Resumo de Cobertura dos Planos - INPAO Dental

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1 TABELA IPAO Dental DE HOORÁRIOS ODOTOLÓGICOS PROCEDIMETOS COBERTOS E ÃO COBERTOS PELOS PLAOS Valores expressos em Unidade de Serviço Odontológico (USO) Valor da USO IPAO Dental ÃO COBERTOS: R$0,8 (Ref. JA/201 COTATE A CETRAL DE RELACIOAMETO IPAO Dental PARA ATUALIZAÇÕES) Cód. Iniciado por + ++EXC Especial Ortodontia Especial Prótese Resumo de Cobertura dos s IPAO Dental Coberto pelo Plus Especial Executivo Cód. Iniciado por ++EXC+MAG ++EXC+MAG+IT ++EXC+MAG+IT s com Coberturas Diferenciadas Cobertura do Especial + Ortodontia Cobertura do Especial + Prótese Coberto pelo Magnum Magnum Integral Livre Escolha IPAO DIAGÓSTICO ão Consulta Odontológica Inicial 72 0 ão 3 meses Consulta Odontológica para Avaliação Técnica de Auditoria ão 2 e 3 1 A consulta somente será ressarcida desde que não ocorra tratamento com o mesmo profissional ou clínica, em um período inferior a 90 dias; 2 Só poderá ser realizada por auditores externos, devidamente cadastrados pelo IPAO Dental; 3 O auditor deverá preencher o formulário de auditoria externa conforme regras dispostas no Manual do Auditor Externo disponível em nosso portal ( A não observância das regras dispostas poderá implicar na ausência do repasse. IPAO URGÊCIA ão Consulta Odontológica de Urgência 72 0 * ão 1; 2; e Consulta Odontológica de Urgência 24H 0 7 * ão 1; 2; e Pulpectomia 3 7 ão 1; 4 e Tratamento de Abcesso Periodontal Agudo 62 ão 1; 3; e Imobilização Dentária em Dentes Permanentes ão 1; 4 e Imobilização Dentária em Dentes Decíduos ão 1; 4 e Reimplante Dentário com Contenção ão 1; 4 e Recimentação de Trabalhos Protéticos 3 33 ão 1; 4 e 6 1 Somente será ressarcida quando o paciente não estiver em tratamento/atendimento com o mesmo credenciado. Deverá ser respeitado o prazo mínimo de 30 dias para atendimentos na mesma região/dente já executados anteriormente; 2 Clínicas credenciadas apenas como urgência ( PS/24 horas) não estão isentas do envio de Rx Inicial/Final; 3 Inclui Raspagem Supragengival ( ) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular ( ); 4 Somente poderá ser realizado em caráter de urgência; O diagnóstico clínico e a conduta técnica adotada deverão estar descritos no campo 47 da GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no campo observação; 6 Os procedimentos executados em caráter de urgência, como: exodontias, remoção e recimentações de próteses, pulpectomia, reimplante dentário, imobilização de dentes permanentes, tratamento de processo agudo (sem definição de origem) e colagem de fragmentos, deverão obrigatoriamente ser comprovados com o envio do RX I/F junto à GTO de pagamento para o correto ressarcimento. * os casos de envolvimento de estruturas ósseas e/ou dentárias. a) Atendimento de Urgência é caracterizado como o ato de remoção da dor ou desconforto; b) Em caso de retorno em credenciado que não é Clínica de PS, a urgência somente será repassada se realizada em prazo igual ou superior a da abertura da última GTO; c) Quando solicitada Consulta Odontológica de Urgência ( ) ou Consulta Odontológica de Urgência 24H ( ), não poderão ser lançados na GTO outros códigos referentes a especialidade de Urgência. IPAO RADIOLOGIA ão Radiografia Periapical ão 1 e Radiografia Interproximal bitewing ão 1; 2 e Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) meses 1 e Radiografia Oclusal 9 32 ão 1 e 2 1 Somente serão ressarcidas as radiografias com boa qualidade, nitidez e angulações adequadas e necessárias ao tratamento. Todas as radiografias solicitadas, inclusive diagnósticas, devem ser enviadas para o repasse; 2 Para o correto repasse será necessário o envio das películas radiográficas em cartela radiográfica (Radiografia Periapical ; Radiografia Interproximal ; Levantamento Radiográfico e Radiografia Oclusal ). Estas deverão estar anexas às respectivas Guias de Tratamento Odontológico; 3 o procedimento Radiografia Interproximal bitewing ( ), utilizar as áreas: RMD, RME, RPMD ou RPME. AS IPAO Dental 1/7

