6 I 8, ano I 200, Tomografia computadorizada para 1 segmento (4 dentes) 6 I 135,00

Transcrição

1 DIAGNÓSTICO 110 Consulta Inicial: exame clínico e plano de tratamento , Urgência: noturna, sábado, domingo ou feriados , Urgência: horário normal (segunda a sexta, até as 19h) 1 40, Avaliação Técnica: perícia inicial ou final 20, RADIOLOGIA 210 Periapical 5 6 8, Interproximal (Bite-Wing) 5 6 8, Oclusal 6 16, Rx Postero-Anterior 6 35, Rx da ATM Série Completa (três incidências) 6 74, Panorâmica 6 I 40, Telerradiografia Com Traçado Computadorizado 6 I 52, Telerradiografia Sem Traçado Computadorizado 6 I 39, Rx da Mão (Carpal) 6 I 40, Modelos Ortodônticos (par) 6 38 I 40, Slides (unidade) - até 05 unid 6 I 7, Fotografia (unidade) - até 05 unid 6 I 8, Panorâmica com traçado 6 I 58, Tomografia linear com 1 corte 6 I 60, Tomografia linear com 2 cortes 6 I 120, Tomografia linear com 3 cortes 6 I 180, Tomografia linear com 4 cortes 6 I 240, Documentação em disquete ou CD 6 I 18,00 Documentação Ortodôntica (1 panorâmica, 1 telerradiografia lateral com traçado, 8 fotos, 1 par de 390 modelos ortodônticos, pasta clínica) 6 1 ano I 200, Tomografia computadorizada para 1 segmento (4 dentes) 6 I 135, Tomografia computadorizada para 2 segmentos (8 dentes) 6 I 225, Tomografia computadorizada para 3 segmentos (12 dentes) 6 I 315,00 Tomografia computadorizada da articulação têmporomandibular - ATM unilateral I 135,00 Tomografia computadorizada da articulação têmporomandibular - ATM bilateral I 225, Tomografia computadorizada dos seios da face 6 I 225, TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Teste de Risco de cárie, ph, Capacidade tampão ou Fluxo 410 salivar F 25, Halitometria F 25, PREVENÇÃO 510 Profilaxia: Polimento coronário (quatro hemiarcadas) 9 6 meses I 30, Orientação de higiene bucal 9 6 meses I 22, Aplicação tópica de flúor (excluindo profilaxia) meses I 20, Controle de placa bacteriana (por sessão) - máx. de meses I 19, Tratamento de gengivite - terapêutica básica (duas hemiarcadas) meses I 45, ODONTOPEDIATRIA 610 Aplicação Tópica de Flúor-verniz (quatro hemiarcadas) 39 1 ano 25, Aplicação de Selante (por elemento) ano I F 20,00 Aplicação de Selante ou Resina Flow - Técnica invasiva (por 630 elemento) 1 ano I F 25, Aplicação de Cariostático - 1 sessão (quatro hemiarcadas) I F 15,00 Remineralização - Fluorterapia (4 hemiarcadas, por sessão, 650 máximo de 4 sessões) 15 1 ano I F 19, Adequação do Meio Bucal c/ lonômetro de Vidro (por hemiarcada) 1 ano I F 50, Adequação do Meio Bucal Com IRM (por hemiarcada) 1 ano I F 40, Restauração a lonômero de Vidro (1 face) 1 ano I F 35, Restauração Preventiva (ionômero ou resina + selante) 1 ano I F 38, Coroa de Aço ou Policarbonato 1 ano I F 40, Pulpotomia - dentes decíduos F 45, Tratamento Endodôntico em Decíduos 1 ano F 90, Exodontia de Dentes Decíduos F 30, Mantenedor de Espaço fixo ou removível 1 ano I F 93, Placa de Mordida 2 anos I F 120,00 Página 1 de 9

2 760 Condicionamento em Odontopediatria (por sessão, maximo duas) 1 ano 20, Ulotomia 1 ano I F 58, Ulectomia 1 ano I F 60, Restauração provisória (urgência) 30, DENTÍSTICA 910 Restauração de Amálgama - 1 face 11 1 ano I F 32, Restauração de Amálgama - 2 faces 11 1 ano I F 38, Restauração de Amálgama - 3 faces 11 1 ano I F 44, Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais 11 1 ano I F 57, Restauração de Amálgama Pim 11 1 ano I F 60, Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes I, V ou VI 11 1 ano I F 45, Restauração Resina Fotopolimerizável - Classe III 11 1 ano I F 45, Restauração Resina Fotopolimerizável - Classes II ou IV 11 1 ano I F 63, Faceta em Resina 11 1 ano I F 86, Núcleo de Preenchimento em lonômero de Vidro 12 1 ano I F 45, Núcleo de Preenchimento em Resina Fotopolimerizável 12 1 ano I F 45, Núcleo de Preenchimento em Amálgama 12 1 