PREVENÇÃO 510 Profilaxia (arc. Superior e inferior)+ aplic.flúor+ohb. 116,00 58, Rap sup e inf.(leve) 64,00 32, Rap sup e inf.

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1 particular ODONTO PLUS HELP DIAGNÓSTICO - EXAME CLÍNICO 110 consulta inicial, exame clínico e plano de tratamento 55, urgência noturna, sábados,domingos e feriados 140 falta à consulta 25,00 25, moldagem de estudo 50,00 25,00 URGÊNCIA 1090 restauração provisória 64,00 32, pulpectomia + curativo 110,00 55, recimentação de peça protética 68,00 34, colagem de fragmentos 140,00 70, provisório( imediato) 180,00 90, incisão e drenagem de abcesso intra-bucal e extra-bucal 156,00 78, reimplante de dente avulsionado +esplintagem 300,00 150,00 RADIOLOGIA 210 periapical 28,00 14, bite-wing 28,00 14, oclusal ortho-imagem 250 Rx ATM (boca aberta/ fechada) 260 panorâmica 261 panorâmica para implante -com traçado 201 documentação ortodôntica simplificada 202 levantamento periapical completo PREVENÇÃO 510 Profilaxia (arc. Superior e inferior)+ aplic.flúor+ohb 116,00 58, Rap sup e inf.(leve) 64,00 32, Rap sup e inf.(moderada) 76,00 38, Rap sup e inf.(grave) 104,00 52, profilaxia - polimento coronário (arc. Superior e inferior) 62,00 31, aplicação tópica de fluor/ OHB / controle de placa 66,00 33, controle de placa bacteriana(por sessão) 42,00 21, tratamento de gengivite (incluindo prof. + polimento) 102,00 51,00 PERIODONTIA 3010 Tratamento não cirúrgico leve (por segmento) 88,00 44, Tratamento não cirúrgico moderado(por segmento) 100,00 50, Tratamento não cirúrgico grave (por segmento) 118,00 59, Tratamento de processo agudo (sessão) 106,00 53, Controle de placa (sessão) 42,00 21, dessensibilização dentária (por sessão) mínimo 3 56,00 28, imobilização dentária temporaria (3 elementos) 148,00 74, ajuste oclusal (sessão) 84,00 42, remoção fatores retenção 86,00 43, placa de mordida miorrelaxante (acrílica) 620,00 310, Proservação pré-cirúrgica (por segmento)+controle placa 100,00 50, gengivectomia (por segmento) 440,00 220, cirurgia a retalho (por segmento) 440,00 220, sepultamento radicular (por raiz) 440,00 220,00

2 3150 cunha distal (por elemento) 326,00 163, extensão de vestíbulo (por segmento) 462,00 231, enxerto pediculado (por elemento) 528,00 264, enxerto livre( por elemento) 550,00 275, enxerto conjuntivo subepitelial (por elemento) 550,00 275, Frenectomia ou Bridectomia 408,00 204, Odontosecção (por elemento) 176,00 88, Amputação radicular sem obturação retrógrada (por raiz) 418,00 209, Amputação radicular com obturação retrógrada (por raiz) 462,00 231, manutenção do tratamento cirúrgico ( 3 x 3 meses) 94,00 47, Manutenção de tratamento periodontal ( 3 x 3 meses) 198,00 99, aumento coroa clínica (por elemento) 330,00 165, Tratamento regenerativo com uso de barreira 924,00 462, tratamento regenerativo com enxerto ósseo autógeno 800,00 400, trat. Regenerativo com materiais enxertantes 924,00 462,00 **** demais procedimentos conforme avaliação cirúrgica ODONTOPEDIATRIA 600 consulta de orientação IHO p/ bebês 70,00 35, aplicação de selante (por elemento) 56,00 28, aplicação de selante técnica invasiva (por elemento) 66,00 33, aplicação de cariostático (por sessão) 48,00 24, remineralização (fluorterapia) média 4sessões 50,00 25, adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada) 88,00 44, restauração com ionômero de vidro - 1 face 80,00 40, restauração preventiva (ionômero + selante ) 82,00 41, coroa de aço 264,00 134, pulpotomia 104,00 52, tratamento endodôntico de decíduos(+ 3 rx) 232,00 116, exodontia de dentes decíduos -simples 62,00 31, condicionamento por sessão ( mínimo 2) 62,00 31, ulotomia/ulectomia 106,00 53, restauraçao temporária 64,00 32,00 ******* pacientes não cooperativos cobrar condicionamento DENTÍSTICA (com forramento simples e composto) 910 restauração de amálgama- 1 face 70,00 36, restauração de amálgama -2 faces 90,00 45, restauração de amálgama -3 faces 100,00 50, restauração de amálgama- 4 faces 128,00 64, restauração de resina fotopolimerizável - 1 face (I - V) 88,00 44, restauração de resina fotopolimerizável- 2 faces( II - III ) 98,00 49, restauração de resina fotopolimerizável - 3 faces( III- IV) 118,00 59, reconstrução resina (4 faces ou mais) pré-protético 180,00 90, fechamento de diastema - por dente- 200,00 100, faceta anterior 200,00 100, ajuste oclusal (por sessão) 84,00 42, pinos de retenção (por pino, excluindo restauração) 226,00 113, clareamento dentes vitalizados (por arcada) - caseiro 390,00 195, clareamento dentes desvitalizados (por sessão) 154,00 77, manutenção de clareamento ( por bisnaga ) 88,00 44, clareamento vitalizados consultório (por arcada) técnica mista 660,00 330,00

