DENTAL ACCESS PLANO EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO REG ANS /99.7

Transcrição

1 DENTAL ACCESS PLANO EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICO REG ANS /99.7 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS: Os procedimentos abaixo descritos determinados como rol mínimo de cobertura odontológica pela Agencia Nacional de SAÚDE Suplementar e os demais, são garantidos pelo plano de saúde odontológico ora contratado, quando realizados por profissionais credenciados pela CONTRATADA, constantes do Manual de Orientação ao Usuário, para a realização das respectivas especialidades. ROL DE PROCEDIMENTOS COBERTOS: ROL MÍNIMO ANS (RN 211/2009) DIAGNÓSTICO 1 - Consulta inicial 2 - Exame histopatológico da biópsia 3 - Teste de fluxo salivar URGÊNCIA/EMERGÊNCIA 1 - Colagem de fragmentos 2 - Curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal / labial 3 - Imobilização dentária temporária 3 - Recimentação de peça protética 4 - Reimplante de dente avulsionado 5 - Tratamento de alveolite 6 - Tratamento de odontalgias agudas - pulpectomia / necrose 7 - Tratamentos de abscessos periodontais RADIOLOGIA 1 - Radiografia interproximal (bite wing) 2 - Radiografia oclusal 3 - Radiografia panorâmica (apenas para procedimentos cirúrgicos odontológicos) 4 - Radiografia periapical PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL 1 - Aplicação de selante 2 - Atividade Educativa - Consiste em informar e motivar o beneficiário quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto: a) aos métodos de higienização e seus produtos, tais como escovas dentais, fios dentais, cremes dentais e anti-sépticos orais, tanto no que diz respeito à qualidade quanto ao uso b) à cárie dental e à doença periodontal c) ao câncer bucal d) à manutenção de próteses 4 - Evidenciação de placa bacteriana

2 5 - Fluorterapia 6 - Profilaxia e polimento coronário DENTÍSTICA 1 - Ajuste oclusal 2 - Faceta direta em resina 3 - Núcleo de preenchimento em amálgama 4 - Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro 5 - Núcleo de preenchimento em resina 6 - Restauração de ionômero de vidro - dentes posteriores 7 - Restauração de resina anterior 1 face 8 - Restauração de resina anterior 2 faces 9 - Restauração de resina anterior 3 ou mais faces 10 - Restauração de resina ou amálgama posterior 1 face - (exceto para troca estética de amálgama para resina) 11 - Restauração de resina ou amálgama posterior 2 faces - (exceto para troca estética de amálgama para resina) 12 - Restauração de resina ou amálgama posterior 3 ou mais faces - (exceto para troca estética de amálgama para resina) 13 - Restauração temporária (tratamento expectante) ODONTOPEDIATRIA (Pacientes com até 14 anos de idade) 1 - Adequação do meio bucal 2 - Aplicação de cariostático 3 - Condicionamento infantil - 03 sessões por ano 4 - Coroa de acetato 5 - Coroa de aço 6 - Coroa de policarbonato 7 - Exodontia de dente decíduo 8 - Pulpotomia de dentes decíduos 9 - Remineralização (até três sessões por dente atingido) 10 - Restauração de ionômero de vidro 11 - Restauração de resina anterior 01 face 12 - Restauração de resina anterior 02 faces 13 - Restauração de resina anterior 03 ou mais faces 14 - Restauração de resina ou amálgama posterior 1 face 15 - Restauração de resina ou amálgama posterior 2 faces 16 - Restauração de resina ou amálgama posterior 3 ou mais faces 17 - Tratamento endodôntico em dentes decíduos 18 - Tratamento restaurador atraumático PERIODONTIA 1 - Amputação radicular com obturação retrógrada 2 - Amputação radicular sem obturação retrógrada 3 - Aumento de coroa clínica 4 - Cirurgia periodontal a retalho 5 - Cunha distal

