Vigência 01/01/2015. Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor RADIOLOGIA. Código Procedimento Unidade Instruções Auditoria Valor

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1 REFERENCIAL ODONTOLÓGICO - FUNDAÇÃO COPEL Vigência 01/01/ Consulta odontológica inicial Consulta odontológica de urgência Consulta odontológica de urgência 24 hs Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Consulta odontológica Uma a cada 06 meses para o mesmo profissional. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência e em guia diferente do tratamento convencional. Sábados, Domingos e Feriados. Urgência Noturna, em dias úteis, das 20:00 às 06:00 horas. Anotar data e horário de atendimento. A Guia deve conter somente os procedimentos executados no atendimento da urgência. 1) Uma única vez, para avaliação e plano de tratamento específico das especialidades de Estomatologia, Disfunção Temporo-Mandibular e Dor Oro-facial e Patologia Bucal; 2) Deve ser dado ao paciente o direito a uma reconsulta no prazo de 30 dias, para avaliação da eficácia do tratamento e/ou avaliação de possíveis exames complementares. 1) Auditor: não serão remuneradas auditorias intermediárias. Informar no campo 48 observação/justificativa quando a solicitação partir do beneficiário; 2) Beneficiário: caso a solicitação parta do beneficiário, arcará com 100% do valor desta consulta. O não comparecimento à consulta junto à rede credenciada, sem o cancelamento prévio de no mínimo 8 horas, implicará na inteira responsabilidade do Beneficiário sobre seu custo total. R$ 37,22 R$ 47,85 R$ 53,17 R$ 74,43 R$ 37,22 R$ 37,22 RADIOLOGIA Radiografia periapical R$ 9, Radiografia interproximal - bite-wing Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) LD e/ou LE Limitado a 2 quantidades por lado. R$ 9,57 ASAI O levantamento radiográfico contempla no mínimo 10 radiografias. Somente em Laboratório de Radiologia Especializado. Um a cada 12 meses. R$ 95, Radiografia oclusal AS e/ou AI R$ 17, Radiografia póstero-anterior Fotografia UNIDADE Especializado. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). R$ 40,41 R$ 7,97

2 5 fotos a cada 12 meses Radiografia da ATM LD e/ou LE Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico UNIDADE UNIDADE Telerradiografia UNIDADE Telerradiografia com traçado cefalométrico Radiografia da mão e punho - carpal Documentação Científica Completa (Kit Ortodôntico) UNIDADE UNIDADE UNIDADE Modelos ortodônticos UNIDADE Tomografia Odontológica CONE BEAM - para ATM - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM - Região ou Equivalente a um Hemi-arco - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 1 Arco Dental - Volumétrica Tomografia Odontológica CONE BEAM 2 Arcos Dentários Volumétrica LD e/ou LE HEMI ARCO AS ou AI ASAI Especializado. Série completa (3 Incidências) por lado. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Para Implantes. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Justificar a solicitação. Especializado. Com laudo de identificação de idade óssea. Especializado. Pasta com Teleradiografia, Panorâmica, Fotos e/ou Slides e Modelos ortodônticos. Uma única vez, para início do tratamento ortodôntico, ou quando solicitado pelo Auditor. Especializado. Incompatível com o código de documentação ortodôntica (330). O par. Os laudos/exames devem ser encaminhados para efeito de auditoria do plano de tratamento. Uma por ano. Os laudos/exames devem ser encaminhados para efeito de auditoria do plano de tratamento. Uma por ano. Os laudos/exames devem ser encaminhados para efeito de auditoria do plano de tratamento. Uma por ano. Os laudos/exames devem ser encaminhados para efeito de auditoria do plano de tratamento. Uma por ano. R$ 69,11 R$ 40,41 R$ 47,85 R$ 40,41 R$ 51,04 R$ 47,85 R$ 170,13 R$ 42,53 R$ 265,83 R$ 159,50 R$ 212,66 R$ 372,16 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias que não permitirem boa visualização do caso e/ou com baixa qualidade de processamento, serão glosadas. 2- No caso de Auditoria, as radiografias devem ser apresentadas em cartelas devidamente identificadas. 3- O código de kit ortodôntico é incompatível com os códigos de modelos ortodônticos fotos e Diagnóstico e Planejamento em DTM/dor orofacial. PREVENÇÃO Profilaxia: polimento coronário AS e/ou AI Uma a cada 06 meses. R$ 26,58

