TABELA ODONTOLÓGICA TRE-SAÚDE

Transcrição

1 TABELA ODONTOLÓGICA TRE-SAÚDE DIAGNÓSTICO VALOR 110 Consulta inicial (exame clínico e orçamento) 53, Consulta de Urgência 78,13 Falta (atendimento não desmarcado até o prazo de 12 horas antes do 53, horário agendado, que não apresente justificativa, deverá ser atestado pelo beneficiário, que arcará com 100 % do custeio do procedimento) deverá ser cobrada juntamente com o tratamento. 140 Sessão de avaliação inicial de halitose 58, Sessão de avaliação final de halitose 58, Sessão de tratamento de halitose (máximo 5 sessões) 58,60 Será considerada Consulta de Urgência os atendimentos realizados sem a marcação prévia. 120 Os Atendimentos de urgência serão cobrados considerando a Consulta de Urgência mais o(s) do(s) procedimento(s) efetivamente realizado(s) Para tratamento de halitose o profissional deve possuir halímetro e ter realizado no mínimo 2 cursos de halitose com duração de 24hs cada. 140 e 150 Estão incluídos: haliatometria, organolépto, exame clínico, anamnese. O resultado da haliometria deverá ser enviado para perícia final. 160 Estão incluídos: avaliação de grade alimentar, orientações, profilaxia e controle de placa. CÓDIGO RADIOLOGIA VALOR 210 RX periapical 11, RX Bite-wing (interproximal) 11, RX oclusal 24, RX postero-anterior 50, RX panorâmico 53, RX da ATM série completa (3 incidências) 109, Telerradiografia com traçado computadorizado 70, Telerradiografia sem traçado 50, Traçado de Telerradiografia 15, RX da mão (carpal) 59, Modelos ortodônticos (par) 58, Slides 11, Fotos 11, Panorâmica com traçado 85, Tomografia linear com 1 corte 88, Tomografia linear com 2 cortes 177, Tomografia linear com 3 cortes 265, Tomografia linear com 4 cortes 354, Tomografia computadorizada para 1 segmento (4 dentes) 200, Tomografia computadorizada para 2 segmentos (8 dentes) 333, Tomografia computadorizada para 3 segmentos (12 dentes) 466,20

2 394 Tomografia computadorizada da ATM unilateral 194, Tomografia computadorizada da ATM bilateral 322, Tomografia computadorizada dos seios da face 322, Tomografia computadorizada para 1 dente 117, Tomografia computadorizada para 2 dentes na mesma arcada 169, Tomografia computadorizada de Maxila ou Mandíbula 325,56 Estarão sujeitas à repetição ou suspensão de pagamento: - Radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam a boa visualização da área de interesse; - Radiografias tomadas com técnicas diferentes de especificação; - Radiografias tomadas em películas seccionadas, exceto para odontopediatria; - As radiografias deverão der datadas e identificadas em CARTELAS ou por MEIO ELETRÔNICO. - As radiografias deverão ser entregues ao paciente ou entregues, a pedido, do TRE-DF ou consultório odontológico especificado. Quando for efetuada solicitação para 14 periapicais e 4 interproximais, o procedimento somente poderá ser realizado em clínica especializada em Radiologia. 391 a 399 Os exames de Tomografia Computadorizada incluem: imagem panorâmica, imagem 3D, imagem axial e cortes transaxiais das regiões de interesse. Técnica de Clark: 3 radiografias periapicais. CÓDIGO EXAMES e DTM VALOR 410 Teste de risco de cárie 39, Teste de fluxo salivar 37, Halitometria 37, Laser (sessão) 70, Sessão para avaliação de Disfunção Têmporo-Mandibular 58, Sessão de tratamento de Disfunção Têmporo-Mandibular 78, Estimulação Elétrica Transcutânea (sessão) 70, Eletromiografia 117, Gnatografia 104, Sonografia 104, Ultrassom 52, Biofeedback com EMG 52, Artrocentese 104, Infiltração (ATM ou pontos de gatinho) 104, Tratamento fisioterápico de Patologias Diversas 52, Placa de Sved (pacientes usando aparelho ortodôntico) 195, Placa de Shore (pacientes classe II) 195, a 462 O profissional deverá apresentar o Certificado de conclusão de Curso de Especialização em DTM e Dor Orofacial ou comprovação de formação específica na área. CÓDIGO PREVENÇÃO VALOR 510 Profilaxia e polimento coronário (4 hemiarcadas) 52,09

