Padronizar o desempenho Operacional das atividades desenvolvidas.

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1 PREZADO, Você está recebendo o Manual de Orientações da Uniodonto do Brasil, onde todos os procedimentos e códigos estão de acordo com as normas técnicas da TUSS Terminologia Unificada em Saúde Suplementar - da ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar. Este material também pode ser visualizado no site da Uniodonto do Brasil através do link Credenciados OBJETIVO Padronizar o desempenho Operacional das atividades desenvolvidas. Atenciosamente, Uniodonto do Brasil Versão 2014 Atualizada Instrução N.º 79 (26/02/2014)

2 TABELA DE INTERCÂMBIO VALOR DA USO = R$ 0,224 CONSULTA Código ANS Procedimento REGIÃO USO TRM Consulta odontológica Não combinar com os códigos e Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores) Consulta odontológica de Urgência Das 08:00 ás 20:00 h Consulta odontológica de Urgência 24 h Das 20:00 ás 08:00 h Não Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria 57 0 A Auditoria Odontológica representa uma ferramenta para avaliação e melhoria do sistema de gestão da Operadora, e é uma segurança adicional para o controle de qualidade dos serviços odontológicos prestados. Portanto, sempre que necessário, a Auditoria poderá solicitar ao credenciado esclarecimentos com relação ao tratamento solicitado ou executado, tais como: Laudos, Termo de Compromisso, Radiografias e outros.

3 URGÊNCIA EMERGÊNCIA Código ANS Procedimento REGIÃO USO TRM Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região 10 0 buco- maxilo- facial Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região 10 0 buco- maxilo- facial Imobilização dentária em dentes decíduos 10 0 Decíduo Imobilização dentária em dentes permanentes N. do Recimentação de trabalhos protéticos N. do Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos dentários Incisão e Drenagem extra- oral de abscesso, hematoma e ou flegmão da região buco- maxilo- facial Incisão e Drenagem intra- oral de abscesso, hematoma e ou flegmão da região buco- maxilo- facial Tratamento de abscesso periodontal agudo Reimplante dentário com contenção Sutura de ferida em região buco- maxilo- facial Redução simples de luxação de Articulação Têmporo- mandibular (ATM) Tratamento conservador de luxação da Articulação Têmporo- mandibular (ATM) Pulpectomia Anterior N. do 10 0 Anterior Mandíbula - AI 10 0 Mandíbula - AI 10 0 N. do Pulpotomia N. do 10 0

4 Restauração temporária tratamento expectante Pericoronarite N. do IMPORTANTE: 1. Deverá ser lançado o código (Consulta odontológica de Urgência) e/ou (Consulta odontológica de Urgência 24 h), seguido de SOMENTE UM dos procedimentos, independente do número de elementos tratados. 2. É facultada a cobrança de UMA radiografia periapical para fins de diagnóstico, se necessária, devendo o credenciado remeter a radiografia à UNIODONTO DO BRASIL, por solicitação desta. 3. Os exames histopatológicos realizados em intercâmbio serão reembolsados pela UNIODONTO DO BRAIL ao credenciado pelo valor efetivamente pago por esta aos seus prestadores, mediante comprovação através de documentação fiscal hábil. 4. Urgência é a designação de atendimento ao beneficiário para solução imediata de quadro doloroso que provoque sofrimento. 5. Em caso de atendimento exclusivamente para prescrição medicamentosa poderá ser lançada isoladamente a Consulta Odontológica de Urgência ( ) ou Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ( ).

