TABELA DE PROCEDIMENTOS SulAmérica Odontológico

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1 TABELA DE PROCEDIMENTOS SulAmérica Odontológico OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Somente inicie o tratamento após concordância do paciente com o planejamento. A correta orientação nesta fase inicial é fundamental para o sucesso do atendimento ao paciente. Os procedimentos cobertos pelo plano do paciente devem ser realizados sem qualquer cobrança adicional. As liberações de tratamento são realizadas via WEB no site da SulAmérica. Recomendamos que o profissional verifique a elegibilidade do segurado antes de cada consulta, pois a SulAmérica não se responsabiliza pelo pagamento de tratamentos realizados em beneficiários desligados/ suspensos. As co-participações dos pacientes, quando houver, são descontadas em folha de pagamento, não devendo ser cobrados valores adicionais dos pacientes. Nas Guias de Tratamento Odontológico, no campo 37, há informação sobre o valor de co-participação dos segurados. Sempre informe ao segurado o valor desta co-participação antes do início do tratamento e solicite a concordância do mesmo visto que este valor será descontado em folha de pagamento. Para exames Radiológicos, utilizar receituário próprio do dentista solicitante, devendo conter o nome do segurado SulAmérica, descrição do exame e a região solicitada (verifique a nomenclatura dos procedimentos na Tabela de Clínica Radiológica ), informar o motivo da solicitação. Para atendimento de urgência é necessário apenas verificar se o usuário está ativo. Solicite sempre o cartão de identificação e um documento com foto. CÓDIGO E NOMENCLATURA DIAGNÓSTICO Consulta odontológica inicial 80 6 meses ASAI Atestado de sanidade dentária 95 ASAI Exclusivamente para exame clínico de diagnóstico e elaboração do plano de tratamento. Não repassado em casos de encaminhamento e/ou quando associado a outros procedimentos realizados pela mesma clínica/profissional. Abandonos de tratamento deverão ser informados para registro da informação e posterior repasse. Relatório detalhado sobre a condição bucal do paciente. Deve ser entregue parecer bucal assinado ao paciente e enviada cópia do parecer para o Setor de Auditoria. Somente repassado quando solicitado formalmente por pela SulAmérica. Página 1 de 20

2 URGÊNCIA/EMERGÊNCIA Consulta odontológica de Urgência 82 1 mês ASAI Recimentação de trabalhos protéticos 33 1 mês > de 15 anos por dente Coroa Provisória Imediata 135 > de 14 anos por dente Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Este código pode ser lançado juntamente com o procedimento executado durante o atendimento. Radiografia incluída no procedimento. Este código deverá ser utilizado para todos os casos de urgência que não possuírem código específico descrito nesta tabela. Este código pode ser lançado pelo dentista atendente, desde que não seja o mesmo que tenha executado a prótese. Radiografia incluída no procedimento. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento Restauração temporária / tratamento expectante 32 1 mês > de 3 anos por dente Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento Sutura de ferida em região buco-maxilofacial 66 ASAI Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 190 ASAI Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 52 ASAI Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Página 2 de 20

3 Colagem de fragmentos dentários 190 > de 2 anos por dente Reimplante dentário com contenção 270 > de 2 anos por dente Tratamento de alveolite 47 > de 13 anos por dente Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial 45 > de 13 anos por dente Tratamento de pericoronarite 90 > de 15 anos por dente RADIOLOGIA Radiografia periapical 34 6 meses > de 1 ano por dente Radiografia interproximal - bite-wing 34 6 meses > de 1 ano por região: RMD, RPMD, RA, RPME, RME Radiografia oclusal 90 6 meses > de 7 anos AS, AI Inclui o material utilizado na fixação do fragmento dentário. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento. Inclui a imobilização dentária necessária. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografias incluídas no procedimento. Inclui a curetagem, limpeza e medicação do alvéolo. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento. Inclui a aplicação do hemostático e sutura do alvéolo. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Inclui a medicação quando necessária. Não remunerado para pacientes em tratamento, ou quando decorrente de procedimentos realizados pelo dentista atendente. Radiografia incluída no procedimento. Obrigatório informar número do dente radiografado. Obrigatório informar região radiografada Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) meses > de 1 ano ASAI meses > de 5 anos ASAI Autorizado apenas para clínicas de radiologia. Página 3 de 20

