TABELA DE REMUNERAÇÃO DE CREDENCIADOS ODONTOLÓGICOS

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1 TABELA DE REMUNERAÇÃO DE CREDENCIADOS ODONTOLÓGICOS REAL GRANDEZA

2 ÍNDICE GERAL Apresentação Instruções Gerais 2. Diagnóstico 3. Urgência/Emergência 4. Prevenção 5. Radiologia Dentária 6. Periodontia 7. Dentística 8. Endodontia 9. Prótese Dentária 1. Odontopediatria 11. Cirurgia Buco-Maxilo-Facial 12. Ortodontia De/Para Tabela Real Grandeza X TUSS Odontológica

3 APRESENTAÇÃO Informamos que a Tabela utilizada pela Real Grandeza foi modificada com vistas a implementação de novos procedimentos constante no Rol de Procedimentos Odontológicos, regulamentados pela ANS- Agência Nacional de Saúde. Os procedimentos não inclusos nesta Tabela deverão ser previamente informados à Real Grandeza para a devida análise. A cobrança pelos serviços prestados deverá ser acompanhada dos documentos específicos, ou seja, a Guia Tratamento Odontológico - GTO devidamente assinada pelo beneficiário, a Autorização para Atendimento Odontológico ATO devidamente assinada pelo perito e a Relação de Serviços Ambulatoriais Prestados - RSAP como capa de lote. Ao final desta tabela são apresentados os códigos TUSS e os equivalentes da tabela anteriormente aplicada pela Real Grandeza. Os procedimentos cujos valores de CHO corresponderem a (zero), provisoriamente, não serão cobertos pela Real Grandeza. 3

4 1. INSTRUÇÕES GERAIS 1.1. Para efeito de elaboração do orçamento para tratamento dentário, bem como qualquer cobrança, é necessária a apresentação da Carteira de Identificação do Beneficiário, observando a data da validade e se o beneficiário possui cobertura para odontologia e documento de identificação com foto Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, através da GTO, solicitamos observar atentamente as instruções de preenchimento do documento, evitando rasuras e a utilização de corretivos. O preenchimento incorreto da guia acarretará na sua devolução A remuneração aos credenciados será baseada exclusivamente nos valores descritos nesta Tabela, cujo Coeficiente de Honorários Odontológicos - CHO vigente é de R$, 34 (trinta e quatro centavos de real) Todos os tratamentos deverão ser previamente autorizados, através de Perícia Inicial, com exceção dos eventos abaixo descritos: Consulta isolada; Manutenção de Aparelhos Ortodônticos; Profilaxia Simples; Raspagens supra-gengivais, Aplicação Tópica de Flúor; Curativos Sedativos; Radiografias para atendimentos de emergência. Procedimentos de urgência e emergência (hemorragia bucal, drenagens de abscessos, curativos em caso de dor, imobilização dentária, recimentação de prótese, tratamento de alveolite e colagem de fragmentos dentários) Não há participação da Empresa nos seguintes procedimentos: o Implantes Dentários ou trabalhos; o Trabalhos confeccionados em ouro ou outro metal precioso; o Clareamento de dentes em elementos posteriores; o Clareamento de dentes em elementos dentários, que não sejam oriundos de tratamentos endodônticos; o A confecção de um novo aparelho ortodôntico (móvel ou fixo). Aparelho extra-bucal ou qualquer tipo de trabalho ortodôntico, em caso de perda, danificação ou quebra; o Prótese sobre implantes dentários; o Qualquer exame com indicação e/ou finalidade para implantes dentários. 4

5 1.6. É terminantemente proibida a cobrança de qualquer procedimento odontológico sem que tenha havido a conclusão do mesmo Conforme indicado na coluna Prazo das tabelas apresentadas a seguir, é importante observar o prazo intervalar entre os procedimentos do mesmo tipo. A repetição de eventos no mesmo elemento ou arcada em períodos inferiores aos estipulados em cada especialidade acarretará em glosa para o credenciado. Casos excepcionais deverão ser comunicados através de laudos justificando o procedimento O prazo para a realização do tratamento orçado é de até 1 (um) ano, contados a partir da emissão da ATO As GTO s deverão ser cobradas em até 18 (cento e oitenta dias) contados a partir da realização do serviço Em caso de falta não justificada preencher no campo descritivo da GTO Falta não justificada, cuja codificação será preenchida pela Real Grandeza e o valor será o mesmo atribuído para a consulta odontológica Em todos os tratamentos odontológicos deverão ser informados os elementos, faces, arcadas, hemi-arcadas envolvidas, conforme Tabela de Domínio da ANS, disponível nos sites especificados abaixo: Real Grandeza: prestadores ANS - Agência Nacional de Saúde: 2. DIAGNÓSTICO TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Consulta odontológica 81 1 ano Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs Consulta odontológica para avaliação técnica de Auditoria Para efeito de Perícia Inicial e Final, nos casos de tratamentos endodônticos, exodontias e trabalhos de prótese, os profissionais deverão apresentar as respectivas radiografias aos peritos Consulta odontológica - Considera-se a primeira consulta para exames, diagnóstico, plano de tratamento e preenchimento de fichas. A consulta não poderá ser utilizada em substituição a outros procedimentos, tais como manutenções de aparelhos ortodônticos. A cobrança isolada de consulta, no prazo intervalar inferior a 1 ano deverá vir acompanhada de justificativa, que será avaliada pela Perícia da Real Grandeza. 5