5 RADIOLOGIA Código ANS Procedimento REGIÃO USO TRM Radiologia periapical N. do Acima de 08 unidades utilizar o código Levantamento radiográfico (Exame radiodôntico) Somente será autorizada, para procedimentos periodontais Apresentar laudo justificativo Radiografia interproximal Bite- wing (Máximo 04 unidades) Somente será autorizada, para pesquisa de cárie Apresentar laudo justificativo HASD HASE HAID HAIE Radiografia oclusal Arcada Não Radiografia póstero- anterior Lado Não Radiografia da ATM Lado Radiografia panorâmica de mandíbula maxila (ortopantomografia) Não Radiografia panorâmica de mandíbula maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Não Telerradiografia com traçado cefalométrico Não Telerradiografia Não Radiografia da mão e punho carpal Não Modelos ortodônticos Não Slide Não Fotografia A Uniodonto do Brasil respeitando primeiramente seus credenciados acreditando em seus diagnósticos, seus beneficiários prezando sua saúde e cumprindo as normas éticas do CFO e CRO esclarece que solicita somente exames de raio- X que são necessários para execução técnica. As radiografias serão enviadas à UNIODONTO DO BRASIL juntamente com a cobrança respectiva.

6 1 Na hipótese de Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (ortopantomografia) ( ) poderá ser remetido o laudo do radiologista em substituição à radiografia. IMPORTANTE: 1. As radiografias que não estiverem nos padrões mínimos de qualidade quanto à técnica, revelação e fixação (sem corte do ápice, sobreposição de imagens, halos, sub ou super revelação e correta fixação) não serão aceitas, podendo o procedimento ser glosado. 2. Radiografias ilegíveis ou a falta de envio das mesmas para CONFIRMAÇÃO NA PRODUÇÃO haverá glosa do ato. 3. O envio das radiografias obedece às seguintes regras: Por meio físico, respeitadas as seguintes condições mínimas: a) Obedecer às regras de angulação para cada grupo dentário a ser radiografado, sem cortes de coroa em qualquer delas ou raiz nas periapicais; b) Seguir corretamente as normas para o processamento da película, com o objetivo de obter uma radiografia que permita visualizar com clareza o contraste entre imagens radiopacas e radiolúcidas; c) Observar a colocação do grampo na película no momento de processá- la, a fim de evitar danos na imagem e localização do elemento dentário a ser analisado; d) Encaixar a radiografia na cartela de Raio X, devidamente identificada com o nome do credenciado, nome do beneficiário, número de aprovação da guia e data da realização da radiografia;

7 e) Dissociar as raízes para todos os elementos com mais de um conduto no Raio x final de tratamento endodôntico; f) Não utilizar para o retratamento endodôntico o raio x inicial da odontometria nem o da prova de cone; g) Incluir observações, quando for o caso, em qualquer alteração ou dificuldade encontrada durante a manipulação do canal e/ ou relacionadas à imagem radiográfica obtida. Por meio digitalizado, responsabilizando- se o credenciado por sua fidedignidade.

8 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Código ANS Procedimento REGIÃO USO TRM Não Teste de capacidade tampão da saliva Teste de fl1uxo salivar Teste de PH salivar Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco- maxilo- facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco- maxilo- facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região buco- maxilo- facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco- maxilo- facial 0 0 IMPORTANTE: Os exames, ACIMA citados, realizados em intercâmbio serão reembolsados pela UNIODONTO DO BRAIL ao credenciado pelo valor efetivamente pago por esta aos seus prestadores, mediante comprovação através de documentação fiscal hábil.

9 PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL ATIVIDADE EDUCATIVA Código Procedimento REGIÃO USO TRM Profilaxia: polimento coronário Está incluso o seguinte código: (Controle de biofilme (placa bacteriana). BOCA Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores) Aplicação tópica de flúor Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com o código: (Profilaxia: polimento coronário), (Controle de Biofilme Placa Bacteriana) e (Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado) Controle de biofilme (placa bacteriana) Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). BOCA Será aplicado em paciente com até 14 anos de idade BOCA Não combinar com os códigos: (Profilaxia: Polimento Coronário), (Aplicação Tópica de Flúor), (Aplicação Tópica de Verniz) e (Dessensibilização Dentária) Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais Atividade educativa em saúde bucal Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 0 0 IMPORTANTE: 1. Exceção: Para pacientes em tratamento ortodôntico ou que apresente problemas periodontais, é necessário um laudo técnico que justifique a necessidade da realização do mesmo, quando ocorrer antes do término da garantia. 2. O procedimento (Profilaxia: polimento coronário) poderá ser cobrado uma única vez, juntamente com os procedimentos de: a. Raspagem Supragengival ( ) b. Raspagem Subgengival /Alisamento Radicular ( )

10 Quando realizados tratamentos em até 3 (três) segmentos/sextantes, estando incluso quando o tratamento atingir número superior de segmentos/sextantes. 3. O procedimento (Controle de Biofilme (Placa Bacteriana))só será liberado a quantidade de 01 por tratamento.

