COBERTURAS DOS PLANOS UNI-FAMÍLIA

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1 Diagnóstico Consulta Exame histopatológico Emergência Exodontia de Emergência Pericoronarite Lesão de Tecido Mole Colagem de fragmentos (consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da uti Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial (consiste na aplicação de hemostático e/ou s Curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose (consiste na abertura de câmara pulpar e re Imobilização dental temporária (procedimento que visa a imobilização de elementos dentais que aprese Recimentação de trabalho protético (consiste na recolocação de trabalho protético) Tratamento de alveolite (consiste na curetagem e limpeza do alvéolo dentário) Incisão e drenagem de abscesso extra oral (consiste em fazer uma incisão na face e posterior drenage Incisão e drenagem de abscesso intra oral (consiste em fazer uma incisão dentro da cavidade oral e p Reimplante de dente avulsionado (consiste na recolocação do dente na alvéolo dentário e consequente Curativo Provisório Coroa Provisória Direta em resina autopolimerizável - dente anterior Emergência Inespecífica Restauração Estética Redução de Luxação de ATM Odontologia Legal Perícia Inicial/Final n x x x x x Dentística Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 1 Face Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Capeamento Pulpar Direto Faceta Direta em Resina Fotoativada - Dente Anterior Restauração a Pino Consulta para Técnica de Clareamento Caseiro (equivale a 04 consultas) n x x x x x Ajuste Oclusal por Arcada Remoção de Restaurações Metálicas e Coroas Núcleo de preenchimento para restaurações Fechamento de Diastema n x x x x x Odontopediatria Aplicação de Selante (por dente) Tratamento Restaurador Atraumático Aplicação de Cariostático (por dente) Remineralização de Esmalte por Sessão (boca toda) Adequação do meio bucal (boca toda) Sessão de Condicionamento em Odontopediatria Restauração em Amálgama de 1 Face com Forramento Restauração em Amálgama de 2 Faces com Forramento Restauração em Amálgama de 3 Faces com Forramento Restauração em Amálgama de 4 Faces com Forramento Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 1 Face Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 2 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Anterior 3 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 1 Face Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 2 Faces Restauração Resina Fotopolimerizável com Forramento Dente Posterior 3 Faces Restauração em Resina Composta de 1 Face com Forramento Restauração em Resina Composta de 2 Faces com Forramento Restauração em Resina Composta de 3 Faces com Forramento Restauração em Silicato com Forramento Classes III e V Restauração em Ionômero de Vidro 1 com Forramento de 1 Face Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 2 Faces

2 Restauração em Ionômero de Vidro com Forramento 3 Faces Restauração Preventiva (ionômero + selante) n x x x x x Coroa de Aço ou Policarbonato (Odontopediatria) Pulpotomia Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Ulotomia Exodontia Simples de Dentes Decíduos Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) - sem cobrança de manutenção mensal n x x x x x Radiologia Documentação Ortodôntica Básica (panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, mode n n x x x x Documentação Ortodôntica Completa - documentação ortodôntica básica mais fotos (2 extra, 3 intra buc n n x x x x Documentação Ortodôntica Especial (documentação ortodôntica completa mais telerradiografia frontal, n n x x x x Documentação Ortopédica - panorâmica, telerradiografia, análise e traçado cefalométrico, modelos de n n x x x x Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 n