(VIGÊNCIA A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2015) ATENÇÃO

Transcrição

1 (VIGÊNCIA A PARTIR DE 01 DE JULHO DE 2015) ATENÇÃO RADIOGRAFIAS: OS ATOS SEGUIDOS POR I DEVEM SER ACOMPANHADOS DAS FOTOS DA RADIOGRAFIA INICIAL, SENDO IMPRESCINDÍVEL O SEU ENVIO. OS ATOS SEGUIDOS POR I/F DEVEM SER ACOMPANHADOS DAS FOTOS DAS RADIOGRAFIAS INICIAL E FINAL, SENDO IMPRESCINDÍVEL O SEU ENVIO. - EM CONFORMIDADE COM A RESOLUÇÃO CFO-102/2010, A UNIODONTO MACEIÓ SOLICITA, EXCLUSIVAMENTE, RADIOGRAFIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, BUSCANDO RESGUARDAR A EXCELÊNCIA DOS TRATAMENTOS EXECUTADOS POR SEUS COOPERADOS. ATOS SEGUIDOS POR : TRM: SEGMENTO: HEMI-ARCO: RADIOGRAFIAS PRECISAM DE COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA ANTES E APÓS O TRATAMENTO, COM NITIDEZ ADEQUADA PARA A OBSERVAÇÃO. CASO NÃO SEJA POSSÍVEL COMPROVAR COM APENAS 1 FOTO INICIAL E OUTRA FINAL, FAVOR REALIZAR FOTOS EXTRAS. E X C E Ç Ã O 01 OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE NA ESPECIALIDADE DE ORTODONTIA ESTÃO DISPENSADOS DO ENVIO DE FOTOGRAFIAS PARA OS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS ÀS SUAS ESPECIALIDADES. E X C E Ç Ã O 02 - OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE NAS ESPECIALIDADES DE ENDODONTIA, DEVEM ENVIAR FOTOS DO RX INICIAL E FINAL, ENTRETANTO, NÃO SÃO OBRIGADOS A UTILIZAR CÂMERA INTRAORAL. E X C E Ç Ã O 03- OS COOPERADOS QUE ATUEM EXCLUSIVAMENTE EM ODONTOPEDIATRIA NÃO PRECISAM ENVIAR AS FOTOS DOS PACIENTES MENORES DE 8 ANOS. ENTENDE-SE POR TEMPO DE RECORRÊNCIA EM MESES O PERÍODO NO QUAL O COOPERADO NÃO PODERÁ COBRAR O PROCEDIMENTO NOVAMENTE, MAS DEVERÁ REALIZÁ-LO SE NECESSÁRIO. PARA COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, TRÊS DENTES REPRESENTARÃO O SEGMENTO, NÃO HAVENDO NECESSIDADE DA DEMONSTRAÇÃO DOS SEIS ELEMENTOS DO SEGMENTO NAS FOTOS. CRITÉRIO ADOTADO PARA DEFINIÇÃO DE SEGMENTO: SUPERIOR DIREITO S1 (ELEMENTO 18 AO 14), SUPERIOR CENTRAL S2 (13 AO 23), SUPERIOR ESQUERDO S3 (24 A 28); INFERIOR ESQUERDO S4 (38 AO 34); INFERIOR CENTRAL S5 (33 AO 43); INFERIOR DIREITO S6 (44 AO 48). PARA COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, TRÊS DENTES REPRESENTARÃO O HEMI-ARCO, NÃO HAVENDO NECESSIDADE DA DEMONSTRAÇÃO DOS OITO ELEMENTOS DO HEMI-ARCO NAS FOTOS. CRITÉRIO PARA DEFINIÇÃO DO HEMI-ARCO: SUP. DIR.(18 A 11); SUP. ESQ. (21 A 28); INF. ESQ. (38 A 31); INF. DIR. (41 A 48). AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 1