11 ODONTOPEDIATRIA Código ANS Procedimento REGIÃO Rx Inclusa Aplicação tópica de verniz fluoretado BOCA Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo Será salivar), (Teste de PH salivar), aplicado em (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou paciente cuidadores de pacientes com necessidades especiais), com até (Atividade educativa em saúde bucal) e anos de (Atividade educativa para pais e/ou idade. cuidadores). Rx Enviar USO TRM Não combinar com o código: (Profilaxia: polimento coronário), (Controle de Biofilme Placa Bacteriana) e (Aplicação Tópica de Flúor) Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com os códigos: (Restauração de Amálgama - 1 face), (Restauração de Amálgama - 2 faces), (Restauração de Amálgama - 3 faces), (Restauração de Amálgama - 4 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e (Restauração em ionômero de vidro 4 quatro faces) Aplicação de selante técnica invasiva Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Não combinar com os códigos: (Restauração de Amálgama - 1 face), (Restauração de N. do Decíduos Com até 05 anos de idade. N. do Decíduos Com até 05 anos de idade

12 Amálgama - 2 faces), (Restauração de Amálgama - 3 faces), (Restauração de Amálgama - 4 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável1 face), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 faces), (Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 faces), (Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável), (Restauração em ionômero de vidro- 1 face), (Restauração em ionômero de vidro- 2 faces), (Restauração em ionômero de vidro- 3 faces) e (Restauração em ionômero de vidro 4 quatro faces) Aplicação de cariostático N. do Decíduos Remineralização Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). BOCA Restauração em ionômero de vidro 1 face N. do Restauração em ionômero de vidro 2 faces N. do Restauração em ionômero de vidro 3 faces N. do Restauração em ionômero de vidro 4 faces N. do Coroa de acetato em dente decíduo I e F I e F Anterior Coroa de acetato em dente permanente I e F I e F Anterior Coroa de aço em dente decíduo I e F I e F Posterior Coroa de aço em dente permanente I e F I e F Posterior Coroa de policarbonato em dente decíduo I e F I e F Anterior Coroa de policarbonato em dente permanente I e F I e F Anterior Pulpotomia em dente decíduo N. do Tratamento endodôntico em dente decíduo N. do I e F Exodontia simples de decíduo N. do 87 0 Estão incluídos os seguintes códigos: (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho) Não Mantenedor de espaço fixo Não Mantenedor de espaço removível Não Plano inclinado Condicionamento em odontologia * Limitada a sessões ao ano Condicionamento em odontologia para pacientes com Limitada a 80 0

13 necessidades especiais * 03 sessões ao ano. IMPORTANTE LEMBRAR: 1. Os atos de Odontopediatria ficam limitados à idade de até 14 anos. 2. (*) Os procedimentos e a. Somente em pacientes com comportamento não cooperativo/de difícil manejo b. Juntamente com o tratamento objeto do condicionamento

14 DENTÍSTICA Código ANS Procedimento REGIÃO USO TRM Restauração de amálgama 1 face N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração de amálgama 2 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração de amálgama 3 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração de amálgama 4 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração em resina fotopolimerizável 1 face N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto Faceta direta em resina fotopolimerizável N. do Não combinar com os códigos: (Núcleo de preenchimento), (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) e (Ajuste oclusal por acréscimo), Capeamento direto e indireto. Face (V ) Ajuste oclusal por desgaste seletivo Arcada Ajuste oclusal por acréscimo Não Clareamento dentário caseiro Arcada IMPORTANTE: 1. Restaurações em faces proximais de incisivos e caninos serão consideradas de 2 (duas) faces, quando necessitem de acesso pela vestibular ou lingual / palatina, ou ambas; 2. Restaurações em cavidades distintas serão pagas separadamente por face, respeitados os limites do inciso 01.