3 6 - Dessensibilização dentária - independente do nº de sessões 7 - Gengivectomia/gengivoplastia 8 - Imobilização dentária temporária ou permanente 9 - Raspagem subgengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal 10 - Raspagem supragengival e polimento coronário 11 - Remoção de fatores de retenção 12 - Tratamento de abcesso periodontal ENDODONTIA 1 - Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final 2 - Remoção de corpo estranho intracanal 3 - Remoção de núcleo intrarradicular 4 - Retratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 conduto 5 - Retratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 condutos 6 - Retratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 ou mais condutos 7 - Tratamento de perfuração radicular 8 - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta com 01 conduto 9 - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta com 02 condutos 10 - Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta com 03 ou mais condutos 11 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 01 conduto 12 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 02 condutos 13 - Tratamento endodôntico em dentes permanentes com 03 ou mais condutos CIRURGIA 1 - Alveoloplastia (plástica do osso de suporte do dente) 2 - Apicectomia birradicular 3 - Apicectomia birradicular com obturação retrógrada 4 - Apicectomia trirradicular 5 - Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada 6 - Apicectomia unirradicular 7 - Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada 8 - Biópsia 9 - Cirurgia de fístula buconasal/bucosinusal - consultório 10 - Cirurgia de tórus mandibular - bilateral 11 - Cirurgia de tórus mandibular - unilateral 12 - Cirurgia de tórus palatino 13 - Cirurgia de tumores benignos de tecidos ósseos e/ou cartilaginosos - consultório 14 - Cirurgia de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles - consultório 15 - Coleta de raspado em lesões bucais específicas - consultório 16 - Correção de bridas musculares 17 - Enucleação de cisto com ou sem curetagem apical 18 - Excisão de cálculo salivar 19 - Excisão de mucocele

4 20 - Excisão de rânula 21 - Exodontia a retalho 22 - Exodontia de dente semi-incluso (extração de dentes não nascidos totalmente) 23 - Exodontia de dentes inclusos ou impactados 24 - Exodontia de raiz residual 25 - Exodontia simples 26 - Frenectomia labial 27 - Frenectomia lingual 28 - Hemissecção com ou sem amputação radicular 29 - Punção aspirativa com agulha fina - em consultório 30 - Redução cruenta (fratura alvéolo dentária) - consultório 31 - Redução de luxação da ATM - só consultório 32 - Redução incruenta (fratura alvéolo dentária) - consultório 33 - Reimplante de dente avulsionado 34 - Rizectomia / Odontosecção 35 - Sulcoplastia 36 - Sutura de ferida buco - maxilofacial - consultório 37 - Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução - consultório 38 - Ulectomia 39 - Ulotomia PRÓTESE 1 - Coroa de aço ou policarbonato 2 - Coroa provisória 3 - Coroa total em cerômero (incisivos e caninos) 4 - Coroa total metálica (pré-molares e molares) 5 - Núcleo intrarradicular pré-fabricado de fibra de vidro 6 - Núcleo intrarradicular pré-fabricado rosqueável ou de titânio 7 - Núcleo metálico fundido 8 - Remoção de núcleo intrarradicular 9 - Remoção de prótese fixa (por peça) 10 - Remoção de restaurações metálicas e coroas (por elemento) 11 - Restauração metálica fundida SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS DIAGNÓSTICO 1 - Atestado de sanidade dentária 2 - Auditoria final 3 - Auditoria inicial 4 - Consulta para técnica de clareamento caseiro 5 - Consulta/exame clínico periódico 6 - Exame clínico odontológico inicial 7 - Teste de risco de cárie URGÊNCIA/EMERGÊNCIA 1 - Consulta de emergência/urgência noturna 2 - Exodontias de emergência

5 3 - Incisão e drenagem de abscesso extraoral 4 - Incisão e drenagem de abscesso intraoral 5 - Radiografias das emergências 6 - Tratamento e contenção de traumas dento-alveolares RADIOLOGIA 1 - Técnica de localização PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL 1 - Selante técnica invasiva DENTÍSTICA 1 - Pino de retenção intradentinário 2 - Restauração à pino 3 - Restauração de superfície radicular 4 - Restauração preventiva ODONTOPEDIATRIA (Pacientes com até 14 anos de idade) 1 - Mantenedores de espaço fixos (alça e banda) 2 - Mantenedores de espaço móveis 3 - Recolocação de mantenedores de espaço fixo 4 - Restauração preventiva PERIODONTIA 1 - Desgaste para 02 arcadas (todas as sessões) 2 - Enxerto autógeno 3 - Enxerto gengival (por elemento) 4 - Enxerto gengival livre (execução exclusiva para especialista) 5 - Enxerto pediculado 6 - Manutenção e acompanhamento pós-cirúrgico periodontal 7 - Placa de mordida miorrelaxante 8 - Sepultamento radicular 9 - Tratamento da gengivite (tratamento de inflamação de gengiva) 10 - Tratamento das periodontoses 11 - Tratamento de processo agudo de doença periodontal (por elemento) ENDODONTIA 1 - Capeamento pulpar indireto 2 - Clareamento em dentes desvitalizados 3 - Preparo para núcleo intrarradicular 4 - Recromia (por elemento) 5 - Remoção de obturação radicular CIRURGIA 1 - Cirurgia de aprofundamento de sulco 2 - Cirurgia de Osteoma / Odontoma 3 - Curetagem apical 4 - Exodontias múltiplas (extração de vários dentes) 5 - Exodontia de dentes supranumerário 6 - Laçamento e tracionamento de dente incluso - finalidade ortodôntica

