INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE

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1 INSTITUTO DE CIÊNCIAS DE SAÚDE FUNORTE Alessandro Leonardo de Barros Vieira RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS Salvador 2012

2 Alessandro Leonardo de Barros Vieira RECONSTRUÇÃO DE MANDÍBULAS SEVERAMENTE REABSORVIDAS Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Implantodontia do ICS FUNORTE NÚCLEO SALVADOR, como parte dos requisitos para obtenção do título de especialista. ORIENTADOR: Prof. Doutor Marcos André Matos de Oliveira Salvador 2012

3 Vieira, Alessandro Leonardo de Barros. Reconstrução de Mandíbulas Severamente Reabsorvidas / Alessandro Leonardo de Barros Vieira Orientador Prof. Dr. Marcos André Matos de Oliveira Salvador FUNORTE Núcleo Salvador/ IAPPEM Monografia (Especialização em Implantodontia) p: ilus. Mandíbulas reabsorvidas, atróficas, reconstrução mandibular I. Título

4 Dedico este trabalho a minha mãe, Maria Rita, capaz de entender a minha ausência nos momentos em que não pude me fazer presente. E a minha esposa, Maria José, por seu carinho e amor, que me trouxeram força e coragem para chegar até o fim.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos professores Marcos André, Ana Clébia, Marcos Antônio e MárioCesar pela paciência em nos ensinar. A todos os funcionários do IAPPEM pela dedicação. Ao Sr. Antônio Ângelo e família pelo apoio e orientação.

6 À Deus por ter me dado força para concluir o que nem tinha certeza que iria conseguir. A minha mãe pela compreensão nas horas difíceis.

7 RESUMO Para a reabilitação da região posterior e anterior de mandíbulas extensamente reabsorvidas e edêntulas existem diferentes metodologias e a complexidade do desafio clínico não deve ser subestimada. Podemos então lançar mão de alternativas cirúrgicas como lateralização do nervo alveolar, reconstrução com enxerto autógeno, com biomateriais, com banco de osso e através de distração osteogênica. Cada uma delas apresentando vantagens e desvantagens de acordo com a necessidade da área a ser reconstruída. Palavras-chave: mandíbulas reabsorvidas, atróficas, reconstrução mandibular.

8 ABSTRACT For rehabilitation of the posterior and anterior edentulous jaws extensively resorbed and there are different methodologies and complexity of clinical challenge should not be underestimated. We can then resort to surgical alternatives such as alveolar nerve lateralization, reconstruction with autogenous graft, with biomaterials with bone bank and through distraction osteogenesis. Each one presenting advantages and disadvantages according to the need of the area to be reconstructed.. Keywords: resorbed jaws, atrophic, jaws reconstruction.

9 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Tipos de ossos de acordo com a densidade segundo a classificação de Lekholm e Zarb. Fonte, Misch, Figura 2 Desenhos ilustrativos da classificação de Cawood & Howell. Fonte Cawood & Howell, Figura 3 Padrões de reabsorção óssea dos rebordos maxilares edêntulos. Tipo I(A), II(B), III(C), IV(D), V(E), VI(F), VII(G), VIII(região posterior de maxila A e B). Fonte: Mazzonetto, et al

10 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISTA DE LITERATURA Anatomia da mandíbula Tecido ósseo Classificação óssea Reabsorção óssea Reabsorção do osso alveolar Alterações dos maxilares decorrentes do processo de reabsorção Reconstrução de mandíbulas severamente reabsorvidas Histórico Alternativas cirúrgicas Lateralização do nervo alveolar Reconstrução com enxerto autógeno Reconstrução com biomaterial Reconstrução com banco de osso Distração osteogênica DISCUSSÃO CONCLUSÕES...24

11 10 1 INTRODUÇÃO Mandíbulas extensamente reabsorvidas acarretam em falta de estabilidade de próteses totais em pacientes edêntulos, passando a ser esta a maior indicação para instalação de implantes como para retenção destas próteses. As condições desfavoráveis de qualidade e quantidade óssea remanescente influenciam no sucesso do tratamento com implantes. Além disso, a dificuldade se torna ainda maior, quando se leva em consideração as estruturas anatômicas da mandíbula (Júnior, et al., 2009). Para a resolução destes problemas, existe uma diversidade de tratamentos propostos na literatura, como lateralização do nervo alveolar inferior, enxertos em bloco, técnica do sanduíche, entre outros, que podem devolver ao rebordo alveolar a forma e o contorno adequado e permitir a instalação de implantes dentários. Mesmo assim, são diversas as dificuldades em se encontrar um substituto ósseo que apresente as características ideais para garantir a osseointegração dos implantes dentários e que suporte os impactos das forças mastigatórias (Daroz, et al., 2007; Gil, et al., 2005). O objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de literatura para apresentar as principais alternativas de procedimentos cirúrgicos prévios, na tentativa de conseguir uma reconstrução óssea mandibular que permita a instalação dos implantes de uma forma satisfatória em mandíbulas severamente reabsorvidas.

