TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL

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1 ASSOCIAÇÃO BENEFICENTE DOS MILITARES ESTADUAIS TABELA ODONTOLÓGICA DOS CREDENCIADOS - TOTAL Especialidade CÓDIGOS PROCEDIMNETOS VALORES Ex.Clínico 110 exame clinico R$ 32,00 Ex.Clínico 120 urgência odontológica R$ 35,00 Radiologia 210 Periapical R$ 8,00 Radiologia 220 Interproximal (bite-wing) R$ 8,00 Prevenção 510 Profilaxia: Polimento coronário R$ 31,00 Prevenção 530 Aplicação Tópica de Flúor (excluindo profilaxia) R$ 19,00 Prevenção 550 Terapêutica básica - Raspag supra gengival + profilaxia - duas arcadas R$ 41,00 Odontopediatria 610 Aplicação Tópica de Flúor-veniz R$ 19,00 Odontopediatria 620 Aplicação de Selante (por elemento) R$ 20,00 Odontopediatria 630 Aplicação de Selante invasivo (por elemento) R$ 23,00 Odontopediatria 650 Remineralização - Fluorterapia (por sessão) - max 4 sessões R$ 18,00 Odontopediatria 680 Restauração a Ionômero de Vidro (1 fase) R$ 32,00 Odontopediatria 710 Pulpotomia Dente Decíduo R$ 43,00 Odontopediatria 720 Tratamento Endodôntico em Decíduos R$ 78,00 Odontopediatria 730 Exodontia de Dentes Decíduos R$ 25,00 Odontopediatria 770 Condicionamento em Odontopediatria (por sessão, máximo duas) R$ 26,00 Odontopediatria 780 Ulotomia R$ 40,00 Odontopediatria 790 Ulectomia R$ 40,00 Dentística 910 Restauração de Amálgama - 1 face R$ 29,00 Dentística 920 Restauraçõa de Amálgama - 2 faces R$ 36,00

2 Dentística 930 Restauração de Amálgama - 3 faces R$ 42,00 Dentística 940 Restauração de Amálgama - 4 faces R$ 52,00 Dentística 960 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes I,V ou VI R$ 35,00 Dentística 970 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes III R$ 37,00 Dentística 980 Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes II ou IV R$ 52,00 Dentística 990 Faceta em Resina Fotopolimerizável R$ 105,00 Dentística 1010 Núcleo de Preenchimento em Resina Fotopolizável R$ 48,00 Dentística 1020 Núcleo de Preenchimento em Amálgama R$ 44,00 Dentística 1030 Ajuste Oclusal (por sessão) R$ 35,00 Dentística 1040 Pino de Retenção Intraradicular R$ 94,00 Dentística 1060 Restauração Inlay e Onlay (art glass ou solidex) R$ 300,00 Dentística 1070 Clareamento Dental c/mold uso caseiro por arcada R$ 147,00 Dentística 1090 Restauração Temporária R$ 25,00 Endodontia 2010 Tratamento Endodôntico 1 conduto R$ 122,00 Endodontia 2020 Tratamento Endodôntico 2 condutos R$ 145,00 Endodontia 2030 Tratamento endodôntico 3 condutos ou mais R$ 236,00 Endodontia 2040 Retratamento Endodôntico 1 conduto R$ 132,00 Endodontia 2050 Retratamento Endodôntico 2 condutos R$ 182,00 Endodontia 2060 Retratamento endodôntico 3 condutos ou mais R$ 308,00 Endodontia 2070 Tratamento de Perfuração R$ 84,00 Endodontia 2080 Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento) R$ 84,00 Endodontia 2110 Clareamento Dental consult (peróxido de carbanida 35%) por elem R$ 135,00 Endodontia 2130 Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta (por sessão) R$ 54,00 Endodontia 2140 Urgência Endodôntica R$ 45,00 Periodontia 3020 Raspagem sub e supra gengival (period. avançada) por segmento R$ 41,00 Periodontia 3040 Tratamento de Processo Agudo (por sessão) R$ 44,00 Periodontia 3070 Imobilização Dentária com Resina Fotopolimerizável (3 dentes) R$ 85,00 Periodontia 3120 Gengivectomia (hemi arcada) R$ 105,00 Periodontia 3130 Cirurgia Retalho (por segmento) R$ 110,00 Periodontia 3150 Cunha Distal R$ 100,00 Periodontia 3170 Enxerto Pediculado (por segmento) R$ 104,00 Periodontia 3180 Enxerto Livre (por segmento) R$ 104,00