ano I F 40, Desgaste Seletivo (quatro hemiarcadas) 1 ano I F 30, Pino de Retenção Intraradicular 1 ano 60,00 Clareamento de Dentes Vitalizados em consultório - por 1050 elemento - máximo de 10 dentes por arcada anos I F 25,00 Clareamento dental com moldeira de uso caseiro para 1060 dentes vitalizados e desvitaliz. (por arcada) anos I F 160, Microabrasão do Esmalte (por elemento) ano 50, Restaur. inlay e onlay (Artglass/Solidex) 30 2 anos I F 200, Restauração a lonômero de Vidro (1 face) 11 1 ano I F 35,00 Restauração Provisória (çom Ionômero de Vidro, IRM ou 1100 similar) 30, ENDODONTIA 2010 Tratamento Endodôntico Incisivo ou Canino anos I F 150, Tratamento Endodôntico Pré-Molar anos I F 185, Tratamento Endodôntico Molar anos I F 280, Retratamento Endodôntico Incisivo ou Canino anos I F 165, Retratamento Endodôntico Pré-Molar anos I F 200, Retratamento Endodôntico Molar anos I F 310, Tratamento de Perfuração 20 2 anos F 50, Remoção de Núcleo Intrarradicular (por elemento) 20 2 anos F 80, Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 20 F 30, Pulpotomia - dentes permanentes F 50,00 Clareamento em consultório de dentes anteriores 2110 desvitalizados (por elemento) anos I F 120, Preparo para Núcleo Intrarradicular 20 2 anos F 30,00 Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta (por 2130 sessão) 20 2 anos I F 30,00 Urgência Endodôntica (independente da seqüência do 2140 tratamento) F 50, Apicetomia de caninos ou incisivos 20 I F 110, Apicet.Caninos/Incisivos-c/obt. retrógrada 20 I F 130, Apicetomia Pré-Molares 20 I F 140, Apicetomia Pré-Molares - c/ obt. retrógrada 20 I F 160, Apicetomia Molares 20 I F 170, Apicetomia Molares-c/ obtur. retrógrada 20 I F 200, Remoção de corpo estranho intracanal - por conduto 20 F 33, Curativo de demora (até 2 para o mesmo elemento) 25,00 Restauração Provisória (com Ionômero de Vidro, IRM ou 2230 similar) 30, Curetagem apical (não associada à apicetomia) 20 2 anos F 67, PERIODONTIA Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Leve (por 3010 segmento) - baixo e médio risco (bolsas de até 4mm) I F 30,00 Tratamento Não Cirúrgico da Periodontite Avançada (por 3020 segmento) - alto risco (bolsas acima de 4 mm) I F 40, Tratamento de Processo Agudo (por elemento) 22 F 35,00 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) - máx. de sessões I F 19, Dessensibilização Dentária (por segmento) I F 20,00 Página 2 de 9

3 Imobilização Dentária Com Resina Fotopolimerizável ( dentes) 24 I F 60, Ajuste Oclusal/Desgaste seletivo (por sessão) I F 30, Remoção de Fatores de Retenção 25 I F 35, Placa de Mordida Miorelaxante 2 anos I F 140, Proservação Pré-Cirúrgica (por segmento) I F 35, Gengivectomia ou Gengivoplastia (por segmento) I F 85, Cirurgia Retalho (por segmento) I F 91, Sepultamento Radicular (por raiz) I F 91, Cunha Interproximal - por elemento I F 80, Extensão de Vestíbulo (por segmento) 27 I F 90, Enxerto Pediculado (por segmento) 27 I F 90, Enxerto Livre (por segmento) 27 I F 110, Enxerto Conjuntivo subepitelial I F 110, Frenectomia ou Bridectomia I F 75, Odonto-Secção (por elemento) I F 90, Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por raiz I F 93, Amputação Radicular Com Obturação Retrogada - Por raiz I F 107, Manutenção do Tratamento Cirúrgico 42 F 35,00 Tratamento Periodontal de Manutenção p/ periodontite leve /6 meses (ambas as arcadas) 10 I F 60,00 Tratamento Periodontal de Manutenção p/ periodontite 3250 moderada 4/4 meses (ambas as arcadas) 10 I F 60,00 Tratamento Periodontal de Manutenção p/ periodontite 3260 grave 2/2 meses (ambas as arcadas) 10 I F 60, Aumento de Coroa Clínica (por elemento) I F 106,00 Tratamento periodontal com uso de Barreira, enxerto de osso autógeno, materiais enxertantes e outros (não poderá ser cobrado em conjunto com o código cirurgia de 3280 retalho) I F 