4 Documentação ortodôntica meses > de 5 anos ASAI Inclui panorâmica, telerradiografia, 2 traçados, 5 fotos, modelos de estudo, caixa e pasta Documentação ortopédica meses > de 5 anos ASAI Documentação periodontal meses > de 18 anos ASAI Fornecimento da documentação digitalizada Radiografia da mão e punho - carpal 115 único > de 5 anos ASAI Inclui panorâmica, telerradiografia, 3 traçados, 5 fotos, análise de modelos, modelos de estudo, modelos de trabalho, caixa e pasta. Inclui 14 periapicais, 4 interproximais, 5 fotos, modelo de estudo, pasta e caixa. 70 > de 5 anos ASAI Somente quando autorizado pela SulAmérica Técnica de Localização radiográfica meses > de 2 anos por dente Radiografia da ATM meses > de 15 anos ASAI Radiografia para avaliação espacial da estrutura (altura, largura e profundidade) - Técnicas de Clark, Miller-Winter e Donovan. Em oclusão cêntrica, boca aberta em repouso e abertura máxima - 06 tomadas radiográficas Radiografia póstero-anterior meses > de 5 anos ASAI Telerradiografia com traçado cefalométrico meses > de 5 anos ASAI Telerradiografia meses > de 5 anos ASAI Traçado Cefalométrico meses > de 5 anos ASAI Fotografia 30 único > de 5 anos ASAI Modelos ortodônticos 102 único > de 5 anos ASAI Modelos de trabalho 80 > de 5 anos ASAI Descrever a justificativa na solicitação de liberação,identificando as regiões adicionais solicitadas Inclui modelos superior e inferior. Válido quando não houver realizado a documentação ortodôntica ou ortopédica. Inclui o modelo do arco superior e inferior. Válido apenas quando existir solicitação de aparelho móvel/ ortopédico e não houver realizado a documentação ortopédica Discrepância / análise de modelos 63 > de 5 anos ASAI Página 4 de 20

5 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Radiografia panorâmica - saúde bucal ativa Tomografia linear / volumétrica 1 região com panorâmica Tomografia linear / volumétrica 2 a 3 regiões com panorâmica Tomografia linear / volumétrica 4 a 6 regiões com panorâmica Tomografia convencional linear ou multi-direcional Tomografia linear / volumétrica 2 arcadas com panorâmica Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam Tomografia computadorizada 2 arcadas com panorâmica PREVENÇÃO meses > de 15 anos ASAI 136 > de 1 ano ASAI 542 > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada. 657 > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada. 914 > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada meses > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada meses > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada > de 15 anos ASAI Obrigatório informar região radiografada Condicionamento em Odontologia 80 6 meses < de 5 anos ASAI Atividade educativa em saúde bucal meses > de 8 anos ASAI Controle de biofilme (placa bacteriana) meses < de 5 anos ASAI Limitado a 03 sessões/ano. Para pagamento necessário encaminhar relatório com justificativa sobre o caso com assinatura do responsável legal. Execução exclusiva em odontopediatria e somente no início do tratamento quando houver procedimento invasivo ou restaurador a ser realizado, desde que não realizado na mesma consulta do condicionamento. Inclui orientação de dieta + Controle e Evidenciação de placa + Técnicas de Escovação + Aplicação de flúor. Inclui orientação de dieta e higiene bucal + Técnicas de Escovação + Aplicação de flúor. Página 5 de 20