3 ENDODONTIA 2010 tratamento endodôntico incisivo ou canino( + rx) 292,00 146, tratamento endodôntico de pré-molar 332,00 166, tratamento endodôntico de molar 512,00 256, retramento endodôntico de incisivo ou canino(+rx) 316,00 158, retratamento endodôntico de pré- molar 422,00 212, retratamento endodôntico de molar 684,00 342, tratamento de perfuração 172,00 86, remoção de núcleo intrarradicular (por elemento) 148,00 74, remoção rest. Metálica ou coroas unitárias 76,00 38, remoção próteses fixas ( 3 elem. Ou mais) 120,00 60, capeamento pulpar - direto (excluindo restauração) 92,00 46, pulpotomia 104,00 52, tratam. Rizogênese incompl./troca de ca(oh)2 (sessão) 104,00 52, remoção de corpo estranho intra-canal 120,00 60, curativo de demora 128,00 64, reembasamento de provisório 48,00 24, restauração provisória 64,00 32,00 CIRURGIA 5010 exodontia simples 104,00 52, exodontia a retalho 132,00 66, exodontia c/ + odontosecção 188,00 94, exodontia de raiz residual 104,00 52, alveoloplastia (por segmento) 140,00 70, ulotomia / ulectomia 104,00 52, sulcoplastia (por elemento) 308,00 154, apicetomia incisivos ou caninos 374,00 187, apicetomia incisivos ou caninos com obturação retrógrada 418,00 209, apicetomia pré- molares 462,00 231, apicetomia pré- molares com obturação retrógrada 550,00 275, apicetomia molares 572,00 286, apicetomia molares com obturação retrógrada 616,00 308, frenectomia ou bridectomia 408,00 204, remoção de dentes retidos semi inclusos 240,00 120, remoção de dentes retidos inclusos 360,00 180, Tracionamento de dente submucoso 484,00 242, Tracionamento de dente intra-ósseo 682,00 341, extração dente supranumerário(incluso) 440,00 220, Remoção exostoses maxilares/ mandibulares 374,00 187, Remoçao de tórus palatino 528,00 264, Remoção de tórus mandibular unilateral 440,00 220, Remoção de tórus mandibular bilateral 660,00 330, Enxertos ósseos pré-implante *conforme o volume enxertado e o material usado Patologias 5001 Exerése de lesões intra-ósseas benignas 550,00 275, Exerése de lesões de tec.mole benigna(1) 308,00 154, Exerése de lesão de tec.mole benigna(2) 550,00 275, Biópsia excisional de lesão malígna (sem laboratório) 660,00 330,00