250, PRÓTESE Planejamento em Prótese (modelos de estudo-par, 4010 montagem em articulador semi-ajustável) anos I F 60, Encerramento de Diagnóstico (por elemento) 2 anos I F 30, Ajuste Oclusal protético (por sessão) 2 anos F 30, Restauração Metálica Fundida 30 2 anos I F 140, Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 2 anos I F 360, Remoção de Restaurações Metálicas ou Coroas F 30, Recolocação de Restauração Metálica Fundida ou Coroas 35 2 anos F 35, Núcleo Metálico Fundido 30 2 anos I F 100, Núcleo rosqueável intracanal pré-fabricado 30 2 anos I F 110, Núcleo cerâmico 30 2 anos I F 110, Coroa Provisória 34 F 60, Coroa Provisória Prensada em Resina 34 F 120, Reembasamento e Repreparo de Coroa Provisória 34 I 25, Coroa de Jaqueta Acrílica 30 2 anos I F 157, Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 30 2 anos I F 450, Coroa In Ceram 30 2 anos I F 450, Coroa Metalo Cerâmica 30 2 anos I F 400, Coroa de Venner 30 2 anos I F 280, Coroa Total Metálica 30 2 anos I F 200, Coroa 3/4 ou 4/ anos I F 180, Facetas Laminadas de Porcelana 30 2 anos I F 370, Prótese Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) 30 2 anos I F 430, Prótese Fixa em Metalo Plástica (por elemento) 30 2 anos I F 360, Prótese Fixa Adesiva Direta 30 2 anos I F 155,00 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica ( elementos) 30 2 anos I F 680,00 Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica ( elementos) 30 2 anos I F 510, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metal Free (3 elementos) 30 2 anos I F 620,00 Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem 4240 Grampos 2 anos I F 380, Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 2 anos I F 650, Prótese Parcial Removível para Encaixes 2 anos I F 700, Encaixe Fêmea (por elemento) 2 anos I F 280,00 Página 3 de 9

4 4271 Encaixe Macho (por elemento) 2 anos I F 280, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial I F 130, Prótese Total - por arcada 2 anos I F 650, Prótese Total Caracterizada 2 anos I F 900, Prótese Total Imediata - por arcada 2 anos I F 480, Prótese Total sobre Implante anos I F 1.350, Casquete de Moldagem I F 35, Ponto de Solda 2 anos I F 60, Guia Cirúrgico Para Prótese Imediata I F 100, Placa de Mordida Miorrelaxante ou Protetor Bucal 2 anos I F 140, Jig ou Front-Platô I F 45,00 Conserto em Prótese Total ou Parcial Inclusive Substituição 4380 de Dentes 2 anos F 55, Restauração Inlay e Onlay (Artglass/Solidex) 30 2 anos I F 200, Restauração In Ceram. 2 anos I F 300, Restauração Provisória (com Ion. De vidro, IRM ou similar) 30,00 Prótese sobre implante (por elemento- MÁX. DE ELEMENTOS) anos I F 750, CIRURGIA 5010 Exodontia (por elemento) I F 60, Exodontia a Retalho I F 70, Exodontia (Raiz residual) I F 60, Alveoloplastia (por segmento) I F 70, Ulotomia 1 ano I F 58, Biópsia F 78, Sulcoplastia (por elemento) F 60, Cirurgia Para Torus Palatino I F 100, Cirurgia Para Torus Mandibular - Unilateral I F 90, Cirurgia Para Torus Mandibular - Bilateral I F 140, Apicetomia Caninos ou Incisivos I F 110,00 Apicetomia Caninos ou Incisivos - Com obturação 5120 retrógrada I F 130, Apicetomia Pré-Molares I F 140, Apicetomia Pré-Molares - Com obturação retrógrada I F 160, Apicetomia Molares I F 170, Apicetomia Molares - Com obturação retrógrada I F 200, Frenectomia ou Bridectomia I F 90, Remoção de Dentes Inclusos ou Impactados I F 160, Cirurgia de Tumores Intra-Ósseos I F 160, Tratamento de Lesão Cística (enucleação) I F 170,00 Tratamento de Lesão Cística (marzupialização e enucleação 5210 final) I F 180, Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar I F 180,00 Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco-Sinusal ou Buco-nasal 5230 com Retalho I F 170, Excisão de Glândula Sublingual I F 320, Excisão de Glândula Submandibular I F 320, Excisão de Glândula