Tabela de Procedimentos Básicos UNIODONTO TABELA DE PROCEDIMENTOS COPARTICIPAÇÃO-III UNIODONTO-SC

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1 Tabela de Procedimentos Básicos UNIODONTO TABELA DE PROCEDIMENTOS COPARTICIPAÇÃO-III UNIODONTO-SC Baseado na Lei 9656 e RN Edição outubro/ Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS). 0,23 + cop II CÓDI CÓDIGO NOMENCLATURA / PROCEDIMENTO RAIO X Plano 6 Plano 9 Planos 8 - N USO (pago Valor R$ GO TUSS atualm DIAGNÓSTICO ente) Consulta odontológica coberto coberto coberto 65 2,99 6,05 Consulta Odontológica Inicial coberto coberto coberto 65 2,99 6,05 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia final coberto coberto coberto 75 3,45 6,98 Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria - perícia inicial coberto coberto coberto 75 3,45 6,98 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de Fragmentos Dentários coberto coberto coberto 130 Consulta Odontológica de Urgência (tratamento de odontalgia aguda) coberto coberto coberto 130 Consulta Odontológica de Urgência 24 horas coberto ,96 24,18 Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial coberto coberto coberto 130 Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região Buco-maxilo-facial coberto coberto coberto 130 Imobilização Dentária em Dentes Decíduos coberto coberto coberto 130 Imobilização Dentária em Dentes Permanentes coberto coberto coberto 130 Incisão e Drenagem Extra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo coberto coberto coberto 220 Facial 10,12 20,46

2 Incisão e Drenagem Intra Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo coberto coberto coberto 130 Facial Recimentação de Trabalhos Protéticos * coberto coberto coberto 130 Redução Simples de Luxação de Articulação Têmporo-Mandibular (ATM) coberto coberto coberto ,35 44,95 Reimplante Dentário com Contenção * coberto coberto coberto ,93 42,32 Sutura de Ferida em região Buco-Maxilo-Facial coberto coberto coberto 130 Tratamento de Abscesso Periodontal agudo coberto coberto coberto 130 Tratamento de Alveolite coberto coberto coberto 130 CONDICIONAMENTO Condicionamento em Odontologia (máximo 03 sessões por ano) Condicionamento em Odontologia para pacientes com necessidades especiais coberto coberto ,95 20,15 14,95 20,15 EXAMES Diagnóstico Anatomopatológico em Citologia coberto 450 Esfoliativa na região Buco-maxilo-facial 20,70 41,85 Diagnóstico Anatomopatológico em Material de coberto 450 Biópsia na Região Buco-maxilo-facial 20,70 41,85 Diagnóstico Anatomopatológico em Peça Cirurgica na coberto 450 Região Buco-maxilo-facial 20,70 41,85 Diagnóstico Anatomopatológico em Punção na coberto 450 Região Buco-maxilo-facial 20,70 41,85 Teste de Fluxo Salivar coberto ,35 44,95 RADIOLOGIA Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) * coberto 45 valor por radiografia - máximo de 14 RX 2,07 4,19 Radiografia Interproximal - Bite-Wing * coberto coberto coberto 45 2,07 4,19 Radiografia Oclusal * coberto 90 4,14 8,37 Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) * coberto ,30 34,10

