BRONZE R$ R$ 11,40 tratamento. Exame histopatológico R$ 50,00

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1 TABELA DE REEMBOLSO BRONZE R$ Consulta Inicial: Exame clínico e plano de R$ 11,40 tratamento. Exame histopatológico R$ 50,00 Urgência / Emergência Curativo em caso de hemorragia bucal R$ 37,80 Curativo em caso de odontalgia aguda R$ 37,80 /pulpectomia/necrose Imobilização dentária temporária R$ 37,80 Recimentação de peça protética R$ 37,80 Tratamento de alveolite R$ 37,80 Colagem de fragmentos R$ 37,80 Incisão e drenagem de abscesso extra oral R$ 37,80 Incisão e drenagem de abscesso intra-oral R$ 37,80 Reimplante de dente avulsionado R$ 37,80 RADIOLOGIA Radiografia Periapical R$ 9,40 Levantamento Periapical ( a partir de 9x ) R$ 84,00 Radiografia Interproximal (Bite-Wing) R$ 9,40 Radiografia Interproximal (Bite Wing) Série Completa (4 RX) R$ 32,00 Radiografia Oclusal R$ 33,60 Panorâmica R$ 36,00 PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL Profilaxia: Pol. coronário (quatro hemiarcadas - apenas1 por tratamento)( ) + Orientação R$ 18,00 Aplicação Tópica de Flúor (incluindo profilaxia)( ) + Orientação (até 14 anos) R$ 20,40 Controle de Placa Bacteriana (por sessão) (apenas R$ 8,00 ( ) Intervalos mínimos de 6 meses ODONTOPEDIATRIA Aplicação Tópica Verniz/Fluor (4 hemiarcadas) + Orientação até 14 anos Aplicação de Selante (por elemento) + Orientação (até 14 anos) R$ 14,00 R$ 12,00

2 Aplicação de Selante-Técnica invasiva (por elemento) Decíduo até 3 anos de idade - Permanente até 2 anos de erupção Aplicação de Cariostático-1 sessão (4 hemiarcadas) Remineralização - Flúorterapia c/ 4 sessões (por hemi-arco) Adequação do Meio Bucal c/ Ionômero de Vidro (por elemento) R$ 17,40 R$ 24,00 R$ 19,20 R$ 3,00 Adequação do Meio Bucal c/ IRM (por elemento) R$ 3,00 Restauração a Ionômero de Vidro (1 face) R$ 20,20 Restauração Preventiva (ionômero + selante) R$ 27,60 Pulpotomia R$ 38,00 Tratamento Endodôntico em Decíduos R$ 50,00 Exodontia de Dentes Decíduos R$ 17,40 Condicionamento em Odontopediatria R$ 14,40 coroa de aço/ coroa pré fabricada R$ 46,00 DENTÍSTICA Restauração de Amálgama - 1 face R$ 19,20 Restauração de Superfície Radicular R$ 19,20 Restauração de Amálgama - 2 faces R$ 28,40 Restauração de Amálgama - 3 faces R$ 38,80 Restauração de Amálgama - 4 faces ou mais R$ 49,20 Restauração a Pino Intradentinário R$ 62,00 Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face (Dentes R$ 19,20 Anteriores) Rest. Resina Fotopolimerizável - 1 face (Dentes R$ 19,20 Posteriores) Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes R$ 28,40 Anteriores) Rest. Resina Fotopolimerizável - 2 faces (Dentes R$ 28,40 Posteriores) Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes R$ 38,80 Anteriores) Rest. Resina Fotopolimerizável - 3 faces (Dentes R$ 38,80 Posteriores) Rest. Resina Foto Dente Anterior/ Reconstrução R$ 49,20 Anatômica/Fratura - Ângulo Rest. Resina Foto Dente Posterior/ Reconstrução R$ 49,20 Anatômica / Fratura Restauração de Dente Anterior de Ângulo e/ou R$ 56,80 mais Preparos (5 faces) Restauração de Dente Posterior c/ 4 ou mais R$ 49,20 Faces Comprometidas