4 5005 Biópsia incisional (sem laboratório) 144,00 72, Enucleação de lesão cística 528,00 264, Descompressão ou marsupialização de lesão cística 660,00 330, Tratamento cirúrgico de cálculo salivar 550,00 275, Drenagem extra-oral de abcesso odontogênico 188,00 94, Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 990,00 495,00 Cirurgia do seio maxilar e fossa nasal 5230 Tratamento de fístula buco-sinuval 572,00 286, Tratamento de fístula buco-nasal 572,00 286, Remoção de corpo estranho seio maxilar(caldwell-luc) 770,00 385,00 Trauma 5600 Redução de luxação dentária+ contenção semi-rígida 484,00 242, Reimplante imediato+contenção semi-rígida 308,00 154, Reimplante tardio+contenção rígida 464,00 232, Redução de fratura de processo alveolar+ contenção rígida 616,00 308, Redução incruenta de fratura unil. de mand.com bloqueio maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1210,00 605, Redução incruenta de fratura bilat. de mand.com bloqueio maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1870,00 935, Redução incruenta de fratura de côndilo mand.com bloqueio maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1870,00 935,00 ** implante 1560,00 780,00 ** micro implante 506,00 280,00 ** reabertura do implante(+ ou - 6meses) 264,00 120,00 * Demais procedimentos serão avaliados a critério cirúrgico 6140 ORTODONTIA/ ORTOPEDIA * somente manutenção dos aparelhos 120,00 75,00 * remoção aparelho fixo 120,00 75,00 * mantenedor espaço móvel( com dente) 360,00 180,00 * mantenedor espaço- banda alça 240,00 120,00 * retorno para ajuste do mantenedor 120,00 85, ORTODONTIA AP. ESTÉTICO * colocação do aparelho 1900, ,00 * manutenção 264,00 120, E PROCEDIMENTO ESTÉTICOS -cd(s) com especialidade em estética * Piercing 164,00 82, e Restauração resina 1 face 160,00 80, e Restauração resina 2 faces 176,00 88, e Restauração resina 3 faces 204,00 102, e Restauração resina 4 faces 224,00 112, e Reconstrução dental 304,00 152, e Fechamento de diastema- por dente- 286,00 143, e Faceta em resina 364,00 182, e Pino de retenção intra-radicular (sistema unimetric) 264,00 132, e Pino de retenção fibra de carbono 330,00 165,00

5 PRÓTESES PARTICULAR ODONTO PLUS 4010 planejamento prótese (modelo de estudo- montagem articulador) 4020 enceramento de diagnóstico(por elemento) 112,00 56, ajuste oclusal por sessão 84,00 42, restauração metálica fundida 700,00 350, restauração Inlay e Onlay de porcelana 1170,00 585, restauração Inlay e Onlay (artglass/solidex) 693,00 345, remoção de núcleo intrarradicular( por elemento) 148,00 74, remoção de rest metálica ou coroas unitárias 76,00 38, remoção de próteses fixas ( 3 elementos ou mais) 120,00 60, recimentação restauração metálicas/ coroas 68,00 34, núcleo metálico fundido 240,00 120, núcleo metálico bi-partido 330,00 165, núcleo de zircônia 1045,00 475, provisório (imediato ) 180,00 90, provisório prensada em resina 220,00 110, reembasamento provisório 48,00 24, coroa de jaqueta acrílica 616,00 308, coroa de jaqueta de cerâmica pura (in-ceram) 1177,00 535, coroa metalo cerâmica 880,00 440, coroa metalo cerâmica com ombro 940,00 470, coroa metalo-cerâmica com apoio 940,00 470, coroa de venner 624,00 312, coroa total metálica 484,00 242, coroa 3/4 ou 4/5 420,00 210, facetas laminadas de porcelana 1040,00 520, facetas artglass-solidex 700,00 350, prótese fixa em metalo cerâmica (por elemento) 880,00 440, prótese fixa em metalo plástica (por elemento) 616,00 308, prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica (3 elem) 1240,00 620, prótese adesiva impress 1848,00 920, prótese adesiva provisória 300,00 150, prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica (3 elem) 966,00 483, prótese parcial removível provisória(até 5 elem.) 690,00 280, prótese parcial removível provisória (acima de 5 elem.) 690,00 345, prótese parcial removível com grampos bilateral 1540,00 750, gengiva caracterizada p/ PPR 114,00 57, grampos estéticos para PPR 564,00 284, prótese parcial removível com encaixe 1716,00 850, encaixe fêmea / macho(por elemento) 608,00 304, reembasamento de prótese total / parcial imediato 345,00 172, reembasamento prótese mediato 209,00 100, prótese total - dente nacional 1452,00 680, tela palatina p/ reforço de prótese total 314,00 155, protese total caracterizada 556,00 278, palato incolor 320,00 160, conserto em prótese total ou parcial 242,00 120, polimento de prótese 264,00 120, reparo ou substituição de dentes (protese total ou parcial) 320,00 160, prótese total imediata 704,00 353, casquete de moldagem 88,00 40, ponto de solda 168,00 84, guia cirúrgica p/ prótese imediata 484,00 220, placa de mordida miorelaxante (acrílica) - protetor bucal 620,00 310, placa de mordida c/ guia canina 840,00 420, placa borrachóide/ placa clareamento 242,00 110, jig ou front-platô 250,00 125, prótese sobre implante ( hexagono externo) 1760, , prótese sobre implante ( cone morse) 1980, , dentes importados-trilux 462,00 210, dentes importados-ivocler 924,00 420,00 ****** implante( parte cirúrgica) por elemento 1560,00 740,00 ****** reabertura de implante ( +ou - 6 meses) 264,00 120,00 HELP