12 11 2 REVISTA DE LITERATURA 2.1 Anatomia da mandíbula O estudo da anatomia da mandíbula é um dos princípios fundamentais para o planejamento e o desenvolvimento de uma reabilitação com implantes, principalmente pela presença do nervo alveolar inferior (Gil, et al., 2005). Existem algumas particularidades a respeito da anatomia, especialmente no osso alveolar, que é essencial ter o conhecimento para se realizar a reabilitação com implantes (André, 2011). A mandíbula é um osso impar e móvel, movimenta-se nos três planos, sagital, frontal e transversal do crânio e forma a parte inferior da cabeça. Tem uma forma semelhante a uma ferradura, de cujas extremidades livres saem dois prolongamentos. Apresenta corpo (face externa e interna), bordas (superior e inferior) e ramos (faces lateral e medial; bordas inferior, posterior e anterior; processos coronóide e condilar). A mandíbula articula-se com os dois ossos temporais formando a articulação têmporo-mandibular. O corpo com a sua borda superior constituem o processo alveolar da mandíbula (Madeira, 2004). A anatomia estrutural e o conteúdo ósseo do processo alveolar, de um modo geral, apresentam duas lâminas corticais (vestibular e palatina ou lingual), e osso esponjoso em torno dos alvéolos dentários. A partir da perda de um ou mais dentes, um processo de reabsorção óssea se inicia e pode ou não ser acompanhado por uma diminuição dos tecidos gengivais (André, 2011). 2.2 Tecido ósseo O tecido ósseo é um tipo especializado de tecido conjuntivo, composto de células, fibras e substância fundamental amorfa, mas tendo como diferencial a presença de material calcificado que fornece dureza e resistência. A proporção de sua constituição é representada por 35% de matriz orgânica e 65% de elementos inorgânicos principalmente a hidroxiapatita. Destacam-se os tipos celulares: osteócitos, osteoblastos e osteoclastos. A classificação baseada no critério histológico admite duas variantes de tecido ósseo: o tecido ósseo cortical

13 12 (compacto ou denso) e o medular (esponjoso ou trabecular) (Mazzonetto, et al., 2012). A substituição da dentição perdida com implantes dentáros necessita tanto de quantidade quanto de qualidade óssea no espaço edêntulo (Askary, 2004) Classificação óssea A estrutura macroscópica do tecido ósseo pode ser dividida, de acordo com sua densidade em osso cortical ou medular. Muitos autores propuseram várias classificações de acordo com alguns parâmetros para densidade óssea. A mais utilizada, feita por Lekholm e Zarb, divide os tipos ósseos em quatro grupos: D1, D2, D3 e D4 (Figura 1). O osso tipo D1 mantém sua forma e densidade devido ao estresse das inserções musculares. Contém pouco trabeculado ósseo, apresenta menos vasos sanguíneos e é dependente do periósteo para nutrição, é altamente mineralizado e capaz de suportar grandes cargas, pois é basicamente composto por osso lamelar. O osso tipo D2 apresenta uma combinação de osso compacto denso para poroso na porção externa e osso trabecular grosso na porção interna. Esse tipo é mais comumente encontrado na mandíbula. O osso tipo D3 é composto de uma cortical óssea fina na crista e osso trabecular fino no interior, muito comum na maxila. O osso tipo D4 é um osso trabecular fino, cuja cortical óssea é mínima ou nenhuma, sendo mais comumente encontrada na região posterior da maxila, especialmente na região dos molares, ou após levantamento do seio maxilar. De uma forma geral, a região anterior de mandíbula é comumente tratada como osso tipo D2, e sua porção posterior como osso tipo D3. Já a maxila tem sua porção anterior tratada com osso tipo D3 e sua porção posterior como osso tipo D4 (Misch, 2009). Figura 1 Tipos de ossos de acordo com a densidade segundo a classificação de Lekholm e Zarb. Fonte, Misch, 2009.