3 Periodontia 3200 Frenectomia ou Bridectomia R$ 90,00 Periodontia 3210 Odonto-Secção (por elemento) R$ 90,00 Periodontia 3220 Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por raiz R$ 135,00 Periodontia 3230 Amputação Radicular Com Obturação Retrogada - Por raiz R$ 135,00 Periodontia 3280 Aumento de coroa clínica - por área R$ 110,00 Prótese 4040 Restauração Metálica Fundida R$ 210,00 Prótese 4050 Restauração Inlay e Onlay de Porcelana R$ 422,00 Prótese 4060 Remoção de Restaurações Metálicas ou Coroas R$ 24,00 Prótese 4070 Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas R$ 28,00 Prótese 4080 Núcleo Metálico Fundido R$ 115,00 Prótese 4090 Coroa Provisória R$ 83,00 Prótese 4100 Coroa Provisória prensada R$ 105,00 Prótese 4120 Coroa de Jaqueta Acrílica R$ 206,00 Prótese 4130 Coroa de Jaqueta de cerâmica pura R$ 580,00 Prótese 4140 Coroa Metalo Cerâmica R$ 450,00 Prótese 4150 Coroa de Venner R$ 275,00 Prótese 4180 Facetas laminadas de porcelana R$ 430,00 Prótese 4190 Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) R$ 557,00 Prótese 4200 Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) R$ 360,00 Prótese 4210 Prótese Fixa Adesiva Direta R$ 116,00 Prótese 4220 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Cerâmica (3 elem) R$ 600,00 Prótese 4230 Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo Plástica (3 elem) R$ 460,00 Prótese 4240 Prótese Parcial Removível em Acrílico c/ ou s/ Grampos R$ 285,00 Prótese 4250 Prótese Parcial Removível Com Grampos Bilateral R$ 610,00 Prótese 4290 Reembasamento de Prótese Total ou Parcial R$ 175,00 Prótese 4300 Prótese Total R$ 622,00 Prótese 4320 Prótese Total Imediata R$ 510,00 Prótese 4360 Placa de Mordida Miorrelaxante R$ 250,00 Prótese 4380 Conserto em Prótese Total ou Parcial R$ 135,00 Prótese 4420 Coroa Solidex ou Art glass R$ 370,00 Cirurgia 5010 Exodontia (por elemento) R$ 50,00 Cirurgia 5030 Exodontia (Raiz residual) R$ 55,00