6 Profilaxia: polimento coronário meses > de 1 ano ASAI Aplicação de selante de fóssulas e fissuras meses < de 12 anos por dente Teste de fluxo salivar 126 único s/ limite ASAI Inclui orientação de dieta e higiene bucal + Controle e Evidenciação de placa + Técnicas de Escovação + Aplicação de flúor. Lembramos que a Odontologia Moderna indica que a profilaxia seja feita antes ou no final do tratamento do paciente. Antes, quando houver necessidade de adequar a boca para o início do tratamento, ou no final, para dar alta ao paciente. Indicado conforme análise de perfil de risco do paciente. Remuneração por dente, independe o número de s. Necessário envio do relatório com resultados (em ml/min) com classificação de Maltz e Carvalho ODONTOPEDIATRIA Atividade educativa para pais e/ou cuidadores 109 até 8 anos ASAI Limitado a 01 sessão por família/ano. Não repassada quando lançada em pacientes já Condicionados Aplicação tópica de flúor meses até 15 anos ASAI Inclui profilaxia. Não repassado quando realizado na mesma consulta de procedimentos cirúrgicos (exodontias, etc.). Lembramos que as boas práticas da Odontologia Moderna pregam que o flúor somente deve ser aplicado quando o paciente não tiver mais nenhum procedimento a ser feito, ou seja, antes da alta do tratamento Adequação de Meio 150 único 2 a 13 anos por arco Mínimo de 04 elementos no arco Aplicação de cariostático 33 único > de 1 e < 4 anos por dente Execução exclusiva do odontopediatra. Remuneração apenas quando não houver outros procedimentos de dentística e/ou endodontia programados/realizados nos mesmos dentes. Obrigatório envio do índice CPO-D do paciente. Página 6 de 20

7 Restauração atraumática em dente decíduo 32 único > de 2 anos por dente Para pagamento encaminhar relatório detalhado justificando a utilização deste procedimento. Procedimento remunerado somente em dentes e somente quando não existir planejamento anterior ou futuro de Autorizado por restaurada, independente do Restauração de amálgama em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do Restauração de amálgama em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na 2 s Autorizado por restaurada, independente do Restauração de amálgama em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na 3 s Autorizado por restaurada, independente do Restauração de amálgama em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na 4 ou mais s Autorizado por restaurada, independente do Restauração em resina em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do Restauração em resina em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na s Autorizado por restaurada, independente do Restauração em resina em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na s Autorizado por restaurada, independente do Restauração em resina em meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na ou mais s Autorizado por restaurada, independente do Restauração em ionômero de vidro meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do Restauração em ionômero de vidro meses 2 a 13 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na s Pulpotomia em dente decíduo 155 único 3 a 13 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. Remunerado apenas quando não houver realização posterior de tratamento endodôntico. Somente remunerado em dentes com vitalidade Ulotomia 120 único 6 a 22 anos por dente Página 7 de 20