14 Reabsorção óssea O contínuo processo de remodelação e reabsorção do osso alveolar, observados após a perda dos dentes, influencia diretamente na disponibilidade óssea, impondo limitações no posicionamento tridimensional ideal dos implantes (Daroz, et al., 2007). O osso, por ser um órgão dinâmico, está constantemente sendo formado e reabsorvido. Durante esse processo metabólico, está sujeito à ação de vários fatores, como hormônios, vitaminas, além de influências mecânicas. Além disso, o osso, após a perda dentária, está sujeito a reabsorção fisiológica, de acordo com a teoria baseada na Lei de Wolff, desenvolvida pelo cirurgião e anatomista alemão Julius Wolff ( ), que afirma que o osso sadio se adapta às condições de carga ao qual é submetido. Quando uma carga em um osso em particular aumenta, esse osso vai se remodelar com o tempo tornando-se mais forte e resistente a essa carga. O contrário também é verdadeiro, ou seja, quando um osso é privado de estímulos adequados, torna-se mais fraco e ocorre um turnover metabólico que pode levar a sua reabsorção (Mazzonetto, et al., 2012) Reabsorção do osso alveolar Imediatamente após a extração dentária, inicia-se um processo denominado processo de reparo alveolar, que culminará, após um período em torno de sessenta dias, no preenchimento do alvéolo por tecido ósseo. Porém, na ausência de estímulos, a reabsorção superará a formação óssea, baseada nos princípios descritos pela Lei de Wolff levando a reabsorção fisiológica. Nenhum tipo de prótese, com exceção das implantossuportadas, é capaz de gerar um estímulo ao tecido ósseo que impeça sua reabsorção. Essa reabsorção é cumulativa, individual e diretamente relacionada com o tempo. Além da reabsorção fisiológica, a causa da perda dentária e outros fatores influenciarão uma maior ou menor perda óssea e são diretamente responsáveis pelo aparecimento dos defeitos ósseos sendo influenciados por doença periodontal, doenças bucomaxilofaciais, parafunção, traumatismo do alvéolo dentário, procedimentos ortodônticos mal-sucedidos, dentre outros (Mazzonetto, et al., 2012).

15 Alterações dos maxilares decorrentes do processo de reabsorção O processo alveolar na mandíbula segue padrões diferentes no processo de reabsorção. A mandíbula apresenta sua maior perda inicial nas corticais internas na região posterior, e a tábua óssea vestibular apresenta maior grau de comprometimento na região anterior (centrífuga) (Mazzonetto, et al., 2012) Quanto mais reabsorvido é o processo alveolar, menos previsível é a cirurgia de reconstrução do rebordo ósseo residual. As alterações implicam sérias mudanças estruturais no processo alveolar. As alterações mais comuns na mandíbula são a diminuição da altura do rebordo alveolar e da espessura do processo alveolar. Superficialização do forame mentual, das apófises genianas e linha milo-hioidea, sendo que em alguns casos severos esse processo involutivo pode superficializar o nervo alveolar inferior. Perda da gengiva queratinizada e presença de tecido do soalho bucal e lingual sobre o osso da base mandibular presente. (Chiapasco & Romeo, 2007). De acordo com Cawood & Howell, 1988, o processo alveolar sofre modificações morfológicas significativas e de possível previsão. O modelo de reabsorção altera-se de acordo com as regiões dos maxilares. Como exemplo, podemos citar que na região entre os forames mentuais, o padrão de reabsorção é horizontal, e já nas regiões posteriores a esses forames é basicamente vertical. Já na maxila, em toda sua extensão, a reabsorção é basicamente horizontal e sobre a face vestibular, devido a cortical se apresentar mais delgada. Cawood & Howell (1988) classificaram as alterações que ocorrem nos rebordos alveolares utilizando 300 crânios secos. Determinaram pontos anatômicos que se unidos significariam o limite entre o osso basal e o processo alveolar. Na mandíbula estes pontos seriam o forame mandibular e o forame mentual, e na maxila, o forame incisivo e o palatino maior. O osso mandibular e maxilar foi dividido em quatro grupos: O grupo 1 era representado por mandíbulas dentadas; grupo 2, edêntulas com reabsorção inicial; o grupo 3, edêntulas com reabsorção moderada; e o grupo 4, edêntulas com reabsorção severa. Já a maxila foi dividida em 3 grupos: grupo1, maxila dentadas; grupo 2, com reabsorção moderada; e grupo 3, com reabsorção severa. Após análises, classificaram os rebordos em (Figura 2) (Cawood & Howell, 1988). Classe I, rebordos dentados; Classe II, rebordos imediatamente após a extração; Classe III, crista arredondada com altura e espessura adequadas; Classe IV, rebordo em ponta de faca, adequada em altura e inadequada em espessura;

