TABELA TUSS (Termologia Unificada da Saúde Suplementar) ESPECIALIDADE / NOMENCLATURA DOS ATOS CONSULTAS

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1 Código TABELA CONSULTAS CONSULTA ODONTOLÓGICA meses CONSULTA ODONTOLÓGICA PARA AVALIAÇÃO TÉCNICA DE AUDITORIA URGÊNCIA/EMERGÊNCIA CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA 24HS * dia CONSULTA ODONTOLÓGICA DE URGÊNCIA ** dia CONTROLE DE HEMORRAGIA COM APLIC. DE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BMF (p/ segmento) meses CONTROLE DE HEMORRAGIA SEM APLIC. DE HEMOSTÁTICO EM REGIÃO BMF (p/ segmento) meses IMOBILIZAÇÃO DENTARIA EM DENTE DECÍDUOS (mínimo de 3 dentes) (por arcada) (Incluso Foto ou Rx Final Comprobatório) meses IMOBILIZAÇÃO DENTARIA EM DENTES PERMANTES (mínimo de 3 dentes) (por arcada) (Incluso Foto ou RX Final Comprobatório) meses RECIMENTAÇÃO DE TRABALHOS PROTÉTICOS (p/ elemento) (Incluso Foto ou Rx Inicial e Final Comprobatório) meses TRATAMENTO DE ALVEOLITE PERM COLAGEM DE FRAGMENTOS DENTÁRIOS (Incluso Foto ou Rx Inicial e Final Comprobatório) meses INCISÃO E DRENAGEM EXTRA-ORAL DE ABSCESSO/HEMATOMA E/OU FLEGMÃO REG BMF (p/ha) (incluso Foto ou Rx inicial Comprobatório) meses INCISAO E DRENAGEM INTRA-ORAL DE ABSCESSO/HEMATOMA E/OU FLEGMÃO REG BMF (p/seg) (incluso Foto ou Rx inicial Comprobatório) meses TRATAMENTO DE ABSCESSO PERIODONTAL AGUDO (p/ elemento) (Incluso Foto ou Rx Inicial Comprobatório) meses REIMPLANTE DENTARIO COM CONTENÇÃO (p/ elemento) (Incluso Foto ou Rx Inicial/Final PERM SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ano REDUCAO SIMPLES DE LUXACÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) mês TRATAMENTO CONSERVADOR DE LUXAÇÃO DE ARTICULAÇÃO TEMPORO-MANDIBULAR (ATM) dia TRATAMENTO DE ODONTALGIA AGUDA / PULPECTOMIA (Incluso Rx Final Comprobatório) 85 0 PERM **Consulta Odontológica de Urgência ( ): Consulta realizada em dias úteis das 8:00 horas às 20:00 horas. *Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ( ). Consulta realizada nos dias úteis das 20:00 horas às 8:00 horas, e em qualquer horário nos dias não úteis. Em caso de não lançamento no sistema no momento do atendimento, fazer guia manual com justificativa. Obs: Para o atendimento de urgência/emergência, deverão ser lançados a Consulta Odontológica de Urgência ( ) ou Consulta Odontológica de Urgência 24 horas ( ), mais o procedimento. RADIOLOGIA RADIOGRAFIA PERIAPICAL LEVANTAMENTO RADIOGRAFICO (EXAME RADIODONTICO) (A partir de 09 Radiografias) RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL (BITE WING) (RPE/RPD/RME/RMD) RADIOGRAFIA OCLUSAL (P/ HEMIARCADA OU ARCADA) RADIOGRAFIA PÓSTERO - ANTERIOR RADIOGRAFIA DA ATM RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDIBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) * RADIOGRAFIA PANORÂMICA DE MANDIBULA/MAXILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) C/ TRAÇADO CEFALOMÉTRICO TELERRADIOGRAFIA COM TRACADO CEFALOMÉTRICO YAMAHA TELERRADIOGRAFIA YAMAHA RADIOGRAFIA DA MÃO E PUNHO - CARPAL MODELOS ORTODÔNTICOS SLIDE FOTOGRAFIA