Parótida I F 540, Excisão de Rânula I F 250, Excisão de Tumor de Glândula Salivar I F 330, Retirada de Cálculo Salivar I F 130, Excisão de Mucocele de Desenvolvimento I F 100, Drenagem de Abscesso F 48, Ulectomia 1 ano I F 60, Sinusotomia I F 158, Plástico do Canal de Stenon I F 294, Palentolabioplastia Bilateral I F 354, Tratamento Cirúrgico do Lábio Leporino I F 276, Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado F 276, Reconstrução Total de Lábio Traumatizado F 396, Redução Cirúrgica de Luxação de ATM I F 270, Tratamento Cirúrgico para Anquilose de ATM (por lado) I F 420, Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos da Face I F 336,00 Página 4 de 9

5 Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rotação de 5420 Retalho F 300, Suturas Simples de Face F 60, Suturas Múltiplas de Face F 90, Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário I F 360, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo I F 545, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo I F 545,00 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para 5480 Laterognostismo I F 545, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort I I F 420, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort II I F 580, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Le Fort III I F 690,00 Reconstrução Total de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou 5520 Prótese I F 750,00 Reconstrução Parcial da Mandíbula com Enxerto Ósseo ou 5530 Prótese I F 550, Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial F 125, Excisão em Cunha de Lábio e Sutura F 110, Cirurgia de Hipertrofia do Lábio I F 216, Cirurgia para Microstomia I F 360, Redução de Fratura de Ossos Próprios do Nariz I F 360, Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula I F 168, Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula I F 340, Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula I F 204, Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula I F 500, Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula I F 520, Redução de Fratura de Côndilo Mandibular I F 372, Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Cruenta F 108, Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta F 60, Reimplante de Dente (por elemento) F 96, Redução Incruenta de Fratura Le Fort I F 220, Redução Incruenta de Fratura Le Fort II F 280, Redução Incruenta de Fratura Le Fort III F 370, Redução Cruenta de Fratura Le Fort I F 410, Redução Cruenta de Fratura Le Fort II F 520, Redução Cruenta de Fratura Le Fort III F 580, Fraturas Complexas do Segmento Fixo da Face F 336,00 Fraturas Complexas do Segmento da Face c/ Fixação 5750 Pericraniana F 425, Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação F 276, Fratura do Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e Fixação F 360, Osteoplastia Zigomático - Maxilar I F 360, Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo I F 36, Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular I F 33, Retirada de Ancoragem e Cerclagens I F 33, Cirurgia de Cisto I F 88, Artroplast. p/luxação Rescidivante da ATM I F 615, Ressecção parcial da mandibula I F 420, Ressec. parcial da mand. c/ enxerto ésseo I F 510, Hemimandibulectomia I F 500, Hemimandibulectomia c/ colocação de prót. I F 620, Hemimandibulectomia c/ enxerto ósseo I F 700, Mandibulect.c/Reconst.de osteomiocutâneo I F 800, Mandibulect. c/reconst.microcirúrgica I F 980, Osteoplastias de Etmóido-Orbitárias I F 705, Osteoplastias da Mandibula I F 700, Osteoplastias da Órbita I F 850, Ressec. do Meso Infra-Estrut.do Max. Sup. I F 420, Ressec.Total de Max.incl.Exenter. de Órbita I F 750, Ressec Max.Sup.Reconst. à custa Retalhos I F 900, Planejamento pré-operatório 48 F 40, Remoção de sutura intrabucal 48 F 15,00 Página 5 de 9