15 3. Limite de 284 (duzentos e oitenta e quatro) Unidades de Serviço Odontológico (USO) para restaurações de dentes posteriores e anteriores; 4. Não serão permitidas as substituições / trocas de restaurações amálgama por resina, por motivos puramente estéticos. 5. Forramento e polimento: nas restaurações de resina ou amálgama já estão inclusos os forramentos cavitários e polimentos necessários, bem como a utilização de isolamentos absoluto ou relativo. 6. Quando as restaurações realizadas (inadequadamente) tiverem a necessidade de serem refeitas por outro profissional, os custos da reconfecção serão arcados pelo credenciado que o realizou (observando o período de garantia). OBSERVAÇÕES 1. Um dente poderá ter no MÁXIMO 05 faces restauradas. 2. Classe I ou V são consideradas restaurações de 1 face. 3. Classe II são consideradas restaurações de 2 ou 3 faces. 4. Classe III nas restaurações de Classe III as faces de acesso não são consideradas, ou seja, faces V, L ou P. 5. Classe IV /ângulo é considerada sempre como restaurações de 4 faces e sempre envolve a face INCISAL.

16 ENDODONTIA Código ANS Procedimento REGIÃO Rx Rx USO TRM Inclusa Enviar Tratamento endodôntico unirradicular N. do I e F Tratamento endodôntico birradicular N. do I e F Tratamento endodôntico multirradicular N. do I e F Retratamento endodôntico unirradicular N. do I e F Incluso a remoção de obturação radicular Retratamento endodôntico birradicular N. do I e F Incluso a remoção de obturação radicular Retratamento endodôntico multirradicular N. do I e F Incluso a remoção de obturação radicular Tratamento de perfuração endodôntica N. do I e F Remoção de núcleo intrarradicular N. do I e F Remoção de trabalho protético N. do Remoção de corpo estranho intracanal N. do Não Clareamento de dente desvitalizado N. do Tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta * N. do I e F IMPORTANTE 1. (*) Procedimento Limitada a 03 sessões ao ano. 2. Canais obturados parcialmente, sem justificativa, serão glosados. 3. A endodontia / retratamento endodôntico será realizada uma única vez por dente (vida). 4. UNIRRADICULAR s ( / / / ) 5. BIRRADICULAR s (14.15/24.25) 6. MULTIRRADICULAR s ( / / / )

17 PERIODONTIA Código ANS Procedimento REGIÃO Rx Rx USO TRM Inclusa Enviar Raspagem supra- gengival Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Segmento (Profilxaia: polimento coronário) quando realizados em até 3 segmentos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior Raspagem sub- gengival alisamento radicular Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). Segmento (Profilxaia: polimento coronário) quando realizados em até 3 segmentos, estando incluso quando o tratamento atingir número superior Dessensibilização dentária Não combinar com os códigos: (Profilaxia: polimento coronário), (Aplicação tópica de flúor), (Aplicação tópica de verniz fluoretado), quanto realizado em mais de 09 dentes. e (Controle de Biofilme Placa Bacteriana) Estão incluídos os seguintes códigos: (Teste de capacidade tampão da saliva), (Teste de fluxo salivar), (Teste de PH salivar), (Atividade educativa em odontologia para pais e/ou cuidadores de pacientes com necessidades especiais), (Atividade educativa em saúde bucal) e (Atividade educativa para pais e/ou cuidadores). N. do Limitado a 120 USO, por tratamento Não Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) * Arcada Não Placa Oclusal Resiliente Arcada Gengivectomia Segmento Gengivoplastia Segmento Aumento de coroa clinica N. do