6 PROCEDIMENTOS DE DISFUNÇÃO TEMPORO- PARTICULAR ODONTO PLUS MANDIBULAR E DOR OROFACIAL HELP 4010 planejamento + modelo de estudo 50,00 25, montagem em articulador 104,00 52, ajuste oclusal seletivo ( 3 sessões) 250,00 125, ajuste oclusal estético ( por sessão) 210,00 105, jig 250,00 125, placa anterior ( front platô) 250,00 125, placa estabilizadora oclusal 770,00 385, placa reposicionadora mandibular 848,00 424, placa oclusiva total 628,00 314, reembasamneto de placa 330,00 165, infiltração intra- muscular (3 sessões) 462,00 231, infiltração intra- articular (3 sessões) 694,00 347, manipulação mandibular 184,00 92, controle de tratamento ( 6 meses) 184,00 92, protocolo fisioterápico 231,00 116, laserterapia ( 3 sessões) 3207 redução articular 276,00 138, tratamento disfunção grau I 1650,00 825, tratamento disfunção grau II 2090, ,00 PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO DE RONCO E APNÉIA C/ APARELHOS INTRA - ORAIS 3401 aparelho de ronco e apnéia 1914,00 957, controle de aparelho de ronco e apnéia ( 6 meses) 184,00 92, manutenção anual de aparelho de ronco e apnéia 232,00 116, conserto de aparelho de ronco e apnéia 300,00 150,00

7 ANEXO 3: Tabela procedimentos odontológicos: PARTICULAR SAAE DIAGNÓSTICO - EXAME CLÍNICO 110 consulta inicial, exame clínico e plano de tratamento falta à consulta 25,00 25,00 moldagem de estudo 50,00 32,00 URGÊNCIA 1090 restauração provisória 62,00 40, pulpectomia + curativo 110,00 72, recimentação de peça protética 68,00 44, colagem de fragmentos 140,00 91, provisório( imediato) 187,00 120, incisão e drenagem de abcesso intra-bucal e extra-bucal 158,00 103, reimplante de dente avulsionado +esplintagem 300,00 195,00 RADIOLOGIA 210 periapical 28,00 15, bite-wing 28,00 15,00 PREVENÇÃO 510 Profilaxia (arc. Superior e inferior)+ aplic.flúor+ohb 116,00 68, Rap sup e inf.(leve) 63,00 40, Rap sup e inf.(moderada) 70,00 45, Rap sup e inf.(grave) 96,00 62, profilaxia - polimento coronário (arc. Superior e inferior) 56,00 33, aplicação tópica de fluor/ OHB / controle de placa 60,00 35, controle de placa bacteriana(por sessão) 42,00 26, tratamento de gengivite (incluindo prof. + polimento) 102,00 66,00 PERIODONTIA 3010 Tratamento não cirúrgico leve (por segmento) 88,00 57, Tratamento não cirúrgico moderado(por segmento) 102,00 64, Tratamento não cirúrgico grave (por segmento) 119,00 77, Tratamento de processo agudo (sessão) 106,00 68, Controle de placa (sessão) 42,00 28, dessensibilização dentária (por sessão) mínimo 3 55,00 35, imobilização dentária temporaria (3 elementos) 146,00 94, ajuste oclusal (sessão) 84,00 55, remoção fatores retenção 85,00 55, placa de mordida miorrelaxante (acrílica) 620,00 374, Proservação pré-cirúrgica (por segmento)+controle placa 99,00 64, gengivectomia (por segmento) 440,00 286, cirurgia a retalho (por segmento) 440,00 286, sepultamento radicular (por raiz) 440,00 286, cunha distal (por elemento) 325,00 212, extensão de vestíbulo (por segmento) 462,00 300, enxerto pediculado (por elemento) 528,00 343, enxerto livre( por elemento) 550,00 357, enxerto conjuntivo subepitelial (por elemento) 550,00 357, Frenectomia ou Bridectomia 407,00 264, Odontosecção (por elemento) 176,00 115, Amputação radicular sem obturação retrógrada (por raiz) 418,00 272, Amputação radicular com obturação retrógrada (por raiz) 462,00 300, manutenção do tratamento cirúrgico ( 3 x 3 meses) 93,00 60,00 R$