3 520 Orientação de higiene bucal 31, Aplicação de flúor (não inclui profilaxia) 28, Controle de placa bacteriana por sessão (máximo de 2) 27, Tratamento de gengivite (2 hemicarcadas) 67,72 CÓDIGO ODONTOPEDIATRIA VALOR 610 Aplicação tópica de flúor verniz (4 hermiacadas) 33, Aplicação de selante (por elemento) 32, Aplicação de selante técnica invasiva (por elemento) 40, Remineralização (fluorterapia) por sessão (máximo de 4) 28, Adequação do meio bucal com ionômero de vidro/irm (por 79,44 hemiarcada) 700 Coroa de aço 87, Capeamento pulpar em decíduos (excluindo restauração final) 54, Pulpotomia 70, Tratamento endodôntico em decíduos 171, Exodontia de decíduos 41, Mantenedor de espaço (fixo ou removível) 138, Plano inclinado 156, Condicionamento em odontopediatria por sessão (máximo 2) 53, Arco lingual de Nance 261, Placa lábio-ativa 230, Quadri-hélice 326, Placa de Hawley e aparelhos para pequenos movimentos 253, Grade palatina fixa 261, Grade palatina móvel 149, a 897 Serão pagos para tratamento interceptativos preventivos, sendo vedado o pagamento para tratamento ortodôntico corretivo. O laudo do profissional deverá ser enviado para Perícia Inicial. CÓDIGO DENTÍSTICA VALOR 910 Restauração de amálgama 1 face 48, Restauração de amálgama 2 faces 57, Restauração de amálgama 3 faces 65, Restauração de amálgama 4 faces 84, Restauração de resina fotopolimerizável classe I, V e VI 56, Restauração de resina fotopolimerizável classe III 59, Restauração de resina fotopolimerizável classe IV e II 83, Faceta em resina 127, Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 76, Núcleo de preenchimento em resina 59, Núcleo de preenchimento em amálgama 59, Microabrasão do esmalte (por elemento) 100, Clareamento caseiro por arcada (somente nos casos de má-formação 309,93 de esmalte) 1150 Restauração de ionômero de vidro 70,32

4 1160 Restauração provisória 48, Placa de mordida miorrelaxante 227,89 São vetadas as restaurações mistas resina/amálgama e emendas. Em todos os casos, deverá ser feito o forramento adequado, e no caso de restaurações de resina, deverá ser feito condicionamento ácido de esmalte. Serão consideradas as seguintes características na avaliação final: condensação, adaptação, contorno, escultura, polimento, pontos de contato, remoção de excessos e ajuste oclusal do elemento em questão e seu antagonista. 910 a 940 Deverão ser consideradas as faces envolvidas, independente da quantidade de preparos para efeito de enquadramento Todos os procedimentos necessários estão incluídos no referido código Deverá ser confeccionada em Resina Acrílica. CÓDIGO ENDODONTIA VALOR 2010 Tratamento endodôntico de Incisivo/Canino 148, Tratamento endodôntico de Pré-Molar 205, Tratamento endodôntico de Molar 309, Retratamento endodôntico de Incisivo/Canino 182, Retratamento endodôntico Pré-molar 250, Retratamento endodôntico de Molar 419, Tratamento de perfuração 95, Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento) 88, Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 69, Pulpotomia 70, Clareamento interno ou Recromia (por elemento) 132, Preparo para núcleo intrarradicular 44, Tratamento de dentes com rizogênese incompleta por sessão 53, Troca de curativo, irrigação, aspiração e medição intracanal (até dois 37,76 para o mesmo dente) 2173 Remoção de corpo estranho intracanal 49, Cirurgia para remoção de cisto de origem endodôntica 139, Sutura intrabucal quando não acompanhada de outra cirurgia 93, Curetagem apical (não pode ser associada à apicectomia) 91,16 Para a perícia final deverá ser enviada a radiografia de tratamento concluído. - Nos planos de tratamento endodônticos serão autorizadas, no máximo, 4 radiografias por elemento. CÓDIGO PERÍODONTIA VALOR 3010 Tratamento não cirúrgico da periodontite leve por hemiarcada 70, Tratamento não cirúrgico da periodontite avançada por segmento 70, Tratamento de processo agudo (por elemento) 72, Dessensibilização dentária por segmento 41, Imobilização dentária com resina fotopolimerizável (3 dentes) 101,57