6 Consulta odontológica de Urgência - Considera-se o atendimento emergencial realizado dentro do horário normal de atendimento do consultório Consulta odontológica de Urgência 24 hs - Considera-se o atendimento realizado de 2ª feira à 6ª feira, das 19:h às 7:h do dia seguinte e em qualquer horário aos sábados, domingos e feriados, desde que seja fora do horário de expediente normal do credenciado Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria - Destina-se a remuneração ao perito credenciado pela avaliação do plano de tratamento proposto pelo profissional credenciado ou de livre escolha. 3. URGÊNCIA/EMERGÊNCIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Controle de hemorragia com aplicação de agente 15 - hemostático Controle de hemorragia sem aplicação de agente 15 - hemostático Curativo/tratamento em caso de odontalgia aguda/ pulpectomia/necrose Imoblização dentária temporária meses Recimentação de trabalho protético Tratamento de alveolite Colagem de fragmentos Incisão e drenagem de abscesso extraoral Incisão e drenagem de abscesso intraoral Reimplante de dente avulsionado Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático e Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático Correspondem a realização de curativo e/ou sutura com ou sem aplicação de hemostático e/ou sutura na cavidade bucal Curativo/tratamento em caso de odontalgia aguda/ pulpectomia/necrose Consiste na abertura de câmara pulpar e remoção da polpa, obturação endodôntica ou núcleo existente Colagem de fragmentos Consiste na recolocação de partes de dente que sofreu fratura, através da utilização de material dentário adesivo Incisão e drenagem de abscesso intraoral Consiste em incisão dentro da cavidade oral e posterior drenagem do abscesso. 6

7 4. PREVENÇÃO TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Aplicação de cariostático 63 6 meses Aplicação de selante de fóssulas e fissuras 58 6 meses Aplicação tópica de flúor 57 6 meses Controle de biofilme (placa bacteriana) 77 1 ano Remineralização 42 6 meses Teste de fluxo salivar 68 1 ano Tratamento restaurador atraumático 93 2 anos Dessensibilização dentária 6 6 meses Raspagem supra gengival meses Remoção de fatores de retenção de biofilme dental 93,75 6 meses Aplicação de cariostático - Só será autorizada da faixa etária de (zero) a 12 (doze) anos. Não poderá haver cobrança concomitante com Aplicação de selantes de fóssulas e fissuras Aplicação de selante de fóssulas e fissuras - Só será autorizada para elementos decíduos (molares) e permanentes (pré-molares e molares), desde que não tenham sido restaurados, tendo como idade limite 15 (quinze) anos Aplicação tópica de flúor - por arcada. Não há limite de idade Controle de biofilme (placa bacteriana) - Inclui higiene e técnica de escovação. Limitada as idades entre 3 (três) e 15 (quinze) anos Remineralização - Só será autorizada em casos de manchas generalizadas, comprovadas através de perícia. O procedimento inclui a profilaxia local e aplicação de verniz com flúor. Só poderá ser realizado na arcada completa. Limita-se a idade de 15 (quinze) anos Teste de fluxo salivar Só será autorizado mediante a comprovação por meio de laudos técnicos emitidos pelo cirurgião-dentista assistente, laudos médico, radiografia e laudos radiográficos, que comprovem que o paciente possui alto índice de cárie somente em pacientes que possuam doença auto-imune (Síndrome de Sjögren), diabetes, que tenha sido submetido a tratamento quimioterápico e/ou radioterápico em cabeça e pescoço ou que façam uso de medicamento supressores de saliva Tratamento restaurador atraumático Refere-se a restaurações em ionômero de vidro ( e ). Não será autorizado concomitantemente com restaurações em resina foto-polimerizável, restaurações em amálgama e restaurações provisórias. 7