8 Continua anexo 3 Continua anexo Manutenção de tratamento periodontal ( 3 x 3 meses) 198,00 128, aumento coroa clínica (por elemento) 330,00 214, Tratamento regenerativo com uso de barreira 924,00 600, tratamento regenerativo com enxerto ósseo autógeno 798,00 518, trat. Regenerativo com materiais enxertantes 924,00 600,00 **** demais procedimentos conforme avaliação cirúrgica ODONTOPEDIATRIA 600 consulta de orientação IHO p/ bebês 70,00 45, aplicação de selante (por elemento) 55,00 35, aplicação de selante técnica invasiva (por elemento) 66,00 43, aplicação de cariostático (por sessão) 48,00 31, remineralização (fluorterapia) média 4sessões 50,00 33, adequação do meio bucal com IRM (por hemiarcada) 88,00 57, restauração com ionômero de vidro - 1 face 80,00 52, restauração preventiva (ionômero + selante ) 82,00 54, coroa de aço 264,00 174, pulpotomia 104,00 67, tratamento endodôntico de decíduos(+ 3 rx) 228,00 148, exodontia de dentes decíduos -simples 62,00 40, condicionamento por sessão ( mínimo 2) 62,00 40, ulotomia/ulectomia 106,00 68, restauraçao temporária 62,00 40,00 DENTÍSTICA (com forramento simples e composto) 910 restauração de amálgama- 1 face 70,00 44, restauração de amálgama -2 faces 90,00 58, restauração de amálgama -3 faces 101,00 60, restauração de amálgama- 4 faces 128,00 75, restauração de resina fotopolimerizável - 1 face (I - V) 88,00 52, restauração de resina fotopolimerizável- 2 faces( II - III ) 99,00 59, restauração de resina fotopolimerizável - 3 faces( III- IV) 118,00 70, reconstrução resina (4 faces ou mais) pré-protético 180,00 98, fechamento de diastema - por dente- 198,00 128, faceta anterior 198,00 128, ajuste oclusal (por sessão) 84,00 55, pinos de retenção (por pino, excluindo restauração) 226,00 146, clareamento dentes vitalizados (por arcada) - caseiro 396,00 236, clareamento dentes desvitalizados (por sessão) 154,00 92, manutenção de clareamento ( por bisnaga ) 88,00 44, clareamento vitalizados consultório (por arcada) técnica mista 660,00 380,00 ENDODONTIA 2010 tratamento endodôntico incisivo ou canino( + rx) 290,00 168, tratamento endodôntico de pré-molar 330,00 198, tratamento endodôntico de molar 514,00 310, retramento endodôntico de incisivo ou canino(+rx) 316,00 192, retratamento endodôntico de pré- molar 422,00 254, retratamento endodôntico de molar 686,00 412, tratamento de perfuração 174,00 112, remoção de núcleo intrarradicular (por elemento) 150,00 96, remoção rest. Metálica ou coroas unitárias 75,00 48, remoção próteses fixas ( 3 elem. Ou mais) 120,00 77, capeamento pulpar - direto (excluindo restauração) 92,00 60, pulpotomia 103,00 68,00