3 Radiografia Periapical * coberto coberto coberto 45 2,07 4,19 PREVENÇÃO Aplicação de Cariostático - por arcada coberto coberto coberto 65 2,99 6,05 Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras - por elemento coberto 60 6,90 9,30 Aplicação Tópica de Flúor - por arcada coberto coberto coberto 75 3,45 6,98 Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado coberto 0 Atividade Educativa em Saúde Bucal - incluído a consulta coberto coberto coberto 65 2,99 6,05 Atividade Educativa em Odontologia para Pais e/ou Cuidadores de Pacientes com Necessidades coberto 65 Especiais - incluído a consulta 2,99 6,05 Atividade Educativa para Pais e/ou Cuidadores - incluído a consulta coberto 65 2,99 6,05 Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) coberto coberto coberto 45 2,07 4,19 Dessensibilização Dentária - incluído no procedimento aplicação de verniz fluoretado coberto coberto coberto 0 Profilaxia + Polimento Coronário - arcada superior + inferior coberto coberto coberto 75 3,45 6,98 Remineralização Dentária coberto coberto coberto 0 DENTÍSTICA Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável coberto coberto coberto 210 9,66 19,53 Núcleo de Preenchimento coberto coberto coberto 0 Placa de Acetato para Clareamento Caseiro ,20 111,60 Restauração Atraumática em Dente Decíduo coberto coberto coberto 0 Restauração Atraumática em Dente Permanente coberto coberto coberto 0 Restauração de Amálgama - 1 face coberto coberto coberto 130 Restauração de Amálgama - 2 faces coberto coberto coberto 150 6,90 13,95 Restauração de Amálgama - 3 faces coberto coberto coberto 210 9,66 19,53 Restauração de Amálgama - 4 faces coberto coberto coberto 210 9,66 19,53 Restauração em Ionômero de Vidro - 1 face coberto 110 5,06 10,23

4 Restauração em Ionômero de Vidro - 2 faces coberto 110 5,06 10,23 Restauração em Ionômero de Vidro - 3 faces coberto 110 5,06 10,23 Restauração em Ionômero de Vidro - 4 faces coberto 110 5,06 10,23 Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 face coberto coberto coberto 130 Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces coberto coberto coberto 150 6,90 13,95 Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces coberto coberto coberto 210 9,66 19,53 Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces / ângulo coberto coberto coberto ,96 24,18 Restauração Temporária/Tratamento Expectante coberto coberto coberto 0 ENDODONTIA Capeamento Pulpar Direto * coberto coberto coberto 35 1,61 3,26 Curativo de Demora em Endodontia - incluído nos procedimentos de Tratamentos Endodonticos coberto 0 Preparo para Núcleo Intrarradicular - incluído no procedimento núcleo metálico fundido coberto 0 Pulpotomia coberto coberto coberto 170 7,82 15,81 Pulpotomia em dente decíduo * coberto coberto coberto 170 7,82 15,81 Pulpectomia coberto coberto coberto 0 Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal * coberto 105 4,83 9,77 Remoção de Material Obturador Intracanal para Retratamento Endodôntico - incluído nos coberto 0 procedimentos de retratamento Remoção de Núcleo Intra-Radicular * coberto 105 4,83 9,77 Remoção detrabalho Protético * coberto 105 4,83 9,77 Retratamento Endodôntico Unirradicular * coberto coberto coberto ,07 50,69 Retratamento Endodôntico Birradicular * coberto coberto coberto ,02 80,91 Retratamento Endodôntico Multirradicular * coberto coberto coberto ,59 108,35 Tratamento de Perfuração Endodôntica * coberto coberto coberto ,95 30,23 Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta * coberto 145 6,67 13,49 Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo * coberto coberto coberto 170 7,82 15,81 Tratamento Endodôntico Unirradicular * coberto coberto coberto ,62 43,71 Tratamento Endodôntico Birradicular * coberto coberto coberto ,12 66,96 Tratamento Endodôntico Multirradicular * coberto coberto coberto ,24 87,42

5 PERIODONTIA Ajuste Oclusal por desgaste seletivo - incluído nos coberto coberto coberto 0 procedimentos de restauração e prótese Ajuste Oclusal por Acréscimo - incluído nos coberto 0 procedimentos de restauração e prótese Aumento de Coroa Clínica * coberto ,50 69,75 Cirurgia Periodontal a Retalho - por segmento * coberto ,50 69,75 Cunha Proximal coberto ,00 46,50 Gengivectomia - por segmento coberto ,50 69,75 Gengivoplastia - por segmento coberto ,50 69,75 Raspagem Sub-gengival e Alisamento Radicular (incluído Curetagem de Bolsa Periodontal) - por coberto 25 elemento 1,15 2,33 Raspagem Supra-gengival (incluído Polimento coberto coberto coberto 170 Coronário) - arcada superior + inferior 7,82 15,81 Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme coberto coberto coberto 0 Dental (Placa Bacteriana) - incluído nos procedimentos de profilaxia, restaurações e próteses PROTESE Coroa de Acetato em Dente Decíduo * coberto ,35 44,95 Coroa de Acetato em Dente Permanente * coberto ,35 44,95 Coroa de Aço em Dente Decíduo * coberto ,35 44,95 Coroa de Aço em Dente Permanente * coberto ,35 44,95 Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo * coberto ,35 44,95 Coroa de Policarbonato em Dente Permanente * coberto ,35 44,95 Coroa Provisória com Pino * coberto ,98 56,58 Coroa Provisória sem Pino * coberto ,98 56,58 Coroa Total em Cerômero inclui a peça protética * coberto 1090 Coroa Total Metálica - inclui a peça protética * coberto 1090