8 Tratamento endodôntico em dente decíduo 230 único < de 15 anos por dente Considerado somente com preenchimento total do conduto utilizando material apropriado. Não é válido para dentes em processo de esfoliação Exodontia simples de decíduo 90 único 1 a 14 anos por dente Mantenedor de espaço fixo 250 único 4 a 12 anos ARCO Informar o dente ausente no campo 47 da GTO Mantenedor de espaço removível 320 único 4 a 12 anos ARCO Informar o dente ausente no campo 47 da GTO Coroa de acetato em dente decíduo 295 único 4 a 12 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa de aço em dente decíduo 295 único 4 a 12 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Ajuste Oclusal por desgaste seletivo 80 6 a 14 anos ARCO Pistas diretas de Planas - superior e inferior 200 único 4 a 12 anos ARCO Somente sobre dentes Arco lingual 390 único 4 a 12 anos AI /AS Remineralização 88 6 meses 2 a 15 anos ASAI Não repassado quando já houver procedimento restaurador indicado na região. Limite de 3 sessões por paciente. PERIODONTIA Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) 50 6 meses > de 6 anos ASAI A profilaxia e a raspagem já estão inclusas no procedimento Raspagem supra-gengival meses > de 12 anos ASAI A profilaxia já está inclusa no procedimento Raspagem sub-gengival/alisamento radicular Tratamento de abscesso periodontal agudo meses > de 15 anos meses > de 15 anos por hemiarco: HASD; HASE;HAID;HAIE por hemiarco: HASD; HASE;HAID;HAIE Dessensibilização dentária 20 6 meses > de 15 anos por dente Gengivectomia meses > de 15 anos por dente Cirurgia periodontal a retalho meses > de 18 anos por hemiarco: HASD; HASE;HAID;HAIE Inclui profilaxia. Radiografias incluídas no procedimento. Inclui a raspagem subgengival, supragengival e profilaxia. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. Somente com envio de laudo justificando o motivo da realização. Inclui gengivectomia e curativo pós cirúrgico. Mínimo de 06 elementos por hemiarco. Deverá haver um intervalo mín de 30 dias entre a realização das raspagens e a cirurgia periodontal. Página 8 de 20

9 Ajuste Oclusal por acréscimo 120 único > de 18 anos ASAI Aumento de coroa clínica 245 único > de 13 anos por dente Cunha proximal 150 único > de 15 anos por dente / REGIÃO Necessário descrever a indicação clínica do procedimento no campo 47 da GTO. Válido apenas para dentes com cavidades abaixo do nível cervical. Inclui curativo pós cirúrgico. Válido para região dos 3ºs Molares Enxerto gengival livre 220 único > de 15 anos por dente Inclui curativo pós cirúrgico Enxerto pediculado 230 único > de 15 anos por dente Inclui curativo pós cirúrgico Imobilização dentária em dentes Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia meses > de 6 anos por dente Por dente envolvido na imobilização 160 único > de 18 anos ASAI Inclui a remoção de sutura, as trocas de curativo e a manutenção periodontal com a instrução de higiene oral - atividade educativa, controle de placa, profilaxia e raspagem. Autorizado no máximo 04 sessões com intervalo mínimo de 04 meses Diagnóstico por meio de enceramento 138 único > de 18 anos ASAI Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) DENTÍSTICA Necessário descrever a indicação clínica do procedimento no campo 47 da GTO. Somente para a especialidade de Periodontia. 572 único > de 14 anos AS Ajuste e modelo de trabalho inclusos Restauração de amálgama meses > de 6 anos por dente Autorizado por restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na Restauração de amálgama - 2 s meses > de 6 anos por dente Autorizado por restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na Restauração de amálgama - 3 s meses > de 6 anos por dente Autorizado por restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na Restauração de amálgama - 4 s meses > de 6 anos por dente Autorizado por restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do Restauração em resina fotopolimerizável meses > de 6 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na 1 Página 9 de 20

10 Restauração em resina fotopolimerizável 2 s Restauração em resina fotopolimerizável 3 s Restauração em resina fotopolimerizável 4 s meses > de 6 anos por dente Autorizado por restaurada, independente do número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do meses > de 6 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na Autorizado por restaurada, independente do meses > de 6 anos por dente número de cavidades. Forramento incluso na Faceta direta em resina fotopolimerizável meses > de 13 anos por dente Somente para dentes anteriores Restauração de superfície radicular meses > de 18 anos por dente Capeamento pulpar direto 30 único > de 8 anos por dente Clareamento dentário de consultório 914,3 24 meses > de 15 anos ASAI Clareamento dentário caseiro 457,1 24 meses > de 15 anos ASAI ENDODONTIA Pulpectomia 155 único > 2 anos e < de 15 anos por dente Considerada por dente, sem exigência de descrever. Para preparos cavitários de até 01mm da cavidade pulpar Verificar se o plano do paciente oferece cobertura para este procedimento. Verificar se o plano do paciente oferece cobertura para este procedimento. Remuneração em dentes sem vitalidade ou em dentes com casos de insucesso de pulpotomia (mediante envio de laudo). Radiografia incluída no procedimento. Não autorizada quando solicitada com finalidade de acesso ao tratamento endodôntico Tratamento endodôntico unirradicular 378 único > de 13 anos por dente Tratamento endodôntico birradicular 537 único > de 16 anos por dente Tratamento endodôntico multirradicular 770 único > de 13 anos por dente Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do procedimento. Acesso ao canal, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provirória inclusos no valor do procedimento. Página 10 de 20