3 Faceta em Resina (dentes anteriores) R$ 56,80 Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro R$ 36,00 Núcleo de Preenchimento Resina R$ 36,00 Fotopolimerizável Núcleo de Preenchimento em Amálgama R$ 36,00 Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo (por sessão) R$ 47,00 ENDODONTIA Capeamento pulpar direto excluindo R$ 19,20 restauração final Tratamento Endodôntico Incisivo / Canino R$ 88,00 Tratamento Endodôntico Pré-Molar R$ 112,00 Tratamento Endodôntico Molar R$ 160,00 Retratamento Endodôntico - Incisivos / Caninos + R$ 104,60 Remoção de obturação radicular (incluso remoção de obturação radicular) Retratamento Endodôntico Pré-Molares (incluso R$ 145,20 remoção de obturação radicular) Retratamento Endodôntico Molares (incluso R$ 209,80 remoção de obturação radicular) Tratamento de Perfuração R$ 61,80 Remoção de Núcleo Intrarradicular (por R$ 32,60 elemento) Clareamento do Dente Desvitalizado/ Dente R$ 64,00 anterior (por elemento) Tratamento de Dentes c/ Rizogênese Incompleta R$ 33,80 (por sessão) máximo 3 sessões Curativo de hidróxido de cálcio (1 por mês) R$ 16,80 somente Remoção p/ de dentes obturação com radicular lesão periapical (por canal) R$ 16,60 PERIODONTIA Raspagem, Alisamento e Polimento Coronário Supragengival R$ 20,00 Raspagem, Alisam. e Pol. Coron. e Radicular Supra e Subgengival [#] R$ 5,40 Curetagem de Bolsa Periodontal (por elemento) Bolsas com mais de 4 mm. [#] R$ 7,00 Imobilização Dentária c/ Resina Fotopolimerizável (3 dentes) R$ 16,80 Gengivectomia R$ 12,00 Aumento Coroa Clínica (recuperação do espaço biológico / por elemento) R$ 68,00 Cirurgia Retalho R$ 70,00 Sepultamento Radicular (por raiz) R$ 90,00 Cunha Distal R$ 60,00

4 Odonto-Secção com preservação do dente (por elemento) Amputação Radicular Sem Obturação Retrogada - Por Raiz R$ 90,00 R$ 113,40 CIRURGIA Exodontia Simples (por elemento) R$ 31,20 Exodontia Simples de Supra-numerário R$ 31,20 Exodontia a Retalho R$ 31,20 Exodontia (raiz residual) R$ 31,20 Alveoloplastia ( por segmento ) R$ 52,40 Ulotomia R$ 30,00 Biópsia R$ 57,80 Sulcoplastia (por arcada) R$ 72,60 Cirurgia Para Torus Palatino R$ 84,60 Cirurgia Para Torus Mandibular Unilateral R$ 65,40 Cirurgia Para Torus Mandibular Bilateral R$ 97,80 Apicetomia Caninos ou Incisivos R$ 87,80 Apicetomia Caninos ou Incisivos com obturação retrógrada R$ 100,40 Apicetomia Pré-Molares R$ 104,80 Apicetomia Pré-Molares - Com obturação retrógrada R$ 118,60 Apicetomia Molares R$ 125,40 Apicetomia Molares Com obturação retrógrada R$ 140,20 Frenectomia ou Bridectomia/Lingual/Labial R$ 53,00 Remoção de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) (incluso hemisecção) R$ 120,00 Hemisecção com ou sem amputação radicular R$ 120,00 Bridas musculares R$ 53,00 Remoção de Dentes Supra-Numerários (Inclusos ou Impactados) (incluso hemisecção) R$ 120,00 Remoção de Dentes Retidos (Semi Inclusos) (incluso hemisecção) R$ 69,60 Excisão de Rânula R$ 80,00 Excisão de Mucocele R$ 80,00 Ulectomia R$ 31,20 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução cruenta R$ 102,00 Fraturas Alvéolo-Dentárias - Redução Incruenta R$ 53,20 Exodontia de elemento semi-incluso impactado R$ 104,00 Cirurgia para tracionamento ortodôntico R$ 120,00 Curetagem Apical R$ 56,60 Enucleação Cística (cistos pequenos) R$ 76,00

5 Remoção cirúrgica hiperplasia (por hemi-arco) R$ 70,00 DIAGNÓSTICO BUCAL (Patologia) Citologia R$ 37,40 Punção R$ 37,40 Proservação R$ 50,00 PRÓTESE coroa unitária provisória com ou sem pino R$ 68,40 reabilitação de coroa total de cerômero unitária ( para dentes anteriores) R$ 280,00 Reabilitação com coroa total metálica unitária R$ 170,00 Reabilitação com núcleo metálico fundido R$ 100,00 Reabilitação com restauração metálica fundida R$ 170,00 Remoção de restaurações R$ 26,80 Recimentação de peça protética R$ 16,80

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