2 a) As radiografias referentes ao Levantamento Radiográfico e as Panorâmicas serão devolvidas ao credenciado solicitante após análise da GTO. IPAO PREVEÇÃO ão Profilaxia: Polimento Coronário ão Aplicação Tópica de Flúor 8 6 ão 1; 3 e Remineralização meses 1; 2; 4; e 6 1 ão liberado a partir de anos completos; 2 Apenas para Odontopediatras; 3 Profilaxia: Polimento Coronário ( ) inclusa; 4 ão será permitido lançar o procedimento de Remineralização ( ) junto à Aplicação Tópica Flúor ( ); os procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário ( ), Remineralização ( ) e Aplicação Tópica de Flúor ( ), informar as arcadas: ASAI; 6 Máximo 4 sessões. a) O procedimento: Atividade Educativa em Saúde Bucal ( ), está incluso no tratamento total, não podendo ser cobrado dos beneficiários. IPAO ODOTOPEDIATRIA ão Aplicação de Selante de Fóssulas ou Fissuras 4 32 ão 1; 3 e Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) ão 1; 2; 7; 8 e Aplicação de Cariostático ão 4; 7 e Restauração Atraumática em Dente Decíduo 83 3 ão 1 e Restauração em Ionômero de Vidro 1 Face 83 6 ão Restauração em Ionômero de Vidro 2 Faces 83 6 ão Restauração em Ionômero de Vidro 3 Faces 83 6 ão Restauração em Ionômero de Vidro 4 Faces 83 6 ão Aplicação de Selante Técnica Invasiva 4 49 ão 1; 3 e Pulpotomia em Dente Decíduo ão Tratamento Endodôntico em Dente Decíduo ão Exodontia ples de Decíduo ão Coroa de Aço em Dente Decíduo ão Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo 16 ão Coroa de Acetato em Dente Decíduo 16 ão Condicionamento em Odontologia 72 0 ão 2; 4 e 9 1 ão liberado a partir de anos completos; 2 Apenas para Odontopediatras; 3 Só poderá ser realizado em dentes permanentes; 4 ão liberado a partir de 6 anos; Profissional deverá analisar a correta indicação, pois não será autorizado um posterior tratamento endodôntico; 6 Só poderá ser repetido após na mesma região; 7 os procedimentos Aplicação de Cariostático ( ), Controle de Biofilme Placa Bacteriana ( ) e Restauração Atraumática em Dente Decíduo ( ) informar região: ASAI ; 8 Máximo 1 sessão; 9 Máximo 2 sessões; 10 Somente será ressarcido mediante o correto preenchimento do material obturador no interior da câmara pulpar e dos respectivos condutos radiculares; Indicada em casos de dentes com grande destruição coronária, comprometidos endodonticamente ou não, os quais necessitam de recuperação de espaço mesio distal e/ou dimensão vertical. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente; 12 Indicada em casos de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto. É necessário o envio das radiografias independente da idade do paciente; 13 Incluso nos procedimentos Profilaxia: Polimento Coronário ( ). IPAO DETÍSTICA ão Restauração de Amálgama 1 Face 91 4 ão Restauração de Amálgama 2 Faces 9 ão Restauração de Amálgama 3 Faces ão Restauração de Amálgama 4 Faces ão Restauração em Resina Fotopolimerizável 1 Face ão Restauração em Resina Fotopolimerizável 2 Faces ão Restauração em Resina Fotopolimerizável 3 Faces ão Restauração em Resina Fotopolimerizável 4 Faces ão Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável IPAO Dental 2/7

3 a) as restaurações (amálgama e resina) já estão inclusos os materiais de proteção pulpar/forramento/preenchimento; b) As restaurações não poderão ser trocadas com fins exclusivamente estéticos, sob pena de não haver repasse; c) As restaurações em resina e amálgama deverão ser cobradas por elemento dentário, segundo a quantidade de faces envolvidas. IPAO EDODOTIA ão Tratamento Endodôntico Unirradicular Tratamento Endodôntico Birradicular Tratamento Endodôntico Multirradicular Retratamento Endodôntico Unirradicular Retratamento Endodôntico Birradicular Retratamento Endodôntico Multirradicular Tratamento de Perfuração Endodôntica Remoção de úcleo Intrarradicular Clareamento de Dente Desvitalizado F Tratamento Endodôntico de Dente c/ Rizogênese Incompleta Apenas para Endodontistas; 2 Procedimento poderá ser lançado 1 vez ao mês, com limite máximo de 12 sessões: 3 A quantidade de sessões necessárias para o clareamento estão inclusas no procedimento; 4 Permitido apenas nos dentes anteriores (canino a canino); As radiografias finais dos tratamentos/retratamentos endodônticos de mais de um conduto, deverão ter obrigatoriamente a imagem dos canais dissociados, sob pena de não haver repasse. a) Entendese como radiografia final em endodontia, aquela com cones já cortados; b) os valores estabelecidos como honorários para procedimentos em endodontia, já encontramse inclusas as radiografias necessárias ao tratamento, com exceção das que prestam auxílio ao diagnóstico. 