x x x x x Radiografia Panorâmica sem Traçado Radiografia Panorâmica com Traçado n x x x x x Radiografia Panorâmica + Modelos Ortodônticos n n x x x x Telerradiografia sem Traçado n x x x x x Telerradiografia com Traçado n x x x x x Telerradiografia Frontal sem Traçado n x x x x x Telerradiografia Frontal com Traçado n x x x x x Radiografia Intra Oral Periapical (unidade) Radiografia Intra Oral Interproximal (unidade) Radiografia Intra Oral Oclusal (unidade) Levantamento Periapical (boca toda) n x x x x x Técnica de Localização n x x x x x Radiografia Mão e Punho n x x x x x Traçado - Ricketts, Bimler, Macnamara n n x x x x Discrepância de modelos n n x x x x Fotografia ou Slide (cada) n n x x x x Modelos Ortodônticos n n x x x x Modelos de Trabalho n n x x x x ATM - Convencional (6 posições - transfacial/transcraneana) n x x x x x ATM - Convencional (3 posições - transfacial) n x x x x x ATM - Convencional (3 posições - transcraneana) n x x x x x ATM - Tomografia Lateral - 2 posições/4 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada n n x x x x ATM - Tomografia Lateral - 1 posição/6 cortes - ext. centr. e medianos dos côndilos n n x x x x ATM e Ramo - Tomografia Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda boca aberta e fechada) n n x x x x ATM - Tomografia Póstero Lateral (1 posição/2 cortes - direita e esquerda) n n x x x x ATM - Tomografia Póstero Anterior (2 posições/4 cortes - direita e esquerda - boca aberta e fechada) n n x x x x ATM - Tomografia Póstero Anterior (1 posição/6 cortes - direita e esquerda) n n x x x x Radiografia Panorâmica Especial para ATM n x x x x x Tomografia de Localização - 1 dente ou 1 área n n x x x x Tomografia de Localização - 2 dentes ou 2 áreas n n x x x x Tomografia de Localização - 3 dentes ou 3 áreas n n x x x x Tomografia de Localização - Hemiarco n n x x x x Tomografia - 1 arco completo n n x x x x Tomografia - 2 arcos completos n n x x x x Tomografia para Implante - Um dente n n n n n n Tomografia para Implante - Um hemiarco (dois ou mais dentes em um mesmo hemiarco) n n n n n n Tomografia para Implante - Dois hemiarcos de uma mesma arcada (dois ou mais dentes localizados em he n n n n n n Tomografia para Implante - Dois hemiarcos de arcadas diferentes (dois ou mais dentes localizados em n n n n n n Tomografia para Implante - Três Hemiarcos (dois ou mais dentes distribuídos em 3 hemiarcos) n n n n n n Tomografia para Implante - Quatro Hemiarcos (dois ou mais dentes distribuídos nos 4 hemiarcos) n n n n n n Tomografia para Implante - Duas arcadas (todos os dentes da boca) n n n n n n Tomografia para Implante Computadorizada - 1 arcada n n n n n n Tomografia para Implante Computadorizada - 2 arcadas n n n n n n Radiografia Periapical (unidade) - clínica radiológica Radiografia Interproximal (unidade) - clínica radiológica Radiografia Oclusal (unidade) - clínica radiológica Prevenção Profilaxia por Arcada Orientação de Higiene Bucal - atividade educativa Controle de Placa Bacteriana (por sessão) - índice de placa e índice de sangramento Aplic.Tópica de Flúor - (boca toda - até 15 anos) Teste de risco de cárie - Contagem de S. mutans n x x x x x Teste de risco de cárie - Fluxo salivar e Capacidade Tampão Aplicação de Selante (por dente) Controle Periódico de Tratamento Preventivo n x x x x x Periodontia Consulta de periodontia para determinação de índice de sangramento, de placa (Silness e Loe) e preen n x x x x x Remoção de Fatores de Retenção