8 Remoção de fatores de retenção de biofilme dental O código será autorizado 1( uma) vez para as duas arcadas (arco superior e arco inferior), a cada 6 (seis) meses. 5. RADIOLOGIA DENTÁRIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Fotografia 2 2 anos Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) ano Modelos ortodônticos 22 2 anos Radiografia da ATM 1 1 ano Radiografia da mão e punho carpal Radiografia interproximal bite- wing Radiografia oclusal 55 2 anos Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) ano Rad. pan. de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico 13 1 ano Radiografia periapical Telerradiografia 1 2 anos Telerradiografia com traçado cefalométrico anos Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam * 2 anos Tomografia convencional - linear ou multi-direcional 16 2 anos Traçado cefalométrico 21 2 anos *Vide observação específica do código O prestador não credenciado para a especialidade radiologia odontológica somente poderá realizar radiografias periapicais isoladas ou interproximais; os demais exames radiográficos só poderão ser realizados por clínicas radiológicas credenciadas para esta especialidade Fotografia - São específicas para tratamento ortodôntico e são limitadas a 7 (sete) fotografias, sendo 2 (duas) extra-orais (frente e perfil) e 5 (cinco) intra-orais (1 sorriso, 2 laterais e 2 oclusais) e são autorizadas uma única vez por aparelho Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) - Só poderá ser realizado por clínicas radiológicas especializadas e equivale a 14 (quatorze) radiografias periapicais + 2 (duas) bite-wings. 8

9 Radiografia interproximal bite-wing, não poderá ser cobrado concomitantemente com o código Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) que equivale a 14(quatorze) radiografias periapicais + 2 (duas) bite-wings Modelos ortodôntico - Específicos para tratamento ortodôntico e só poderá ser confeccionado por ortodontistas e clínicas radiológicas especializadas, limitado a 1 (um) modelo por aparelho (par). Não será considerado o aparelho de contenção Radiografia da ATM - Equivale a 3 (três) incidências bilaterais (repouso - abertura máxima - intercuspidação) Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam Por 1(um) sextante: 3 CHO. Por 2 (dois) sextantes: 45 CHO. Por arcada: 9 CHO. A Tomografia Computadorizada não será autorizada com finalidade ou indicação para Implantes Dentários. 5.7 Para efeitos de preenchimento do campo 32 da GTO, solicitamos preencher com os graus abaixo descritos: GRAU DESCRITIVO 11 Sextante Superior Posterior Direito 12 Sextante Superior Anterior 13 Sextante Superior Posterior Esquerdo 14 Sextante Inferior Posterior Esquerdo 15 Sextante Inferior Anterior 16 Sextante Inferior Posterior Direito 17 Arcada Superior e Inferior 15 Arco Superior 16 Arco Inferior 9

10 6. PERIODONTIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Aumento de coroa clínica 25 1 ano Cirurgia odontológica a retalho * 2 anos Cunha proximal 29 6 meses Enxerto com osso autógeno do mento anos Enxerto com osso liofilizado 2 2 anos Enxerto conjuntivo subepitelial 22 2 anos Gengivectomia * 6 meses Sepultamento radicular Odonto-secção Regeneração tecidual guiada - RTG ano Imobilização dentária em dentes permanentes meses Raspagem sub-gengival/alisamento radicular * 6 meses Raspagem supra-gengival * 6 meses Tratamento de abscesso periodontal agudo meses Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabiliz) ano *Vide observação específica do código Aumento de coroa clínica - Consiste na exposição da coroa dental, acompanhada do rebaixamento ósseo. Só será autorizada com finalidade protética. É obrigatória para fins de reembolso, a apresentação das respectivas radiografias, pré e pós-operatória. Sempre que for indicado o Aumento de Coroa Clínica, não poderá haver indicação concomitante de Gengivectomia Os códigos / / / , só poderão ser realizados por profissionais com especialização e credenciados em Periodontia. A solicitação deverá ser acompanhada do laudo Cirurgia odontológica a retalho - Por arcada: 3 CHO. Por elemento: 17 CHO Enxerto com osso autógeno do mento - por arcada Enxerto com osso liofilizado - por elemento. 1

11 Gengivectomia - Por arcada: 18 CHO. Por elemento: 17 CHO Sepultamento radicular Procedimeno cirúrgico que consiste em retalho mucoperiosteal e nivelamento da raiz residual (com tratamento endodôntico e sem lesão periapical) à crista óssea e subseqüente reposicionamento do retalho. Será obrigatória o envio de radiografia inicial e final Raspagem subgengival / alisamento radicular - Por hemi-arcada: 241 CHO. Por elemento: 42 CHO. Quando solicitada, não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Supragengival Raspagem supragengival - Por arcada: 126 CHO. Por elemento: 11 CHO. Quando solicitada, não poderá haver indicação concomitante com Raspagem Subgengival Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - Já estão incluídos os ajustes necessários 7. DENTÍSTICA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Faceta direta em resina fotopolimerizável anos Restauração de Amálgama 1 face 12 2 anos Restauração de Amálgama 2 faces 15 2 anos Restauração de Amálgama 3 faces 18 2 anos Restauração de Amálgama 4 faces 21 2 anos Restauração em Ionômero de vidro 1 face 12 2 anos Restauração em Ionômero de Vidro 2 faces 14 2 anos Restauração em resina (indireta) - Onlay 17 2 anos Restauração em resina fotopolimerizável anos Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces anos Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces anos Restauração temporária / tratamento expectante 57 2 anos Pinos p/retenção 48 2 anos 11