1 3 e 4 2 IPAO PERIODOTIA ão Raspagem Supragengival ão Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular I Dessensibilização Dentária Gengivectomia Gengivoplastia Cirurgia Periodontal à Retalho I Aumento de Coroa Clínica Cunha Proximal I Enxerto Pediculado Enxerto Gengival Livre ; 4 e 9 1; 2; 4; ; 13 e 2; 3; 8 e 10 3; 6 e 3; 6 e 3; 4; ; ; 12 e 13 3 e 3 e 7 3; e 1 3; e 1 1 Inclui Profilaxia: Polimento Coronário ( ) e Controle de Biofilme Placa Bacteriana ( ); 2 Inclui Raspagem Supragengival ( ); 3 Apenas para Periodontistas; 4 A partir de anos; É obrigatório informar a maior profundidade de bolsa medida nos respectivos sextantes solicitados (utilizar o periodontograma disponível em nosso portal e anexálo à GTO de solicitação); 6 A remoção de tecido gengival para adaptação de grampos e matrizes, está inclusa no procedimento principal; 7 Somente para extremidades livres 1º molares (quando 2º e 3º ausentes), 2º molares (quando 3º ausente) e 3º molares; 8 o procedimento Dessensibilização Dentinária ( ) informar região: ASAI ; 9 ão será permitido o procedimento de Raspagem Supragengival ( ) junto ao procedimento de Dessensibilização Dentinária ( ); 10 O procedimento de Dessensibilização Dentinária ( ) somente será ressarcido após a realização da Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular ( ), quando este fizer parte do mesmo plano de tratamento; É necessário informar a indicação do procedimento no campo 47 (observação) da Guia de Tratamento Odontológico (GTO). Procedimento realizado por sextante; 12 Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Raspagem Supragengival ( ) e Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular ( ); 13 ecessário o envio de radiografia periapical de diagnóstico para cada sextante solicitado, correspondente a região de maior profundidade de bolsa, junto à GTO de pagamento; Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho ( ) e Gengivectomia ( ); 1 Procedimento não poderá ser solicitado junto ao procedimento de Cirurgia Periodontal à Retalho ( ), Gengivectomia ( ) e Gengivoplastia ( ). a) Em casos de solicitações em que há desvio padrão sugerido, o beneficiário em questão será indicado para a Auditoria Externa Inicial e/ou Final; b) O procedimento Raspagem Supragengival ( ) deverá ser solicitado em hemiarcos (HASD, HASE,HIAD e HAIE) e o procedimento Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular ( ) deverá ser solicitado em sextantes (S1, S2, S3, S4, S e S6). IPAO Dental 3/7

4 IPAO PRÓTESE ão Restauração Metálica Fundida ; 7 e IT Restauração em Resina (indireta) Inlay e 7 IT Restauração em Resina (indireta) Onlay e 7 IT Restauração em Cerâmica Pura Inlay e 7 IT Restauração em Cerâmica Pura Onlay e Remoção de Trabalho Protético 8 39 ão úcleo Metálico Fundido ; 4 e Pino PréFabricado ; 4 e úcleo de Preenchimento ; e Coroa Provisória sem Pino e 7 IT Prótese Parcial Fixa Provisória e 7 EXC Coroa Total Acrílica Prensada e Coroa de Aço em Dente Permanente e Coroa de Policarbonato em Dente Permanente e Coroa de Acetato em Dente Permanente e Coroa Total em Cerômero ; 4; 7 e IT Coroa Total em Cerâmica Pura ; 4; 7 e IT Coroa Total Metalo Cerâmica ; 4 e 7 MAG Coroa Total Metalo Plástica Resina Acrílica ; 4 e Coroa Total Metálica ; 4 e 7 IT Faceta em Cerâmica Pura ; 7 e IT Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica IT Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica ; 4 e 7 IT Prótese Fixa Adesiva Direta (Provisória) e 7 IT Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Cerâmica e 7 IT Prótese Fixa Adesiva Indireta em Metalo Plástica e 7 EXC Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampo I 3 3; 6; 7 e 8 MAG Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral ; 6; 7; 8 e Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou 80 2 Semi Precisão MAG Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Imediato (exclusivamente em