3 Aplicação tópica de flúor Atividade educativa em saúde bucal HEMI ARCO Uma a cada 06 meses. R$ 7,97 Uma a cada 12 meses. R$ 31, Teste de fluxo salivar Uma a cada 06 meses. R$ 37, Teste do ph salivar Uma a cada 06 meses. R$ 37, Aplicação de cariostático Ambas arcadas. R$ 42,53 Remineralização de "Manchas Brancas Remineralização Ativas". Incompatível com cobrança de aplicação de flúor e dessenssibilização dentária. R$ 47, Aplicação de selante - técnica invasiva Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. Uma a cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 47, Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Para dentes decíduos ou dentes permanentes eruptados a até 2 anos. Uma a cada 12 meses. Inicial (p/maiores de 14 anos R$ 37,22 ODONTOPEDIATRIA Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de aço em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 101,01 R$ 101,01 R$ 101, Pulpotomia em dente decíduo RX Inicial e Final inclusos. R$ 80, Tratamento endodôntico em dente decíduo Restauração atraumática em dente decíduo Exodontia simples de decíduo RX Inicial e Final inclusos. R$ 122,28 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso com ionômero de vidro. R$ 31,90 R$ 53, Mantenedor de espaço fixo Um a cada 12 meses. Inicial/Final R$ 148, Mantenedor de espaço removível Condicionamento em Odontologia Um a cada 12 meses. Inicial/Final R$ 153,12 Máximo de 3 sessões/ano. R$ 37,22 DENTÍSTICA Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces R$ 46,79 R$ 58,48 R$ 66,99

4 Restauração de amálgama - 4 faces Colagem de fragmentos dentários Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces R$ 79,75 Recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo. R$ 74,43 R$ 58,48 R$ 66, Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces R$ 79, Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração atraumática em dente permanente Restauração temporária / tratamento expectante Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 85,06 Não é válido para base de restaurações. R$ 49,44 Não é válido para base de restaurações. R$ 49,44 Não é válido para base de restaurações. R$ 51,04 Não é válido para base de restaurações. R$ 53,17 Em caso de cáries generalizadas, objetivando a eliminação de sítios de retenção e controle do processo carioso. R$ 31,90 Em dentes vitais. R$ 31,90 Inclui possíveis restaurações proximais ou 2 ângulos. R$ 85,06 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As restaurações devem ser cobradas de acordo com o número de faces restauradas, sendo abonável mais de uma restauração por dente, desde que não estejam interligadas. 2- Não serão permitidas as substituições de restaurações por motivos puramente estéticos. 3- Será autorizada a cobrança de nova restauração em um intervalo inferior a 1 ano para o mesmo dente e mesmas faces, executadas pelo mesmo prestador. Mediante justificativa e encaminhamento à auditoria. 4- Identificar dente e faces. ENDODONTIA Tratamento endodôntico unirradicular Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. R$ 143, Tratamento endodôntico birradicular Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. R$ 164,81

