PLANOS METLIFE - TABELA COMPARATIVA

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1 DIAGNÓSTICO Auditoria inicial N Auditoria final N Consulta / Exame clínico inicial Consulta/Exame clínico periódico N Consulta para técnica de clareamento dental caseiro (04 consultas) N Exame histopatológico Teste de risco de cárie Teste de fluxo salivar URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Colagem de fragmentos Consulta de urgência em horário normal Consulta de urgência em horário noturno (sábados, domingos, feriados) Coroa provisória direta em resina autopolimerizável N Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial Curativo em caso de odontalgia aguda /pulpectomia/necrose Emergência inespecífica N Exodontia de emergência N Imobilização dentária temporária Incisão e drenagem de abscessos extra-orais Incisão e drenagem de abscessos intra-orais Pulpectomia Pulpotomia Radiografia para emergências N Recimentação de coroas, provisórios, próteses fixas e incrustações Reimplante de dente avulsionado Tratamento de alveolite Tratamento de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose Tratamento de urgência de abscessos periodontais N Tratamento e contenção de traumas dento-alveolares N RADIOLOGIA Documentação periodontal N Levantamento periapical (14 periapicais) Radiografia de ATM Convencional - 3 posições - transcraniana N Radiografia de ATM Convencional - 3 posições - transfacial N Radiografia de ATM Convencional - 6 posições - transfacial/transcraniana N Radiografia de ATM e Ramo N Radiografia de mão e punho N Radiografia intra-bucal interproximal (bite-wing) Radiografia intra-bucal periapical Radiografia oclusal Radiografia panorâmica (exceto para documentação ortodôntica ou traçado para implante) N Radiografia panorâmica com traçado N Radiografia panorâmica especial para ATM N Técnica de localização N Telerradiografia com traçado N

2 Telerradiografia sem traçado N Telerradiografia frontal com traçado N Telerradiografia frontal sem traçado N Radiografia de ATM- tomografia lateral Radiografia de ATM- tomografia antero posterior Teleradiografia lateral sem traçado N Teleradiografia lateral com traçado N Traçado cefalométrico avulso N Modelos de estudo Documentação ortodontica simplificada/ panorâmica telerradiografia, 01 traçado e modelo Documentação ortodontica simplificada + 05slides. Documentação ortodontica completa ( básica + slide) Documentação ortodontica especial ( completa + telerradiografia e traçao frontal, estudo do espaço naso faríngeo, previsão de erupão dos terceiros molares, complemento periapical interproximal e foto/slide sorriso) Documentação ortopédica PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL Aplicação de selante para dentes permanentes (até 12 anos incompletos) Aplicação de selante técnica invasiva N Aplicação tópica profissional de flúor (incluindo profilaxia) Controle de placa bacteriana (incluindo evidenciação) Orientação de dieta e higiene bucal Profilaxia - polimento coronário Remineralização de esmalte N DENTÍSTICA Adequação do meio bucal Ajuste oclusal Aplicação de cariostático Faceta de Resina - Faceta direta em resina fotoativada dente anterior N Fechamento de diastema N Núcleo de preenchimento em amálgama de prata Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Núcleo de preenchimento em resina Restauração a pino Restauração com colagem de fragmentos N Restauração de ângulo Restauração de superfície radicular Restauração em amálgama com pino N Restauração em amálgama de 1 (uma) face (com forramento) Restauração em amálgama de 2 (duas) faces Restauração em amálgama de 3 (três) faces Restauração em amálgama de 4 (quatro) faces Restauração em ionômero de vidro classe III Restauração em ionômero de vidro classe IV Restauração em ionômero de vidro classe V Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 1 (uma) face em dentes anteriores (cl I ou V) NC C NC C