3 Raspagem por Arcada (Manual e/ou Ultra-som) com Profilaxia (tratamento não cirurgico de periodontite Curetagem Sub-Gengival por Arcada com Polimento (tratamento não cirurgico de periodontite avançada - Imobilização Dentária - 3 dentes Dessensibilização Dentinária (por hemiarco) - no máximo 1 sessão por hemiarco Proservação Pré-cirurgica n x x x x x Tratamento de Abcesso Periodontal Cirurgia Periodontal a Retalho, com Osteotomia/Osteoplastia, por Hemiarco Enxerto Gengival por Elemento n x x x x x Retalho Deslizante por Elemento n x x x x x Manutenção de tratamento periodontal n x x x x x Aumento de Coroa Clínica (por elemento) Gengivectomia / Gengivoplastia por Hemiarco (4 elementos ou mais) Gengivectomia / Gengivoplastia por elemento (lançamento individual até 3 elementos) Sepultamento Radicular Cirurgia Exodontia simples Exodontia de Raiz Residual Exodontia de Dente Semi-Incluso Exodontia de Dente Incluso/Impactado Exodontia com finalidade ortodôntica Punção aspirativa com agulha fina /coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco Exodontia a Retalho Remoção de Hiperplasias n x x x x x Biopsia da Cavidade Oral Frenectomia Labial/Lingual Enucleação de Cistos Periapicais ou Residuais (de origem endodôntica) Cirurgia para Remoção de Torus Palatino Cirurgia para Remoção de Torus Mandibular Ulectomia Cunha Distal Alveoloplastia / Osteoplastia Cirurgia para Correção de Bridas Musculares Apicectomia Unirradicular sem/com Obturação Retrógada Apicectomia Multirradicular sem/com Obturações Retrógrada Amputação Radicular Sem Obturação Retrógrada (por raiz) Amputação Radicular Com Obturação Retrógrada (por raiz) Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Cruenta Fraturas Alvéolo-dentárias - Redução Incruenta Excisão de Mucocele Excisão de Rânula Cirurgia de Tumor Odontogênico Misto Intra-ósseo (Odontoma e Osteoma) e Tecidos Moles da Boca Tratamento/Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento - Enucleação Tratamento/Cirurgia de Cisto - Marsupialização e Enucleação Final (incluso no valor o 2º ato cirurgi Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar n x x x x x Cirurgia a retalho c/ enxerto alógeno (especificar substância) n x x x x x Odonto-Secção (por elemento) Cirurgia de Aprofundamento de Sulco Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica (inclui colagem do braquete) n x x x x x Redução de tuberosidade n x x x x x Remoção de cálculo salivar Ulotomia Exodontia Simples de 3º Molar Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Direito Exodontia Simples de dente Supra Numerário Superior Esquerdo Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Direito Exodontia Simples de dente Supra Numerário Inferior Esquerdo Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Direito Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Superior Esquerdo Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Direito Exodontia de dente Semi-Incluso Supranumerário Inferior Esquerdo Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Direito Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Superior Esquerdo Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Direito Exodontia de dente Supra Numerário Incluso Inferior Esquerdo Consulta para semiologia n x x x x x Tratamento Cirurgico de Fístulas Buco Nasais ou Buco Sinusais Endodontia Tratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento Endodôntico Birradicular Tratamento Endodôntico com 3 ou mais canais Retratamento por canal Clareamento Dental (dente desvitalizado) n x x x x x