5 Tratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Remoção de núcleo intrarradicular Preparo para núcleo intrarradicular Tratamento de perfuração endodôntica Clareamento de dente desvitalizado Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. Apresentar RX Inicial e Final à auditoria quando necessário. R$ 239,24 R$ 159,50 R$ 207,34 R$ 297,72 R$ 79,75 R$ 37,22 Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de consulta a partir da 2ª sessão. Em caso de Avaliação Técnica, apresentar RX Inicial e Final. R$ 74,43 Por dente. Inicial R$ 101, Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Por Sessão. Máximo 3 (três) sessões. Exclui o pagamento de Consulta a partir da 2ª sessão. Em caso de Avaliação Técnica, apresentar RX Inicial e Final. R$ 74, Pulpotomia RX Inicial e Final inclusos. R$ 80, Capeamento pulpar direto RX incluso. R$ 53,17 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Radiografias inicial e final estão incluídas no valor do procedimento. Será permitida, no máximo, a cobrança de mais duas radiografias, por dente, quando efetivamente necessárias. 2- O clareamento será autorizado para dentes permanentes, escurecidos por sequela de tratamento endodôntico provocado por outro profissional que não o executante. 3- Encaminhar as radiografias inicial e final para a Auditoria Técnica, quando necessário. PERIODONTIA Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (placa bacteriana) Sulco fisiológico até 3 mm. Inclui raspagem de pequenas quantidades de cálculo, sem bolsas periodontais e remoção de excessos de restaurações. Não pode ser cobrado concomitantemente com "Raspagem supragengival, Raspagem sub- gengival e Cirurgia Periodontal a Retalho". Uma cada 06 meses. R$ 13,82

6 Raspagem supra-gengival Raspagem sub-gengival / alisamento radicular Manutenção periodontal Dessensibilização dentária Imobilização dentária em dentes permanentes Gengivectomia Gengivoplastia Tunelização Aumento de coroa clínica Cirurgia periodontal a retalho Bolsas até 4 mm. Para pequenas quantidades de cálculo, utilizar o código Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental. Não aplicar concomitantemente com os itens "Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem sub-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental" em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. Uma a cada 6 meses. Bolsas acima de 4 mm. Não aplicar concomitantemente com os itens "Cirurgia Periodontal a Retalho, Raspagem supra-gengival e Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental" em uma mesma região. Encaminhar radiografias e/ou Periograma, se solicitado pelo auditor. Uma a cada 6 meses. 1) Procedimento único na Guia, mediante autorização prévia do plano; 2) Trimestral, restrita a pacientes com alto risco de doença periodontal, bolsas profundas e sangramento espontâneo ou exsudato; ambas arcadas; 3) Inclui raspagem supra e subgengival de bolsas, profilaxia, remoção de fatores de retenção, orientação de higiene bucal, evidenciação de placa, aplicação tópica de flúor; 4) Necessita de relatório contendo identificação do paciente, diagnóstico, o período solicitado e o prognóstico; 5) Não poderá ser concomitante os demais Tratamentos Não Cirúrgicos Periodontais e Profilaxia; 6) Se houver necessidade de cirurgia periodontal, este procedimento não poderá ser cobrado no mesmo trimestre. Por segmento aonde há efetiva sensibilidade. Incompatível com aplicação tópica de flúor. A cada 6 meses. Inicial ( para 4 seg ou mais ) Inicial/fin al Inicial (liberação até quant 6) R$ 25,52 R$ 42,53 R$ 191,39 R$ 26,58 Por segmento. Mínimo 3 dentes. R$ 85,06 Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivoplastia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Incompatível com Cirurgia a Retalho, Gengivectomia e Aumento de Coroa Clínica no mesmo segmento. Em dentes multirradiculares com raízes divergentes e lesão de furca grau II ou III com ou sem tratamento endodôntico. Incompatível com o procedimento Cirurgia a Retalho no mesmo segmento. Inclui raspagem do dente. Incompatível com as Raspagens Supra e Subgengivais, Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental, Genvivectomia, Gengivoplastia, e Aumento de coroa clínica, no mesmo segmento. Uma a cada 6 meses. Inicial (para 2 ou mais dentes) Inicial (para 2 ou mais dentes) Inicial/fin al R$ 101,01 R$ 101,01 R$ 106,33 R$ 106,33 R$ 116, Cunha proximal Somente em região retro- molar. R$ 106, Odonto-secção Apresentação de RX inicial e final. Final R$ 74, Amputação radicular sem obturação retrógrada Amputação radicular com obturação retrógrada Odonto-secção inclusa. R$ 106,33 Odonto-secção inclusa. R$ 116, Sepultamento radicular R$ 101,01