12 7.1. Em todas as restaurações, já estão incluídos os forramentos necessários e polimentos Tanto na emissão do plano de tratamento quanto na cobrança, é obrigatória a indicação do(s) elemento(s) e a(s) face(s) a ser (em) restaurada(s) Restauração em resina (indireta) Onlay - Refere-se as resinas compostas. Até 2 faces Pinos p/retenção Será obrigatória o envio da radiografia inicial e final; 7.5. A Restauração de superfície radicular será paga de acordo com o material e o número de faces solicitados. 8. ENDODONTIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Capeamento pulpar direto Clareamento de dentes desvitalizados ano Pulpectomia Remoção de corpo estranho intracanal Remoção de núcleo intrarradicular Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Tratamento de perfuração endodôntica Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular

13 7.1 Em todos os procedimentos de solicitação de Endodontia será obrigatória a apresentação da radiografia pré-operatória. As radiografias pré e pós-operatórias deverão ser anexadas na GTO, tanto na solicitação quanto na cobrança Capeamento pulpar direto - Só poderá ser cobrado quando houver exposição pulpar ou como curativo de demora para avaliação da necessidade de tratamento endodôntico. Limitado até 15 (quinze) anos de idade Clareamento de dentes desvitalizados - Só poderá ser realizado em elementos anteriores, incluindo os primeiros pré-molares superiores, desde que já tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Máximo de 3 sessões durante o prazo Remoção de corpo estranho intracanal - Estão enquadrados os cones de pratas e instrumentos endodônticos fraturados. 7.5 O código Remoção de obturação radicular - Está incluído nos códigos de retratamento endodôntico unirradicular ( ), birradicular ( ) e muitirradicular ( ). 9. PRÓTESE DENTÁRIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Ajuste oclusal por desgaste seletivo ano Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) ano Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) ano Coroa provisória sem pino meses Coroa total acrílica prensada anos Coroa total em cerâmica pura anos Coroa total em cerômero 9 3 anos Coroa total metálica anos Coroa total metalo cerâmica anos Coroa total metalo plástica - resina acrílica anos Faceta em cerâmica pura anos Núcleo de preenchimento anos Núcleo metálico fundido anos 13

14 Onlay de resina indireta anos Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica anos Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica anos Prótese parcial fixa em metalo cerâmica anos Prótese parcial fixa em metalo plástica 96 3 anos Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão * 3 anos Prótese parcial removível com grampos bilateral anos Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos 6 3 anos Prótese total anos Prótese total imediata 875 1ano Recimentação de trabalhos protéticos Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) ano Remoção de trabalho protético Restauração em cerâmica pura Inlay anos Restauração metálica fundida 5 3 anos *Vide observação específica do código 8.1. Caso seja indicada a confecção de ponte fixa (plástica ou cerâmica) e, após perícia de avaliação seja constatado que um dos pônticos tenha sido confeccionado como RMF, Coroa Veener ou Coroa Total, o valor do procedimento levará em consideração o material que efetivamente foi utilizado no elemento As próteses sobre implante terão seus valores calculados baseados no reembolso de próteses convencionais Ajuste oclusal por desgaste seletivo - Máximo de 3 sessões durante o prazo Coroa provisória sem pino - Só será autorizada uma por elemento dentário Coroa total em cerômero - Estão enquadradas as restaurações em artglass, impress, chromasit Coroa total metálica - Em caso de solicitação do evento, utilizar o código descrito informando o grau correspondente sendo que o mesmo código será utilizado também para as 14

15 coroas metálicas 3/4 e 4/5. TUSS - TERMINOLOGIA UNIFICADA EM SAUDE SUPLEMENTAR Núcleo de preenchimento - Só será autorizado para elementos posteriores e que tenham sido submetidos a tratamento endodôntico. Para efeito de perícia pré e pós-operatória, será obrigatória a apresentação dos exames radiográficos Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica / Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica - Deverá ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade será sempre 1(um). Só será autorizada para elementos anteriores, excepcionalmente, mediante apresentação de laudo, poderão ser incluídos os 1º pré-molares superiores e inferiores Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semiprecisão - Por arcada: 175 CHO. Por caixa (fêmea): 25 CHO Remoção de trabalho protético - Entende-se como a retirada de blocos, coroas e pontes fixas (elementos fixos) desde que não possam ser reaproveitados. 9. ODONTOPEDIATRIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Condicionamento em odontologia Coroa de aço em dente decíduo ano Coroa de policarbonato em dente decíduo ano Exodontia simples de decíduo Mantenedor de espaço fixo ano Pulpotomia em dente decíduo Tratamento endodôntico em dente decíduo Aplicação tópica de flúor 57 6 meses Profilaxia: polimento coronário 69 6 meses Restauração temporária / tratamento expectante 69-15