4 Cirurgia 5060 Biópsia R$ 65,00 Cirurgia 5110 Apicetomia Caninos ou Incisivos R$ 110,00 Cirurgia 5130 Apicetomia Pré-Molares R$ 125,00 Cirurgia 5150 Apicetomia Molares R$ 150,00 Cirurgia 5180 Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados R$ 150,00 Cirurgia 5670 Reimplante de Dente (por elemento) R$ 100,00 Cirurgia 5820 Cirurgia de remoção de Cisto R$ 480,00 Cirurgia 5970 Exposição de dente incluso com finalidade ortodôntica R$ 150,00 Ortodontia 110 Exame Clinico R$ 33,00 Ortodontia 115 Consulta para Avaliação pós tratamento R$ 33,00 Ortodontia 6025 Ap Ortod. Fixo Corretivo associado correção cirúrg-mensal R$ 150,00 Ortodontia 6030 Ap Ortod. Fixo Corretivo - custo mensal R$ 104,00 Ortodontia 6035 Ap Ortod. Preventivo - custo mensal R$ 46,00 Ortodontia 6040 Placa Labial Ativa R$ 150,00 Ortodontia 6050 Aparelho Extra Bucal R$ 153,00 Ortodontia 6060 Arco Lingual R$ 134,00 Ortodontia 6180 Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax R$ 156,00 Ortodontia 6100 Quadri-Helice R$ 140,00 Ortodontia 6110 Grade Palatina Fixa R$ 139,00 Ortodontia 6300 Grade Palatina Móvel R$ 92,00 Ortodontia 6280 Placa de Hawley R$ 130,00 Ortodontia 6290 Placa de Hawley com torno expansor R$ 135,00 Ortodontia 6170 Mentoneira R$ 156,00 Ortodontia 6070 Botão de Nance R$ 139,00 Ortodontia 6080 Barra Transpalatina Fixa R$ 137,00 Ortodontia 6090 Barra Transpalatina Removível R$ 84,00 Ortodontia 6120 Pendulum de Hilgers com mola de TMA R$ 157,00 Ortodontia 6130 Pendex de Hilgers com mola TMA R$ 172,00 Ortodontia 6140 Distalizador da molar, tipo Jones Jig R$ 155,00 Ortodontia 6150 Herbst Encapsulado R$ 233,00 Ortodontia 6160 Máscara Facial-Delaire,Tração Reversa(s/disj) R$ 128,00 Ortodontia 6190 Disjuntor Palatina tipo McNamara, Faltin R$ 136,00 Ortodontia 6200 Frankel R$ 180,00

5 Ortodontia 6210 Bimler R$ 180,00 Ortodontia 6220 Planas R$ 180,00 Ortodontia 6230 Aparelho Removível com alça de Binator invertida R$ 176,00 Ortodontia 6240 Aparelho Removível com alça de Escheler R$ 180,00 Ortodontia 6250 Bionator de Balters R$ 185,00 Ortodontia 6260 Placa dupla de Sanders R$ 176,00 Ortodontia 6270 Aparelho de Thurow R$ 163,00 Radiologia 210 Periapical R$ 8,00 Radiologia 220 Interproximal (bite-wing) R$ 8,00 Radiologia 230 Oclusal R$ 19,00 Radiologia 240 RX Posto-Anterior R$ 31,00 Radiologia 250 Rx da ATM - série completa (3 incidências) R$ 67,00 Radiologia 260 Panorâmica R$ 36,00 Radiologia 265 Panorâmica com traçado R$ 54,00 Radiologia 270 Telerradiografia com traçado computadorizado R$ 48,00 Radiologia 275 Traçado Adicional R$ 15,00 Radiologia 280 Telerradiografia sem traçado computadorizado R$ 33,00 Radiologia 290 Rx da mão (carpal) R$ 32,00 Radiologia 300 Modelos ortodônticos (par) R$ 43,00 Radiologia 310 Slides (unidade) R$ 0,00 Radiologia 320 Fotografias (unidade) R$ 8,00 Radiologia 330 Documentação simplificada * R$ 132,00 Radiologia 340 Documentação básica ** R$ 180,00 Radiologia 350 Documentação básica sem panorâmica *** R$ 145,00 Radiologia 360 Documentação Econômica 1 R$ 90,00 Radiologia 370 Documentação Econômica 2 R$ 103,00 Radiologia 400 Tomografia volumétrica para região de um dente R$ 110,00 Radiologia 410 Tomografia volumetrica para 1 hemi arco R$ 138,00 Radiologia 420 Tomografia volumetrica para 2 hemi arco R$ 184,00 Radiologia 430 Tomografia volumetrica para 3 hemi arco R$ 230,00 Radiologia 440 Tomografia volumetrica para 4 hemi arco R$ 294,00 Radiologia 450 Tomografia volumetrica ATM R$ 184,00 *doc simplificada - panorâmica, telerradiografia, modelos e 3 fotos

6 **doc básica - panorâmica, telerradiografia, interproximais, modelos e 6 fotos ***doc básica sem panorâmica - telerradiografia, interproximais, modelos e 6 fotos doc Economica 1 - panorâmica + tele 1 traçado + 3 fotos ou modelos simplificados / embalagem simples "" doc Economica 2 - panorâmica + tele 1 traçado + 6 fotos ou 3 fotos + modelos simplificados /embalagem simples

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