16 15 Classe V, rebordo plano, inadequado em espessura e altura; e Classe VI, rebordo rebaixado, com evidências de alguma perda do processo basal. Os autores concluíram que: o osso basal não sofre alterações significativas; o processo alveolar muda tanto na direção horizontal quanto na vertical; o estágio da perda óssea pode variar de acordo com a região ou do maxilar; e que o padrão de reabsorção varia de acordo com o sítio (Cawood & Howell, 1988). Figura 2 Desenhos ilustrativos da classificação de Cawood & Howell. Fonte Cawood & Howell, 1988 Mazzonetto, et al., 2012, sugere oito tipos de classificação de reabordos edêntulos, modificando a classificação de Cawood & Howell. Tipo I: Está relacionado imediatamente após a exodontia, até 60 dias, onde o processo de reabsorção alveolar ainda não se finalizou, estando preenchido por tecidos em diferentes estágios de maturação. Tipo II: É aquele que após a perda dentária pouco se modificou e permaneceu em espessura e altura próximos das dimensões normais, perdendo apenas 1 mm na morfologia do alvéolo. Tipo III: Após a perda do dente o rebordo se modificou, sofrendo atrofia óssea em espessura vestibular e mantendo sua altura original.

17 16 Tipo IV: Neste tipo instala-se uma atrofia óssea de um terço do osso alveolar em altura e quase a metade em espessura na parede vestibular. Tipo V: É aquele onde ocorre uma reabsorção óssea maior, onde a altura e a espessura foram praticamente perdidas, restando apenas o tecido ósseo alveolar junto ao osso basal da maxila. Tipo VI: O rebordo alveolar apresenta-se de forma côncava, onde a altura se manteve, mas a espessura reduziu a menos de um terço. Tipo VII: Todo o volume ósseo do rebordo alveolar foi totalmente reabsorvido, comprometendo todo o osso basal da maxila, formando uma depressão em toda sua extensão. Tipo VIII: Ocorre em região posterior de maxila oriunda de falta de estímulos da área edêntula e da pressão negativa vinda do seio maxilar durante a respiração. Figura 3 Padrões de reabsorção óssea dos rebordos maxilares edêntulos. Tipo I(A), II(B), III(C), IV(D), V(E), VI(F), VII(G), VIII(região posterior de maxila A e B). Fonte: Mazzonetto, et al Reconstrução de mandíbulas severamente reabsorvidas Histórico

18 17 Mandíbulas consideradas severamente reabsorvidas são aquelas que apresentam altura menor ou igual a 6 mm ( Marx, et al. 2002), (Gil et al., 2006). A reconstrução mandibular foi relatada na literatura com resultados incertos. Descrita por Schettler em 1976, a técnica da osteotomia segmentar com enxerto interposicional começou a ganhar destaque entre os enxertos realizados em implantodontia (Andrade, et al., 2011) Inicialmente foi reportado o uso de enxerto costocondral (Baker, et al., 1979). Em seguida surgiram as preocupações com a necessidade de ganhos vertical lançando técnicas de osteotomia e enxertos interposicional. A partir dos anos 1980, tentativas foram feitas com uso de hidroxiapatita na forma de partículas ou blocos. Davis, et al., 1984, confirmaram a dificuldade e manutenção dos enxertos e relataram que apenas 34% de manutenção de altura inicial do enxerto (Marx, et al., 2002). Dentre as complicações, o grande problema das técnicas descritas acima era a reabsorção do enxerto devido à pressão causada pela contração dos tecidos moles (Gil, et al., 2006). Desde a introdução dos implantes endósseos a reabilitação de mandíbulas edêntulas mudaram drasticamente. Normalmente, dentaduras fixas ou removíveis suportadas por dois ou mais implantes são aceitas como reabilitações protéticas adequadas (Soehardi, 2011) Alternativas cirúrgicas Lateralização do nervo alveolar A reabilitação de pacientes que apresentam reabsorção severa posterior de mandíbula, principalmente em altura, é reportada na literatura, até mesmo nos dias atuais como um dos grandes desafios a ser enfrentados pelos cirurgiões. Por meio desta técnica, que foi primeiramente descrita por Alling em 1977 e modificada por Jensen & Nock em 1987, o nervo alveolar inferior é cuidadosamente manipulado e reposicionado de forma que os implantes sejam colocados em uma posição lingual em relação a ele (Vera, et al., 2008). É uma técnica vantajosa por possibilitar a instalação de implantes com maior comprimento, a ancoragem bicortical desses implantes proporcionando um maior e melhor travamento, torna possível a carga imediata em vários casos. Têm índices de sucesso superior