11 Retratamento endodôntico unirradicular 450 único > de 13 anos por dente Retratamento endodôntico birradicular 658 único > de 16 anos por dente Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento Retratamento endodôntico multirradicular 962 único > de 13 anos por dente Remoção do material obturador, radiografias intermediárias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento Clareamento de dente desvitalizado 165 único > de 13 anos por dente Preparo para núcleo intrarradicular 68 único > de 13 anos por dente Somente em dentes anteriores desvitalizados. Radiografia incluída no procedimento. Finalidade protética. Radiografia incluída no procedimento Remoção de corpo estranho intracanal 175 único > de 18 anos por dente Radiografia incluída no procedimento Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta 540 único 6 a 18 anos por dente Acesso ao canal, radiografias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusas no valor do procedimento. Independente do número de sessões. É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar Tratamento de perfuração endodôntica 260 único > de 13 anos por dente Radiografias, troca de medicação intracanal, obturação e restauração provisória inclusos no valor do procedimento. É obrigatório o envio do laudo. Somente especialista pode realizar. CIRURGIA Exodontia simples de permanente 138 único > de 13 anos por dente Odontosecção inclusa se necessário Remoção de dentes semi-inclusos / impactados 460 único > de 15 anos por dente Válida quando o dente estiver parcialmente coberto de tecido ósseo e gengival. Odontosecção inclusa se necessário. Página 11 de 20

12 Remoção de dentes inclusos / impactados 570 único > de 15 anos por dente Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário Exodontia de raiz residual 90 único > de 13 anos por dente Odontosecção inclusa se necessário Exodontia a retalho 170 único > de 13 anos por dente Odontosecção inclusa se necessário Exodontia de dente extra numerário 135 único > de 7 anos Sextante Odontosecção inclusa se necessário Exodontia de dente extra numerário com inclusão óssea ou impactado Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial 560 único > de 7 anos Sextante 138 único > de 12 anos por dente Válida quando o dente estiver totalmente coberto por tecido ósseo ou impactado. Odontosecção inclusa se necessário. Enviar cópia da solicitação do ortodontista ou rx com os braquetes instalados. Odontosecção inclusa se necessário. 430 único > de 11 anos por dente Inclui a colagem do braquete 640 único > de 15 anos Sextante Radiografias incluídas no procedimento Ulectomia 209 único 6 a 22 anos por dente Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada 300 único > de 15 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. 430 único > de 15 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. 400 único > de 15 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. 550 único > de 15 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Aprofundamento/aumento de vestíbulo 350 único > de 40 anossextante: S1-S2-S3-S4-S5-S6-RV Cirurgia e curetagem de focos residuais 180 único > de 15 anos Sextante Medicação inclusa Bridectomia 145 único > de 10 anos Sextante Frenulectomia labial 145 único > de 13 anos Sextante: Região S2 ou FLA Frenulectomia lingual 145 único > de 1 ano Sextante: S5-RL-RSL Alveoloplastia 100 único > de 35 anos Sextante Associado a diastema de incisivos. Radiografia incluída no procedimento. Finalidade protética. Inclusa no ato cirúrgico da exodontia. Página 12 de 20