7 Enxerto pediculado Enxerto gengival livre Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Exclui-se o ajuste de próteses e restaurações recém-executadas pelo profissional. Uma a cada 12 meses. Inicial/fin al Inicial/fin al R$ 116,96 R$ 146,74 R$ 69,11 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Nas intervenções cirúrgicas estão incluídos os procedimentos: anestesia, colocação, troca e remoção de cimento cirúrgico, curativos, revisão clínica de resultado pósoperatório e remoção de suturas. 2- Encaminhar à Auditoria Técnica somente após remoção de sutura, cimento cirúrgico e alta clínica. 3- Segmentos S-1 (18 a14), S-2 (13 a 23), S-3 (24 a 28), S-4 (38 a 34), S-5 (33 a 43), S-6 (44 a 48). 4- Não será autorizada mais de uma cirurgia por segmento, sem a avaliação do Auditor. 5- Não será autorizada Raspagem Supra ou Sub Gengival e Cirurgia a Retalho em um mesmo segmento, concomitantemente. 6- Não será autorizada a cobrança de códigos cirúrgicos que se sobreponham e que sejam inerentes ao procedimento em si. DISFUNÇÃO DA ATM Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Procedimento ambulatorial. R$ 76, Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) UNIDADE Ajuste da placa faz parte do procedimento. A cada 12 meses. R$ 276,46

8 PRÓTESE Restauração metálica fundida Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 308, Restauração em cerâmica pura - inlay Restauração em cerâmica pura - onlay Restauração em cerômero - inlay Restauração em cerômero - onlay Faceta em cerômero Faceta em cerâmica pura Remoção de trabalho protético Recimentação de trabalhos protéticos Núcleo metálico fundido Pino pré fabricado Núcleo de preenchimento Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 5 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Mínimo 3 faces. Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e pré-molares, quando a estética for fundamental. Uma a cada 3 anos. Somente para incisivos, caninos e pré-molares, quando a estética for fundamental. Uma a cada 5 anos. Não será paga a remoção dos trabalhos protéticos já removidos antes da Auditoria. Não válido para remoção de provisórios. Não válido para coroas provisórias. Pago somente quando realizado por profissional diferente daquele que executou a prótese. O núcleo deve preencher 2/3 do comprimento da raiz, ou 1/2 da inserção óssea da raiz. Comprovar com RX Inicial e Final. Um a cada 5 anos. Núcleo pré fabricado em fibra de vidro ou de carbono (exclui Pino Davis). Comprovar com RX inicial e final. Um a cada 5 anos. Em Resina ou Ionômero. Somente em dentes tratados endodonticamente ou como base p/ onlay. A cada 3 anos. Inicial/final R$ 489,12 Inicial/final R$ 489,12 Inicial/final R$ 393,42 Inicial/final R$ 393,42 Inicial/final R$ 372,16 Inicial/final R$ 489,12 Inicial R$ 37,22 R$ 37,22 Inicial/final R$ 138,23 Inicial/final R$ 159,50 R$ 49, Coroa provisória com pino Uma a cada 6 meses. R$ 106, Coroa provisória sem pino Uma a cada 6 meses. R$ 101, Coroa total acrílica prensada Não é válido como provisória. Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 148, Coroa total em cerômero Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 404, Coroa total em cerâmica pura Metal free ou In-Ceram. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 574, Coroa total metalo cerâmica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 531, Coroa total metalo plástica cerômero Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 350, Coroa total metálica Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 308,36