19 18 a 95% (Daroz, et al., 2007). A principal desvantagem é a parestesia resultado da manipulação do nervo, transitória em até 50% dos casos e permanente em até 10% dos casos. Essa técnica é indicada em casos que apresentam uma manutenção da altura óssea após a remoção dos elementos dentários da região posterior de mandíbula, mas que possuem uma distância insuficiente entre a altura da crista óssea e a cortical superior do canal mandibular; em casos de perda óssea em altura do rebordo mandibular posterior, existindo um remanescente ósseo adequado em espessura e casos onde ocorra a necessidade de mudança anatômica do forame mentual devido, por exemplo, a uma superficialização do mesmo (Mazzonetto, et al., 2012) Reconstrução com enxerto autógeno Os enxertos ósseos autógenos podem melhorar o prognóstico da instalação de implantes em determinadas áreas e têm sido largamente utilizados e com resultados satisfatórios em relação a outros enxertos, promovendo uma base suficiente para suportar funcional e esteticamente as reabilitações implantossuportada (Júnior, et al., 2009). Para reconstruir os rebordos alveolares, deve-se eleger adequadamente a área doadora caso se opte por enxertos autógenos. Para a escolha, é importante avaliar qual região fornecerá o volume necessário para o preenchimento do defeito, dentre estas áreas, qual fornecerá um enxerto com características biomorfológicas compatíveis com a região receptora, qual a região apresentará menos morbidade e qual região terá mais aceitação por parte do paciente. As áreas doadoras podem ser intra e extra bucais (Mazzonetto, et al.,2012). Dentre as áreas doadoras temos as extrabucais, como a crista ilíaca, calota craniana e a tíbia e as intrabucais como ramo, mento e túber. O osso da calota craniana apresenta excelentes características para a reconstrução de grandes perdas já que em comparação a outros enxertos de áreas doadoras extrabucais apresenta menor reabsorção no período de integração ao leito receptor (Júnior, et al., 2009). A área doadora intrabucal apresenta menor morbidade cirúrgica, pode ser realizada a nível ambulatorial, apresenta maior aceitação do paciente e menor custo. Porém ela é limitada por menor volume de osso a ser utilizado pela área receptora. Já a área doadora extrabucal leva a um maior conforto para o transoperatório e uma maior possibilidade de volume de enxerto para a área receptora. Apresenta em contrapartida, uma maior morbidade cirúrgica, realização

20 19 em nível hospitalar, menor aceitação do paciente e, consequentemente, maior custo. A indicação da tática cirúrgica depende do suprimento das necessidades volumétricas da reconstrução. (Mazzonetto, et al., 2012). Os enxertos realizados na região posterior da mandíbula, principalmente para ganho de altura, apresentam alto índice de insucesso causado principalmente por deiscência de sutura (Manfro, et al., 2009; Gil, et al., 2005) Reconstrução com biomaterial A utilização de biomateriais (materiais aloplásticos) para a recuperação de defeitos ósseos, têm recebido uma grande atenção de pesquisadores e clínicos, isso devido aos bons resultados obtidos nos últimos anos. Além disso, o mercado tornou-se muito promissor para as empresas que dominam essa tecnologia. No caso de produtos derivados de tecidos bovinos, a preocupação com a rastreabilidade da matéria-prima, o controle dos processos de fabricação e a garantia da biossegurança do material produzido devem ser pontos fundamentais na escolha do profissional (Carbonari, et al., 2010). A não necessidade de uma área cirúrgica doadora, por ser de origem laboratorial, é uma das principais vantagens dos biomateriais, possibilitando também a diminuição ou a eliminação do uso de materiais alógenos ou xenógenos, além da possibilidade de controle das propriedades requisitadas como biomaterial (análises físicas, químicas e biológicas, em aspectos clínicos e laboratoriais - teste de hipersensibilidade, avaliação do potencial de citotoxidade, ensaio de toxidez aguda sistêmica, teste de irritação cutânea, ensaio de implante, teste de mutação genética reversa e avaliação histológica de defeitos ósseos para caracterização do material). Uma das limitações está relacionada a aspectos culturais e religiosos, além da possibilidade de transmissão de doenças (Ferreira, et al., 2007). Reabilitações orais com implantes dentários se tornaram o tratamento de escolha nas últimas décadas para pacientes edêntulos parciais ou totais. Várias abordagens alternativas têm sido propostas, como a colocação de implantes no momento da extração ou precocemente, em média de 4 a 8 semanas após a extração. Em ambos os casos, é comum a ausência parcial de alguma das paredes, tanto dos alvéolos frescos como em cicatrização precoce. Em função disso, muitos estudos têm proposto, especialmente para a parede óssea vestibular, abordagens com diferentes materiais de enxerto e membranas para regeneração