18 Cirurgia odontológica a retalho Segmento Não Sepultamento radicular N. do Cunha proximal N. do Enxerto pediculado S2 e S Limitado a duas realizações Enxerto gengival livre S2 e S Limitado a duas realizações Não Enxerto conjuntivo subepitelial N. do Odonto- secção N. do Amputação radicular sem obturação retrógrada N. do I e F I e F Amputação radicular com obturação retrógrada N. do I e F I e F Tunelização Molares Inferiores (36/37/38/46 /47/48) IMPORTANTE: 1. (*) Procedimentos Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) e (Placa Oclusal Resiliente) Incluem a manutenção correspondente. 2. Havendo conjuntamente no mesmo segmento os procedimentos (Raspagem supra- gengival) e (Raspagem sub- gengival alisamento radicular), o cobrança será feito pelo

19 PRÓTESES Código ANS Procedimento REGIÃO Rx Rx USO TRM Inclusa Enviar Restauração metálica fundida N. do I e F I e F Não combinar com o código (Núcleo metálico fundido) e (Pino pré- fabricado) Não Restauração em cerâmica pura inlay * N. do Não Restauração em cerâmica pura onlay * N. do Não Restauração em cerômero inlay * N. do Não Restauração em cerômero onlay * N. do Núcleo metálico fundido N. do I e F I e F Não combinar com o código (Restauração metálica fundida), para o mesmo elemento e (Preparo para Núcleo Intrarradicular) Preparo para núcleo Intrarradicular N. do I e F 0 0 Está incluso nos códigos: (NMF), (NP) e (Pino pré fabricado) Núcleo de preenchimento N. do Não combinar com o código (Preparo para Núcleo Intrarradicular) Pino pré fabricado N. do Não combinar com o código (Preparo para Núcleo Intrarradicular) e (Restauração Metálica Fundida) Coroa provisória com pino N. do I Não combinar com o código (Coroa provisória sem pino) Coroa provisória sem pino N. do I Não combinar com o código (Coroa provisória com pino) Não Coroa total acrílica prensada N. do Não Coroa total em cerâmica pura N. do Não Coroa total metalo cerâmica N. do I e F Coroa total em cerômero I e F I e F Anterior Não Coroa total metalo plástica cerômero N. do I e F Não Coroa total metalo plástica resina acrílica N. do I e F Coroa total metálica N. do I e F I e F Não Faceta em cerâmica pura * N. do Não Faceta em cerômero N. do I e F Não Prótese parcial fixa em metalo cerâmica * N. do Não Prótese parcial fixa em metalo plástica N. do I e F Não Prótese fixa adesiva direta (provisória) N. do Não Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica N. do I e F Não Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica N. do Não Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem Arcada grampos * Não Prótese parcial removível com grampo bilateral * Arcada Não Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou semi Arcada precisão * Não Reembasamento de prótese total ou parcial imediato (em consultório) Arcada

20 Não Reembasamento de prótese total ou parcial mediato (em Arcada laboratório) Não Prótese total * Arcada Não Prótese total incolor * Arcada Não Prótese total imediata * Arcada Não Guia cirúrgico para prótese total imediata Arcada Não Conserto em prótese removível (em consultório e em Arcada laboratório) Não Conserto em prótese removível (exclusivo em consultório) Arcada Não Conserto em prótese total (em consultório e em Arcada laboratório) Não Conserto em prótese total (exclusivo em consultório) Arcada IMPORTANTE: 1. * É necessário a auditoria clinica inicial. 2. ** O procedimento de Coroa Total Acrílica Prensada ( ) não tem caráter de tratamento provisório. 3. Nos procedimentos de PRÓTESE estão incluídos seguintes procedimentos a (Núcleo de Preenchimento) b (Ajuste oclusal por desgaste seletivo) c (Ajuste oclusal por acréscimo).

