TABELA TUSS ODONTOLÓGICA

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1 TABELA TUSS ODONTOLÓGICA VIGÊNCIA A PARTIR DE 06/03/2011

2 ÍNDICE Diagnóstico e Avaliação técnica... 3 Radiologia... 4 Testes e Exames de Laboratório... 5 Prevenção... 6 Odontopediatria... 7 Dentística... 8 Endodontia... 9 Periodontia Prótese Cirurgia Ortodontia...13 a 15 Implantodontia

3 DIAGNÓSTICO E AVALIAÇÃO TÉCNICA Consulta Odontológica Inicial 28, Consulta Odontológica de Urgência 34, Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 28, Consulta Odontológica para Avaliação técnica de Auditoria / Perícia 28,00 3

4 RADIOLOGIA Radiografia Periapical 9, Radiografia Interproximal Bite-Wing 9, Radiografia Oclusal 20, Radiografia Postero-anterior 36, Radiografia da ATM 92, Radiografia Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) 40, Telerradiografia com Traçado Cefalométrico 60, Telerradiografia 36, Radiografia da mão e punho carpal 43, Modelos Ortodônticos 45, Slides 8, Fotografia 8, Tomografia Convencional Linear ou Multi-Direcional 61, Radiografia Panorâmica de Mandíbula / Maxila (ortopantomografia) com 61,53 Traçado Cefalométrico Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). 135,00 Este valor é considerado para a primeira tomada - por segmento Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). Este valor é considerado para tomadas subsequentes 90,00 - por segmento Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA unilateral Por área específica da mandíbula (região retromolar) 90, Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA Por área específica da mandíbula (mento = queixo) 90, Protocolo de TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA para ATM unilateral Documentação completa (filme, CD, imagens e laudos). 135,00 OBSERVAÇÕES SOBRE RADIOLOGIA 01. Radiografia panorâmica é liberada 01 (uma) por ano, para cada paciente; 02. Os códigos e série completa: (14 radiografias periapicais e 04 interproximais), só poderá ser executado por clínicas radiológicas; 03. Slides e fotografias, o número máximo é de 07 (sete) unidades; 04. Os Protocolos de Tomografias Computadorizadas necessitam de autorização prévia da Central de Atendimento da FACEB. 4

5 TESTES E EXAMES DE LABORATÓRIO Teste de PH Salivar 26, Teste Fluxo Salivar 26,00 5

6 PREVENÇÃO Profilaxia Polimento Coronário 35, Aplicação Tópica de Flúor 28, Raspagem Supra-Gengival 46, Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) 25,00 OBSERVAÇÕES SOBRE PREVENÇÃO 01. Os procedimentos de Prevenção tem carência de 06 (seis) meses. 6

7 ODONTOPEDIATRIA Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado 32, Aplicação de Selante de Fossulas e Fissuras 20, Aplicação de Selante Técnica Invasiva 16, Aplicação de Cariostático 24, Remineralizacão 32, Adequação do meio bucal c/ ionômero de vidro (por hemiarcada) 24, Adequação do meio bucal c/ IRM (por hemiarcada) 18, Restauração em Ionômero de vidro 20, Restauração Atraumática em dente decíduo 23, Coroa de Aço em dente decíduo 73, Capeamento Pulpar direto 28, Pulpotomia em dente decíduo 49, Tratamento Endodôntico em dente decíduo 60, Exodontia de Decíduos 35, Condicionamento em Odontologia 20, Ulectomia 47, Atividade Educativa para Pais e/ou cuidadores 18,00 OBSERVAÇÕES SOBRE ODONTOPEDIATRIA 01. A aplicação tópica de verniz tem carência de 06 (seis) meses; 02. A aplicação de selante é por dente e só é autorizado para paciente com idade inferior a 14 (quatorze) anos e somente em molares e pré-molares, independente da técnica. O período de carência é de 02 (dois) anos; 03. O condicionamento, que é a adaptação da criança ao consultório, é considerado o valor total das sessões. Liberado somente com justificativa, e uma única vez por paciente; 04. A atividade educativa para pais e/ou cuidadores é paga uma única vez para o beneficiário do plano CEB/FACEB. 7