2 SUMÁRIO: Nº ESPECIALIDADE / OBSERVAÇÕES PÁGINA 01 EXAME CLÍNICO / DIAGNÓSTICO 03 OBSERVAÇÕES CLÍNICO / DIAGNÓSTICO URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA 03 OBSERVAÇÕES URGÊNCIA / EMERGÊNCIA RADIOLOGIA 04 OBSERVAÇÕES RADIOLOGIA PREVENÇÃO 05 OBSERVAÇÕES PREVENÇÃO ODONTOPEDIATRIA 06 OBSERVAÇÕES ODONTOPEDIATRIA DENTÍSTICA 07 OBSERVAÇÕES DENTÍSTICA ENDODONTIA 08 OBSERVAÇÕES ENDODONTIA PERIODONTIA 09 OBSERVAÇÕES PERIODONTIA PRÓTESE DENTÁRIA 11 OBSERVAÇÕES PRÓTESE DENTÁRIA CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL 13 OBSERVAÇÕES CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL ORTODONTIA 16 2

3 1) EXAME CLÍNICO / DIAGNÓSTICO Consulta odontológica I Condicionamento em Odontologia para pacientes com Necessidades Especiais FOTO INICIAL DO SORRISO FRONTAL DO BENEFICIÁRIO QUANDO NÃO FOR REALIZADO NENHUM PROCEDIMENTO Diagnóstico e planejamento Para pacientes especiais previamente cadastrados, independente de idade Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 80 Perícia especial OBSERVAÇÕES CLINICO /DIAGNOSTICO 1.0) CRITÉRIO ADOTADO PARA A CONSULTA DE CONDICIONAMENTO: SOMENTE PARA PACIENTES COM COMPORTAMENTO NÃO COOPERATIVO / DIFÍCIL MANEJO, COM RELATO ANALÍTICO DAS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS POR ESCRITO NO CAMPO DE OBSERVAÇÕES DA GUIA TISS. 2.0) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 2) URGÊNCIA / EMERGÊNCIA Consulta odontológica de Urgência - Curativo em caso de Odontalgia 2.0 I/F Aguda / Pulpotomia / Pulpectomia / Necrose Consulta odontológica de Urgência 24 h 2.1 I/F Controle de Hemorragia com Aplicação de Agente Hemostático em região I/F Buco-maxilo-facial Controle de Hemorragia sem Aplicação de Agente Hemostático em região I/F Buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem Extra-oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da I/F região Buco-maxilo-facial Incisão e Drenagem Intra-oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da região Buco-maxilo-facial Redução simples de Luxação de ArticulaçãoTêmporo Mandibular (ATM) I/F Reimplante de Dente com Contenção (por elemento) I/F I/F 70 Foto do Raio X Inicial e Final Sutura de Ferida em região Buco-maxilo-facial I/F 70 3

4 Tratamento de Alveolite I/F Imobilização Dentária em Dentes Decíduos (com Resina Fotopolimerizável I/F 70 - p/segmento) Colagem de Fragmentos Dentários I/F 70 Apenas para dentes anteriores Restauração Temporária / Tratamento Expectante 2.2 I/F Imobilização dentária em Dentes Permanentes I/F Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo I/F Tratamento de Pericoronarite I/F Recimentação de Trabalho Protético I/F 70 Com Resina Fotopolimerizável por segmento Restauração Metálica Fundida, Coroas ou Próteses Fixas OBSERVAÇÕES URGÊNCIA / EMERGÊNCIA 2.0) NO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA / EMERGÊNCIA, SERÁ COBRADO O PROCEDIMENTO REALIZADO. HAVENDO APENAS PRESCRIÇÃO, SERÁ COBRADO O VALOR DE UMA CONSULTA, CÓDIGO , OBSERVANDO O TRM DE 06 MESES POR CLIENTE / COOPERADO PARA O DEVIDO PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO, É OBRIGATÓRIA A JUSTIFICATIVA NO CAMPO 49 DA GTO (GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO) 2.1) ENTENDE-SE POR CONSULTA 24 HORAS, QUANDO REALIZADA ENTRE ÀS 20:00 E 07:00 DO DIA SEGUINTE, EM DIAS DE SEMANA E NOS FINAIS DE SEMANA E FERIADOS. 2.2) ENTENDE-SE POR TRATAMENTO EXPECTANTE A MANOBRA MAIS CONSERVADORA DO TRATAMENTO. CONSISTE NA REMOÇÃO DO TECIDO CARIADO, PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINA-POLPA E SELAMENTO PROVISÓRIO DA CAVIDADE. SEU OBJETIVO PRINCIPAL É INTERROMPER A PROGRESSÃO DA CÁRIE, EVITANDO O TRATAMENTO ENDODÔNTICO CONVENCIONAL. 3) RADIOLOGIA Fotografia Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) 3.0 I I Modelos Ortodônticos Radiografia da ATM Radiografia da Mão e Punho - Carpal Radiografia Interproximal - Bite-Wing I I 30 Foto do RX Levantamento Periapical (6 ou mais radiografias) Para grupos de dentes: molares e pré-molares Foto do RX 4

