Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno. Complications Related to Inlay Autogenous Bone Grafts

Transcrição

1 Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno Complications Related to Inlay Autogenous Bone Grafts Fernanda Florian Cirurgiã-dentista e bolsista FUNDAP do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Nicolau Conte Neto Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial. Valfrido Antônio Pereira Filho Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Marisa Aparecida Cabrini Gabrielli Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Eduardo Hochuli Vieira Professor Assistente Doutor da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP. Resumo Introdução: a exodontia dentária resulta em perda de osso alveolar, sendo este um fator limitante à possibilidade de reabilitação com implantes dentários, em função do volume ósseo insuficiente para sua execução, podendo ser indicado a utilização de enxertos visando ao aumento do rebordo alveolar. No entanto, o sucesso no emprego da enxertia óssea requer o acompanhamento minucioso das etapas clínicas. Proposição: o objetivo desta pesquisa foi o de avaliar as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais. Materiais e Métodos: Por meio de uma análise retrospectiva aleatória, foram avaliados 90 prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de enxerto ósseo autógeno aposicional no período de janeiro de 2000 a março de 2008, através da elaboração de uma ficha clínica com dados necessários para essa avaliação. Resultados: dentre os prontuários analisados, 59 eram do gênero feminino, com média de 49,42 anos e 31 do gênero masculino com média de 47,90 anos. As doenças anteriores mais relatadas foram hipertensão, gastrite e diabetes. O tabagismo foi observado em 13,3% dos pacientes. A área doadora mais utilizada foi a linha oblíqua da mandíbula. As complicações pós-operatórias na área receptora representaram 17,8% dos prontuários analisados e, na área doadora, somente 1 paciente apresentou parestesia na região cirúrgica. Conclusão: dentre o total de prontuários analisados, observou-se que as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais representaram 18,9% dos pacientes submetidos ao procedimento, acometendo, mais frequentemente, a área receptora, tendo como resultado a exposição parcial do enxerto e ausência de gengiva inserida na cortical vestibular. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 15/05/09 Aprovado em 08/03/10 15 Descritores: Transplante Ósseo; Complicações Pós-operatórias; Reabilitação Bucal. Abstract Introdution: Tooth extraction results in alveolar ridge resorption due to the progressive reabsorption, which frequently is a limitating factor of dental implants treatment, in function of the insufficient bone height for execution, could be indicated the use of grafts for increase of the alveolar edge. However, the success of the bone graft requests the meticulous attendance of the clinical stages. Proposition: The objective of this research was to evaluate the postoperative complications associated to the autogenous bone grafts. Materials and Methods: Through a random retrospective analysis, 90 file records of patients submitted to the surgical procedure of autogenous bone graft in the period of January from 2000 to the March of

2 2008. A clinical record was elaborated with base in the necessary data for this evaluation. Results: About the file data analysis, 59 female with average of 49,42 years and 31 male with average of 47,90 years. The previous diseases most related were arterial hypertension, stomachache and diabetis. The smokers was noticed in 13,3% of patients. The donor site most used was a mandibular ramus. The postoperative complications in receiving area represented 17,8% of file datas analysed and in the donor site only one patient showed parestesis. Conclusion: Among the total analyzed files it was observed that the postoperative complications associated with the autogenous bone grafts represented 18,9% of the patients submitted to the procedure, more frequently affecting the receiving area, obtaining partial exposure of the bone graft and absence of inserted gingiva on vestibular cortical bone. Keywords: Bone Transplantation; Postoperative Complications; Mouth Rehabilitation. Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno Florian et al. 16 Introdução A perda prematura dos elementos dentais conduz, invariavelmente, à reabsorção progressiva do osso alveolar em até 60% nos três primeiros anos 1, tornando-se ainda mais acentuada devido à ausência de função nesta região. Dependendo do grau e do comprometimento do volume ósseo remanescente, esta atrofia pode comprometer, ou até mesmo, inviabilizar a reabilitação oral com implantes osseointegráveis, tornando-se necessária a reconstrução óssea do rebordo edêntulo para recompor o sistema estomatognático em função e estética 2,3. A principal finalidade das reconstruções ósseas nas atrofias maxilares consiste em favorecer o posicionamento dos implantes osseointegrados no rebordo edêntulo e, consequentemente, a eficiência e durabilidade da reabilitação protética 4,5,6, uma vez que a disposição inadequada dos implantes pode piorar o prognóstico protético cirúrgico com a instalação de implantes ou abutments angulados 7. Por este motivo, o planejamento cirúrgico deve estar diretamente relacionado ao planejamento protético e à conformação geométrica do rebordo alveolar residual ao que diz respeito à distribuição dos implantes e o bom posicionamento tridimensional das ancoragens 8,9. A literatura apresenta vários substitutos ósseos para a reconstrução das atrofias maxilares que podem ser autógeno, quando removidos do próprio indivíduo, homólogo quando doado por indivíduo da mesma espécie, heterógeno, quando retirado de um indivíduo de outra espécie e aloplástico ou implantes quando produzido sinteticamente 10. Dentre os biomateriais disponíveis, o osso autógeno é tido como primeira opção para a reconstrução óssea 2,3,11, pois fornece as condições mais favoráveis ao estabelecimento da osteogênese durante o reparo póscirúrgico 2,3,11, por apresentar as propriedades de osteocondução, osteoindução e osteogênese, que no osso autógeno se sobrepõem. 5ermitindo uma formação óssea mais rápida 9,12,13. Os enxertos ósseos autógenos podem ser classificados de acordo com a área doadora em intra ou extrabucal 14, de modo que a escolha depende principalmente da quantidade de osso requerida para reconstrução e do tipo de defeito ósseo 2,8,15,16,17. Para pequenos defeitos, opta-se por áreas doadoras intraorais, como as regiões de sínfise, ramo mandibular e túber, tendo como vantagens o acesso conveniente, proximidade entre os sítios receptores e doador e menor morbidade 18. Para reconstruções maiores, as áreas doadoras de eleição são extraorais, sendo a calota craniana e osso ilíaco as mais utilizadas 2,3,11,14,16. O enxerto ósseo também pode ser classificado em onlay, inlay, intraposicional ou triturado 19. Os enxertos em bloco são indicados para reconstruções em altura, espessura ou ambos, enquanto que os

3 enxertos particulados para defeitos ósseos pré-existentes ou lojas cirurgicamente criadas 9,11,15. A literatura descreve altos índices de sucesso com o enxerto ósseo autógeno, variando entre 88,5% a 100% 11,20,21. No entanto, o sucesso no emprego da enxertia óssea requer o acompanhamento minucioso das etapas clínicas, o que envolve exame clínico inicial, planejamento cirúrgico, critérios para seleção da área doadora, preparo da região receptora, fixação do enxerto e seu recobrimento 2,3,8,9,13,14,15,17, o que ainda não elimina as ocorrências de complicações, as quais parecem estar relacionadas, principalmente, à técnica cirúrgica deficiente e/ou contaminação bacteriana, podendo ocorrer tanto nas áreas doadoras quanto nas receptoras 13,17. Em relação às áreas receptoras, as principais falhas incluem o contorno inadequado do bloco, colocação incorreta dos parafusos de fixação e pressão da prótese provisória, que resultam em complicações, como reação inflamatória prolongada, exposição óssea, necrose, reabsorção óssea exagerada, infecção 8,9,11,16, diminuição da quantidade ou ausência de mucosa ceratinizada e exposição da membrana 17. No que diz respeito às áreas doadoras, as complicações podem ocorrer tanto na região intrabucal quanto na extrabucal, contudo são mais incomuns nesta última, sendo descritos casos de hemorragia hematoma e edema, os quais também são observados no sítio intrabucal, além de parestesia temporária e infecção. O sucesso das