6 5981 Colagem de dispositivo ortodôntico F 25, Exposição cirúrgica de dente retido F 100, Tratamento de alveolite 48 F 40, Tratamento de hemorragia F 63, Remoção cirúrgica de implante (por pino) I F 100, Remoção cirúrgica de grade periostal I F 280, Curetagem apical (não pode ser associada à apicetomia) 2 anos F 67, Colocação de barra de Erich (por arcada) I F 110, Remoção de barra de Erich (por arcada) I F 80, Bloqueio maxilo-mandibular I F 42, Preparo de enxerto ósseo autógeno I F 220,00 Reconstrução de rebordo alveolar com enxerto ósseo 5992 autógeno (por hemiarco) I F 202, Cateterismo de glândula salivar I F 130, Remoção de hiperplasia de cavidade bucal I F 164,00 CIRURGIA DE IMPLANTE - por elemento - máximo de 4 Procedimento elementos. autorizado uma I F 1.200,00 única vez para cada elemento dental ORTODONTIA Procedimento 6010 Aparelho Ortodôntico Fixo (metálico) - 1 arcada autorizado uma I F 480,00 única vez para cada paciente Manutenção de Aparelho Ortodôntico - fixo ou removível / 6030 somente 1 por mês Mensal F 100, Placa Lábio-ativa 49 I F 172, Aparelho Extrabucal 49 I F 230, Arco Lingual 49 I F 197, Botão de Nance 49 I F 205, Barra Transpalatina Fixa 49 I F 203, Barra Transpalatina Removível 49 I F 123, Quadrihélice 49 I F 219, Grade Palatina Fixa 49 I F 200, Pendulum de Hilgers com mola de TMA 49 I F 232, Pendex de Hilgers com mola de TMA 49 I F 255, Distalizador de Molar, tipo Jones Jig 49 I F 225, Herbst Encapsulado 49 I F 344, Máscara Facial - Delaire, Tração Reversa (sem o disjuntor) 49 I F 190, Mentoneira 49 I F 120, Disjuntor Palatino tipo Haas, Hyrax 49 I F 235, Disjuntor Palatino tipo McNamara, Faltin 49 I F 235, Frankel 49 I F 360, Bimler 49 I F 360, Planas 49 I F 360, Aparelho Removível com alça de Binator invertida 49 I F 260, Aparelho Removível com alça de Escheler 49 I F 264, Bionator de Balters 49 I F 360, Placa Dupla de Sanders 49 I F 260, Aparelho de Thurow 49 I F 240, Placa de Hawley 49 I F 177, Placa de Hawley com torno expansor 49 I F 127, Grade Palatina Removível 49 I F 120, Placa Encapsulada com Torno Expansor 49 I F 150, Contenção Lingual ou Palatina - fixa 49 I F 65, Remoção de Aparelho Ortodôntico Fixo - por arcada F 75, Planejamento em Ortodontia I 40,00 Página 6 de 9

7 OBSERVAÇÕES DA ATENÇÃO OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Quando as perícias inicial e/ou final não forem obrigatórias, fica facultado ao paciente realizá-las. Prazos para realização das Perícias: 1.Perícia Inicial:em até 30 (trinta) dias, a contar da data da emissão da GTO. 2.Perícia Final:em até 8 (oito) dias úteis, a partir da data da conclusão do tratamento OBS.: Passando o período mencionado acima, será descontado do beneficiário titular, em folha de pagamento, o valor integral do tratamento, salvo se o beneficiário não tiver dado causa ao excesso de prazo. (Port. SGP- 8269/2006). Procedimento clínico não contemplado na Tabela de Procedimentos Odontológicos, deve ser proposto pela credenciada por escrito, com a devida justificativa, e encaminhado ao Serviço Odontológico do TRE/PA. O caso receberá parecer desse Serviço que, em caso de concordância, o submeterá ao Conselho Superior do Plano para decisão. As consultas deverão ser faturadas em Guias de Atendimento - GA, separadamente dos demais procedimentos, que serão faturados na Guia de Tratamento Odontológico-GTO. Para efeito de cobrança do código 120, serão considerados Consulta de Urgência os atendimentos iniciados após as 19 horas até as 7 horas do dia seguinte, nos dias úteis, e em qualquer horário nos sábados, domingos e feriados. Os atendimentos urgenciais serão cobrados considerando o código 120 Consulta de Urgência mais o(s) código(s) do(s) procedimento(s) urgencial(is) efetivamente realizado(s). Em caso de urgência, a perícia inicial, quando obrigatória, fica dispensada, devendo a perícia final ser feita