5 Radiografia Oclusal Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (Ortopantomografia) Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (Ortopantomografia) com 134 Traçado Cefalométrico Radiografia Periapical I Radiografia Postero-Anterior Slide Telerradiografia Telerradiografia com Traçado Cefalométrico Tomografia Computadorizada por Feixe Cônico Cone Beam Teste de capacidade Tampão da Saliva Teste de Fluxo Salivar Teste de PH Salivar 46 Foto do RX Foto do Raio X OBSERVAÇÕES RADIOLOGIA OS PROCEDIMENTOS DE RADIOLOGIA SE APLICAM AOS ATOS COBERTOS PELO PLANO E SÃO CONSIDERADOS COMO COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO. EM CONFORMIDADE COM A RESOLUÇÃO CFO-102/2010, A UNIODONTO MACEIÓ SOLICITA, EXCLUSIVAMENTE, RADIOGRAFIAS UTILIZADAS PARA DIAGNÓSTICO E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO, BUSCANDO RESGUARDAR A EXCELÊNCIA DOS TRATAMENTOS EXECUTADOS POR SEUS COOPERADOS. AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 3.0) EXCLUSIVO PARA CLÍNICA RADIOLÓGICA. A T E N Ç Ã O: PARA OS ATOS DE RADIOLOGIA EM CLÍNICA RADIOLÓGICA, O COOPERADO DEVERÁ: A) FAZER A SOLICITAÇÃO EM SEU RECEITUÁRIO; B) ENCAMINHAR O PACIENTE DIRETAMENTE A CLÍNICA RADIOLÓGICA CONVENIADA A UNIODONTO MACEIÓ, CONFORME RELAÇÃO ATUALIZADA NO SITE C) ESSA SOLICITAÇÃO DEVERÁ CONTER O MOTIVO DO PEDIDO. 4) PREVENÇÃO Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras (por elemento) - I/F Permanentes até 02 anos de erupção Aplicação Tópica de Flúor Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 52 Sessão Única Por arcada 06 5

6 Atividade Educativa em Saúde Bucal Orientação sobre métodos de higienização e seus produtos como: escovas, fios dentais, dentifrícios e enxaguatórios, orientação sobre cárie dental, doença periodontal e câncer bucal, orientação sobre manutenção de próteses Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Profilaxia - Polimento Coronário Raspagem Supra-Gengival 4.1 I/F 120 Inclui o código OBSERVAÇÕES PREVENÇÃO 4.1) - COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, ATRAVÉS DE 1 FOTO INICIAL E 1 FOTO FINAL, VESTIBULAR OU PALATINA / LINGUAL. - ESCOLHA, PARA COMPROVAÇÃO, A FACE MAIS ACOMETIDA PELO CÁLCULO E/OU DOENÇA PERIODONTAL DO SEGUIMENTO MAIS ACOMETIDO. - A FACE ESCOLHIDA PARA A FOTO INICIAL DEVERÁ SER A MESMA PARA A FOTO FINAL. - FOTOGRAFIAS QUE DEMONSTREM SOMENTE A PRESENÇA DE MATÉRIA ALBA (ACÚMULOS MOLES DE BACTÉRIAS E CÉLULAS TECIDUAIS DESPROVIDAS DE ORGANIZAÇÃO) NÃO SERÃO CONSIDERADAS, UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO CORRETO PARA SUA REMOÇÃO É A PROFILAXIA - CÓDIGO ) NO DIAGNÓSTICO CLÍNICO, CASO O COOPERADO OBSERVE QUE O PROCEDIMENTO DE RASPAGEM SUPRA GENGIVAL + ALISAMENTO E POLIMENTO CORONÁRIO, POR SI SÓ, NÃO SERÁ SUFICIENTE PARA RESOLVER O PROBLEMA PERIODONTAL DO PACIENTE, DEVERÁ ENCAMINHÁ-LO AO COOPERADO ESPECIALISTA EM PERIODONTIA, SEM REALIZAR ESTE PROCEDIMENTO. 4.3 MENORES DE 15 ANOS 4.4 MENORES DE 18 ANOS 5) ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em Odontologia Somente para menores de 7 anos Coroa de Aço em Dente Decíduo I/F Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo I/F Exodontia Simples de Decíduo I/F Pulpotomia em Dente Decíduo 5.2 F F 100 Foto do Raio X Final para crianças acima de 5 anos Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo 5.2 F F 250 Foto do Raio X Final para Aplicação de Cariostático somente em Dente Decíduo I/F 46 crianças acima de 5 anos Somente em Dente Decíduo