9 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa - In-Ceram livre de metal (metal-free) Prótese fixa adesiva direta ( provisória) Usar este código também para pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Usar este código também para pônticos sobre implantes. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 547,60 Inicial/final R$ 372,16 Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 584,82 Uma a cada 12 meses. R$ 148, Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 733, Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível com grampos, bilateral Um pôntico e duas aletas. Uma a cada 5 anos. Um pôntico e duas aletas. Reforço em fibra incluso. Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 648,61 Inicial/final R$ 552,92 AS e/ou AI Uma a cada 12 meses. Final R$ 265,83 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 669, Prótese parcial removível com grampos, unilateral Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Encaixe Macho ou Fêmea ( por encaixe) AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 478,49 AS e/ou AI Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 797, Prótese total AS e/ou AI Nas Coroas. O encaixe da estrutura já está incluso no valor da PPR. Dentes nacionais de qualidade superior, acrílico rosa ou incolor, caracterização de gengivas- sistema Thomas Gomes. Uma a cada 3 anos. Inicial/final R$ 145,94 Inicial/final R$ 669, Prótese total imediata AS e/ou AI Logo após as extrações. Inicial/final R$ 467, Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) AS e/ou AI A cada 12 meses. R$ 148,86 AS e/ou AI R$ 111,65 AS e/ou AI R$ 111,65 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- A cobertura das próteses está condicionada ao correto planejamento levando-se em conta a longevidade e seus prazos de carência. 2- Enviar as radiografias iniciais e finais das próteses para a Auditoria. 3- Não serão permitidas as substituições de próteses por motivos puramente estéticos. 4- Não terão cobertura as próteses fixas em "cantilever" (suspensas), apoiadas sobre raízes dentárias. 5- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois

10 de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 6- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário. CIRURGIA AMBULATORIAL Exodontia simples de permanente Exodontia a retalho Exodontia de raiz residual Remoção de dentes inclusos / impactados Incompatível com a cobrança dos códigos exodontia a retalho e exodontia de raiz residual. Exodontia de dentes normalmente implantados que exigem a abertura cirúrgica prévia da gengiva. Extração dentária da porção radicular de dentes que já não possuem mais a parte coronária. Inclui a extração do dente, odontosecção se necessária, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. Comprovar c/ RX. R$ 79,75 Inicial R$ 90,38 R$ 79,75 Inicial R$ 223, Alveoloplastia Biópsia de boca Aprofundamento/aument o de vestíbulo Cirurgia para torus palatino Cirurgia para torus mandibular unilateral Cirurgia para torus mandibular bilateral Consiste em corrigir cirurgicamente os alvéolos dentários após a realização de extrações múltiplas, com finalidade protética. Incisional. Se a lesão for retirada completamente (biopsia excisional), deve ser cobrado o código correspondente ao procedimento Ex: Excisão de mucocele etc. Final com laudo R$ 79,75 R$ 95,70 AS e/ou AI Inicial/final R$ 175,44 AS Inicial/final R$ 191,39 HEMI ARCO Inicial/final R$ 191,39 AI Inicial/final R$ 320, Apicetomia unirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 159, Apicetomia unirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 178, Apicetomia birradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 196,71

11 Apicetomia birradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 212, Apicetomia multirradicular sem obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 228, Apicetomia multirradicular com obturação retrógrada Comprovar c/ RX Inicial e Final. Final R$ 244, Frenulectomia labial R$ 101, Frenulectomia lingual R$ 111, Bridectomia AS e/ou AI R$ 95, Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de rânula Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de mucocele Incisão e Drenagem intraoral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilofacial Coleta de raspado em lesões de sítios específicos da região bucomaxilofacial Punção aspirativa na região bucomaxilofacial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Reimplante dentário com contenção AS e/ou AI Osteoma, Odontoma e outros. Comprovar c/ RX. Por Arcada. Inicial R$ 159,50 Comprovar c/ RX. Inicial R$ 159,50 Inicial R$ 111,65 Comprovar c/ RX. Inicial R$ 159,50 Inicial R$ 111,65 R$ 79,75 R$ 90,38 R$ 47,85 R$ 95,70 Incluída a imobilização temporária. R$ 146,74 Incluída a imobilização temporária. R$ 146,74 Incluída a imobilização temporária. R$ 138, Ulectomia R$ 63, Ulotomia Utilizar também para reabertura de implantes. R$ 63, Tratamento cirúrgico da fístula buco-nasal Tratamento cirúrgico da fístula buco-sinusal Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região bucomaxilofacial Retirada dos meios de fixação da região bucomaxilofacial R$ 270,08 R$ 270,08 Quando a extensão, localização e característica da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial. R$ 47,85 R$ 223,29 R$ 116,96