6 Núcleo Metálico Fundido - inclui a peça protética * coberto ,75 100,75 Pino Pré Fabricado coberto 0 Provisório para Restauração Metálica Fundida (RMF) - incluído no procedimento de "RMF" coberto 0 Restauração Metálica Fundida - inclui a peça * coberto 1090 protética CIRURGIA Alveoloplastia - por segmento coberto ,48 35,34 Amputação Radicular com Obturação Retrógrada * coberto coberto 130 Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada * coberto coberto 130 Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada * coberto coberto ,62 43,71 Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada * coberto coberto ,02 34,41 Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada * coberto ,70 88,35 Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada * coberto ,40 83,70 Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada * coberto ,50 116,25 Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada * coberto ,20 111,60 Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo (Sulcoplastia ) por arcada coberto ,00 46,50 Biópsia de Boca coberto 385 Biópsia de Glândula Salivar coberto 385 Biópsia de Lábio coberto 385 Biópsia de Língua coberto 385 Biópsia de Mandíbula coberto 385 Biópsia de Maxila coberto 385 Bridectomia - por arcada coberto ,18 30,69

7 Bridotomia - por arcada coberto ,18 30,69 Cirurgia Odontológica a Retalho * coberto ,00 46,50 Cirurgia para Tôrus Mandibular Bilateral * coberto ,50 69,75 Cirurgia para Tôrus Mandibular - Unilateral * coberto ,50 69,75 Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-maxilo-facial - incluído em qualquer coberto 0 dos procedimentos de "Biópsia" Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar * coberto ,48 35,34 Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos * coberto 1090 Exérese ou Excisão de Mucocele * coberto ,40 83,70 Exérese ou Excisão de Rânula * coberto ,40 83,70 Exodontia a Retalho * coberto ,00 46,50 Exodontia de Raiz Residual coberto coberto coberto 160 7,36 14,88 Exodontia Simples de Decíduo coberto coberto coberto 130 Exodontia Simples de Permanente coberto coberto coberto 160 7,36 14,88 Frenulectomia Lingual coberto coberto 190 8,74 17,67 Frenulectonia Labial coberto 190 8,74 17,67 Frenulotomia Labial coberto coberto 190 8,74 17,67 Frenulotomia Lingual coberto coberto 190 8,74 17,67 Odonto-Secção * coberto coberto 160 7,36 14,88 Punção Aspirativa na Região Buco-maxilo-facial coberto 0 incluído em qualquer dos procedimentos de "Biópsia" Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária * coberto ,60 55,80 Redução Incruenta de Fratura Alvéolo-Dentária * coberto ,41 31,16 Remoção de Dentes Inclusos / Impactados * coberto coberto coberto ,40 83,70 Remoção de Dentes Semi-inclusos / impactados * coberto coberto coberto ,80 27,90 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-nasal * coberto 1090

8 Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco-sinusal * coberto 1090 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial coberto 1090 Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Buco-maxilo-facial * coberto 1090 Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região Buco-maxilo-facial coberto 1090 Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na Região Bucomaxilo-facial * coberto 1090 Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução * coberto 1090 Ulectomia coberto ,04 22,32 Ulotomia coberto coberto 75 3,45 6,98 Abril/2011

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