3 Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 1 (uma) face em dentes posteriores (cl I ou V) Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 2 (duas) faces em dentes anteriores (cl III) Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 2 (duas) faces em dentes posteriores (cl II) Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 3 (três) faces em dentes anteriores (cl IV) Restauração em resina comp. Fotopolimerizável de 3 (três) ou mais faces em dentes posteriores (cl II) Restauração em resina quimicamente ativada de 1 (uma) face Restauração em resina quimicamente ativada de 2 (duas) faces Restauração em resina quimicamente ativada de 3 (três) faces Restauração em resina quimicamente ativada de 4 (quatro) ou mais faces Restauração em silicato classe III Restauração em silicato classe IV Restauração em silicato classe V Restauração temporária Pino de retenção intraradicular-rosqueável ou não (tipo flex post) Restauração preventiva-ionômero+selante N PERIODONTIA Aumento de coroa clínica Cirurgia periodontal a retalho Cirurgia periodontal para raspagem Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preenchimento de N periograma Cunha Distal Curetagem de bolsa periodontal Desgaste seletivo para 02 arcadas (todas as sessões) N Dessensibilização dentária (02 arcadas) N Enxerto gengival por elemento N Gengivectomia Gengivoplastia Imobilização dentária permanente Imobilização dentária temporária Profilaxia e polimento coronário Proservação pré-cirúrgica N Raspagem supra e sub-gengival, alisamento e polimento radicular Raspagem supra-gengival, alisamento e polimento coronário Remoção de cálculos com ultrassom N Remoção de fatores de retenção N Retalho deslizante por elemento N Sepultamento radicular Tratamento da gengivite (raspagem, alisamento e polimento coronário) Tratamento de abscesso periodontal N Tratamento do processo agudo por elemento N Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada Tratamento de periodontite leve (raspagem supragengival) Manutenção de tratamento cirurgico periodontal N

4 Enxerto alógeno Enxerto autógeno Enxerto gengival livre ENDODONTIA Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final Capeamento pulpar indireto N Clareamento endodôntico (dentes despolpados) N Pulpectomia Pulpotomia Preparo para núcleo intrarradicular (por elemento) N Remoção de núcleo intrarradicular/corpo estranho Remoção de obturação radicular N Retratamento de dentes caninos Retratamento de dentes incisivos Retratamento de dentes molares Retratamento de dentes pré-molares Retratamento endodôntico de dentes decíduos Tratamento de dente com rizogênese incompleta Tratamento de perfuração Tratamento endodôntico em dentes decíduos Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 1 (um) conduto Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 2 (dois) condutos Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 3 (três) condutos Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 4 (quatro) condutos ou mais Troca de medicação intra-canal N CIRURGIA Alveoloplastia Amputação radicular com obturação retrógrada por raiz N Amputação radicular sem obturação retrógrada por raiz N Apicectomia birradicular Apicectomia birradicular com obturação retrógrada Apicectomia trirradicular Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada Apicectomia unirradicular Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada Aumento de coroa clínica Biópsia da cavidade oral - remoção de peça anatômica Cirurgia a retalho com enxerto alógeno Cirurgia de aprofundamento de sulco Cirurgia de Osteoplastia N Cirurgia de torus mandibular bilateral Cirurgia de torus palatino Cirurgia de torus unilateral Cirurgia de tumor odontogênico misto intra-ósseo (odontoma e osteoma) e tecidos moles da boca N Correção de bridas musculares Curetagem apical N Enucleação /remoção cística N

5 Excisão de mucocele Excisão de rânula Exodontia a retalho Exodontia de dente decíduo Exodontia de dente semi-incluso Exodontia de raiz residual Exodontia múltipla Exodontia múltipla com alveoloplastia Exodontia simples Frenectomia labial Frenectomia lingual Gengivectomia Odonto-secção (por elemento) Hemissecção com ou sem amputação radicular Redução cruenta (fratura alvéolo-dentária) Redução de tuberosidade N Redução incruenta (fratura alvéolo-dentária) Remoção de cálculo salivar N Remoção de corpo estranho no seio maxilar N Remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados) Remoção de hiperplasias N Sulcoplastia Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica N Tratamento/cirurgia de cisto de desenvolvimento enucleação N Tratamento/cirurgia de cisto de desenvolvimento marsupialização e enucleação final (incluso no valor do 2º N ato cirúrgico) Ulectomia Ulotomia Vestibuloplastia N PRÓTESE DENTAL Ajuste oclusal N Consertos simples de prótese removível ou total, inclusive substituição de dentes N Coroa provisória unitária N Modelos de estudo (superior e inferior) N Prótese Parcial Removível bilateral a grampo Prótese Parcial Removível com encaixe - Attachment Prótese Parcial Removível unilateral a grampo Recolocação de coroas provisórias, prótese fixa e incrustação N Recolocação de incrustração N Recolocação de prótese fixas N Remoção de prótese fixa (por elemento) N Coroa de jaqueta acrílica Coroa de aço ou policarboneto N Coroa total metálica Coroa em veneer Núcleo metálico fundido Protese fixa adesiva indireta metaloplástica Protese total (dentadura) rósseas superior e inferior Protese total (dentadura) incolor Protese total (dentadura) caracterizada Protese total imediata (superior e inferior)