12 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Comprovar c/ RX Inicial e Final. Inicial/final R$ 223,29 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- As cirurgias listadas acima são eminentemente ambulatoriais. É prerrogativa do beneficiário a realização dos procedimentos em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviço odontológico, ressalvadas as cirurgias odontológicas autorizadas por esse plano. 2- Nos procedimentos cirúrgicos estão inclusos todos procedimentos inerentes ao ato, como abertura do retalho, extração do dente, odontosecção, toalete da cavidade, remoção de espículas ósseas, remoção de excesso de tecido mucoso, sutura, cuidados pós operatórios. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia. 4- Devem ser enviadas as radiografias iniciais e finais para a Auditoria do plano, assim como laudos em caso de biópsias. 5- Vide observações das regras gerais de auditoria. IMPLANTODONTIA FASE CIRÚRGICA - REALIZAÇÃO DOS IMPLANTES A NÍVEL AMBULATORIAL Enxerto com osso liofilizado Considerar um enxerto para até dois implantes contíguos. Necessidade de indicação dos dentes. Não é cabível em casos de reposição, com osso retirado da área do implante. Exclusivo para Implantes. Inicial/final R$ 265, Regeneração tecidual guiada RTG Considerar até 2 implantes contíguos como um só elemento. Desde que não concomitante com o código (PRP). Exclusivo para Implantes. Inicial/final R$ 239, Ulotomia Utilizar também para reabertura de implantes. R$ 63, Implante ósseo integrado Inicial/final R$ 774, Plasma rico em plaquetas (PRP) Desde que não concomitante com o código (Regeneração tecidual guiada RTG). Inicial/final R$ 297,72

13 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Levantamento do seio maxilar com osso homólogo HEMI ARCO HEMI ARCO Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal. Para levantamento de seio pela técnica de Summers, utilizar o código (Enxerto com osso liofilizado), mesmo que não seja utilizado osso liofilizado. Para levantamento de seio pela técnica de Summers, utilizar o código (Enxerto com osso liofilizado), mesmo que não seja utilizado osso liofilizado. Inicial/final R$ 584,82 Inicial/final R$ 584, Enxerto ósseo em bloco - autógeno ou não autógeno Inclui a retirada de osso da área doadora intra-bucal e parafuso de fixação. Inicial/final R$ 637,98 FASE PROTÉTICA Intermediário protético para implantes Mediante comprovação radiográfica da fase de instalação do intermediário (auditoria final) As UCLAs calcináveis e a sobre-fundição do munhão, estão inclusas no valor da Coroa Metalo-Cerâmica e da Coroa Metalo-Plástica sobre Implante, não podendo ser utilizado este código. Parafuso incluso. Um a cada 5 anos. Inicial/final R$ 233, Atachment bola A cada 5 anos. Inicial/final R$ 123, O`ring para prótese total Barra/clip Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero Coroa total metalo cerâmica sobre implante Coroa provisória sobre implante Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes AS e/ou AI AS e/ou AI AS e/ou AI As eventuais substituições dos anéis de silicone ou similares não são cobertas pelo plano. A cada 5 anos. Inclui a barra, parafusos e os clips. Até 3 implantes. As eventuais substituições dos clipes ou similares não são cobertos pelo plano. A cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Não pode ser utilizado como prótese provisória. Uma a cada 5 anos. Já inclui os componentes necessários para sua execução e a cobertura dos parafusos. Uma a cada 5 anos. Inicial/final R$ 90,38 Inicial/final R$ 563,55 Inicial/final R$ 414,69 Inicial/final R$ 584,82 Não pode ser cobrada na mesma guia que a prótese definitiva. Somente para casos de carga imediata com motivo estético devidamente justificado, quando a provisória Inicial/final R$ 159,50 permanecer por pelo menos 3 meses em posição. Já inclui os componentes necessários para sua execução. Dentes nacionais de qualidade superior. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Inicial/final R$ 744,31 Barra-clip). Um a cada 5 anos. Dentes nacionais de qualidade superior. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Inicial/final R$ 744,31 Barra-clip). Um a cada 5 anos. Dentes nacionais de qualidade superior. Elementos de união ao implante cobrados à parte, conforme o tipo de prótese (O'ring ou Inicial/final R$ 744,31 Barra-clip). Um a cada 5 anos.