técnicas reconstrutoras por meio de enxertos ósseos está relacionado a diversos fatores, incluindo a fundamentação nos princípios biológicos, experiência clínica e resultados alcançados, de modo que a análise desses resultados obtidos por meio de uma amostra de pacientes nos permite avaliar criticamente as complicações em potencial dos procedimentos de enxertia óssea, a fim de identificar e controlar os fatores de risco, o que nos possibilita, dessa forma, alcançar resultados mais satisfatórios. Proposição O objetivo desta pesquisa foi o de avaliar as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais que poderão comprometer total ou parcialmente o enxerto realizado. Metodologia Sob o protocolo nº 16/08 do Comitê de Ética em Pesquisa da FOAr. - UNESP, avaliaram-se, por meio de uma análise retrospectiva aleatória, 90 prontuários de pacientes submetidos ao procedimento cirúrgico de enxerto ósseo autógeno aposicional no período de janeiro de 2000 a março de Como parte dos prontuários, há um termo de consentimento assinado para a sua realização, elaborado de acordo com o item IV da Resolução n 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Esta pesquisa teve por objetivo avaliar as complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais realizados em pacientes atendidos pela Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo- Facial da Faculdade de Odontologia de Araraquara UNESP (C.B.M.F F.O.Ar.). Todos os procedimentos cirúrgicos foram padronizados e realizados pela mesma equipe de profissionais, constituída de três residentes e um Professor Assistente. Para tanto, a partir dos prontuários, foi elaborada uma ficha clínica com base nos dados necessários a essa avaliação. Entre os dados extraídos, estavam as informações a respeito do gênero, idade, tabagismo e doenças de base prévias dos pacientes. As complicações incluíram tanto a área doadora como a receptora, sendo essa última dividida em quatro quadrantes para as opções da área receptora do enxerto, que são a maxila anterior, a maxila posterior, a mandíbula anterior e a mandíbula posterior (Gráfico 1). As fichas dos pacientes foram arquivadas numericamente de acordo com a cronologia de atendimento no arquivo da Disciplina de Cirurgia Buco-Maxilo- Facial da FOAr Unesp e transferidas periodicamente para uma base de dados computadorizada pertencente à mesma Instituição. Após a seleção das informações de interesse para o estudo, os dados foram registrados e submetidos a uma tabulação para posterior exposição descritiva. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 15/05/09 Aprovado em 08/03/10 17

4 50 49,5 26,67% 26,67% 16,67% 16,67% 18,89% 18,89% 37,78% maxila anterior maxila anterior maxila posterior maxila posterior mandíbula anterior mandíbula anterior mandíbila posterior mandíbula posterior média das idades 49 48, ,5 47 masculino gênero feminino Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno Florian et al. 18 Gráfico 1 Distribuição dos enxertos autógenos de acordo com área receptora. Fonte: C.B.M.F.-F.O.Ar, SP Resultados Dentre o total de prontuários analisados, observouse que 59 foram do gênero feminino e 31, do gênero masculino. A idade dos pacientes que realizaram o procedimento variou entre 20 a 74 anos, com uma média de 49,42 anos para o gênero feminino e 47,90 para o gênero masculino. (Gráfico 2) No que diz respeito às doenças prévias, observou-se que as mais relatadas foram a hipertensão, gastrite e diabetes. (Gráfico 3) Quanto aos hábitos e vícios, destaca-se o tabagismo em 13,3% da amostra. A área doadora mais frequentemente encontrada foi a linha oblíqua da mandíbula (LOM) com 71 casos, seguida da região mentual com 13 casos, crista ilíaca anterior (CIA) com 4 casos e região de tuberosidade com 02 casos. (Gráfico 4) Os transtornos e as complicações pós-operatórias, em relação à área receptora, estiveram presentes em 16 pacientes, o que corresponde a 17,8% do total de prontuários analisados. (Gráfico 5) Dentre estas, estavam 09 exposições parciais do enxerto, 04 ausências de gengiva inserida, 02 perdas parciais do enxerto e 01 deslocamento total do enxerto. Entretando, em relação aos transtornos e às complicações pós-operatórias na área doadora, observou-se somente a parestesia em 01 paciente, sendo que nenhuma outra complicação foi observada na amostra avaliada. Gráfico 2 Média das idades dos pacientes Fonte: C.B.M.F.-F.O.Ar, SP doenças anteriores câncer de pele apendicite depressão herpes zoster síndrome do pânico gonorréia diabetes reumatismo infeccioso hepatite hipertensão número de casos Gráfico 3 Relação de doenças anteriores relatadas pelos pacientes Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP Gráfico 4 Áreas doadoras de enxerto ósseo autógeno (L.O.M = linha oblíqua da mandíbula/ M = mento / C.I.A = crista ilíaca anterior / C.C = calota craniana). Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP

5 nº de prontuários complicações pós-operatórias ausência gengiva inserida deslocam. total do enxerto expos.parcial do enxerto perda parcial do enxerto Gráfico 5 Transtornos e Complicações Pós-Operatórias na Área Receptora. Fonte: C.B.M.F.,F.O.Ar, SP Discussão Diante das limitações anatômicas provocadas pela perda prematura dos elementos dentais, a reabsorção óssea do processo alveolar compromete substancialmente qualquer tentativa de reabilitação oral por meio de implantes osseointegráveis 2,5,6,13,16,17. Por esse motivo, a busca por alternativas para reconstrução maxilar é indispensável, atribuindo-se ao enxerto ósseo autógeno os melhores índices de sucesso 11,13,15,20,21, tornando-o amplamente utilizado no planejamento cirúrgico com implantes osseointegráveis 2,9,11,13,17, o que está de acordo com esta pesquisa pelos baixos índices de complicações observados. No entanto, o sucesso desta técnica requer um planejamento e desenvolvimento cirúrgico criteriosos, o que ainda assim não elimina a ocorrência de complicações 2,3,8,9,13,14,15,17. No que diz respeito ao gênero e à idade dos pacientes nesta amostra, observou-se uma predominância do gênero feminino, presente em 65,56% dos casos, o que se sugere uma maior preocupação das mulheres em substituir próteses dentárias convencionais por próteses sobre implantes que oferecem um maior conforto e uma melhor qualidade de vida 2,17. Os transtornos e as complicações tanto da área receptora quanto na área doadora afetaram 12 pacientes do gênero feminino e 6 pacientes do gênero masculino, com média de idade de 45 e 47 anos, respectivamente. As alterações causadas pelo fumo geram um grande número de problemas devido à ação da nicotina que altera o processo de reparo de enxertos ósseos autógenos e tecido mole, retardando a cronologia dos eventos, sugerindo que o uso do tabaco seja suspenso uma semana antes e por, pelo menos, dois meses após a colocação dos implantes 22,23. Alguns autores compararam os resultados entre grupos de pacientes fumantes e não fumantes, observando os piores índices de sucesso entre os fumantes 6,22,24. Nesta avaliação, o tabagismo esteve presente em 13,3% da amostra, do qual representa 23% do total das complicações observadas na amostra, comprovando que o hábito de fumar tem efeito prejudicial sobre a cicatrização 23. A seleção da região doadora de enxertia baseia-se no volume ósseo desejado, volume ósseo disponível e espaço da área a ser reconstituída 2,3,11,13,14,20, de modo que a região intrabucal é a mais frequentemente selecionada, além de oferecer grandes vantagens em relação à região extrabucal, no que diz respeito ao acesso conveniente, proximidade entre os sítios receptor e doador e menor morbidade 18. Esta tendência também foi observada nesta pesquisa, uma vez que a região intrabucal foi selecionada em 86% dos casos, sendo a linha oblíqua mandibular a área mais frequente (80%), assim como observado pela maior partes dos autores 2,3,6,11,13,14,20. A região extrabucal como área doadora usualmente justifica-se em reconstruções que requerem maiores volumes ósseos 8, sendo o osso ilíaco a área doadora mais frequentemente utilizada 3,8,11,13,17, o que também está de acordo com esta pesquisa. Com relação à distribuição das áreas receptoras neste estudo, a de maior número de enxertos ósseos autógenos foi a maxila anterior com 34 pacientes o que corresponde a 37,78%, sendo de importante consideração estética para o paciente. Na sequência, a região de mandíbula posterior correspondeu a 24 pacientes (26,67%), maxila posterior com 17 pacientes (18,89%) e, finalmente, a mandíbula anterior com 15 pacientes (16,67%). O controle pós-operatório dos pacientes que se submeteram aos enxertos foi realizado procuran- REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 15/05/09 Aprovado em 08/03/10 19