8 DENTÍSTICA Restauração de Amálgama 1 face 29, Restauração de Amálgama 2 faces 34, Restauração de Amálgama 3 faces 41, Restauração de Amálgama 4 faces 52, Restauração de Resina Fotopolimerizável 1 faces 36, Restauração de Resina Fotopolimerizável 2 faces 39, Restauração de Resina Fotopolimerizável 3 ou 4 faces 58, Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável 50, Núcleo de Preenchimento em Ionomero de Vidro 46, Núcleo de Preenchimento 33, Pinos de retenção (excluindo a restauração) 8, Imobilização Dentária em Dentes Permanentes 52, Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo 34,72 OBSERVAÇÕES SOBRE DENTÍSTICA 01. Para todo tipo de restauração, as faces envolvidas devem estar marcadas no odontograma e especificadas na descrição da GTO-Guia de Tratamento Odontológico; 02. Na dentística, toda a restauração, independente do material utilizado, possui carência de 02 (dois) anos. 8

9 ENDODONTIA Tratamento Endodôntico Unirradicular 90, Tratamento Endodôntico Birradicular 150, Tratamento Endodôntico Multirradicular 190, Tratamento Endodôntico 04 condutos 210, Retratamento Endodôntico Unirradicular 180, Retratamento Endodôntico Birradicular 200, Retratamento Endodôntico Multirradicular 250, Retratamento Endodôntico 04 condutos 300, Tratamento de Perfuração Endodontica 54, Remoção de Núcleo Intrarradicular 50, Capeamento Pulpar (excluindo restauração final) 32, Pulpotomia 49, Clareamento de Dente Desvitalizado 84, Preparo para Núcleo Intrarradicular 30, Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogenese 14,39 Incompleta Pulpectomia 42,84 OBSERVAÇÕES SOBRE ENDODONTIA 01. O tratamento endodôntico, bem como o retratamento, possuem carência de 03 (três) anos; 02. Pode ser cobrada separadamente a radiografia para comprovação do preparo para núcleo; 03. O procedimento de pulpotomia somente será autorizado se não houver tratamento endodôntico. 04. O Clareamento somente será autorizado de canino a canino. 9

10 PERIODONTIA Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular 36, Tratamento não cirúrgico da Periodontite avançada p/ seguimento (Para bolsa periodontal acima de 5mm anotar na GTO as medições das bolsas incluindo a tatarectomia/profilaxia) 44, Tratamento de Obscesso Periodontal Agudo 50, Dessensibilização Dentária - p/ segmento 19, Remoção Fatores de Retenção do Biofilme Dental e Placa Bacteriana 30, Gengivectomia 116, Cirurgia Periodontal a Retalho 116, Cunha Proximal 60, Aprofundamento / Aumento de vestíbulo 71, Enxerto Pediculado 110, Enxerto Gengival Livre 110, Odonto-Secção 70, Amputação Radicular s/ Obturação Retrógrada 71, Amputação Radicular c/ Obturação Retrógrada 80,19 OBSERVAÇÕES SOBRE PERIODONTIA 01. Na intervenção cirúrgica periodontal já está incluída a troca de cimento e eventual curativo pós-cirúrgico; 02. Não é permitido cobrar o tratamento não cirúrgico de periodontite leve/avançada e o tratamento de gengivite no mesmo segmento. Também não é autorizado o tratamento não cirúrgico da periodontite junto com tratamento cirúrgico no mesmo segmento; 10

11 PRÓTESE Planejamento em Prótese (modelo de Estudos - par, mont. em articul. semiajustável 45,82 Acima de 4 elementos de Prótese Fixa) Diagnóstico por meio de encerramento 12, Ajuste Oclusal Protético (valor total) 46, Restauração Metálica Fundida 157, Restauração em Cerâmica Pura Inlay 369, Restauração em Cerâmica Pura Onlay 369, Remoção de Trabalho Protético 30, Recimentação de Trabalho Protético 20, Núcleo Metálico Fundido 100, Coroa Provisória sem Pino 51, Coroa Provisória com Pino 130, Reembasamento de Coroa Provisória 28, Coroa Total Acrílica Prensada 153, Coroa Total em Cerâmica Pura 443, Coroa Total Metalo-Cerâmica 440, Coroa Total Metaloplástica Resina Acrílica 258, Coroa Total Metálica 172, Coroa 3/4 ou 4/5 159, Faceta em Cerâmica Pura 356, Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica 443, Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica 344, Prótese Fixa Adesiva Direta (Prov.) 133, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Cerâmica (até 3 elementos) 615, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Plástica 530, Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos 267, Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral 462, Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi Precisão 726, Encaixe Fêmea ou Macho por Elemento 280, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial imediato (em consultório) 110, Prótese Total 849, Prótese Total Incolor 849, Prótese Total Imediata 430, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial imediato (em laboratório) 110, Guia Cirúrgico para Prótese Imediata 71, Jig ou Front-Plato 16, Conserto em Prótese Total (em Consultório e em Laboratório) 43, Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora) 150,00 OBSERVAÇÕES SOBRE PRÓTESE 01. No mesmo dente, no período de garantia, será permitido somente um destes procedimentos: ou ou ou ; 02. Os procedimentos de prótese têm carência de 03 (três) anos. 11