16 9.1. As restaurações em amálgama, resinas e outros serviços em elementos decíduos seguem os mesmos códigos e critérios de Dentística Condicionamento em odontologia - Limita-se no máximo 2 (duas) consultas a cada 1 (um) ano, tendo como limite a idade de 5 (cinco) anos Profilaxia: polimento coronário - É específico para Odontopediatria, tendo como limite a idade de 12 (doze) anos Restauração temporária / tratamento expectante - Só será autorizada para proteção de elementos que foram submetidos à mumificação pulpar ou a tratamento endodôntico. Limitado até 15 (quinze) anos de idade. 1. CIRURGIA BUCO-MAXILO FACIAL TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Diagnóstico e tratamento de Estomatite Herpética Alveoloplastia Amputação radicular com Obturação Retrograda Amputação radicular sem Obturação Retrograda Aprofundamento/aumento de vestíbulo Biópsia de boca Bridectomia Cirurgia para tórus mandibular - bilateral Cirurgia para tórus mandibular - unilateral Cirurgia para tórus palatino Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático 15 em região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de cistos odontológicos Exérese ou excisão de mucocele Exérese ou excisão de rânula Exodontia de raiz residual Exodontia simples de permanente Frenulectomia labial Frenulectomia lingual

17 Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial Reimplante dentário com contenção Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de odontoma Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Tratamento de Alveolite Ulectomia Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia Estão incluídas nesta especialidade, as cirurgias de pequeno porte, realizadas em consultórios dentários e clínicas odontológicas O enquadramento de procedimentos cirúrgicos de pequeno porte, não encontrados nesta tabela, deverão ser solicitados diretamente à Real Grandeza Procedimentos cirúrgicos, em que haja necessidade de internação hospitalar, a autorização deverá ser solicitada diretamente à Real Grandeza para as devidas codificações Nos valores atribuídos aos procedimentos cirúrgicos estão incluídos: infiltração local ou troncular, material utilizado, o ato cirúrgico e os cuidados pré e pós operatórios Diagnóstico e tratamento de Estomatite Herpética - Será exigido laudo profissional e só poderá ser realizado por clínicas especializadas ou por profissionais com especialização, abrange tratamento com Laserterapia. Máximo de 1 sessões Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades especiais em odontologia - Será exigido laudo e só poderá ser realizado por anestesiologista ou cirurgião-dentista que tenha realizado curso de capacitação para utilização de óxido nitroso. 17

18 11. ORTODONTIA TABELA TUSS PROCEDIMENTO CHO PRAZO Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Mantenedor de espaço fixo anos Aparelho extra-bucal 8 2 anos Aparelho ortodôntico fixo metálico / Vida Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial / Vida Bionator de Balters 23 1 / Vida Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo 1 21 dias Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível Modelador elástico de Bimler 1 21 dias 23 1 / Vida Pistas diretas de planas - superior e inferior 46 1 / Vida Placa de Hawley anos Placa de Hawley - com torno expansor 65 2 anos Plano inclinado 24 2 anos Quadrihélice 9 2 anos a. Para fins de Pericia Inicial, todos os laudos para tratamento ortodôntico deverão conter diagnóstico, tipo de aparelho, número de arcadas e tempo provável de tratamento, sendo obrigatória a apresentação dos exames radiográficos. b. A confecção de um novo aparelho ortodôntico (fixo ou móvel), aparelho extra-oral ou qualquer tipo de aparelho ortodôntico, em caso de perda, dano ou quebra, será de inteira responsabilidade do paciente junto ao profissional assistente, não havendo participação da Real Grandeza em seu custeio, não cabendo nessa circunstância a emissão de nova GTO. c. Nos casos em que o beneficiário interrompa o tratamento, por quaisquer motivos, o ortodontista assistente, deverá emitir um laudo descrevendo a evolução do tratamento e entregar toda a documentação radiográfica e modelos, com o objetivo de auxiliar o paciente na continuidade do tratamento com outro profissional d Aparelho ortodôntico fixo metálico - por arcada. Só será autorizado para pacientes com idade superior a 12 (doze) anos. Casos especiais deverão ser avaliados, pela perícia da Real Grandeza, sendo exigido laudo profissional. 18

19 e Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial - por Bracket - Só será autorizado em casos especiais, após avaliação do laudo pela Real Grandeza. f Bionator de Balters - por arcada. A partir de 6 (seis) anos de idade. g e Manutenções de aparelhos - por arcada. A quantidade de manutenções para aparelho fixo ou móvel é de 3 (trinta) manutenções por arcada, não prorrogáveis. Não há manutenção para ortodontia preventiva/contenção, aparelho extra-oral e quadri- Hélice. h Modelador elástico de Bimler - por arcada. A partir de 6 (seis) anos de idade. i Pistas diretas de Planas - superior e inferior - A partir de 6 (seis) anos de idade. j Placa de Hawley - Abrange aparelhos ortodônticos de contenção, tais como Placa de Hawley e Barra 3x4 ou 4x5. 19