13 Reconstrução de sulco gengivo-labial 620 único > de 18 anos Sextante Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 536 único > de 15 anos Sextante Cirurgia para exostose maxilar 150 único > de 20 anos HEMIARCO Finalidade protética Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Remoção de implante dentário não ósseo integrado 298 único > de 15 anos Sextante 250 único > de 1 ano Sextante Radiografia inclusa no procedimento Sepultamento radicular 215 único > de 18 anos por dente Cirurgia para torus mandibular unilateral 500 único > de 20 anos HEMIARCO Cirurgia para torus palatino 500 único > de 20 anos RP: AS-PA-PD Amputação radicular com obturação retrógrada Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilofacial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região bucomaxilo-facial 215 único > de 18 anos por dente 380 único > de 15 anos 570 único > de 15 anos 570 único > de 15 anos REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 Consiste na realização de retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. Para finalidade protética. Radiografias inclusas no procedimento. Radiografias inclusas no procedimento. Radiografias inclusas no procedimento. Radiografias inclusas no procedimento. DISFUNÇÃO TEMPORO MADIBULAR (DTM) Página 13 de 20

14 Consulta de avaliação de DTM 172,5 6 meses > de 18 anos ASAI Somente para prestadores referenciados na especialidade DTM. Consulta de avaliação de DTM: 1o. Atendimento onde o paciente será avaliado, orientado quanto ao seu tratamento e medicado, se necessário. Sempre que necessário o Referenciado encaminhará o paciente para outras especialidades para continuidade do tratamento Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular (ATM) Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 138 único > de 15 anos ASAI Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica único > de 15 anos ARCO Ajuste e modelo de trabalho inclusos Pacote de fisioterapia de DTM 862 único > de 18 anos ASAI ESTOMATOLOGIA A utilização deste código inclui aplicação de TENS, alongamentos, laser, RPG e demais técnicas/tratamentos de acordo com o domínio e legalidade do profissional. Será liberado um pacote no total de 05 sessões, podendo ser repetido somente mais uma vez por ano. Descrever indicação Clínica no laudo Biópsia de boca 358 único ASAI Encaminhar da Biópsia para pagamento Biópsia de língua 380 único > de 15 anos Biópsia de lábio 380 único > de 15 anos Biópsia de glândula salivar 190 único > de 15 anos Biópsia de mandíbula 570 único > de 15 anos Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal REGIÕES: LG - ASAI - RL - RSL REGIÕES: LS - LI - AS - AI - CL REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RSL - PT REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RM - RSMD - RSME - RV - SM - TU - AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - RM - RSMD - RSME - RV - SM - TU 450 único > de 6 anos Sextante Encaminhar da Biópsia para pagamento. Encaminhar da Biópsia para pagamento. Encaminhar da Biópsia para pagamento. Encaminhar da Biópsia para pagamento. Página 14 de 20

15 Exérese ou excisão de cistos odontológicos 570 único > de 15 anos REGIÕES: AS - AI - HASD - HASE - HAID - HAIE - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S Exérese ou excisão de cálculo salivar 250 único > de 15 anos ASAI Exérese ou excisão de mucocele 300 único > de 18 anos ASAI Exérese ou excisão de rânula 350 único > de 18 anos ASAI Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região bucomaxilo-facial 358 único > de 10 anos ASAI - HASD - HASE - HAIE - HAID - S1 - S2 - S3 - S4 - S5 - S6 - AS - AI - PA - PD - PM - RP - MJ - MA - PI - PP - RSL - PT - LS - LI - CL - LG - RL - RSL Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial 52 único > de 15 anos REGIÕES: ASAI - HASD - HASE - HAID - HAIE Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 172,5 único > de 15 anos ASAI ODONTOGERIATRIA / ODONTOLOGIA PARA PACIENTES ESPECIAIS Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais PRÓTESE #REF! 172,5 6 meses > de 1 ano ASAI Intervalo mínimo de 02 meses, no máximo 02 repetições. Descrever justificativa clínica no campo 47 da GTO, informando o tipo de lesão e observações. O procedimento "Consulta de acompanhamento estomatologia" somente será liberado para o(a) especialista cadastrado na SulAmérica Somente autorizado conforme Protocolo de atendimento da SulAmérica e apenas uma consulta para cada sessão de atendimento. Para pagamento encaminhar Relatório da SulAmérica: "Solicitação de Informações Complementares - Pacientes Especiais" devidamente preenchido e assinado.este procedimento será liberado para os especialistas cadastrados na SulAmérica Coroa provisória sem pino 212,8 12 meses > de 14 anos por dente Página 15 de 20