12 CIRURGIA Bridectomia 61, Acompanhamento de Tratamento / Procedimento Cirúrgico em Ontologia 28, Exodontia Simples de Permanente 50, Exodontia a Retalho 65, Exodontia de Raiz Residual 59, Alveoloplastia 56, Biópsia de Boca 58, Biópsia de Glândula Salivar 58, Biópsia de Lábio 58, Biópsia de Língua 58, Biópsia de Mandíbula 58, Biópsia de Maxila 58, Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial 70, Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada 110, Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada 130, Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada 140, Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada 180, Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada 200, Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada 230, Frenulectomia Labial 70, Frenulotomia Labial 70, Frenulectomia Lingual 110, Frenulotomia Lingual 110, Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-Maxilo-Facial 108, Remoção de Dentes Inclusos / Impactados 182, Remoção de Odontoma 155, Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Osseos/Cartinagilosos 155,00 na Região Buco-Maxilo-Facial-Osteoma Exerese ou Excisão de Cistos Odontológicos 147, Exerese ou Excisão de Mucocele 267, Exerese ou Excisão de Cálculo Salivar 142, Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da Região Buco-Maxilo-Facial OBSERVAÇÕES SOBRE CIRURGIA 50, Não é permitido a cobrança de consulta quando o paciente retornar para acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia; 02. Todo procedimento cirúrgico deve estar acompanhado de radiografia inicial e final para as devidas avaliações técnicas; 03. Quando a exodontia for solicitada por ortodontista, o pedido deve sempre estar anexo à GTO-Guia de Tratamento Odontológico. 12

13 ORTODONTIA Aparelho Ortodôntico Fixo 655, Anéis ortodônticos c/ gancho 34, Placa Lábio-Ativa (Bumper) 184, Aparelho Extra-Bucal 260, Mantenedor de Espaço Fixo 80, Mantenedor de Espaço Removível 21, Mentoneira 140, Plano Inclinado 118, Quadrihélice 226, Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Removível 81, Manutenção de Aparelho Ortodôntico Aparelho Fixo 81, Monobloco 392, Modelo de estudos e plano de tratamento 35, Placa Hawley 120, Placa Hawley com Torno Expansor 152, Arco Lingual 120, Contenção Fixa por Arcada 120, Disjuntor Palatino Hyrax 200, Disjuntor Palatino Macnamara 200, Modelador Elástico de Bimler 283, Bionator de Balters 283, Aparelho Ortodôntico Fixo Metálico Parcial 221, Botão de Nance Fixo Superior 219, Grade Palatina Fixa 221, Grade Palatina Removível 133, Regulador de função Frankel 283, Barra Transpalatina Removível 223, Barra Transpalatina Fixa 223, Distalizador tipo Jones Jig 246, Herbst Encapsulado 291, Pistas Diretas de Planas 283, Máscara Facial Delaire e Tração Reserva 203, Placa de Mordida Ortodôntica 131, Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler 283, Aparelho de Thurow 257, Aparelho de Disfunção Têmpero-Mandibular (DTM) 344, Distalizador de Hilgers 254,78 13

14 OBSERVAÇÕES SOBRE ORTODONTIA 01. Cada aparelho é liberado uma única vez para o beneficiário. Todo aparelho danificado, quebrado ou perdido, sua reposição é de inteira responsabilidade do empregado junto ao profissional; 02. Será autorizado até 30 (trinta) manutenções para cada paciente, exceto no caso em que seja colocado o aparelho de contenção, quando poderão ser autorizadas mais 06 (seis) manutenções por paciente; 03. Todo o tratamento ortodôntico assim como as manutenções mensais, só podem ser executados por Cirurgiões-Dentistas especialistas em Ortodontia. NOTAS EXPLICATIVAS E TÉCNICAS A SEREM RESPEITADAS NA UTILIZAÇÃO DOS APARELHOS ORTODÔNTICOS APARELHO EXTRA-ORAL (cód ) Função: Distalizar molares, manter ancoragem e restringir crescimento maxilar. Idade provável de uso: aproximada de 11 anos. APARELHO DE THUROW (cód ) Função: Restrição do crescimento maxilar. Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento. ARCO LINGUAL DE NANCE (cód ) Função: manter ancoragem e preservar os espaços entre os dentes. Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes inferiores BARRA TRANSPALATINA FIXA OU REMOVÍVEL (cód ) Função: Manter ancoragem para expansão, contração, giro e distalização de molares. BIMLER REMOVÍVEL (cód ) Função: Tratamento ortopédico funcional de classe II. Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento. Aparelho atua em ambas as arcadas. BIONATOR DE BALTERS PARA CLASSE II E III REMOVÍVEL (cód ) Função: Tratamento ortopédico de classe II. Idade provável de uso: a partir dos seis anos e relacionados ao crescimento. Atua em ambas as arcadas. BOTÃO DE NANCE FIXO SUPERIOR (cód ) Função: manter ancoragem. Geralmente usado com algum tipo de aparelho fixo. DISJUNTOR PALATINO FIXO TIPO HASS, OU HYRAX (cód ) Função: Expansão maxilar ortopédica com acionamento do parafuso expansor. Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores. 14