consultório) MAG Prótese Total I 3 3; 6 e 7 MAG Prótese Total Imediata I 3 3; 7 e Conserto em Prótese Parcial Removível (exclusivamente em consultório) ão Conserto em Prótese Total (exclusivamente em consultório) ão Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 4 24 meses 1; 3; 7 e 12 MAG Placa Oclusal Resiliente meses 3; 7; 12 e 1 1 Apenas para Protesistas e especialistas em DTM; 2 As próteses parciais removíveis com encaixes e seus respectivos encaixes não são cobertos por serem considerados estéticos; 3 Procedimentos protéticos devem ser solicitados em Guias de Tratamento Odontológico separados de procedimentos clínicos. A solicitação poderá ser feita por três vias: 1 via rosa do bloco de GTO, deverá ser encaminhada, pelo Correio junto ao Planejamento de Prótese (disponível em nosso portal e as radiografias de diagnóstico referentes as regiões solicitadas; 2 via online, é necessário o envio pelo Correio apenas do planejamento de prótese e das radiografias de diagnóstico, referentes as regiões solicitadas, uma vez que a solicitação é feita através de nosso portal ( 3 por , através do protese@inpao.com.br. A verificação do status de liberação é responsabilidade do credenciado. Em caso de reabilitações extensas (a partir de elementos ou múltiplas próteses em diferentes hemiarcos) deverão ser enviadas as radiografias periapicais e a radiografia panorâmica; 4 úcleos Intrarradiculares (úcleos Metálicos Fundidos , úcleos de Preenchimento ou Pinos PréFabricados ) devem ser solicitados em dentes que já apresentam tratamentos endodônticos concluídos dentro dos padrões técnicos, aumento de coroas clínicas e etc. As coroas definitivas somente serão autorizadas em uma 2ª etapa, após a análise radiográfica do núcleo intrarradicular devidamente cimentado; Autorização será realizada somente para dentes tratados endodonticamente e em condições satisfatórias, na especialidade de prótese; 6 ecessário envio da 2ª via do bloco via rosa ou a impressa do portal junto ao formulário de Planejamento de Prótese (disponível no portal e a respectiva radiografia panorâmica ou oclusal para comprovação da condição bucal; 7 As devidas documentações referentes as autorizações de próteses devem ser enviadas ao DATP (Departamento de Análise Técnica de Prótese), no endereço: Av. Vereador José Diniz, º andar Campo Belo São Paulo SP Cep ; 8 É necessário informar no campo 47 (observação) da GTO de solicitação, os dentes ausentes e os dentes pilares; 9 ecessário o envio da radiografia panorâmica para comprovação da condição clínica inicial e o envio das radiografias periapicais dos dentes pilares com prótese em posição, para comprovação final do procedimento; 10 Em casos de exodontias múltiplas, tornase obrigatório o envio da radiografia panorâmica junto à solicitação da Prótese Imediata. Ambas solicitações devem estar descritas na mesma Guia de Tratamento Odontológico; ão é permitido a realização da Restauração Metálica Fundida (84006) em dentes que apresentam úcleos Metálicos Fundidos ( ) ou Pinos Pré Fabricados ( ); 3; 4 e 7 13 IPAO Dental 4/7

5 12 ecessário autorização prévia, sendo que a GTO deverá conter no campo 47 (observação) o diagnóstico clínico junto à justificativa da solicitação; 13 ecessário descrever no campo 47 (observação) da GTO a região e o tipo de prótese a ser reembasada. Permitido o máximo de 02 reembasamentos por prótese em um período de 3; Autorizado somente para dentes anteriores; 1 As respectivas manutenções da Placa Oclusal Resiliente (84002) já estão inclusas no procedimento, não podendo ser cobradas do beneficiário. a) Os valores estabelecidos para os núcleos intrarradiculares já contemplam os respectivos preparos; b) Os procedimentos/técnicas utilizados para realização da moldagem, estão inclusos no valor das respectivas próteses; c) Todas as aprovações de próteses serão realizadas em duas etapas: os casos de próteses fixas que necessitam de retenção intracanal 1ª etapa (núcleos intrarradiculares e coroas provisórias); 2ª etapa (coroas definitivas) nesta etapa será necessário a comprovação radiográfica dos núcleos intrarradiculares devidamente cimentados; d) Trabalhos com ligas metálicas preciosas são de inteira