20 De/Para - Tabela Real Grandeza x TUSS Odontológica TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Condicionamento em Odontologia Consulta de Adaptação (máximo 2 consultas) Consulta odontológica Exame clínico inicial Consulta odontológica de Urgência Consulta odontológica de Urgência 24 hs Consulta odontológica inicial Consulta de Emergência Consulta de Emergência Especial CHO Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria Perícia Inicial / Acompanhamento Consulta para Técnica de Clareamento dentário Caseiro Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região bucomaxilo-facial Diagnóstico anatomopatológico em punção na região buco-maxilo-facial Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose Diagnóstico e tratamento de halitose Diagnóstico e tratamento de xerostomia Diagnóstico por meio de enceramento 113 2

21 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais Fotografia Fotos (maxímo 7) Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) Radiografia das Arcadas - ERCAD Modelos ortodônticos Modelo de Estudo Isocalado superior e inferior Radiografia antero-posterior CHO Radiografia da ATM ATM Seriografia - 3 incidências Radiografia da mão e punho - carpal Radiografia interproximal - bite-wing Mãos e Punhos (idade óssea) Radiografia oclusal Radiografia Oclusal Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico Panorâmica de mandíbula/maxila sem traçado 117 xxxxx Panorâmica de mandíbula/maxila com traçado Radiografia periapical Radiografia Periapical / Infantil / Bite-Wing Radiografia póstero-anterior Slide Telerradiografia Cefalométrica s/ Traçado Telerradiografia com traçado cefalométrico Tomografia computadorizada por feixe cônico cone beam Tomografia convencional linear ou multi-direcional Cefalométrica c/ Traçado Tomografia Computadorizada Cone Beam Tomografia Linear ou Multidirecional Traçado Cefalométrico Traçado Adicional p/ Cefalométrica 21 21

22 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia Alveoloplastia Alveoloplastia (elemento) Amputação radicular com obturação retrógrada Amputação radicular sem obturação retrógrada Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada Amputação Radicular com Obturação Retrograda Amputação Radicular sem Obturação Retrograda Apicetomia Multirradicular c/s Obturação Retrógrada Apicetomia Multirradicular c/s Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradicular c/s Obturação Retrógrada Apicetomia Unirradicular c/s Obturação Retrógrada Aprofundamento/aumento de Sulcoplastia (hemi-arcada) vestíbulo Aumento de coroa clínica Restabelecimento de Espaço Perio Aumento Coroa Clínica Biópsia de boca Biópsia Incisional Biópsia de glândula salivar Biópsia de lábio Biópsia de língua Biópsia de mandíbula Biópsia de maxila Bridectomia Correção de Bridas Musculares 43 CHO

23 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Bridotomia Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia Periodontal à Retalho (hemi-arcada) Cirurgia odontológica a retalho Cirurgia Periodontal à Retalho (elemento) Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos Cirurgia para exostose maxilar Cirurgia para torus mandibular bilateral Cirurgia de Tórus Mandibular Bilateral Cirurgia para torus mandibular xxxxxxxx Cirurgia de Tórus unilateral Mandibular Unilateral Cirurgia para torus palatino Cirurgia de Tórus Palatino Cirurgia periodontal a retalho Coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial Controle de hemorragia sem Tratamento de Hemorragia aplicação de agente hemostático em região bucomaxilo-facial Controle pós-operatório em odontologia Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial Crioterapia ou termoterapia em odontologia Cunha proximal Cunha Distal Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua Enxerto com osso autógeno do mento xxxxx CHO Enxerto Ósseo em bloco (autógeno ou não) hemi arcada

24 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG CHO Enxerto com osso liofilizado Enxerto Ósseo Liofilizado (elemento) Enxerto conjuntivo subepitelial Enxerto de Tecido Conjuntivo Enxerto gengival livre Enxerto pediculado Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial Exérese ou excisão de cálculo salivar Exérese ou excisão de cistos odontológicos Cirurgia de Cisto de Desenvolvimento Exérese ou excisão de cistos Remoção de Cisto Intra-Oral odontológicos Exérese ou excisão de Excisão de Mucocele mucocele Exérese ou excisão de rânula Excisão de Rânula Exodontia a retalho Exposição Cirúrgica de Elem c/ Finalidade Ortodôntica Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética Exodontia de raiz residual xxxxxxxx Exodontia de Raiz Residual Exodontia simples de permanente Exodontia simples de permanente Exodontia Simples Permanente Exodontia de Extra- Numerário Frenulectomia labial Frenectomia Labial Frenulectomia lingual Frenectomia Lingual Frenulotomia labial