7 Aplicação de Selante - Técnica Invasiva I/F Remineralizacão Restauração em Ionômero de Vidro 1 face I/F Restauração em Ionômero de Vidro 2 faces I/F Restauração em Ionômero de Vidro 3 faces I/F Restauração em Ionômero de Vidro 4 faces I/F Condicionamento em Odontologia para pacientes com Necessidades Especiais 80 Para pacientes especiais previamente cadastrados, independente de idade Coroa de Policarbonato em Dente Permanente I/F Coroa de Aço em Dente Permanente I/F 182 OBSERVAÇÕES ODONTOPEDIATRIA 5.1) CRITÉRIO ADOTADO PARA A CONSULTA DE CONDICIONAMENTO: SOMENTE PARA PACIENTES COM COMPORTAMENTO NÃO COOPERATIVO, DIFÍCIL MANEJO, COM RELATO ANALÍTICO DAS INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS POR ESCRITO NO CAMPO DE OBSERVAÇÕES DA GUIA TISS; EXCLUSIVAMENTE PARA MENORES DE 7 ANOS. 5.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 6) DENTÍSTICA Consulta para técnica de Clareamento Dentário caseiro Clareamento Dentário caseiro Faceta direta em Resina Fotopolimerizável 6.1 I/F Restauração de Amálgama - 1 face 6.1 I/F Restauração de Amálgama - 2 faces 6.1 I/F Restauração de Amálgama - 3 faces 6.1 I/F Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais 6.1 I/F Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 face 6.1 I/F Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 faces 6.1 I/F Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 faces 6.1 I/F Restauração em Resina Fotopolimerizável - 4 faces ou mais 6.1 I/F Restauração Temporária \ Tratamento Expectante I/F 38 7

8 Ajuste Oclusal por Acréscimo 6.2 I/F Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo Por dente Sessão Única OBSERVAÇÕES DENTÍSTICA HAVENDO NECESSIDADE DE RESTAURAÇÃO, A FOTOGRAFIA INICIAL DEVERÁ DEMONSTRAR O ELEMENTO COM FRATURA E/OU PROCESSO CARIOSO, QUE CARACTERIZAM O IMPERATIVO CLÍNICO PARA SUA REALIZAÇÃO. FOTOGRAFIAS INICIAIS DEMONSTRANDO A CAVIDADE JÁ PREPARADA PARA RECEBER A RESTAURAÇÃO NÃO SERÃO ACEITAS. NÃO ESTÃO AUTORIZADAS AS TROCAS DE RESTAURAÇÃO COM FINALIDADE ESTÉTICA EM DENTES POSTERIORES. O PACIENTE DEVERÁ SER ORIENTADO SOBRE OS PREJUÍZOS CAUSADOS PELAS TROCAS DESNECESSÁRIAS DAS RESTAURAÇÕES EM BOAS CONDIÇÕES. NOS CASOS DE MANCHAMENTO / PIGMENTAÇÃO DE SULCOS E FISSURAS QUE SUSCITE DÚVIDAS SOBRE A PRESENÇA DE CÁRIE, A FOTOGRAFIA INICIAL DEVERÁ SER FEITA COM O DENTE ABERTO, DEMONSTRANDO O PROCESSO CARIOSO ATIVO, ANTES, PORTANTO, DO PREPARO COMPLETO DA CAVIDADE. CASO A IMAGEM REALIZADA CONTINUE A SUSCITAR DÚVIDAS SOBRE A NECESSIDADE RESTAURADORA, O ENVIO DA FOTO DA RADIOGRAFIA (PERIAPICAL OU BITE-WING) TORNA-SE INDISPENSÁVEL PARA CORROBORAR O DIAGNÓSTICO DA EXISTÊNCIA DE CÁRIE. 6.1) OS ATOS INCLUEM, PARA EFEITO DE PAGAMENTO, A ANESTESIA, ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL, O PREPARO CAVITÁRIO, O CAPEAMENTO PULPAR DIRETO (CÓDIGO ) OU INDIRETO, O FORRAMENTO, ALÉM DO MATERIAL RESTAURADOR, COM O RESPECTIVO POLIMENTO. PARA FINS DE DENTÍSTICA, TAMBÉM ESTÃO INCLUÍDOS O NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (QUE DEVE SER DE MATERIAL DIFERENTE AO DA RESTAURAÇÃO FINAL) E O AJUSTE OCLUSAL (POR DESGASTE E POR ACRÉSCIMO ). 6.2) PARA O DEVIDO PAGAMENTO DO PROCEDIMENTO, É OBRIGATÓRIA A JUSTIFICATIVA NO CAMPO 49 DA GTO (GUIA DE TRATAMENTO ODONTOLÓGICO) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 7) ENDODONTIA Clareamento de Dente Desvitalizado Remoção de Corpo Estranho Intracanal I/F Remoção de Núcleo Intrarradicular Retratamento Endodôntico Birradicular 7.1 I/F 841 Pré-molares Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento Retratamento Endodôntico Multirradicular 7.1 I/F dos condutos 1548 Molares Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento Retratamento Endodôntico Unirradicular 7.1 I/F 663 dos condutos Incisivos e caninos Foto do Raio X (intermediário) demonstrando o esvaziamento dos condutos 8

