados pelo desenvolvimento ósseo por aposição do osso existente ou sobre o mesmo; Osteoindutora: caracterizada pelo desenvolvimento ósseo a partir de células progenitoras, podendo induzir a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos e condroblastos; 3 - Osteogênica: são materiais orgânicos, caracterizados pelo desenvolvimento ósseo a partir de células viáveis (odontoblastos) (4, 7, 13). Avaliação pré-operatória A avaliação pré-operatória da cirurgia de levantamento de seio maxilar tem a finalidade de avaliar clinica e radiograficamente o local onde serão instalados os implantes e qual o procedimento cirúrgico será realizado de acordo com a necessidade do paciente. Informações importantes do histórico de saúde bucal e geral são obtidas do paciente como uso de medicamentos e possíveis alergias, doenças sistêmicas, hábitos parafuncionais, controles da pressão arterial, entre outros (anamnese). Posteriormente é realizada uma tomada radiográfica específica do local a ser operado, com intuito de contribuir no diagnóstico e no plano de tratamento (4). Avaliação radiográfica Apesar de a radiografia panorâmica incidindo todo o complexo maxilo-mandibular ser uma das técnicas radiográficas mais solicitadas na odontologia e ser de fácil compreensão para o cirurgião, não é a técnica mais indicada para o seio maxilar. Para exames radiográficos do seio maxilar, pode ser utilizada a técnica de Waters ortogonal e tombada para o lado de interesse, permitindo a visualização anatômica do seio maxilar e a identificação de possíveis patologias, porém não sendo esta a mais comum nas cirurgias de levantamento da membrana sinusal (4, 11). A tomografia computadorizada de feixe cônico é a avaliação radiográfica mais solicitada para avaliação pré e pós operatória da cirurgia de levantamento de seio maxilar, pois ela

4 fornece ao cirurgião todos os detalhes anatômicos importantes do seio maxilar, permite análise tridimensional, sendo de fácil compreensão (11, 13). Complicações trans-operatórias Durante o procedimento cirúrgico podem ocorrer algumas complicações: 1 - A Perfuração da membrana sinusal é a mais frequente e pode ocorrer durante a sua elevação ou até mesmo na osteotomia realizada com brocas. Acaso ocorra a perfuração, é possível dar continuidade no tratamento, já que a membrana se regenera. É possível também repará-la com uma membrana de colágeno ou até mesmo suturando com um fio de sutura reabsorvível (13, 14). 2 - Septos ósseos: a presença de septos ósseos no seio maxilar pode complicar o procedimento cirúrgico. Tal estrutura pode ser identificada no pré-operatório pelos exames radiográficos, e sua pré-identificação pode facilitar a cirurgia, pois uma osteotomia pode ser planejada (13, 14). 3 - Hemorragias: sangramento pode acontecer durante a cirurgia, proveniente dos tecidos moles (de granulação) ou ossos, e pode ser facilmente controlada atrás da administração de anestésicos com vasoconstritor ou pressionando o local (14). Complicações pós-operatórias 1 - Infecção: a infecção após a realização da cirurgia pode ser dar pelo contato do enxerto com o interior do seio maxilar, esse contato pode ocorrer caso haja a perfuração da membrana sinusal. A infecção pode acontecer atrás da contaminação bacteriana que pode ocorrer via oral (14, 18). 2 - Sinusite: pode se dar através de uma infecção viral ou presença de um corpo estranho no seio maxilar, entre outros fatores. Seu diagnóstico por meio de exames radiográficos não é simples, entretanto pode ser feito através do exame clínico, observando alguns fatores, como por exemplo, transtornos na deglutição, dores na face, corrimento nasal e tosse noturna (14, 15, 18). Técnicas para elevação do seio maxilar A abordagem para elevação do soalho do seio maxilar pode ser realizada através da confecção de uma janela óssea na parede lateral ou o acesso pode se dar através da crista do rebordo alveolar (16). A cirurgia atraumática de elevação do seio maxilar é menos invasiva, exigindo treinamento e materiais específicos para sua realização. Nessa técnica cirúrgica o osso não é removido; a técnica consiste em empurrar o osso próximo a cortical da cavidade sinusal para apical, com auxílio de osteótomos de extremidade côncava, que ajuda a manter a massa óssea sob sua ponta ativa durante o deslocamento. Nesta técnica não haverá contato direto do intrumental e a membrana do seio maxilar. O uso dos osteótomos garante uma compatação óssea, que aumenta a densidade do osso, permitindo a colocação imetiada dos implantes. A técnica apresenta várias vantagens, como por exemplo, conservação do osso e suprimento sanguíneo. É indicada a cirurgia atraumática, para remanescentes ósseos de 5 a 6 mm em ossos tipo III e IV que são de baixa densidade. (16,17) A cirurgia traumática de elevação do seio maxilar é mais invasiva. Nessa técnica o acesso ao assoalho do seio é obtido através de uma incisão na crista do rebordo alveolar, rebatendo o tecido mucoso a fim de expor tecido ósseo, aumentando a visualização do campo operatório. Com o auxílio de brocas esféricas adaptadas 167 no motor de baixa rotação é feita uma osteotomia de forma retangular ou oval na parede lateral do rebordo alveolar, a altura deste acesso não deverá ultrapassar a altura do seio maxilar, para que uma posição horizontal do novo assoalho seja permitida. Em seguida, a janela do rebordo poderá ser descolada ou não para uma posição apical, deixando visível a membrana sinusal, que então poderá ser deslocada e levantada do assoalho ósseo com auxílio de instrumentais específicos, em alguns casos pode se usar a própria janela óssea anteriormente confeccionada, como auxiliar para o levantamento da membrana sinusal, uma vez que a massa óssea próxima a cortical da cavidade sinusal poderá ajudar na elevacão da membrana. O espaço obtido após a elevação da janela óssea e da membrana sinusal será preenchido pelo biomaterial previamente selecionado pelo profissional, que poderá ser oriundo do próprio paciente, osso bovino, osso do banco de ossos ou biomateriais sintéticos, afim de promover a formação de tecido ósseo no local enxertado. Após procedimentos cirurgicos é esperado um tempo de aproximadamente seis meses para formação de osso, após este tempo, que a poderá seguir com a colocação dos implantes. É indicada a cirurgia traumática para remanescentes ósseos de 2 a 5 mm de maior densidade. A possibilidade de perfuração na técnica traumática é maior do que na técnica atraumática devido ao contato direto do instrumental com a membrana sinusal (17, 18, 19). CONCLUSÃO Após análise das características, indicações, contra indicações, anatomia e fisiologia dos seios paranasais, complicações pré, trans e pós- operatórias da cirurgia de levantamento de seio maxilar, podemos concluir que é um procedimento que pode ser realizado como rotina da clinica odontológica, tomando para esta cirurgia os cuidados necessários para sua eficiência clínica.

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