25 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Frenulotomia lingual Gengivectomia Gengivectomia (hemiarcada) Gengivectomia Gengivectomia / Gengivoplastia (elemento) Gengivoplastia Implante ortodôntico Implante ósseo integrado Implante Zigomático Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial Incisão e Drenagem Extra / Intra Oral de Abscessos Incisão e Drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região bucomaxilo-facial Levantamento do seio maxilar com osso autógeno Levantamento do seio maxilar com osso homólogo Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado Odonto-secção Rizectomia Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial Punção aspirativa orientada por imagem na região bucomaxilo-facial Reabertura - colocação de cicatrizador Reconstrução de sulco gengivo-labial Redução cruenta de fratura alvéolo dentária CHO

26 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Redução incruenta de fratura alvéolo dentária Redução simples de luxação de Articulação Têmporomandibular (ATM) Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial Reeducação e/ou reabilitação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial Regeneração tecidual guiada RTG Reimplante dentário com contenção Remoção de dentes inclusos / impactados Remoção de dentes semiinclusos / impactados Remoção de dreno extra-oral Remoção de dreno intra-oral Regeneração Tecidual Guiada Reimplante de Dente (elemento) Exodontia Incluso ou Impactado Remoção de implante dentário não ósseo integrado Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar Remoção de odontoma Cirurgia de Osteoma e Odontoma Remoção de tamponamento nasal Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em odontologia Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia CHO

27 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Sepultamento radicular Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal Sutura de Ferimentos de Face (nó) Tração de Dente Incluso Finalidade Ortodôntica Tratamento Cirúrgico de Fístula Buco Sinusal Tratamento cirúrgico de bridas constritivas da região bucomaxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região buco-maxilofacial Tratamento Cirúrgico para tumores odontogênicos benignos sem reconstrução Tratamento conservador de luxação da articulação têmporo-mandibular - ATM Tratamento de alveolite Tratamento de Alveolite Tratamento odontológico regenerativo com enxerto de osso autógeno Tunelização CHO Ulectomia Ulotomia / Ulectomia Ulotomia

28 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Coroa de acetato em dente decíduo Coroa de aço em dente decíduo Coroa de policarbonato em dente decíduo Coroas de Aço em Dente Decíduo Coroa de Policarbonato em Dente Decíduo Exodontia simples de decíduo Exodontia Simples - Decíduo Mantenedor de espaço fixo Mantenedores de Espaço Mantenedor de espaço fixo Mantenedores de Espaço Mantenedor de espaço removível Pulpotomia em dente decíduo Pulpotomia Restauração atraumática em dente decíduo Tratamento endodôntico em dente decíduo Aparelho protetor bucal Tratamento e Obturação Canais Decíduos Aplicação de cariostático Aplicação de Cariostático Aplicação de selante - técnica invasiva Aplicação de selante de fóssulas e fissuras Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras Aplicação tópica de flúor Aplicação de Flúor (arcada) Aplicação tópica de flúor Aplicação de Flúor (arcada) Aplicação tópica de verniz fluoretado Atividade educativa em saúde bucal Controle de biofilme (placa bacteriana) Controle de cárie incipiente CHO Higiene + Técnica de Escovação + Controle de Placa 77 28

29 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Profilaxia: polimento coronário Polimento Coronário (arcada) Remineralização Remineralização de Esmalte Teste de capacidade tampão da saliva Teste de contagem microbiológica Teste de fluxo salivar Teste de PH salivar Imobilização dentária em dentes decíduos Capeamento pulpar direto Capeamento Direto Capeamento pulpar direto Curativo c/ Hidróxido de Cálcio Clareamento dentário caseiro Clareamento dentário de consultório Colagem de fragmentos dentários Curativo de demora em endodontia Faceta direta em resina fotopolimerizável Placa de Acetato para Clareamento Caseiro Restauração atraumática em dente permanente Restauração de amálgama - 1 face Restauração de amálgama - 2 faces Restauração de amálgama - 3 faces Restauração de amálgama - 4 faces Faceta Estética Resina Foto (anteriores) Restauração Amálgama 1 face Restauração Amálgama 2 faces Restauração Amálgama 3 faces xxxxx Restauração Amálgama 4 faces CHO