14 Protocolo Branemark para 4 implantes AS e/ou AI Código excludente de minipilares (intermediários protéticos) Inclui as uclas + barra fundida + montagem de dentes + acrilização + boca de dentes nacionais de qualidade superior+ análogos + parafusos, para elementos implantados. Um a cada 5 anos. 1) Uma vez a cada 12 meses; 2) Compreende a remoção, raspagem de indutos ou cálculo, polimento, profilaxia, recolocação e cobertura dos parafusos; 3) Eventuais substituições de parafusos não estão inclusas e não são cobertas pelo plano. Inicial/final R$ 3.189, Manutenção de prótese sobre implantes Inicial R$ 191,39 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE 1- Os códigos descritos neste referencial dizem respeito a procedimentos realizados em ambiente de natureza ambulatorial. 2- É prerrogativa do beneficiário a realização de implantes em ambiente hospitalar, correndo por conta e risco do próprio beneficiário as despesas adicionais que não aquelas cobertas pela Fundação Copel pelo referencial de serviços odontológicos, caso o procedimento tivesse ocorrido em ambiente de natureza ambulatorial, ressalvadas as coberturas de cirurgias odontológicas autorizadas por este plano. 3- Não serão cobertas as cirurgias complexas de Enxertia, Osteotomia e Osteoplastia com finalidade de implantodontia. 4- Os ossos humanos utilizados para enxertos, adquiridos de bancos de ossos oficiais, terão seus custos cobertos integralmente pelo beneficiário, sem interferência da Fundação Copel. 5- Cobertura limitada a 6 (seis) elementos para implantes, 6 (seis)próteses sobre implantes, 6 (seis) enxertos e 6 (seis) membranas, 6 (seis)intermediários protéticos sobre implante, independente da arcada dentária em que são realizados, 2 (duas) próteses totais overdenture sobre implantes, 2 (dois) protocolos Branemark a cada ano de contrato e não cumulativos. 6- A limitação é administrativa (independente da indicação técnica) e o ano de contrato para a cobertura do item 5 corresponde ao período compreendido de 01 de dezembro a 30 de novembro do ano seguinte (vigência do plano de saúde). 7- A carência para a substituição do implante é de 10 anos. 8- A carência para a substituição das próteses é de 5 anos. 9- Nos casos de inadaptação quanto ao implante ou prótese é do livre arbítrio do beneficiário em refazer os procedimentos e serviços com outro profissional, dentro dos prazos estipulados para repetição de cada procedimento constante no Referencial de Serviços Odontológicos da Fundação Copel, sendo que os custos do segundo e sucessivos tratamentos serão da responsabilidade do beneficiário.

15 10- No caso de insucesso do implante sem respeitar o período de ósseo-integração, motivado pela prematuridade da carga sobre ele, este deve ser substituído ou reembolsado pelo profissional. 11- Deve ser preenchida uma Ficha Odontológica para cada etapa do tratamento (cirúrgica e protética) e encaminhadas para a Auditoria Inicial. 12- Enviar as radiografias para o Auditor. Etapas cirúrgica e protética: a) Inicial - Panorâmica b) Final - Periapicais. 13- Não serão autorizadas pela administração do plano, as próteses totais em metalocerâmica sobre implantes que venham a substituir uma arcada inteira de dentes, sejam com coroas unidas, isoladas ou em grupos. 14- Não serão autorizadas as substituições de próteses fixas, consideradas tecnicamente satisfatórias, bem como a extração de dentes onde seja possível a instalação de prótese fixa, com a finalidade de colocação de implantes em seu lugar. 15- Para implantes realizados numa mesma área contígua, será paga somente uma Membrana Biológica para Regeneração Tecidual Guiada Código , por grupo de até três implantes. Ex.: dentes 14 e 15 ou 14, 15 e 16 uma membrana, dentes 14, 15 e 26 duas membranas, dentes 14, 15, 16 e 17 duas membranas. URGÊNCIA Pulpectomia Tratamento de pericoronarite Tratamento de abscesso periodontal agudo Consiste na abertura de câmara pulpar, remoção da polpa, e curativo de demora. Não pode ser cobrado em caso de continuidade do tratamento endodôntico pelo mesmo profissional. R$ 58,48 R$ 69, Tratamento de alveolite Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco-maxilo-facial Incompatível com os códigos de raspagem supra e sub-gengival. Consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário e aplicação de medicamento. Não pode ser cobrado quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional. Consiste na curetagem, sutura e aplicação de hemostático. Não pode ser cobrado quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional. Consiste na curetagem e sutura do alvéolo dentário. Não pode ser cobrado quando a exodontia foi realizada pelo mesmo profissional. R$ 69,11 R$ 69,11 R$ 69,11 R$ 53,17