16 Núcleo metálico fundido meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Pino pré fabricado 178,3 60 meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Núcleo articulado em molares 500,3 60 meses > de 14 anos por dente Núcleo de fibra de vidro - carbono meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. Autorizado somente em molares. Radiografias incluídas no procedimento. Inclui o material para preeenchimento Coroa total metalo cerâmica meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa total metalo plástica resina acrílica meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa total metalo plástica cerômero meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Restauração em resina (indireta) - Inlay meses > de 14 anos por dente É necessário descrever na GTO as s que serão tratadas. Radiografias incluídas no procedimento Restauração em cerômero - onlay meses > de 14 anos por dente É necessário descrever na GTO as s que serão tratadas. Radiografias incluídas no procedimento Restauração em cerâmica pura - inlay meses > de 14 anos por dente É necessário descrever na GTO as s que serão tratadas. Radiografias incluídas no procedimento Faceta em cerômero meses > de 14 anos por dente Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no procedimento Faceta em cerâmica pura meses > de 14 anos por dente Somente para dentes anteriores. Radiografias incluídas no procedimento Coroa total em cerâmica pura meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa total acrílica prensada meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa oca em resina especial/ cerômero em dente posterior meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa Veneer meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa total metálica 747,5 60 meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa 3/4 ou 4/5 684,3 60 meses > de 14 anos por dente Poderá ser utilizado como retentor de prótese adesiva na região de canino a canino. Radiografias incluídas no procedimento Coroa metalocerâmica sobre implante meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento. Página 16 de 20

17 Coroa total metalo plástica sobre implante resina acrílica meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Núcleo de preenchimento meses > de 6 anos por dente Válido apenas em dentes com preparos cavitários de até 01mm da cavidade pulpar. Radiografias incluídas no procedimento Restauração metálica fundida 678,5 60 meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Pôntico em diastema meses > de 14 anos Sextante Radiografias incluídas no procedimento Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Pôntico higiênico meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Coroa total em cerômero meses > de 14 anos por dente Radiografias incluídas no procedimento Prótese parcial removível com grampos bilateral Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão meses > de 25 anos ARCO Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO. Rx final, com a prótese instalada, deverá ser a panorâmica. 563,5 único > de 25 anos ARCO Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO meses > de 25 anos ARCO Prótese total meses > de 25 anos ARCO Prótese total incolor meses > de 25 anos ARCO Prótese total imediata 1323 único > de 25 anos ARCO Guia cirúrgico para prótese total imediata 460 único > de 25 anos ARCO Uni ou bilateral, com material e protético inclusos. Rx final dos dentes de apoio. Informar dentes ausentes no campo 47 da GTO. Rx final, com a prótese instalada, deverá ser a panorâmica Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) 276 único > de 25 anos ARCO Válido em caso de fratura ou trinca. Descrever o motivo do reembasamento no laudo. Página 17 de 20