9 2130 tratam. Rizogênese incompl./troca de ca(oh)2 (sessão) 103,00 68,00 Continua anexo 3 Continua anexo remoção de corpo estranho intra-canal 117,00 77, curativo de demora 127,00 76, reembasamento de provisório 46,00 30, restauração provisória 63,00 40,00 CIRURGIA 5010 exodontia simples 103,00 62, exodontia a retalho 132,00 85, exodontia c/ + odontosecção 189,00 125, exodontia de raiz residual 103,00 62, alveoloplastia (por segmento) 140,00 92, ulotomia / ulectomia 105,00 68, sulcoplastia (por elemento) 308,00 200, apicetomia incisivos ou caninos 374,00 242, apicetomia incisivos ou caninos com obturação retrógrada 418,00 270, apicetomia pré- molares 462,00 300, apicetomia pré- molares com obturação retrógrada 550,00 356, apicetomia molares 572,00 370, apicetomia molares com obturação retrógrada 616,00 400, frenectomia ou bridectomia 407,00 264, remoção de dentes retidos semi inclusos 237,00 154, remoção de dentes retidos inclusos 358,00 230, Tracionamento de dente submucoso 484,00 314, Tracionamento de dente intra-ósseo 682,00 443, extração dente supranumerário(incluso) 440,00 286, Remoção exostoses maxilares/ mandibulares 374,00 242, Remoçao de tórus palatino 528,00 342, Remoção de tórus mandibular unilateral 440,00 286, Remoção de tórus mandibular bilateral 660,00 429,00 *conforme o volume enxertado e o material usado Patologias 5001 Exerése de lesões intra-ósseas benignas 550,00 357, Exerése de lesões de tec.mole benigna(1) 308,00 200, Exerése de lesão de tec.mole benigna(2) 550,00 357, Biópsia excisional de lesão malígna (sem laboratório) 660,00 429, Biópsia incisional (sem laboratório) 143,00 94, Enucleação de lesão cística 528,00 343, Descompressão ou marsupialização de lesão cística 660,00 429, Tratamento cirúrgico de cálculo salivar 550,00 357, Drenagem extra-oral de abcesso odontogênico 187,00 121, Tratamento cirúrgico para osteomielite dos ossos da face 990,00 643,00 Cirurgia do seio maxilar e fossa nasal 5230 Tratamento de fístula buco-sinuval 572,00 372, Tratamento de fístula buco-nasal 572,00 372, Remoção de corpo estranho seio maxilar(caldwell-luc) 770,00 500,00 Trauma 5600 Redução de luxação dentária+ contenção semi-rígida 484,00 314, Reimplante imediato+contenção semi-rígida 308,00 200, Reimplante tardio+contenção rígida 462,00 300, Redução de fratura de processo alveolar+ contenção rígida 616,00 400,00 maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1.210,00 786,00

10 maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1.870, ,00 maxilo-mand.+acompanhamento clínico 1.870, ,00 Continua anexo 3 Continua anexo 3 ** implante 1.628,00 880,00 ** micro implante 506,00 275,00 ** reabertura do implante(+ ou - 6meses) 264,00 144,00 * Demais procedimentos serão avaliados a critério cirúrgico 6140 ORTODONTIA/ ORTOPEDIA * somente manutenção dos aparelhos 120,00 80,00 * remoção aparelho fixo 120,00 80, ORTODONTIA AP. ESTÉTICO * colocação do aparelho 2.090, ,00 * manutenção 264,00 120, E PROCEDIMENTO ESTÉTICOS ** Piercing 165,00 107, e Restauração resina 1 face 158,00 103, e Restauração resina 2 faces 176,00 114, e Restauração resina 3 faces 202,00 132, e Restauração resina 4 faces 224,00 145, e Reconstrução dental 303,00 198, e Fechamento de diastema- por dente- 286,00 187, e Faceta em resina 363,00 236, e Pino de retenção intra-radicular (sistema unimetric) 264,00 170, e Pino de retenção fibra de carbono 330,00 214,00