responsabilidade do beneficiário (exclusão contratual); e) Quando não houver cobertura de Próteses Fixas (mais de 1 elemento), não poderá ser solicitado e/ou cobrado o elemento pilar e respectivos provisórios individualmente. IPAO CIRURGIA Exodontia ples de Permanente Exodontia à Retalho Exodontia de Raiz Residual Alveoloplastia Ulotomia Punção Aspirativa na Região BucoMaxiloFacial Biópsia de Boca Biópsia de Glândula Salivar Biópsia de Lábio Biópsia de Língua Biópsia de Mandíbula Biópsia de Maxila Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Moles na Região BucoMaxiloFacial Tratamento Cirúrgico de Hiperplasias de Tecidos Ósseos/ Cartilaginosos na Região BucoMaxiloFacial Cirurgia para Tórus Palatino Cirurgia para Tórus Mandibular Unilateral Cirurgia para Tórus Mandibular Bilateral Cirurgia para Exostóse Maxilar Apicectomia Unirradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Unirradicular com Obturação Retrógrada Apicectomia Birradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Birradicular com Obturação Retrógrada Apicectomia Multirradicular sem Obturação Retrógrada Apicectomia Multirradicular com Obturação Retrógrada Frenulectomia Labial Frenulectomia Lingual Bridectomia Remoção de Dentes SemiInclusos/Impactados Remoção de Dentes Inclusos/Impactados Tracionamento Cirúrgico com Finalidade Ortodôntica Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos Remoção de Odontoma Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar Retirada de Corpo Estranho Oroantral ou Oronasal da Região BucoMaxiloFacial Sepultamento Radicular Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco asais Tratamento Cirúrgico das Fístulas Buco Sinusais Exérese ou Excisão de Rânula Exérese ou Excisão de Mucocele Ulectomia Redução ples de Luxação de Articulação Têmporo Mandibular (ATM) Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Ósseos/Cartilaginosos na Região BucoMaxiloFacial ão RX P.R.I. ão ão ão ão ão ão Periodicidade 24 meses Critérios 1; 2; 7; 8 e 9 1; 2; 7; 8 e 9 1; 2; 7; 8 e ; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e 3; 4 e ; 7 e 9 1; 7 e e 13 IPAO Dental /7

6 IPAO CIRURGIA (Continuação) Tratamento Cirúrgico dos Tumores Benignos de Tecidos Moles na Região BucoMaxiloFacial Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução ão e e Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo e Odontossecção ão 1 Alveoloplastia inclusa no procedimento; 2 Inclui dente anquilosado; 3 Enviar cópia do laudo do exame histopatológico junto à GTO (Guia de Tratamento Odontológico) no repasse; 4 Apenas quando possível sua realização em ambiente ambulatorial (consultório); Procedimento indicado apenas para pacientes desdentados com finalidade de proporcionar maior retenção da prótese; 6 Procedimento solicitado por arcada (AS e/ou AI); 7 As radiografias periapicais finais das exodontias devem estar sempre centralizadas, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo, sob pena de não haver o repasse; 8 Sempre avaliar a possibilidade de preservação do elemento antes da cirurgia, pois os casos em que o elemento apresentar condições de reabilitação, a exodontia poderá ser questionada pelo Departamento de Auditoria, sob pena de não haver o repasse; 9 Todos os códigos relacionados a exodontias incluem todos os procedimentos necessários para a remoção do elemento como: incisões, osteotomias, secções dos elementos, suturas e etc; 10 Procedimento indicado apenas em casos de exodontias múltiplas de dentes contíguos, onde houver necessidade de regularização do rebordo alveolar pósexodontias concluídas, quando a solicitação for realizada por credenciado diferente ao da realização das mesmas; Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Semiologia; 12 ecessário informar no campo 47 (observação) da GTO qual o fator causador (se diagnosticado), a região acometida e conduta clínica adotada; 13 Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia ou Ortodontia Corretiva; Restrito apenas para profissionais especialistas em Cirurgia, Endodontia ou Periodontia. a) Para dentes extranumerários considerar a seguinte nomenclatura: dente 19 (para qualquer extranumerário localizado na região superior direita), dente 