4 Tratamento de rizogênese incompleta (permitido 1sessão por mês, por no máximo 6 meses, sempre acomp Tratamento de perfuração endodôntica Troca de medicação intra-canal n x x x x x Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Pulpotomia Tratamento Endodôntico de Dente Decíduo Preparo para Núcleo Intrarradicular (por elemento) n x x x x x Retratamento Endodôntico Unirradicular (inclui a desobturação, instrumentação e obturação) Retratamento Endodôntico Birradicular (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Retratamento Endodôntico com 3 ou mais canais (inclui desobturação, instrumentação e obturação) Remoção de Núcleo Intrarradicular Prótese Dentaria Coroa Provisória n n x x x x Núcleo Metálico Fundido Núcleo de Preenchimento n n x x x x Restauração Metálica Fundida Coroa Total Metálica Coroa Provisória Unitária Coroa em Cerômero Metal Free (somente para dentes anteriores) Coroa de Jaqueta Acrílica n x x x x x Coroa Veneer (faceta em resina) n n x x x x Coroa Metaloplástica n n x x x x Elemento de Prótese Fixa Metalo-plástica n n x x x x Coroa Oca de Porcelana n n x x x x Coroa Metalo-cerâmica n n x x x x Elemento de Prótese Fixa Metalo-cerâmica n n x x x x Inlay / Onlay de Porcelana n n x x x x Inlay/Onlay em Resina n n x x x x Laminado de Porcelana n n x x x x Laminado em Resina n n x x x x Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em cerâmica n n x x x x Prótese Adesiva de 3 Elementos, infra estrutura metálica e recobrimento em resina n n x x x x Prótese Parcial Removível Provisória n n x x x x Prótese Parcial Removível a Grampo n n x x x x Prótese Parcial Removível a Attachment (lançamento por elemento associado ao código de PPR) n n x x x x Prótese Total Rósea n n x x x x Prótese Total Incolor n n x x x x Prótese Total Imediata n n x x x x Prótese pelo sistema CBW n n x x x x Reembasamento n n x x x x Consertos Simples n n x x x x Placa de Acetato para Clareamento Caseiro (por Arcada) n n x x x x Placa de Mordida em Acrílico / Silicone (Bruxismo ou Noturna) n n x x x x Acompanhamento de uso de placa de mordida para disfunção de ATM (por sessão, máximo de 4 lançamentos n n x x x x Coroa 3/4 ou 4/5 n n x x x x Pino de retenção intra radicular rosqueável ou não (tipo flexi post) Coroa em cerômero metal free n n x x x x Elemento de Prótese Fixa em Cerômero Metal Free n n x x x x Prótese Adesiva de 3 elementos em cerômero metal-free, com ou sem reforço em tira de fibra de vidro n n x x x x Laminado em cerômero n n x x x x Inlay/Onlay de Cerômero n n x x x x Elemento de Prótese Fixa com metal e cerômero n n x x x x Coroa in ceran (metal free) n n x x x x Elemento de Prótese Fixa InCeran (metal free) n n x x x x Coroa em metal com cerômero n n x x x x Ortodontia Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Total por Arcada n b x x x x Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada n b x x x x Mantenedor de Espaço (Fixo ou Móvel) n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa de Mordida Ortodôntica n b x x x x Ortodontia Móvel / Plano Inclinado (Individual ou Múltiplo) n b x x x x Ortodontia Móvel / Aparelho Para Correção de Deglutição - Banda / Grade n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa Para Correção de Deglutição Removível n b x x x x Ortodontia Fixa / Arco Lingual de Nance n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa de Hawley n b x x x x Arco Vestibular de Bumper n b x x x x Ortodontia Móvel / Aparelho Extra Oral n b x x x x Mentoneira n b x x x x Ortodontia Fixa / Quadrielice n b x x x x Ortodontia Fixa / Disjuntor de Maxila (Hyrax, Hass, McNamara) n b x x x x Ortodontia Fixa / Barra Palatina n b x x x x Ortodontia Fixa / Botão de Nance n b x x x x

5 Ortodontia Fixa / Distal Jet n b x x x x Ortodontia Fixa / Pendex - Pendulum n b x x x x Ortodontia Fixa / Jones Jig n b x x x x Ortodontia Fixa / Distalizador com mola de nitinol. n b x x x x Ortodontia Fixa / Gianelly n b x x x x Ortodontia Fixa / Plano anterior fixo n b x x x x Ortodontia fixa / conteção fixa inferior n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa com expansor n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa com reeducador de língua n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa cêntrica (montagem de modelos emarticulador, com posição de oclusão em cênt n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa para vertilização de caninos n b x x x x Ortodontia Móvel / Placa para distalizar 7/7 n b x x x x Ortodontia Móvel / Protetor de silicone n b x x x x Ortodontia Móvel / Recuperador de espaço n b x x x x Ortodontia Móvel / Redutor de espaço n b x x x x Ortodontia Móvel / Aparelhos móveis estéticos ( Nite-Guide / Occlus-O0Guide / Ortho-T / Interim "G" n b x x x x Placa Lábio Ativa n b x x x x Manutenção Mensal de Ortodontia / Ortopedia n n x x x x Consulta para tratamento de Ortodontia / Ortopedia n n x x x x Remoção do aparelho ortodôntico n b x x x x Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Oral por Arcada (bracket cerâmico) n b x x x x Ortodontia Fixa / Tratamento Ortodôntico Fixo Parcial por Arcada (bracket cerâmico) n b x x x x Conserto de Aparelho n b x x x x Manutenção trimestral de contenção (sup / inf - fixa ou móvel) n n x x x x Finalização do tratamento Ortodôntico / Ortopédico n b x x x x Ortopedia Funcional dos Maxilares Binler (Valor para as 2 Arcadas) n b x x x x Planas (valor para as duas arcadas) n b x x x x Frankel (valor para as duas arcadas) n b x x x x Bionator de Balters (valor para as duas arcadas) n b x x x x Máscara Delaire / Petite n b x x x x Mentoneira n b x x x x Mentoneira de tração reversa n b x x x x Aparelho extra-oral n b x x x x Equilibrador de Planas com tubos telescópicos n b x x x x Herbst (valor para as 2 arcadas) n b x x x x Klammt (valor para as 2 arcadas) n b x x x x Placas duplas para avanço n b x x x x Aparelhos SN ( SN1 - SN2- SN3 - SN4 - SN5 - SN6 - SN7 ) n b x x x x Splinter n b x x x x Twin Block n b x x x x Monobloco n b x x x x Implante Cirurgia para colocação do implante n n n n n n Cirurgia para colocação do implante importado n n n n n n Remoção do implante n n n n n n Guia Cirúrgico n n n n n n Elevação do assoalho do seio maxilar para colocação de implante (já inclui osso e membrana no valor n n n n n n Enxerto Autógeno - inclui a cirurgia da área doadora (cavidade oral) e da área receptora n n n n n n Enxerto Alógeno (por elemento) - já inclui material para enxerto n n n n n n Prótese fixa sobre implante n n n n n n Provisório sobre implante n n n n n n Prótese fixa sobre implante importado n n n n n n Provisório sobre implante importado n n n n n n Tratamento de Perimplantite (por implante) - inclui curetagem sub-gengival + descontaminação da supe n n n n n n Regeneração Tecidual Guiada - realizada após colocação do implante n n n n n n Manutenção do implante (por implante) - inclui desmontagem e limpeza do implante n n n n n n Overdenture - com componentes proteticos n n n n n n Overdenture - com componentes proteticos importados n n n n n n Elemento de prótese fixa sobre implante n n n n n n Elemento de prótese fixa sobre implante importado n n n n n n Enceramento de Diagnóstico para Prótese sobre Implante n n n n n n Protocolo Provisório (inclui 4 implantes) n n n n n n Protocolo Provisório (inclui 6 implantes) n n n n n n Protocolo Definitivo (inclui 4 implantes ) n n n n n n Protocolo Definitivo (inclui 6 implantes ) n n n n n n Overdenture para 4 implantes - Oring ou Barra n n n n n n Cirurgia para colocação de implante n n n n n n Cirurgia para colocação do implante importado n n n n n n Prótese fixa sobre implante n n n n n n Provisório sobre implante n n n n n n Prótese fixa sobre implante importado n n n n n n

6 Provisório sobre implante importado n n n n n n Overdenture- com componentes proteticos (para dois implantes) n n n n n n Overdenture com componentes proteticos importados (para dois implantes) n n n n n n Elemento de prótese fixa sobre implante n n n n n n Elemento de prótese fixa sobre implante importado n n n n n n Enxerto alógeno por hemi-arco n n n n n n Enxerto autógeno(osso particulado) n n n n n n