30 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Restauração em ionômero de vidro - 1 face Restauração em ionômero de vidro - 2 faces Restauração em ionômero de vidro - 3 faces Restauração em ionômero de vidro - 4 faces Restauração em resina (indireta) - Inlay Restauração em resina (indireta) - Onlay Restauração em resina fotopolimerizável 1 face Restauração em resina fotopolimerizável 2 faces Restauração em resina fotopolimerizável 3 faces Restauração em resina fotopolimerizável 4 faces Tratamento de fluorose - microabrasão Clareamento de dente desvitalizado Preparo para núcleo intrarradicular Restauração Ionômero de Vidro 1 face xxxxxx Restauração Ionômero de Vidro 2 faces Restauração Resina Composta até 2 faces Restauração Resina Fotopolimerizável 1 face Restauração Resina Fotopolimerizável 2 faces Restauração Resina Fotopolimerizável 3 faces o CHO Clareamento Dentes Anteriores (após tratamento endo) Pulpectomia Pulpectomia Pulpotomia Remoção de corpo estranho intracanal xxxxx Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Remoção de material obturador intracanal para retratamento endodôntico Remoção de núcleo intrarradicular Restauração temporária / tratamento expectante Remoção de Núcleo Intrarradicular por elemento Restauração Temporária 57 3

31 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Restauração temporária / tratamento expectante Retratamento endodôntico birradicular Retratamento endodôntico multirradicular Retratamento endodôntico unirradicular Tratamento de perfuração endodôntica Restauração Temporária Retratamento Endodôntico 2 condutos Retratamento Endodôntico 3 condutos ou Retratamento Endodôntico 1 conduto Tratamento de Perfuração Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta Tratamento endodôntico birradicular Tratamento endodôntico multirradicular Tratamento endodôntico unirradicular Tratamento Endodôntico 2 condutos Tratamento Endodôntico 3 condutos ou Tratamento Endodôntico 1 conduto Dessensibilização dentária Dessensibilização Dentária Imobilização dentária em dentes permanentes Raspagem subgengival/alisamento radicular Imobilização Dentária ( mínimo 3 elementos ) Raspagem Subgengival (hemi-arcada) Raspagem supra-gengival Raspagem Supragengival + Polimento (arcada) Raspagem supra-gengival Raspagem Supragengival + Polimento (arcada) Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Tratamento de abscesso periodontal agudo Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA Tratamento de pericoronarite Ajuste Oclusal por acréscimo Tratamento de Abcesso Periodontal (sessão) CHO

32 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Ajuste Oclusal por desgaste seletivo Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) CHO Ajuste Oclusal (sessão) Conserto de Prótese (Prótese Total ou Removível). 125 consultório) Conserto de Prótese (Prótese Total ou Removível) Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) Coroa provisória com pino Coroa provisória sem pino Coroa Provisória Coroa total acrílica prensada Coroa de Jaqueta Resina Acrílica Coroa total em cerâmica pura Coroa de Jaqueta Porcelana Coroa total em cerômero Coroa de jaqueta em resina foto Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerômero Coroa total metálica Coroa Total Metálica Coroa total metálica Coroa 3 / 4 ou 4 / 5 - Metálica Coroa total metalo cerâmica Coroa de Jaqueta Metalo Cerâmica Coroa total metalo plástica cerômero Coroa total metalo plástica Coroa Veener. resina acrílica Faceta em cerâmica pura Faceta Estética Porcelana (anteriores) Faceta em cerômero

33 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Guia cirúrgico para prótese total imediata Núcleo de preenchimento Núcleo Preenchimento Núcleo metálico fundido Núcleo Metálico Fundido Onlay de Resina Indireta Inlay Onlay Foto Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) Pino pré fabricado Placa oclusal resiliente Prótese fixa adesiva direta (provisória) Placa de Mordida Miorelaxante Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica CHO Prótese Adesiva Metalo Cerâmica dentes anteriores Prótese Adesiva Metalo Plástica dentes anteriores Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa em metalo cerâmica Prótese parcial fixa em metalo plástica Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) Prótese parcial fixa provisória Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi precisão Prótese parcial removível com grampos bilateral Elemento Ponte Fixa Metalo Cerâmica Elemento Ponte Fixa Metalo Plástica Prótese Removível c/ Encaixe Prótese Removível Bilateral c/ Estrutura Metálica

34 TABELA TUSS DESCRITIVO TUSS TABELA FRG DESCRITIVO FRG Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos Prótese Removível c/ Grampos (Provisória) Prótese total Prótese Total Superior ou Inferior Prótese total imediata Prótese Total Imediata Prótese total incolor Provisório para Faceta Provisório para Inlay/Onlay Provisório para Restauração metálica fundida Recimentação de trabalhos Recimentação de Provisórios protéticos / Coroas Reembasamento de coroa provisória Reembasamento de prótese total ou parcial - imediato (em consultório) Reembasamento de prótese total ou parcial - mediato (em laboratório) Reembasamento (Prótese Total ou Removível Remoção de trabalho protético Remoção de Trabalhos Protéticos Restauração em cerâmica pura - inlay Restauração em cerâmica pura - onlay Restauração em cerômero - onlay Restauração em cerômero - inlay Inlay Onlay Cerâmica Restauração metálica fundida Restauração Metálica Fundida Coroa provisória sobre implante Coroa provisória sobre implante com carga imediata CHO

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