21 CIRURGIA Código ANS Procedimento REGIÃO Rx Inclusa Exodontia de permanente por indicação N. do ortodôntica/protética Estão incluídos os seguintes códigos: (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho) Exodontia simples de permanente Estão incluídos os seguintes códigos: (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho). Exodontia a retalho Estão incluídos os seguintes códigos: (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho). Exodontia de raiz residual Estão incluídos os seguintes códigos: (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho). N. do N. do N. do Rx Enviar USO TRM Alveoloplastia Segmento N. do Ulectomia Biópsia de lábio Não combinar com (Punção aspirativa na região buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Biópsia de boca Não combinar com (Punção aspirativa na região buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Biópsia de língua Não combinar com (Punção aspirativa na região buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões 0 ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Biópsia de glândula salivar Não combinar com (Punção aspirativa na região buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões 0 ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Biópsia de mandíbula Não combinar com (Punção aspirativa na região AI buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Biópsia de maxila Não combinar com (Punção aspirativa na região AS buco- maxilo- facial) e (Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco- maxilo- facial). Punção aspirativa na região buco- maxilo- facial Não combinar com os códigos: (Biópsia de lábio), (Biópsia de boca), (Biópsia de língua), (Biópsia de glândula salivar), (Biópsia de mandíbula) e (Biópsia de maxila).

22 Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região 0 0 buco- maxilo- facial Aprofundamento/aumento de vestíbulo Segmento Reconstrução de sulco gengivo- labial Arcada Cirurgia para torus palatino AS Cirurgia para exostose maxilar AS Cirurgia para torus mandibular unilateral AI Cirurgia para torus mandibular bilateral AI N. do I e F I e F 24 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada N. do I e F I e F 24 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada N. do I e F I e F 24 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada N. do I e F I e F 24 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada N. do I e F I e F 24 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada N. do I e F I e F 24 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Frenulectomia labial Arcada Frenulotomia labial Arcada Frenulectomia lingual AI Frenulotomia lingual AI HASD/HASE Bridectomia HAIE/HAID HASD/HASE Bridotomia HAIE/HAID Remoção de dentes inclusos / impactados I Estão incluso os seguintes código: (Odonto- secção) N. do e (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho). Remoção de dentes semi- inclusos / impactados Estão incluso os seguintes código: (Odonto- secção) e (Alveovoplastia) e (Cirurgia odontológica a retalho) Retirada de corpo estranho oroantral ou aronasal da região buco- maxilo- facil Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco- maxilo- facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles da região buco- maxilo- facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco- maxilo- facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco- maxilo- facial N. do Lado N. do Arcada Arcada I I e F I e F I e F I e F I e F I e F Exérese de lipoma na região buco- maxilo- facial Boca Remoção de Odontoma Exérese ou excisão de cistos odontológicos Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal N. do I I I I 600 0

23 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal I I Exérese ou excisão de ranula Boca Exérese ou excisão de mucocele Boca Exérese ou excisão de cálculo salivar Boca Não Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica N. do N. do 156 Ulotomia Redução cruenta de fratura alvéolo dentária Redução incruenta de fratura alvéolo dentária 266 0

24 ORTODONTIA Código Procedimento USO TRM Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo * Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Removível * Aparelho + Manutenção Ortodôntica (cerâmico) - (Confecção, instalação e manutenção)* Documentação Ortodôntica (Tipo 1) Inclui: Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmica, Modelos de Estudos, 5 Fotos, Pasta Ortodôntica e Caixa de Modelos 6180 Documentação Ortodôntica (Tipo 2) Inclui: Teleradiografia com 1 Traçado, RX Panorâmico, Modelos de Estudos, 8 Fotos, Pasta ortodôntica, Caixa de modelos, 4 Rx Periapicais, 4 Tracados, 6 Slides e 2 Rx Bite Wing 6190 Reposição de Aparelho Móvel por Perda Reposição de Brackets 30 0 * Compreendem os atos Confecção + Fornecimento + Instalação + Manutenção dos Aparelhos. 1. Das manutenções: Só será permitida a cobrança de uma manutenção (um procedimento), por mês independente do número de vezes que o paciente for atendido no mês.

25 IMPLANTE Código Procedimento USO TRM Implante ortodôntico Implante ósseo integrado Implante zigomático 0 0