5 3070 Desgaste seletivo (4 hemiarcadas) 44, Remoção de fatores de retenção 62, Gengivectomia (por segmento) 134, Cirurgia retalho (por segmento) 138, Sepultamento radicular (por raiz) 138, Cunha distal 136, Extensão de vestíbulo (por segmento) 138, Enxerto pediculado (por elemento) 136, Enxerto livre por elemento 173, Enxerto conjuntivo Epitelial por elemento 167, Bridectomia 114, Odonto-secção por elemento 138, Amputação radicular com obturação retrógada (por raiz) 158, Amputação radicular sem obturação retrógada (por raiz) 138, Tratamento periodontal com uso de Barreira, enxerto de osso autógeno. Materiais enxertantes e outros (não poderá ser cobrado em conjunto com o código 3120 cirurgia de retalho) 423,22 Cada arcada tem 3 segmentos: canino a canino, posterior direito e posterior esquerdo. No caso de elementos distantes, cada cinco elementos serão considerados um segmento e Para diagnóstico e planejamento no tratamento da Periodontite é 3020 obrigatório apresentação do periograma. Somente será autorizada quando apresentada justificativa escrita pelo 3080 profissional e identificação do fator de retenção no odontograma da guia odontológica. CÓDIGO PRÓTESE VALOR 4010 Planejamento em prótese (modelos de estudos e montagem em 76,83 articulador semi-ajustável) 4020 Enceramento de diagnóstico por elemento 24, Ajuste oclusão protético por sessão 61, Restauração metálica fundida 226, Remoção de restaurações metálicas e coroas 40, Recolocação de restauração metálica fundida e coroas 33, Núcleo metálico fundindo 156, Núcleo rosqueável intra canal pré-fabricado 138, Núcleo cerâmico 138, Coroa provisória 84, Coroa provisória prensada em resina 187, Reembasamento e repreparo de coroa provisória 29, Coroa de jaqueta acrílica 210, Coroa de jaqueta de cerâmica pura 613, Coroa In Ceram 613, Coroa metalo-cerâmica 552, Coroa de Venner 372, Coroa total metálica 250, Coroa 3/4 ou 4/5 222, Faceta laminada de porcelana 531,31

6 4190 Prótese fixa por elemento, metalo-cerâmica 619, Prótese fixa por elemento, metalo-plástica 474, Prótese fixa adesiva direta 230, Prótese fixa adesiva indireta metalo-cerâmica (3 elementos) 974, Prótese fixa adesiva indireta metalo-plástica (3 elementos) 696, Prótese fixa adesiva indireta metal free 3 elementos 1.045, Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 513, Prótese parcial removível com grampos bilateral 940, Prótese parcial removível para encaixes 1.015, Encaixe fêmea ou macho por elemento 470, Reembasamento de prótese removível 153, Prótese total 1.000, Prótese total caracterizada 1.225, Prótese total imediata 746, Reembasamento de prótese total ou parcial 161, Casquete de moldagem 44, Ponto de solda 89, Guia cirúrgico 138, Jig ou Front-platô 61,20 Conserto em prótese total ou removível inclusive reparo e/ou 74, substituição de elementos 4381 Inlays e Onlays em cerômero 367, Inlays e Onlays em Empress 595, Inlays e Onlays em Cerâmica 520, Coroa metalo-cerâmica sobre Implante (elemento) 989, Overdenture sobre Implante 1.953, Prótese Fixa sobre Implante tipo Protocolo 4.557, Componentes de Prótese sobre Implante 338,58 Para e perícia final deverá ser enviada radiografia do tratamento concluído 4010 O articulador montado deverá ser enviado para perícia. Poderá ser cobrado pelo protesista para análise oclusal em reabilitação oral, após 4020 montagem em articulador. O articulador montado deverá ser enviado para perícia O núcleo cerâmico só será autorizado para dentes anteriores. O reembasamento de coroas provisórias será autorizado nos casos de reabilitação 4140 protética, no máximo 3 vezes, com justificativa do profissional e anuência do paciente Deverá ser enviado para perícia final Deverá ser enviado para perícia final a O profissional deverá apresentar o certificado de conclusão do curso de 4393 especialização em Implante ou comprovação de formação específica na área Este código poderá ser usado em conjunto com os itens 4390, 4391, 4392 e corresponde aos elementos de conexão protética. CÓDIGO CIRURGIA VALOR 5010 Exodontia 70, Exodontia + Retalho 83, Exodontia raiz residual 70,32