9 Tratamento de Perfuração Endodôntica I/F Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta I/F Tratamento Endodôntico Birradicular 7.1 I/F 531 Pré-molares Tratamento Endodôntico Multirradicular 7.1 I/F 1046 Molares Tratamento Endodôntico Unirradicular 7.1 I/F 476 Incisivos e caninos OBSERVAÇÕES ENDODONTIA OS ATOS INCLUEM, PARA EFEITO DE PAGAMENTO: A ANESTESIA, O ACESSO AOS CONDUTOS, PULPECTOMIA, INSTRUMENTAÇÃO DOS CONDUTOS DENTRO DA TÉCNICA, MEDICAÇÃO, MATERIAL OBTURADOR, RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA E RADIOGRAFIAS NECESSÁRIAS AO TRATAMENTO. NOS TRATAMENTOS ENDODÔNTICOS, TODAS AS INTERCORRÊNCIAS, TAIS COMO: CALCIFICAÇÕES, INSTRUMENTOS FRATURADOS, OBTURAÇÃO AQUÉM DO ÁPICE RADIOGRÁFICO MAIS DE 2mm, DESVIO DE CONDUTO, ENTRE OUTRAS, DEVERÃO SER RELATADAS EM RECEITUÁRIO, ANEXADO A GUIA ODONTOLÓGICA TISS, NO CAMPO OBSERVAÇÕES DA REFERIDA GUIA E/OU NO PARECER EXPLICATIVO, QUANDO SOLICITADO. 7.1) ENTENDE-SE POR UNIRRADICULAR, BIRRADICULAR E MULTIRRADICULAR, RESPECTIVAMENTE, OS ELEMENTOS COM 1 CONDUTO, 2 CONDUTOS, 3 OU MAIS CONDUTOS, CUJA OBTURAÇÃO DEVERÁ SER DEMONSTRADA A PARTIR DA DISSOCIAÇÃO DOS CONDUTOS NA RADIOGRAFIA FINAL, 7.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 8) PERIODONTIA Procedimentos marcados com * são exclusivamente realizados por cooperados especialistas em Periodontia Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em Odontologia Amputação Radicular com Obturação Retrógrada I/F 345 Por elemento Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada I/F 325 Por elemento * Aumento de Coroa Clínica 8.2 I/F Cirurgia Odontológica a Retalho I/F 390 * Cirurgia Periodontal a Retalho 8.3 I/F 390 Por elemento Inclui Osteotomia e Osteoplastia + Gengivectomia e/ou Gengivoplastia. Inclui o código Por segmento Deslize Apical / Lateral de Retalho Gengival Por segmento * Cunha Proximal I/F