sempre que o código do procedimento de urgência realizado assim a requerer, conforme previsto nesta Tabela. Quando for efetuada solicitação para série radiográfica completa (14 periapicais e 4 bitewing ou 14 periapicais), o beneficiário somente poderá realizar os procedimentos em clínica especializada em radiologia, credenciada ao PROAS. Somente as clínicas especializadas em radiologia deverão cobrar os procedimentos radiológicos em Guias de Atendimento - GA, acompanhadas do pedido odontológico. As demais clínicas deverão fazê-lo nas Guia de Tratamento Odontológico - GTO, juntamente com o tratamento, quando houver. Os pedidos odontológicos deverão ser emitidos pelos cirurgiões-dentistas, constando o dente, a região e o número de películas radiográficas. Não serão aceitos pedidos em formulário pré-impresso e nem pedidos odontológicos rasurados. Os procedimentos de controle de placa, aplicação de flúor e tratamento de gengivite não serão abonados para outra especialidade quando for previsto tratamento periodontal concomitantemente com os tratamentos clínicos protéticos. Os tratamentos correspondentes aos códigos de prevenção somente serão autorizados 2 (duas) vezes no período de 1 (um) ano, observado o intervalo mínimo de 06 (seis) meses. Se houver indicação para maior número de vezes, o paciente deverá ser encaminhado para perícia inicial. Pacientes com indicação de controle periodontal (Códigos 3240, 3250 e 3260) deverão ser encaminhados pelo profissional ao periodontista, mas deverão se submeter à perícia inicial e final. Quando houver indicação de reabilitação oral mediante utilização de prótese fixa, não serão autorizadas restaurações nos dentes envolvidos. A autorização das restaurações só ocorrerá quando houver opção escrita do paciente para realização de prótese removível. Os códigos 1000, 1010 e 1020 somente serão autorizados em dentes que receberão tratamento protético e/ou após a realização de procedimentos endodônticos com realização de perícias. Página 7 de 9

8 OBSERVAÇÕES DA ATENÇÃO OBSERVAÇÕES IMPORTANTES A aplicação de selante (código 620) deverá obedecer aos seguintes critérios: erupção e risco de cárie, estando condicionada à perícia técnica. As aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas fotopolimerizáveis extensas, como proteção adicional, não serão autorizadas pelo PROAS. A remineralização (código 650) será de acordo com a avaliação de risco de cárie do paciente. No máximo, 4 sessões de flúor. Todos os procedimentos necessários à realização dos códigos 1050, 1060 e 2110 estão incluídos no referido código. Não será autorizada a associação dos códigos 1050 e 1060 (Clareamento em consultório e Clareamento caseiro). O profissional deverá optar por um ou outro tipo de tratamento. Os tratamentos endodônticos com finalidade protética somente serão autorizados em perícia inicial ou final quando acompanhados de indicação formal (por escrito) do protesista. O procedimento urgência endodôntica (cód. 2140) não poderá ser cobrado em conjunto com 19 consulta inicial (cód. 110) e pulpotomia (cód. 2100). Para aprovação dos trabalhos de endodontia, os pacientes deverão ser encaminhados ao 20 serviço de perícia odontológica do TRE-PA, portando as radiografias inicial e final e o diagnóstico correspondente. Nos planos de tratamento endodôntico, serão autorizadas, no máximo, 04 radiografias por 21 elemento dentário. Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3030 só poderá ser realizado 22 quando caracterizado tratamento de urgência. 23 O código 3050 deverá ter indicação no odontograma e justificativa formal (por escrito). Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3060 só poderá ser realizado 24 quando caracterizado tratamento de urgência por trauma, observado em perícia final, ou quando solicitado por escrito pelo periodontista. O código 3080 somente será autorizado quando apresentada justificativa pelo profissional e 25 houver identificação do fator de retenção no odontograma da GTO. Se o profissional não for especialista em periodontia, o código 3120 somente poderá ser 26 realizado quando houver indicação de aumento de coroa clínica. 27 Cada arcada tem 3 segmentos: anterior, posterior direito e posterior esquerdo. Os tratamentos protéticos somente serão autorizados após a liberação pelo periodontista 28 que realizou o tratamento e formalizada por meio de laudo. Os procedimentos na especialidade de prótese terão a garantia mínima de dois anos, desde 29 que o paciente comprove controle semestral, por meio de consulta. Para aprovação dos trabalhos de prótese, os pacientes deverão ser encaminhados ao 30 serviço de perícia odontologica do TRE-PA, portando as radiografias inicial e final realizadas em clínicas especializadas em radiologia, com o laudo correspondente. Não serão autorizadas trocas de trabalhos protéticos e restauradores apenas por indicação 31 estética. O orçamento deverá ser planejado em única etapa. Os casos excepcionais serão avaliados 32 pela perícia odontológica do serviço de saúde do TRE-PA. 33 O núcleo cerâmico (código 4082) só poderá ser realizado em dentes anteriores. As coroas provisórias imediatas estão liberadas nas reabilitações protéticas, sendo uma 34 para cada elemento: os reembasamentos desses provisórios e dos prensados serão abonados no máximo duas vezes, com a justificativa do profissional. A cimentação de próteses no período de 2 (dois) anos após o tratamento está incluída na 35 garantia do tratamento. Para os códigos 5010, 5020, 5030 e 5180, o paciente deverá comparecer às perícias inicial 36 e final munido de radiografias pré e pós-tratamento, respectivamente. Página 8 de 9

9 OBSERVAÇÕES DA ATENÇÃO OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Os tratamentos de complicações pós-cirúrgicas estão incluídos nos custos dos 37 procedimentos. O código 300 poderá ser realizado em crianças de até 13 anos incompletos, para a 38 confecção de aparelhos ortodônticos preventivos e/ou interceptativos. A aplicação tópica de flúor (verniz 4 hemiarcadas) código 610 somente será liberada 39 de seis em seis meses nos casos em que o paciente esteja em tratamento ortodôntico ou que apresente alto risco de cárie. Para dentes decíduos retidos e/ou anquilosados, poderão ser registrados na GTO os 40 códigos 5010 ou Os códigos 3010 e 3020 não serão autorizados para a mesma região quando associados 41 ao código O código 3230 será abonado apenas uma vez para cada procedimento cirúrgico. 43 O código 3110 não será abonado juntamente com o Para a autorização dos procedimentos 3010 e 3020, os pacientes deverão ser 44 encaminhados para perícia inicial portando documentação radiográfica. O código 3100 somente será autorizado quando no preparo básico não estiver incluído o 45 tratamento cirúrgico, salvo exceções a serem avaliadas pelo serviço de perícia. Os exames de tomografia computadorizada para segmentos (códigos 391, 392 e 393) 46 incluem: imagem panorâmica, imagem 3D, imagem axial e cortes transaxiais das regiões de interesse. 47 Para os códigos 5010, 5020, 5030 e 5180, já está incluído o procedimento de sutura. 48 Para os códigos 5970, 5980 e 5983, não poderá ser cobrada consulta simultaneamente. Em caso de perda ou quebra dos dispositivos ortodônticos já autorizados, o PROAS não 49 arcará com as despesas de um novo dispositivo. 50 Para os códigos 1050, 1060, 4311, 4420, 5995 e 6010, estes somente serão autorizados para 1 beneficiário por servidor ao ano. Para o código 6010, a autorização para mais de um beneficiário por servidor estará condicionada à apresentação de laudo escrito pelo especialista justificando a urgência de realização do tratamento. Página 9 de 9