15 DISJUNTOR PALATINO FIXO TIPO MACNAMARA (cód ) Função: Expansão maxilar ortopédica e intrusão do bloco dentário posterior. Idade provável de uso: a partir dos 4 (quatro) anos. DISTALIZADOR MOLAR TIPO JONES JIG (cód ) Função: distalização de molares (dispensa a cooperação do paciente) Idade provável de uso: normalmente colocado após a erupção de todos os dentes permanentes. Usado conjugado com ancoragem intra-bucal p.ex. Botão de Nance. FRANKEL REMOVÍVEL (cód ) Função: Tratamento ortopédico funcional de classes I, II e III. Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento. Aparelho atua em ambas as arcadas. GRADE PALATINA FIXA (cód ) Função: Controle da sucção digital e interposição lingual. Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores. HERBST (cód ) Função: distalização de molares superiores e protração mandibular. Idade provável de uso: normalmente colocado após erupção de todos os dentes permanentes. Pode ser conjugado com Arco Lingual de Nance ou Expansor fixo tipo Haas. MENTONEIRA (cód ) Função: restringir ou direcionar o crescimento mandibular. Idade provável de uso: a partir de 6 (seis) anos de idade e está relacionado a fase de crescimento. PENDULUM DE HILGERS COM MOLA DE TMA (cód ) Função: distalização de molares (dispensa cooperação do paciente). Idade provável de uso: após a erupção de todos os dentes permanentes superiores. PLACA DE CONTENÇÃO (HAWLEY) E BARRA LINGUAL 3X3 OU 4X4 (cód / ) Função: Contenção após o tratamento ortodôntico. PLANAS (cód ) Função: Correção de mordida cruzada e tratamento ortopédico funcional. Idade provável de uso: a partir dos 6 (seis) anos e relacionados ao crescimento. QUADRIHÉLICE: (cód ) Função: Expansão e giro de molares superiores, expansão da arcada superior. Idade provável de uso: a partir da erupção dos primeiros molares permanentes superiores. Usado nas mordidas cruzadas posteriores. MÁSCARA FACIAL/SKY HOOK/TRAÇÃO RESERVA DA MAXILA: (cód ) É conjugado com aparelho expansor intra-bucal. Função: tração reversa tem como função a protusão maxilar e é sempre usada com disjuntor palatino. Idade provável de uso: normalmente colocado após a erupção de todos os dentes permanentes. 15

16 IMPLANTODONTIA Implante Ósseo Integrado 780, Coroa Total Metalo-Cerâmica sobre Implante 780, Sedação Medicamentosa Ambulatorial em Odontologia 360, Guia Cirúrgico para Implante 90, Levantamento de Seio Maxilar com Osso Autógeno 800, Protocolo Branemark 5 Implantes 5.000, Protocolo Branemark 4 Implantes 4.000, Elemento suspenso de prótese fixa em metalo ceramica Pontico 350,00 OBSERVAÇÕES SOBRE IMPLANTE / PRÓTESE 1. Radiografias devem sempre acompanhar as Guias, nas duas fases do tratamento; 2. Paciente de implante deve ser orientado a ler e entender o Consentimento informado; 3. Não haverá profissionais de LIVRE ESCOLHA para Implantodontia, sendo apenas realizado por profissionais credenciados; sendo assim não haverá reembolso; e 4. Nenhum tratamento de implante deve ser iniciado antes da realização de um completo planejamento com todos os profissionais envolvidos e autorizados pela FACEB. 16