21 20 óssea durante o procedimento de instalação de implantes. Uma série de casos com acompanhamento de até 4 anos revelou que a colocação precoce de implantes unitários (entre 4 a 8 semanas após a extração) em região estética com procedimento simultâneo de regeneração óssea guiada (por exemplo, correção das imperfeições com osso autógeno particulado e osso mineral bovino desproteinado BioOss coberto com dupla camada de membrana colágena BioGade ) foi bem sucedida para todos os casos, com baixo risco de retração de tecido mole (Ayub, et al., 2011) Reconstrução com banco de osso No início da década de 1990, demonstrou-se na literatura a utilização de enxertos homólogos ou alógenos frescos congelados isoladamente e combinados com osso autógeno, para reconstrução de maxila e mandíbula extensamente reabsorvidas, com a finalidade de reabilitação mediante o uso de implantes osseointegráveis. Instalaram-se implantes que foram ativados proteticamente em períodos que variaram de três a oito meses. Os resultados apresentaram uma taxa de sucesso de 96,5% para implantes submetidos à carga funcional, concluindo-se que o osso alógeno fresco congelado consiste em uma alternativa satisfatória para reconstruções ósseas (Curi, et al., 2010; Tanaka, et al., 2008). Sua utilização é vantajosa por possibilitar a instalação de implantes endósseos, recuperar a forma e o volume do rebordo alveolar, possibilitar a instalação de implantes em uma posição mais favorável do ponto de vista estético-funcional e a instalação de um maior número de implantes com diâmetro e altura maiores, melhorar a distribuição nas arcadas e a relação entre as arcadas. Em contrapartida a dificuldade na aquisição do bloco ósseo, o alto custo e elevado índice de reabsorção, além da dificuldade na aceitação do paciente em receber osso de outra pessoa, mesmo que tratado e testado adequadamente, dificultam o uso desta técnica (Askary, 2004; Mazzonetto, et al., 2012). Muitos tipos de materiais para enxerto foram testados e utilizados, como os enxertos homógenos, proveniente do banco de ossos, enxertos xenógenos,e os aloplásticos, como a hidroxiapatita. Sabe-se, no entanto, que nenhum outro material apresenta resultados tão previsíveis quanto o osso autógeno uma vez que o transplante celular e a BMP o viabilizam e o caracterizam como padrão ouro nas reconstruções ósseas alveolares (Mazzonetto, et al., 2012).