6 7 - Osteoplastia / Osteotomia 8 - Proservação pós-cirúrgica (por segmento dentário) 9 - Remoção de corpo estranho do seio maxilar PRÓTESE 1 - Coroa provisória prensada em resina 2 - Coroa total acrílica (incisivos e caninos) 3 - Modelos de estudo (superior e inferior) 4 - Reembasamento e repreparo de coroa provisória 5 - Recimentação de coroas provisórias, próteses fixas e incrustações. ORTODONTIA - ORTOPEDIA FUNCIONAL ORTODONTIA PREVENTIVA 1 - Arco lingual de Nance 2 - Consulta inicial (preenchimento do exame bucal e plano de tratamento) 3 - Plano inclinado ORTODONTIA INTERCEPTATIVA 1 - Aparelho extra bucal 2 - Arco vestibular de Bumper 3 - Barra palatina fixa 4 - Barra palatina removível 5 - Consulta Inicial (preenchimento do exame bucal e plano de tratamento) 6 - Disjuntor de maxila 7 - Disjuntor palatino (tipo Haas) 8 - Disjuntor palatino (tipo Hirax) 9 - Grade palatina removível 10 - Máscara de Delaire 11 - Mentoneira 12 - Placa de Hawley ou Placa de pequenos movimentos 13 - Placa labial ativa (Lip-bumper) 14 - Plano inclinado individual 15 - Plano inclinado múltiplo 16 - Quadri-hélice ou Porter ORTODONTIA CORRETIVA 1 - Aparelho de correção de deglutição - banda grade (fixo) 2 - Aparelho extra - oral 3 - Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 2 arcadas 4 - Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 2 arcadas 5 - Consulta Inicial (preenchimento do exame bucal e plano de tratamento) 6 - Ortopedia Funcional dos Maxilares (Bionator de Balters / Monobloco / Planas / Bimler / Frankel ou Similares) 7 - Placa de mordida ortodôntica 8 - Placa para correção de deglutição removível PACIENTES COM NECESSIDADES ESPECIAIS

7 Indivíduos que apresentem doenças e/ou condições que requerem atendimento diferenciado por apresentarem alterações mentais, físicas, orgânicas e/ou comportamentais. Tal como: portadores de deficiências psico-motoras, HIV, diabéticos, cardiopatas, transplantados, oncológicos, etc. Obs.: O atendimento, de pacientes com necessidades especiais, será coberto apenas nas cidades onde haja possibilidade de credenciamento de profissionais habilitados. EXCLUSÕES DE COBERTURA: ESTÃO EXCLUÍDOS do rol de procedimentos cobertos, todo e qualquer procedimento médico, e ainda os odontológicos descritos como excluídos no rol abaixo, ou que não constem do rol de cobertos ou do rol de procedimentos mínimos das ANS. Rol de procedimentos excluídos expressamente: a) Lesões congênitas e suas conseqüências de ordem odontológica. b) Implantes e Próteses de qualquer natureza. c) Cirurgias corretivas, estéticas, reparadoras ou afins que demandem internação hospitalar. d) Manutenção de aparelho ortodôntico ou ortopédico quando não relacionada no rol de coberturas. e) Radiografias extrabucais e as intrabucais inclusive a documentação ortodôntica completa e as radiografias panorâmicas não relacionadas na cláusula X, item COBERTURAS.. f) Despesas com internações hospitalares, oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse imperativo clínico, seriam executados em consultório. g) Procedimentos não constantes do Rol Mínimo de procedimentos Odontológicos ANS vigente à época da contratação e não descritos neste contrato como cobertura ou serviço adicional.