6 Reembasamento de prótese total e parcial removível Remoção de restaurações metálicas e coroas (por elemento) Restauração metálica fundida Coroa provisória prensada em resina coroa metalocerâmica Coroa oca em porcelana Coroa em cerômero-metal free Placa de mordida miorelaxante coroa 3/4 ou 4/5 Encaixe macho-fêmea por elemento Inlay de resina Onlay de resina Inlay de porcelana Onlay de porcelana Inlay de cerômero Onay de cerômero Facetas laminadas de porcelana Facetas laminadas de resina Facetas laminadas de creômero Prótese fixa por elemento metalocerâmica Prótese fixa por elemento cerômero Prótese fixa adesiva direta Prótese fixa adesiva indireta metalocerâmica Prótese fixa adesiva indireta metaloplástica Casquete de moldagem Ponto de solda Guia cirurgico para prótese imediata Jig ou front platô Próteses parciais removíveis temporárias com grampo N Proteseses parciais removíveis temporárias sem grampo N ODONTOPEDIATRIA Adequação do meio bucal com ionômero de vidro - por hemiarcada Adequação do meio bucal com OZE - por hemiarcada N Aplicação de cariostáticos (1 sessão, 4 hemiarcos) N Condicionamento em odontopediatria por sessão N Coroa de Aço N Mantenedor de espaço fixo (alça e banda) - execução exclusiva do especialista N Mantenedor de espaço removível - execução exclusiva do especialista N Pulpotomia Restauração preventiva (ionômero + selante) N Tratamento endodôntico de dentes decíduos N ORTODONTIA Aparelho extra-oral R/C R/C Aparelho ortodôntico fixo total ou parcial R/C R/C Aparelho ortodôntico removível R/C R/C Aparelho para correção de deglutição - banda grade (fixo) R/C R/C Arco lingual de Nance R/C R/C Arco vestibular de Bumper R/C R/C NC C

7 Binler R/C R/C Bionator de Balters R/C R/C Disjuntor de Maxila R/C R/C Frankel R/C R/C Grade Palatina Fixa R/C R/C Grade Palatina móvel R/C R/C Manutenção mensal Manutenção ortopédica Máscara de Delaire R/C R/C Mentoneira R/C R/C Placa de Hawley R/C R/C Placa de Mordida ortodôntica R/C R/C Placa Labial Ativa - Lip Bumper R/C R/C Placa para correção de deglutição removível R/C R/C Planas R/C R/C Plano inclinado individual R/C R/C Plano inclinado múltiplo R/C R/C Quadriélice R/C R/C IMPLANTODONTIA Colocação de implante unitário importado Colocação de implante unitário nacional Colocação de implantes múltiplos importados por unidade Colocação de implantes múltiplos nacionais por unidade Coroa Provisória sobre implante Elemento Fixo em Metalocerâmica (todos os componentes inclusos ) Elemento Fixo Metaloplástico ou Art Glass (todos os componentes inclusos) Elevação do assoalho do seio maxilar Enxerto alógeno Enxerto autógeno Enxerto autógeno em bloco Enxerto misto Overdenture completa 2 implantes (sistema de Retenção + Prótese Total) Overdenture completa 4 implantes (sistema de Retenção + Prótese Total) Reposição de Clip de Overdenture TOTAL EVENTOS COBERTOS PELO PLANO BENEFÍCIOS ADICIONAIS COBERTOS NA REDE CREDENCIADA Total de eventos cobertos