29 (para qualquer extranumerário localizado na região superior esquerda), dente 39 (para qualquer extranumerário localizado na região inferior esquerda), dente 49 (para qualquer extranumerário localizado na região inferior direita); b) Para mesiodens considerar a seguinte nomenclatura: dente 01 (quando localizados na arcada superior) e dente 0 (quando localizados na arcada inferior); c) os casos de repasse referente a procedimentos cirúrgicos com finalidade ortodôntica, tornase obrigatória a apresentação da solicitação/encaminhamento original descrito pelo Ortodontista, anexo à GTO. IPAO ORTODOTIA ão MAG Mantenedor de Espaço Fixo e 3 MAG Mantenedor de Espaço Removível IT Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo 00 (*) *Obs. IT Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Ortopédico 00 (*) *Obs. 1; 2; 4; e 6 1 e 3 1; 2; 4; e 6 IT Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Removível 00 (*) *Obs. 1; 2; 4; e 6 1 Apenas por Ortodontistas com Contrato de Ortodontia assinado junto ao IPAO Dental; 2 Procedimento será lançado uma vez por mês (mensal); 3 Procedimento permitido para beneficiários com idade máxima de 12 anos; 4 O Formulário de Planejamento Ortodôntico (disponível em nosso portal deverá ser enviado anexado à GTO da primeira manutenção, devidamente datada e assinada, para repasse; ão é permitido o envio de cobranças relativas as manutenções ortodônticas de meses anteriores, sob pena de não haver o repasse do procedimento, ou seja, é permitido apenas a realização e o envio de uma manutenção por mês; 6 Manutenções ortodônticas estão cobertas apenas para os planos cadastrados como Especial Orto, Magnum Integral ou Livre Escolha. a) O tratamento ortodôntico quando coberto permite o limite máximo de 24 manutenções por beneficiário. Os casos que ultrapassarem este limite deverão ser sinalizados e justificados pelo credenciado executante, mediante a apresentação do Formulário de Controle Ortodôntico (disponível em nosso portal O credenciado fica responsável em colher a informação sobre a possível autorização; b) (*) Valores acordados em contrato de ortodontia. OBSERVAÇÕES GERAIS a) Caso o procedimento ÃO seja coberto pelo plano do beneficiário, descartamse os critérios descritos nesta tabela; b) São de total responsabilidade dos profissionais credenciados os procedimentos que incorrerem em insucessos em períodos inferiores aos prédeterminados ( Periodicidade ); c) Ao preencher as GUIAS DE TRATAMETO ODOTOLÓGICO, é imperativo a descrição dos dentes, faces ou regiões dos procedimentos adotados (conforme tabelas abaixo); d) Guias com ausência de informações como: Assinatura/Rubrica do Beneficiário ou Credenciado, Carimbo do Credenciado, Data de Realização dos Procedimentos, Data da 1ª Consulta, Senha (quando necessária), acarretam glosa de procedimento/tratamento; e) O prazo para envio das GUIAS DE SOLICITAÇÃO DE TRATAMETOS ODOTOLÓGICOS, é de 3 dias úteis após a data da primeira consulta (fax ou Correio); f) Procedimentos realizados em caráter de urgência não necessitam de autorizações prévias, ou seja, podem ser executados imediatamente, observando as regras do atendimento de urgência em beneficiários ativos no plano; g) As GTOs devem ser preenchidas, utilizando o. IPAO Dental 6/7

7 CÓDIGO DAS REGIÕES BUCAIS AS AI ASAI HASD HASE HAID HAIE S1 S2 S3 S4 S S6 Arcada Superior Arcada Inferior Arcada Superior e Inferior Hemiarco Superior Direito Hemiarco Superior Esquerdo Hemiarco Inferior Direito Hemiarco Inferior Esquerdo Sextante Superior Posterior Direito Sextante Superior Anterior Sextante Superior Posterior Esquerdo Sextante Inferior Posterior Esquerdo Sextante Inferior Anterior Sextante Inferior Posterior Direito EVIO DE RX I F Inicial Final RX Inicial e Final RX ão ecessário TABELA DE PARCELAMETO PROCEDIMETOS ÃO COBERTOS º de Parcelas Valores de até até até 40 acima de 40 CÓDIGO DAS FACES DOS DETES M D V L O I P C Mesial Distal Vestibular Lingual Oclusal Incisal Palatina Cervical Av. Vereador José Diniz, º andar Cep Campo Belo São Paulo SP RELACIOAMETO DETAL CLASS Tel.: (Grande São Paulo) ou (Demais localidades) IPAO Dental 7/7

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