6 Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno Florian et al. 20 do-se observar, conforme a literatura, a presença de tecido ósseo adequado para instalação dos implantes 5,25, o comprometimento da estética gengival em função da presença ou não de mucosa ceratinizada, considerações sobre as possíveis contaminações das áreas reconstruídas (comunicação buco-sinusal e buco-nasal), além da presença ou não de deslocamento do enxerto no momento de instalação dos implantes 26, exposição parcial ou total do enxerto ósseo assim como sua perda 20,27. Dentre as complicações observadas na região enxertada, a mais frequente foi a exposição parcial do enxerto, com 9 casos, provavelmente atribuída ao fechamento com retalhos sob tensão por incisão periosteal inadequada 17, agravado nos pacientes fumantes pelo comprometimento da vascularização 24,28. Em dois pacientes, houve perda parcial dos enxertos que inviabiliza a instalação dos implantes, sendo a área doadora a crista ilíaca anterior. Resultados semelhantes 13 no que diz respeito ao potencial de reabsorção de enxertos de crista ilíaca também foram observados, muito provavelmente devido a sua arquitetura trabecular mais ampla, apesar de favorecerem uma revascularização mais rápida do que enxertos de mandíbula ou calota craniana 13.Como alternativa para estes casos, sugere-se a divisão de enxertos volumosos em enxertos menores, a fim de facilitar o ajuste do enxerto ao leito receptor, proporcionando um maior contato entre as interfaces, o que melhora a estabilidade e diminui a taxa de reabsorção do enxerto 13,16,17. Nesta avaliação, todos os casos de ausência de gengiva inserida ocorreram no gênero feminino, tendo a maxila anterior como área receptora. Alguns autores sugerem a indicação do enxerto de gengiva livre para melhora da qualidade do tecido mole, permitindo uma melhor proteção da área 26. Em um paciente, observou-se o deslocamento total do enxerto, no momento da instalação do implante pela falta de integração do enxerto ao leito receptor 26, ocasionada, provavelmente, pela má adaptação do enxerto ao leito receptor ou movimentação do enxerto em decorrência de deficiência de fixação 17,26. Quanto às complicações e aos transtornos na área doadora, foi relatado apenas um caso de parestesia permanente do nervo mentual devido à remoção do bloco ósseo na região de mento em proximidade ao forame mentual. Dessa maneira, apesar de resultados clínicos satisfatórios, há um número limitado de trabalhos sobre os transtornos e complicações pós-operatórias em reconstruções de rebordo alveolar. Porém, os resultados observados variam em função da área doadora, área receptora e intensidade de reabsorção óssea, sendo que outros trabalhos deverão ser desenvolvidos para que achados clínicos possam ter suas dúvidas diminuídas. Conclusão As complicações pós-operatórias associadas aos enxertos ósseos autógenos aposicionais representaram 18,9% dos pacientes submetidos ao procedimento. Os transtornos da técnica cirúrgica e as complicações pós-operatórias acometeram mais frequentemente a área receptora, tendo como resultado a exposição parcial do enxerto e ausência de gengiva inserida na cortical vestibular. Referências Bibliográficas 1. Scivittaro G, Bueno R, Giglio F, Santana E. Análise da reabsorção de enxertos ósseos onlay de duas áreas intrabucais sobre o rebordo alveolar. Revista Implant News 2005; 2 (4): Klassmann FA, Coró ER, Thomé G, Melo ACM, Sartori IAM. Enxertos Ósseos Autógenos de Áreas Doadoras Intra-Bucais e Procedimentos Clínicos Integrados, Possibilitando Reabilitação Estética e Funcional. RGO 2006; 54(4): Kuabara MR, Vasconcelos LW, Carvalho de PSP. Técnicas Cirúrgicas para Obtenção de Enxerto Ósseo Autógeno 2000; 12 (1,2): Atwood DA. Reduction of residual ridges: a major oral disease entity. J. Prosthet. Dent 1971; 26;3:

7 5. Bahat O. et al. Reconstruction of the Hard and Soft Tissues for Optimal Placement of Osseointegrated Implants. Int. J.Periodontics Restorative Dent 1993; 13(3): Levin L, Nitzan D, Arad-Schwartz D. Success of Dental Implants Placed in Intraoral Block Bone Grafts. J. Periodontol 2007; 78(1): Jaber K. Enxerto ósseo onlay e implantes endósseos na reconstrução de maxila severamente reabsorvida. Revista BCI 2001; 8(30): Souza e Silva GH, Salim RA, Marzola C, Toledo-Filho JL. Reconstrução de Maxila Atróica com Enxerto da Crista Ilíaca. Revista da Literatura e Apresentação de Caso Clínico Cirúrgico. Trabalho apresentado para conclusão do Curso de Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, promovido pela APCD regional de Bauru; Carvalho PSP de, Paleckis LGP, Moraes Jr EF, Ponzoni D. Enxerto Ósseo Autógeno: da biologia aos acidentes e transtornos pós operatórios. In: Querido MRM, Gomes YLF. Implantes Osseointegrados Inovando Soluções. São Paulo: Artes Médicas; p Hallman M, Thor A. Bone substitutes and growth factors as an alternative/complement to autogenous bone for grafting in implant dentistry. Periodontol 2008; 47: Levandowski Jr. N, Pfeifer AB, Paza, AO, Valiati R, Silva MRPB. Utilização de Osso Alógeno em Bloco para Aumento de Rebordo Alveolar: revisão da literatura. Revista Implant News 2008; 5(1): Garg AK. Grafting materials in repair and restoration. In: Lynch SE, Genco RJ, Mar RE. Tissue engineering: applications in maxillofacial surgery and periodontics. Carol Stream: Quintessence Books; p Vasconcelos LW, Petrilli G, Paleckis LPG. Enxertos Ósseos Autógenos na Implantodontia. In: Franchischone, C.E. Osseointegração e o Tratamento Multidisciplinar. São Paulo: Quintessence; p Ellis E. Reconstrução Cirúrgica dos Defeitos dos Maxilares. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR. Cirurgia Oral e Maxilofacial Contemporânea. Rio de Janeiro: Elsevier; p Palesckis LGP, Picosse LR, Vasconcelos LW, Carvalho PSP de. Enxerto Ósseo Autógeno Por que e Como Utilizá-lo. Revista Implant News 2005; 2(4): Breine U, Branemark PI. Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and Clinical Study of Immediate and Preformed Autologous Bone Graft in Combination with Osseointegrated Implants. Scand J Plast Reconstr Surg 1980; 14: Moraes Júnior EF. Enxerto Autógeno para Aumento em Espessura e ou Altura do Processo Ósseo Alveolar, Transtornos de Técnica Cirúrgica, Complicações e Sobrevivência dos Implantes. SP. [Tese de Doutorado]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista; Goiatá J. Reabilitation of patients with severely resorbed maxillae by means of implants with or without bone grafts: a 1-year follow-up study. International Journal Oral Implants 2000;13: Kuabara M, Vasconcelos L, Carvalho P. Técnicas cirúrgicas para obtenção de enxerto ósseo autógeno. Revista da Unimep 2000; 12 (1) e (2): Schwartz-Arad D, Levin L. Intraoral Autogenous Block Onlay Bone Grafting for Extensive Reconstruction of Atrophic Maxillary Alveolar Ridges. J.Periodontol 2005; 76(4): Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin Oral Implants Res Oct;17 Suppl 2: Review. 22. Bain CA, Moy PK. The association between the failure of dental implants and cigarrete smoking. REVISTA BRASILEIRA DE CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL V10 N2 P Recebido em 15/05/09 Aprovado em 08/03/10 21

8 Int J Oral Maxillofac Implants 1993; Bonfante S. A influência da nicotina no processo de reparo de enxerto ósseo autógeno. Estudo histológico e histométrico em ratas. SP. [Dissertação de Mestrado]. Araçatuba: Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual Paulista; Dental Implant Clínical Reserch Group, Gorman LM, Lambert PM et al. The effect of smoking on implant survival at second stage surgery. Implant Dental1994; 3: Complicações Associadas aos Enxertos Ósseos Aposicionais com Osso Autógeno Florian et al. 25. Jensen J. et al. Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants: results in 98 patients. J. Oral Maxillofac. Surg. 1994; 52(3): Misch.CM, Misch CE. The repair of localized severe ridge defects for implant placement using mandibular bone grafts. Implant. Dent. 1995; 4(4): Mattout P, Mattout C. Conditions for success in guided bone regeneration: Retrospective study on 376 implant sites. J. Periodontol 2000; 71: Pinto JR. et al. Effects of nicotine on the healing of extraction sockets in rats. A histological study. Braz. Dent. J 2002; 13(1):3-9. Endereço para Correspondência 22 Eduardo Hochuli Vieira Prof. Dr. Valfrido Antonio Pereira Filho Rua Humaitá, 1680, 2 andar, CEP , Araraquara - SP dinho@foar.unesp.br