10 Enxerto Conjuntivo Subepitelial Enxerto Gengival Livre Enxerto Pediculado 750 * Gengivectomia I/F 286 * Gengivoplastia I/F Odonto Secção Sepultamento Radicular I/F Dessensibilização Dentaria 65 * Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular 8.4 I/F 160 Por segmento Por segmento Por segmento Inclui o código Raspagem Supra-Gengival 8.1 I/F OBSERVAÇÕES PERIODONTIA NAS INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS, ESTÃO INCLUÍDOS PROCEDIMENTOS COMO: ANESTESIA, SUTURA, COLOCAÇÃO OU TROCA E REMOÇÃO DE CIMENTO CIRÚRGICO, CURATIVOS E REVISÃO CLÍNICA; OS PROCEDIMENTOS RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E RASPAGEM SUB-GENGIVAL/ALISAMENTO RADICULAR SÃO INCOMPATÍVEIS ENTRE SI E COM OS PROCEDIMENTO ABAIXO CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA); PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO. 8.1) - COMPROVAÇÃO FOTOGRÁFICA, ATRAVÉS DE 1 FOTO INICIAL E 1 FOTO FINAL, VESTIBULAR OU PALATINA / LINGUAL. - ESCOLHA, PARA COMPROVAÇÃO, A FACE MAIS ACOMETIDA PELO CÁLCULO E/OU DOENÇA PERIODONTAL, DE ACORDO COM O SEGMENTO MAIS ATINGIDO. - A FACE ESCOLHIDA PARA A FOTO INICIAL DEVERÁ SER A MESMA PARA A FOTO FINAL. - FOTOGRAFIAS QUE DEMONSTREM SOMENTE A PRESENÇA DE MATÉRIA ALBA (ACÚMULOS MOLES DE BACTÉRIAS E CÉLULAS TECIDUAIS DESPROVIDAS DE ORGANIZAÇÃO) NÃO SERÃO CONSIDERADAS, UMA VEZ QUE O PROCEDIMENTO CORRETO PARA SUA REMOÇÃO É A PROFILAXIA - CÓDIGO ) ENTENDE-SE POR AUMENTO DE COROA CLÍNICA A INTERVENÇÃO CIRÚRGICA PARA RECUPERAÇÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO (APROXIMADAMENTE 3 mm A PARTIR DA CRISTA ÓSSEA ALVEOLAR ATÉ A BORDA DO DENTE), NECESSÁRIO PARA POSTERIOR TRATAMENTO. AS FOTOS FINAIS DEVEM MOSTRAR AS SUTURAS. 8.3) ENTENDE-SE POR CIRURGIA PERIODONTAL A RETALHO O PROCEDIMENTO CIRÚRGICO QUE CONSISTE NA REDUÇÃO DE BOLSAS PERIODONTAIS INFRA-ÓSSEAS (ACIMA DE 4 mm), ATRAVÉS DE RETALHO MUCOPERIOSTEAL, SUBSEQUENTE DEBRIDAMENTO DA SUPERFÍCIE RADICULAR E CORREÇÃO DE IRREGULARIDADES DAS CRISTAS ÓSSEAS. AS FOTOS FINAIS DEVEM MOSTRAR AS SUTURAS. INCLUI O CÓDIGO CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO. 8.4) A COMPROVAÇÃO FOTOGRAFICA DEVERÁ SER FEITA ATRAVÉS DE CADA SEGMENTO ACOMETIDO CONSTANDO SEMPRE UMA FOTO INICIAL E UMA FOTO FINAL. 8.5) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA

11 09) PRÓTESE DENTÁRIA Diagnóstico por meio de Enceramento Preparo para Núcleo Intrarradicular Conserto em Prótese Parcial Removível (Em consultório e em laboratório) Conserto em Prótese Parcial Removível (Em consultório e em laboratório) Conserto em Prótese Total (Em consultório e em laboratório) Conserto em Prótese Total (Exclusivamente em consultório) Coroa Provisória com Pino I/F Coroa Provisória sem Pino I/F Coroa Total Acrílica Prensada Coroa Total em Cerâmica Pura Coroa Total em Cerômero I/F Coroa Total Metálica I/F Coroa Total Metalo Cerâmica Coroa Total Metalo Plástica Cerômero Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica Faceta em Cerâmica Pura Faceta em Cerômero Guia Cirúrgico para Prótese Total Imediata 312 Exclusivamente em DENTES PERMANENTES ANTERIORES - INCISIVOS E CANINOS - não passíveis de reconstrução direta Inclui peça protética em metal não nobre, em DENTES PERMANENTES POSTERIORES - não passíveis de reconstrução direta Fotos Raio X Inicial e Final