16 REGRAS GERAIS DE AUDITORIA ODONTOLÓGICA 1- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos tratamentos que ultrapassem o valor de R$ 600,00 (seiscentos reais). 2- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos procedimentos sinalizados no Referencial de Serviços Odontológicos. 3- Sempre que necessário, a Fundação Copel poderá solicitar Auditoria Técnica em qualquer tempo de tratamento e independente do seu valor. 4- Deverão ser encaminhados à Auditoria Técnica todos exames e laudos que se fizerem necessários para análise quantitativa e qualitativa dos procedimentos. 5- Não serão admitidos desmembramentos de guias com finalidade de se evitar Auditorias. 6- A repetição de quaisquer procedimentos e consultas terá cobertura somente depois de decorrido o prazo mínimo estipulado para cada um destes no Referencial de Serviços Odontológicos e desde que atendidas as condições previstas na página eletrônica da Fundação Copel. Neste caso deverão ser atendidas as condições da perícia e de autorização prévia e desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário ou representará glosa ao Prestador. 7- As guias de autorização terão a validade de 30 dias a contar da sua liberação pela Fundação Copel, não sendo aceitas após este período para quaisquer fins 8- Nos procedimentos cuja obrigatoriedade de realização de perícia final é fator condicionante do pagamento, o usuário deverá se submeter à perícia em, no máximo, 15 dias após o término do tratamento. A não realização dentro desse prazo, desobriga o PROSAÚDE II da cobertura, sendo o custo do tratamento imputado na sua totalidade ao beneficiário. 9- O presente Rol é eminentemente de natureza ambulatorial. Se houver imperativo clínico para realização em ambiente hospitalar, a justificativa formalizada do médico ou do dentista deverá ser analisada previamente pela Auditoria, com seu parecer descrito na GTO. Para efeito de cobrança, a fatura hospitalar deve apresentar também a cobrança dos honorários do profissional com a justificativa do imperativo clínico devidamente analisada pela Auditoria ( cobrança consolidada ). 10- O profissional executante deve pertencer à rede de convênios, sob pena de descredenciamento do Prestador. 11- Não devem ser feitas cobranças adicionais sobre os serviços cobertos por esta tabela.

17 OBSERVAÇÕES GERAIS PARA A ESPECIALIDADE DE CIRURGIA ORTOGNÁTICA ELETIVA 1- A solicitação deverá ser encaminhada à Fundação Copel com a codificação CBHPM e com a justificativa clínica da indicação do procedimento, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país. 2- Encaminhar também a relação de materiais de fixação a serem utilizados, indicando pelo menos 3 empresas fornecedoras para cotação dos materiais pela Fundação Copel, sendo vedado ao requisitante a exigência de marca comercial ou fornecedor exclusivo. 3- Deverá anexar a documentação radiográfica. 4- Esta documentação seguirá para análise da Auditoria Técnica e posteriormente para análise administrativa da Fundação Copel. 5- Esta classificação constitui referência para acomodações hospitalares coletivas, ficando prevista a valoração do porte pelo dobro de sua quantificação, nos casos de pacientes internados em apartamento. 6- A valoração dos atos cirúrgicos seguirá as instruções gerais da CBHPM.