11 ANEXO 3: Tabela procedimentos odontológicos: R$ PARTICULAR SAAE PRÓTESES 4020 enceramento de diagnóstico(por elemento) 112,00 72, ajuste oclusal por sessão 84,00 55, restauração metálica fundida 700,00 410, restauração Inlay e Onlay de porcelana 1.170,00 660, restauração Inlay e Onlay (artglass/solidex) 693,00 410, remoção de núcleo intrarradicular( por elemento) 148,00 96, remoção de rest metálica ou coroas unitárias 76,00 48, remoção de próteses fixas ( 3 elementos ou mais) 120,00 77, recimentação restauração metálicas/ coroas 68,00 44, núcleo metálico fundido 240,00 140, núcleo metálico bi-partido 330,00 195, núcleo de zircônia 1.045,00 660, provisório (imediato ) 180,00 120, provisório prensada em resina 220,00 140, reembasamento provisório 48,00 30, coroa de jaqueta acrílica 616,00 364, coroa de jaqueta de cerâmica pura (in-ceram) 1.177,00 642, coroa metalo cerâmica 880,00 492, coroa metalo cerâmica com ombro 940,00 572, coroa metalo-cerâmica com apoio 940,00 565, coroa de venner 624,00 365, coroa total metálica 484,00 314, coroa 3/4 ou 4/5 420,00 244, facetas laminadas de porcelana 1.040,00 612, facetas artglass-solidex 700,00 408, prótese fixa em metalo cerâmica (por elemento) 880,00 492, prótese fixa em metalo plástica (por elemento) 616,00 364, prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica (3 elem) 1.240,00 736, prótese adesiva impress 1.848, , prótese adesiva provisória 300,00 330, prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica (3 elem) 966,00 620, prótese parcial removível provisória(até 5 elem.) 560,00 325, prótese parcial removível provisória (acima de 5 elem.) 690,00 422, prótese parcial removível com grampos bilateral 1.540,00 840, gengiva caracterizada p/ PPR 114,00 67, grampos estéticos para PPR 564,00 340, prótese parcial removível com encaixe 1.716,00 910, encaixe fêmea / macho(por elemento) 608,00 390, reembasamento de prótese total / parcial imediato 345,00 220, reembasamento prótese mediato 209,00 132, prótese total - dente nacional 1.452,00 820, tela palatina p/ reforço de prótese total 314,00 220, protese total caracterizada 556,00 396, palato incolor 320,00 220, conserto em prótese total ou parcial 242,00 154, polimento de prótese 264,00 170, reparo ou substituição de dentes (protese total ou parcial) 320,00 220, prótese total imediata 704,00 416, casquete de moldagem 88,00 57, ponto de solda 168,00 110, guia cirúrgica p/ prótese imediata 484,00 286, placa de mordida miorelaxante (acrílica) - protetor bucal 620,00 374, placa de mordida c/ guia canina 840,00 500, placa borrachóide/ placa clareamento 242,00 154, jig ou front-platô 250,00 154, prótese sobre implante hexagono externo 1.760, , prótese sobre implante cone-morse 1.980, , dentes importados-trilux 462,00 273, dentes importados-ivocler 924,00 546,00 ****** implante( parte cirúrgica) por elemento 1.560,00 880,00

12 ****** reabertura de implante ( +ou - 6 meses) 264,00 140,00

13 ANEXO 3: Tabela procedimentos odontológicos: R$ PARTICULAR SAAE PROCEDIMENTOS DE DISFUNÇÃO TEMPORO- MANDIBULAR E DOR OROFACIAL 4010 planejamento + modelo de estudo 4011 montagem em articulador 114,00 75, ajuste oclusal seletivo ( 3 sessões) 253,00 165, ajuste oclusal estético ( por sessão) 231,00 149, jig 242,00 158, placa anterior ( front platô) 242,00 158, placa estabilizadora oclusal 770,00 500, placa reposicionadora mandibular 847,00 550, placa oclusiva total 627,00 407, reembasamneto de placa 330,00 214, infiltração intra- muscular (3 sessões) 462,00 300, infiltração intra- articular (3 sessões) 693,00 451, manipulação mandibular 184,00 121, controle de tratamento ( 6 meses) 184,00 121, protocolo fisioterápico 231,00 149, redução articular 277,00 180, tratamento disfunção grau I 1.650, , tratamento disfunção grau II 2.090, ,00 PROCEDIMENTOS DE TRATAMENTO DE RONCO E APNÉIA C/ APARELHOS INTRA - ORAIS 3401 aparelho de ronco e apnéia 1.914, , controle de aparelho de ronco e apnéia ( 6 meses) 184,00 121, manutenção anual de aparelho de ronco e apnéia 231,00 149, conserto de aparelho de ronco e apnéia 299,00 193,00

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