22 Distração osteogênica Em 1996, Chin e Toth foram os pioneiros a descrever a utilização de dispositivos de distração osteogênica (distratores) no rebordo alveolar, possibilitando dessa forma, o tratamento de deficiências verticais do rebordo. A distração osteogênica foi originalmente desenvolvida para fins ortopédicos, ramo onde tem sido amplamente aplicada para o alongamento e reconstrução de membros desde que Ilizarov estabeleceu os conceitos e princípios, nos anos de 1950 (Mazzonetto, et al., 2012; Nóia, et al., 2011). Está indicada nos casos de grandes defeitos ósseos do rebordo alveolar em altura, associados a defeitos de tecido mole e oferece a possibilidade de um crescimento ósseo gradual possibilitando formar novo osso de forma rápida e previsível, por meio de tração gradual entre dois segmentos ósseos osteotomizados. O processo de cicatrização que ocorre na distração osteogênica alveolar é o mesmo que ocorre na cicatrização de uma fratura. Nos eventos em cascata, a tração óssea é aplicada logo após a formação do calo macio de uma fratura (Mazzonetto, et al., 2012; Nóia, et al., 2011). É uma técnica com ausência de área doadora de enxerto, previsibilidade para o tratamento de defeitos verticais, ganho de tecidos adjacentes (periósteo, nervo, mucosa, dentre outros) e pode ser utilizada em pacientes que por algum motivo não possa se submeter à cirurgia de enxerto. Contra esta técnica temos um custo elevado do distrator e dificuldade de aquisição do dispositivo no mercado brasileiro. A presença do dispositivo em contato com o meio bucal do paciente por doze semanas também é um fator complicante, além de uma maior dificuldade técnica para a execução do procedimento (Mazzonetto, et al., 2012). Apresenta outras limitações e riscos como a injúria do nervo alveolar inferior, necrose e exposição do disco de transporte, bem como a fratura da mandíbula (Daroz, et al., 2007).

23 22 3 DISCUSSÃO As cirurgias reconstrutivas dos rebordos alveolares edêntulos estarão indicadas quando a perda óssea exceder o mínimo suficiente para que sejam instalados implantes de maneira satisfatória tanto do ponto de vista funcional quanto estético (Júnior, et al., 2009). Uma série de procedimentos cirúrgicos regenerativos é sugerida e foram revisados, cada qual com suas vantagens e desvantagens. Contudo, os riscos destes tratamentos, frequentemente, não são totalmente esclarecidos e põem a perder a satisfação com o tratamento proposto e a confiança entre o profissional e o cliente (Daroz, et al., 2007). Pela grande dificuldade em conseguir bons resultados com enxerto ósseo e com a distração osteogênica, a lateralização do nervo alveolar inferior passa a ser uma técnica com excelente previsibilidade (Gil, et al., 2005). A lateralização do nervo alveolar inferior em mandíbulas extensamente reabsorvidas não precisa de enxertos ósseos e promove uma excelente estabilidade primária para os implantes visto que os mesmos apresentam uma ancoragem bicortical (Vera, et al., 2008). Os enxertos em bloco são uma boa alternativa para reconstrução óssea na região posterior de mandíbula, principalmente para defeitos em espessura. Nos defeitos em altura, muitas técnicas são descritas como implantes curtos, distração osteogênica ou lateralização do nervo alveolar inferior. A maior dificuldade dos enxertos em bloco para ganho de espessura é a limitação do ganho da altura e a dificuldade de conseguir uma boa cobertura com tecido mole levando, muitas vezes, a deiscência de sutura (Manfro, et al., 2008). A técnica da enxertia em bloco é a mais utilizada principalmente por ser de fácil execução. Apesar de alto índice de sucesso, alguns autores apresentam como principal desvantagem a limitação do ganho ósseo em quantidade, além do grande número de exposição do enxerto. Esta complicação pode prejudicar instalação dos implantes, sendo necessária utilização de implantes de menor tamanho ou até impossibilitar a instalações das fixações (Gil, et al., 2005). A necessidade de aumento do rebordo alveolar talvez seja o maior desafio nas indicações de regeneração óssea guiada. A maioria dos estudos leva em consideração se a técnica permitiu a instalação de implantes após um período de cicatrização. Para aumento horizontal ou lateral do rebordo alguns protocolos de tratamento têm apresentado bons resultados, como a associação de enxerto xenógeno (BioOss ) e membrana colágena (BioGide ), apresentando vantagens clássicas de não necessitar de área doadora e remoção