18 Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) 529 único > de 25 anos ARCO Descrever o motivo do reembasamento no laudo Remoção de núcleo intrarradicular 96 único > de 18 anos ARCO Considerado por peça independente do número de elementos. Para remoção do conjunto núcleo e coroa a cobrança é única Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) ORTODONTIA & ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAILARES Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 161 único > de 25 anos ARCO #REF! mês > de 5 anos ASAI Placa de contenção superior 590 > de 7 anos AS Contenção fixa - por arcada 173 único > de 7 anos AI mês > de 10 anos ASAI Máximo 24 meses Independente do número de dentes. Descrever o dente recolocado no laudo. Máximo 12 meses. Na solicitação da 1a. Manutenção de Ortodontia e quando houver substituição do aparelho sempre informar no campo 47 o tipo de aparelho utilizado e a data da instalação do aparelho. Deve ser solicitada apenas ao final do tratamento. Informar a data do término no campo 47 da GTO. Deve ser solicitada apenas ao final do tratamento. Informar a data do término no campo 47 da GTO. OBSERVAÇÕES Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica O pagamento da manutenção mensal será no período da instalação do aparelho até a retirada e instalação da contenção; O valor dos aparelhos está incluído no valor das manutenções mensais Serão pagas até 03 consultas de contenção no mesmo valor das manutenções É permitida a cobrança diretamente do paciente, desde que orientado previamente*, nos seguintes casos: Perdas ou danos aos aparelhos causados pelo mau uso do paciente; para reposição do aparelho fixo o valor máximo será de R$ 150,00 arco superior e inferior e até R$100,00 por reposição de aparelho móvel. Perdas e quebras de peças do aparelho (braquetes): o valor para cobrança é de R$ 15,00, por peça reposta Pacientes sem cobertura para o Tratamento Ortodôntico: Cobrar diretamente do paciente uma mensalidade de no minim o R$ 90,00 por atendimento realizado. * Orientar previamente o paciente sobre os cuidados durante o tratamento ortodôntico e solicitar assinatura de termo de ciência destas condições. Página 18 de 20

19 IMPLANTODONTIA Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua 5143 único > de 15 anos HEMIARCO Inclui membrana biológica e PRP. Válido para enxerto autógeno apenas com área doadora de mandíbula ou maxila. Radiografia inicial deverá ser a panorâmica Implante ósseo integrado 3429 único > de 15 anos por dente Tempo mínimo de espera após enxerto ósseo de 08 meses para arco superior e 06 meses para arco inferior. Inclui reabertura para colocação do cicatrizador. Radiografia inicial deverá ser panorâmica Coroa provisória sobre implante meses > de 15 anos por dente Coroa total metalo cerâmica sobre implante Coroa total metalo plástica sobre implante cerômero 4000 único > de 14 anos por dente 3143 único > de 14 anos por dente Protocolo Branemark para 5 implantes 3035 único > de 15 anos por dente Tempo mínimo de espera após implante de 06 meses para arco superior e 04 meses para arco inferior. Tempo mínimo de espera após implante de 06 meses para arco superior e 04 meses para arco inferior. Mínimo 06 elementos por arco. Tempo mínimo de espera após implante de 06 meses para arco superior e 04 meses para arco inferior Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes único > de 15 anos ARCO Mínimo 06 elementos por arco. Tempo mínimo de espera após implante de 06 meses para arco superior e 04 meses para arco inferior. Rx final deverá ser a panorâmica Manutenção de prótese sobre implantes 80 6 meses > de 15 anos ASAI Implante perda unitária 3429 único > de 15 anos por dente Intervalo mínimo de 06 meses. Descrever o caso clínico no campo 47 da GTO. Estes procedimentos serão liberados para os especialistas cadastrados na SulAmérica. Autorizado somente mediante envio de relatório prévio informando a condição bucal do paciente. Elementos vizinhos devem estar hígidos e a perda do elemento deve ter ocorrido durante a vigência da apólice. Coberto para segurados com cobertura do módulo de prótese. Página 19 de 20

20 LEGENDA DE REGIÕES S1 - sextante do 19 ao 14 S2 - sextante do 13 ao 23 S3 - sextante do 24 ao 29 S4 - sextante do 39 ao 34 S5 - sextante do 33 ao 43 S6 - sextante do 44 ao 49 Página 20 de 20