7 5040 Alveoloplastia (por segmento) 109, Ulotomia 70, Biópsia de cavidade bucal 106, Sulcoplastia por arcada 118, Cirurgia para torus palatino 144, Cirurgia para torus unilateral 104, Cirurgia para torus mandibular bilateral 177, Apicectomia unirradicular 143, Apicectomia de canino ou incisivo com obturação retrógrada 158, Apicectomia de pré-molar 174, Apicectomia de pré-molar com obturação retrógrada 191, Apicectomia de molar 207, Apicectomia de molar com obturação retrógrada 225, Frenectomia labial superior 105, Frenectomia lingual 105, Correção de bridas musculares 114, Remoção de dentes inclusos ou impactados 178, Cirurgia de osteoma e odontoma 147, Cirurgia de cisto de desenvolvimento 196, Marzupialização de cisto 165, Remoção de corpo estranho no seio maxilar 165, Tratamento cirúrgico de fístula buco-sinusal ou buco-nasal com 165,38 retalho 5270 Excisão de glândula sublingual 453, Excisão de glândula submandibular 429, Excisão de glândula parótida 725, Excisão de rânula 123, Excisão de tumor de glândula salivar 453, Retirada de cálculo salivar 186, Plástica de canal de Stenon 433, Excisão de Mucocele 123, Palentolabioplastia bilateral 522, Tratamento cirúrgico de lábio leporino 408, Reconstituição parcial do lábio traumatizado 408, Reconstituição total do lábio traumatizado 586, Redução cirúrgica de luxação de ATM 398, Tratamento cirúrgico para anquilose de ATM (p/ lado) 549, Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 497, Excisão de sutura de lesão da boca com rotação de retalho 295, Suturas simples de face 88, Suturas múltiplas de face 134, Incisão de drenagem de abscesso 59, Maxilectomia com ou sem esvaziamento orbitário 531, Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Prognatismo 639, Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Micrognatisco 549, Osteotomia e Osteoplastia de mandíbula para Laterognostismo 549, Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 1 549, Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 2 704, Osteotomia e Osteoplastia de maxila tipo Le Fort 3 854,26

8 5530 Reconstrução total de maxilar ou mandíbula com enxerto ósseo ou 725,34 prótese 5540 Reconstrução parcial de maxila ou mandíbula com enxerto ósseo ou 639,39 prótese 5550 Reconstrução de sulco gengivo-labial 183, Excisão em cunha de lábio e sutura 147, Cirurgia de hipertrofia do lábio 320, Cirurgia para Microstomia 531, Redução de fratura do ossos próprios do nariz 531, Redução incruenta de fratura unilateral de mandíbula 248, Redução cruenta de fratura unilateral de mandíbula 431, Redução incruenta de fratura bilateral de mandíbula 300, Redução cruenta de fratura bilateral de mandíbula 628, Redução cruenta de fratura cominutiva de mandíbula 746, Redução de fratura de côndilo mandibular 549, Fraturas alvéolo-dentárias redução cruenta 160, Fraturas alvéolo-dentárias redução incruenta 88, Reimplante de dente por elemento 143, Redução incruenta de fratura Le Fort 1 295, Redução incruenta de fratura Le Fort 2 372, Redução incruenta de fratura Le Fort 3 497, Redução cruenta de fratura Le Fort 1 549, Redução cruenta de fratura Le Fort 2 687, Redução cruenta de fratura Le Fort 3 783, Fraturas complexas do segmento fixo da face 497, Fraturas complexas do segmento da face com fixação pericraniana 628, Fratura do arco zigomático (redução cirúrgica sem fixação) 408, Fratura de osso zigomático (redução cirúrgica e fixação) 431, Osteoplastia zigomático-maxilar 475, Retirada de fios intra ou trans-ósseos 54, Retirada de bloqueio maxilo-mandibular 49, Retirada de ancoragem e cerclagens 49, Ulectomia 70, Cirurgia de Cisto 130, Proservação pré-cirúrgica (tratamento global) 49, Colagem de dispositivo ortodôntico 33, Exposição cirúrgica de dente retido 136, Drenagem intra-oral de abscesso, com colocação de dreno 113, Remoção de dreno 19, Tratamento de alveolite 49, Tratamento de hemorragia 93, Remoção cirúrgica de implante (por pino) 131, Remoção cirúrgica de grade periostal 373, Curetagem apical (não pode ser associada à apicectomia) 91, Colocação de Barra de Erich (por arcada) 149, Remoção de Barra de Erich (por arcada) 113, Bloqueio maxilo-mandibular 57, Preparo de enxerto ósseo autógeno 298, Reconstrução de rebordo alveolar com enxerto ósseo autógeno por 298,21

9 hemi-arco 6030 Cateterismo de glândula salivar 178, Remoção de hiperplasia de cavidade bucal 242, Cirurgia de levantamento de Seio Maxilar 911, Cirurgia de colocação de Implante Osteointegrado de Titânio 781, Cirurgia para colocação do Intermediário de cicatrização 338, Reconstrução de rebordo alveolar com enxerto aloplástico por hemiarco 350,00 Os tratamentos e complicações pós-cirúrgicas estão incluídos no custo do procedimento Só será autorizado o pagamento após a confirmação do protesista da viabilidade da colocação da prótese e 6070 O profissional deverá apresentar o Certificado da conclusão do Curso de Especialização em Implante ou comprovação de formação específica na área.