24 23 da membrana (Ayub, et al., 2011). As propriedades físico-químicas dos biomateriais deverão ser consideradas de acordo com o tipo de reparo desejado e a morfologia e extensão do defeito ósseo. As propriedades físicas são específicas à área de superfície ou formato (bloco, partícula), porosidade (denso, macro ou microporoso) e cristalinidade (cristalino ou amorfo) do produto. As propriedades químicas referem-se à razão molar cálcio/fosfato, composição química, grau de impureza elementar e substituição iônica na estrutura atômica. A intensa interação deste material (BioOss ) com o tecido ósseo, considerando este material biocompatível, biodegradável e com propriedade osteocondutora, demonstra características desejáveis para um biomaterial de enxerto (Ferreira, et al., 2007). Os enxertos alógenos também são uma alternativa quando da impossibilidade de utilização de enxertos autógenos, pois não requerem área doadora, podem oferecer grandes quantidades de material, diferentes combinações de estrutura óssea (cortical, medular ou córticoesponjoso), ser processados (desmineralização ou liofilização), pré-moldados (mellhor adaptação no sítio receptor e menor tempo cirúrgico), e são considerados por alguns autores osteocondutores (Tanaka, et al., 2008). Para se alcançar o sucesso do uso de enxerto alógeno apontado pela literatura, deve-se observar o potencial osteogênico do leito receptor, ou seja, levar em conta idade, tamanho do defeito, número de paredes, estabilidade do enxerto, fechamento do tecido mole, uso de material restaurador provisório sobre o local, potencial osteogênico do enxerto, habilidade do cirurgião e tempo disponível para a maturação do material enxertado, entre outros (Curi, et al., 2010). Na distração osteogênica as injúrias neurovasculares não devem ser negligenciadas. Disestesias transitórias ou permanentes, bem como eventos hemorrágicos podem comprometer não só o tratamento, mas também a saúde geral do paciente (Daroz, et al., 2007).

25 24 4 CONCLUSÕES 1. Lateralização do nervo alveolar é uma técnica vantajosa por possibilitar a instalação de implantes com maior comprimento. 2. Enxerto autógeno é considerado padrão ouro. 3. Banco de osso alógeno fresco congelado é uma alternativa para reconstruções ósseas. 4. Materiais aloplásticos são eficientes na formação de osso. 5. Distração osteogênica oferece a possibilidade de formar novo osso de forma rápida e previsível. 6. A partir da literatura consultada concluímos que para a reabilitação da região posterior e anterior de mandíbulas extensamente reabsorvidas existem diferentes técnicas e que a complexidade do desafio clínico não deve ser subestimada.

26 25 REFERÊNCIAS ANDRADE, W. C. et al. Ostotomia segmentar com enxerto ósseo interposicional em implantodontia. Implant News. v.8, n.3, p , ANDRÉ, L. F. M. Atlas de Implantes Cone Morse. 1. ed. Nova Odessa - São Paulo: Napoleão Editora p. ASKARY, A. S. Cirurgia estética reconstrutiva na implantodontia. 1. ed. São Paulo: Santos Editora p. AYUB, L. G. et al. Regeneração óssea guiada e suas aplicações terapêuticas. I Braz. J. Periodontol. v.21 n.4, p , CARBONARI, M., et al. Caracterização físico-química e biológica de enxerto ósseo bovino, bonefill, em bioensaios-parte1. Implant News. v.7, n.1, p , CAWOOD, JI;Howell, RA. Classification of edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. v.17, p , CHIAPASCO, M; Romeo, E. Reabilitação oral com prótese implantossuportada para casos complexos: 1. ed. São Paulo: Editora Santos p. CURI et al. Cinco anos de acompanhamento de reconstrução de maxila com enxertos homógenos frescos congelados. Implant News. v.7, n.2, p , DAROZ, S. R. et al. Atrofia óssea da região posterior da mandíbula: um desafio à implantodontia. Implant News. v.4, n.3, p , FERREIRA, J. R. M.; et al. Enxertos ósses xenógenos utilizados na implantodontia oral. Implant News. v.4, n.3, p , GIL, J. N.; et al. Enxerto interposicional. Uma alternativa para as deficiências verticais na região posterior da mandíbula Descrição da técnica e de dois casos clínicos. Implant News, v.2; n GIL, J.N.; et al. Reconstrução de mandíbula severamente reabsorvida usando a técnica da tenda de tecido mole- relato de caso. Implant News. v.2, n.6, JÚNIOR, I.R.G.; et al. Reconstrução mandibular utilizando calota craniana para reabilitação implantossupotada. Implant News. v.6, n.3, p , MADEIRA, M.C. Anatomia da face: bases da anatomia-funcional para a prática odontológica. 5. ed. São Paulo: Sarvier, p. MANFRO, R.; et al. Avaliação de 21 casos de enxertos autógenos e bloco na região posterior da mandíbula realizado com incisão em fundo de sulco. Implant News. v.5, n.6, p , MARX, R. E. et al. Mandíbulas severamente reabsorvidas: reconstrução através de enxertos e expansores de matriz de tecidos moles (Tend Pole). J. Oral Maxillofacial Surgery. V.60, p

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