12 Núcleo de Preenchimento I/F Núcleo Metálico Fundido I/F Pino Pré-Fabricado I/F Placa Oclusal Resiliente Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi Precisão Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos Prótese Total Prótese Total Imediata Prótese Total Incolor Provisório para Restauração Metálica Fundida I/F 182 RMF Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Remoção de Trabalho Protético 9.1 I/F Restauração em Cerâmica Pura Inlay Restauração em Cerâmica Pura - Onlay Restauração em Cerômero Onlay 1500 Fotos Inicial e Final do procedimento Inclui peça protética em dentes permanentes com Tratamento Endodôntico prévio Fotos Raio X Inicial e Final Reabilitação com Núcleo Metálico Fundido / Pré-fabricado Imediato (em consultório) Imediato (em laboratório)

13 Restauração em Cerômero Inlay Restauração Metálica Fundida I/F Coroa Total Metalo Cerâmica sobre Implante 3500 RMF = em DENTES PERMANENTES POSTERIORES com comprometimento de faces não passíveis de reconstrução por meio direto; ou dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas OBSERVAÇÕES PRÓTESE DENTÁRIA O COOPERADO DEVERÁ AVALIAR A CONDIÇÃO ENDODÔNTICA ANTES DA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO DE PRÓTESE, PRINCIPALMENTE NOS CASOS REABILITADOS COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO. NA PRESENÇA DE COMPROMETIMENTO ENDODÔNTICO, FAVOR ENCAMINHAR O PACIENTE PARA O TRATAMENTO OU RETRATAMENTO ANTES DO INÍCIO DO PROCEDIMENTO PROTÉTICO. CONFORME DEFINIÇÃO DA ANS, O AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO CONSISTE EM REALIZAR PEQUENOS DESGATES SELETIVOS VISANDO À OBTENÇÃO DE HARMONIA OCLUSAL E ESTÁ INCLUÍDO NOS PROCEDIMENTOS DE DENTÍSTICA/PROTESE. O NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (COD: ) INCLUI O PINO PRÉ-FABRICADO (COD: ) 9.1) ESTÁ INCLUSO O PROCEDIMENTO RECIMENTAÇÃO DE PEÇA/TRABALHO PROTÉTICO (RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA, COROA OU PRÓTESES FIXAS), INDEPENDENTEMENTE DA QUANTIDADE DE SESSÕES (PARA A ENDODONTIA) 9.2) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 10) CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL Alveoloplastia 10.2 I/F 151 Por segmento Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada I/F Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada I/F Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada I/F Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada I/F Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada I/F Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada I/F Aprofundamento / Aumento de Vestíbulo Biópsia de Boca Incisional ou Excisional 36 13

14 Biópsia de Glândula Salivar Incisional ou Excisional Biópsia de Lábio Incisional ou Excisional Biópsia de Língua Incisional ou Excisional Biópsia de Mandíbula Incisional ou Excisional Biópsia de Maxila Incisional ou Excisional Bridectomia I/F 130 Fotos Inicial e Final Bridotomia I/F 130 Fotos Inicial e Final Cirurgia para Torus Mandibular (Bilateral) I/F 306 Fotos Inicial e Final Cirurgia paratorus Mandibular (Unilateral) I/F 202 Fotos Inicial e Final Cirurgia para Torus Palatino I/F 202 Fotos Inicial e Final Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios específicos da região Bucomaxilo-facial Exerese de Lipoma na região Buco-maxilo-facial I/F 254 Fotos Inicial e Final Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos I/F 254 Fotos Inicial e Final Exerese ou Excisão de Mucocele I/F 520 Fotos Inicial e Final Exerese ou Excisão de Rânula I/F 520 Fotos Inicial e Final Exodontia a Retalho I 312 Foto RX Inicial Exodontia de Permanente por indicação Ortodôntica / Protética 10.1 I/F 120 Fotos Inicial e Final Exodontia de Raiz Residual I/F 97 Fotos Inicial e Final Exodontia Simples de Permanente I/F 120 Fotos Inicial e Final Frenulectomia Labial I/F 130 Fotos Inicial e Final Frenulectomia Lingual I/F 130 Fotos Inicial e Final Frenulotomia Labial I/F 130 Fotos Inicial e Final Frenulotomia Lingual I/F 130 Fotos Inicial e Final Punção Aspirativa na regiao Buco-maxilo-facial Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária

15 Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária Remoção de Dentes Inclusos / Impactados I F Remoção de Dentes Semi-Inclusos / Impactados I F 484 Foto RX Inicial Foto Final Foto RX Inicial Foto Final Remoção de Odontoma I F 484 Foto Raio X Inicial Foto Final Tracionamento Cirúrgico com finalidade Ortodôntica Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na região Bucomaxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos / Cartilaginosos na região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles da região Buco-maxilo-facial Tratamento Cirúrgico para Tumores Odontogênicos Benignos - sem reconstrução I/F 370 I I/F 424 I I/F 424 I/F 370 I F 424 Por arcada Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Fotos Inicial e Final Por arcada Fotos Inicial e Final Por arcada Foto RX Inicial Foto Final Ulectomia I/F 52 Fotos Inicial e Final Ulotomia I/F 52 Fotos Inicial e Final OBSERVAÇÕES CIRURGIA BUCO MAXILO FACIAL OS RX INICIAIS E FINAIS DE TODAS AS EXODONTIAS DEVEM DEMONSTRAR, COMPLETAMENTE, O ELEMENTO DENTÁRIO (INICIAL), E O ALVÉOLO VAZIO (FINAL). OS VALORES APRESENTADOS NESTA ESPECIALIDADE INCLUEM O ATO CIRÚRGICO, INFILTRAÇÃO LOCAL, ANESTESIA TRONCULAR OU TÓPICA E CUIDADOS PRÉ E PÓS- OPERATÓRIOS, SEMPRE REALIZADOS EM AMBIENTE AMBULATORIAL, OU SEJA, NO CONSULTÓRIO. 10.1) NECESSÁRIO ANEXAR SOLICITAÇÃO DO ESPECIALISTA EM ORTODONTIA/PRÓTESE DENTÁRIA. 10.2) NAS EXODONTIAS, ESTÃO INCLUÍDAS A ALVEOLOPLASTIA, A GENGIVOPLASTIA E A SULCOPLASTIA. APENAS NO CASO DE EXODONTIAS MÚLTIPLAS CONTÍNUAS, A ALVEOLOPLASTIA PODERÁ SER ACEITA COMO PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR. 10.3) O VALOR PAGO AO COOPERADO SÓ INCLUI A OBTENÇÃO DO MATERIAL, NÃO INCLUINDO A ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA. 10.4) AS RADIOGRAFIAS DEVERÃO ESTAR EM CONDIÇÕES ACEITÁVEIS DE INCIDÊNCIA, CONTRASTE E FIXAÇÃO, PERMITINDO A VISUALIZAÇÃO TOTAL DO ELEMENTO DENTÁRIO E FOTOGRAFIA NA POSIÇÃO CORRETA. 15

16 11 ) ORTODONTIA Mantenedor de Espaço Fixo Mantenedor de Espaço Removível Aparelho Protetor Bucal Aparelho de Protração Mandibular - APM Aparelho de Thurow Aparelho Extra-bucal Aparelho Ortodôntico Fixo Estético Aparelho Ortodôntico Fixo Estético Parcial Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler APM - Aparelho de Protração Mandibular Barra Transpalatina Fixa Barra Transpalatina Removível Bionator de Balters Botão de Nance Contenção Fixa - por arcada Distalizador com Mola Nitinol Distalizador tipo Jones Jig Documentação Eletromiográfica Gianelly Grade Palatina Fixa Grade Palatina Removível Herbst Encapsulado Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Fixo Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Ortopédico Manutenção de Aparelho Ortodôntico - Aparelho Removível Máscara Facial Delaire e Tração Reversa

17 Mentoneira Modelador Elástico de Bimler Monobloco Obtenção de Modelos Gnatostáticos de Planas Pistas Diretas de Planas - Superior e Inferior Pistas Indiretas de Planas Placa de Distalização de Molares Placa de Hawley Placa de Hawley - com Torno Expansor Placa de Mordida Ortodôntica Placa de Schwarz Placa de Verticalização de Caninos Placa Dupla de Sanders Placa Encapsulada de Maurício Placa Lábio-Ativa Plano Anterior Fixo Plano Inclinado Quadri-Hélice Regulador de Função de Frankel Simões Network Splinter 750 Atualizações: ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 11/11/2014 ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 29/12/2014 ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 22/06/

18 ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO: 01/09/2015 (alteração da quantidade de USO do Pino Pré-fabricado) 18