2 Código TABELA *Somente para finalidade cirúrgica (CTBMF), exceto YAMAHA Cód Justificar a necessidade das radiografias. (Ex.:Por que não pode ser feita no consultório?) NÃO AUTORIZADO PARA TRATAMENTO EM QUE O RX JÁ ESTA INCLUSO. TESTE E EXAME DE LABORATÓRIO TESTE DE CAPACIDADE TAMPÃO DA SALIVA TESTE DE FLUXO SALIVAR TESTE DE PH SALIVAR DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM CITOLOGIA ESFOLIATIVA NA REGIÃO BMF DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM MATERIAL DE BIÓPSIA NA REGIÃO BMF DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PEÇA CIRÚRGICA NA REGIÃO BMF DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO EM PUNÇÃO NA REGIÃO BMF PREVENÇÃO + ORIENTAÇÃO DE HIGIENE BUCAL PROFILAXIA: POLIMENTO CORONÁRIO * (boca toda) meses APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR * (boca toda) meses CONTROLE DE BIOFILME (PLACA BACTERIANA) ** ano Intercâmbio - O procedimento de Profilaxia: Polimento Coronário ( ) está incluído na Aplicação Tópica de Flúor ( ) e Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado ( ) e só poderá ser cobrado uma única vez. * Intervalo mínimo de 6 meses ** Intervalo mínimo de 12 meses ODONTOPEDIATRIA APLICAÇÃO TÓPICA DE VERNIZ FLUORETADO meses APLICAÇÃO DE SELANTE (FÓSSULAS E FISSURAS) * ano APLICAÇÃO DE SELANTE - TÉCNICA INVASIVA * ano APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO 01 sessão (4 hemiarcadas) meses REMINERALIZAÇÃO Max. de 4 sessões (4 hemiarcadas) meses RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE ano RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 2 FACES ano RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 3 FACES ano RESTAURAÇÃO EM IONÔMERO DE VIDRO - 4 FACES ano COROA DE ACETATO EM DENTE DECÍDUO + Ajuste Oclusal (Incluso Foto ou RX Inicial e final anos COROA DE AÇO EM DENTE DECÍDUO+ Ajuste Oclusal (Incluso Foto ou RX Inicial e final anos COROA DE POLICARBONATO EM DENTE DECÍDUO + Ajuste Oclusal (Incluso Foto ou RX Inicial e final anos PULPOTOMIA EM DENTE DECÍDUO (Incluso Rx inicial e Final Comprobatório) anos TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE DECÍDUO (incluso RX inicial e final) anos EXODONTIA SIMPLES DE DECÍDUO (Incluso Foto ou Rx Inicial Comprobatório) PERM MANTENEDOR DE ESPACO FIXO ano MANTENEDOR DE ESPACO REMOVÍVEL ano PLANO INCLINADO ano CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA ** dias CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA P/ PACIENTES C/ NEC ESPECIAIS *** dias * Selantes serão autorizados p/ elementos permanentes, pré-molares e até 02 anos de erupcionados: 5 a 8 anos 1º molar sup./inf. / 9 a 14 anos 2º molar sup./inf. 1º pré-molar sup./inf., 2º pré-molar sup./inf. ** pacientes até 7 anos com justificativa *** favor justificar 2

3 TABELA Código Obs.: Cód º. Caso de cárie incipiente e/ou rasa, e em pacientes necessitados de cuidados especiais./ 2º. Informar ao responsável pelo paciente a respeito do fator estético. DENTISTICA RESTAURAÇÃO TEMPORÁRIA (TRATAMENTO EXPECTANTE ) (Incluso Foto ou Rx Inicial Comprobatório) dias RESTAURAÇÃO DE AMALGÁMA - 1 FACE anos RESTAURAÇÃO DE AMALGÁMA - 2 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos RESTAURAÇÃO DE AMALGÁMA - 3 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos RESTAURAÇÃO DE AMALGÁMA - 4 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos RESTAURACÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 1 FACE anos RESTAURACÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 2 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos RESTAURACÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 3 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos RESTAURACÃO EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL - 4 FACES (Ocasionalmente RX Inicial) * anos FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL anos AJUSTE OCLUSAL POR DESGASTE SELETIVO (por sessão) anos PINO PRE - FABRICADO (Incluso Rx Final Comprobatório) anos CLAREAMENTO DENTAL CASEIRO (por arcada) YAMAHA anos Obs.: Não poderão ser orçadas mais de uma restauração por face, mesmo que seja necessário fazer mais de um preparo. * Se a Uniodonto solicitar RX, emitir nova guia. Cód / Máximo 2 sessões. Anexar Laudo explicando e justificando. Não serão considerados os casos de prótese ou pós tratamento restaurador. Considerar quando tratar-se de disfunção de A.T.M e Doenças Periodontais. / 2. Exigido Auditoria Inicial ENDODONTIA TRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR * PERM TRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR * PERM TRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR * PERM RETRATAMENTO ENDODÔNTICO UNIRRADICULAR * anos RETRATAMENTO ENDODÔNTICO BIRRADICULAR * anos RETRATAMENTO ENDODÔNTICO MULTIRRADICULAR * anos TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO ENDODONTICA * anos REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR * anos REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO INTRACANAL * anos REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO (por elemento de suporte) (Incluso Foto ou Rx inicial e final Comprobatório) CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO (por elemento) YAMAHA anos TRATAMENTO ENDODÔNTICO DE DENTE COM RIZOGENESE INCOMPLETA (por sessão, máximo 03) PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR (Cobrar a parte RX Inicial/Final) 40 0 PERM *Incluso o Rx Inicial e Final - A remoção de obturação radicular está inclusa nos procedimentos Retratamento Endodôntico Unirradicular ( ), Retratamento Endodôntico Birradicular ( ) e Retratamento Endodôntico Multirradicular ( ). Obs.: Obrigatório RX da desobstrução Avaliação inicial com radiografia. Radiografias cobradas à parte (diagnostico após cada sessão 4 RX ). Obs.: Cód Uma SESSÃO - Cobrar RX à parte, quando não for realizar retratamento Endodôntico. NÃO cobrar em caso de iatrogenia./ 2. Quando solicitado, obrigatório enviar laudo ESCLARECENDO quadro clínico. Obrigatório Auditoria Inicial. 3

4 TABELA Código PERIODONTIA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL (por segmento) (para solicitar boca toda, fotografar 2 H.A.) meses RASPAGEM SUB-GENGIVAL /ALISAMENTO RADICULAR (por segmento) meses DESSENSIBILIZAÇÃO DENTÁRIA (por arcada) Máximo de 4 sessões meses PLACA OCLUSAL RESILIENTE (Miorrelaxante) YAMAHA ano GENGIVECTOMIA (por segmento) ano GENGIVOPLASTIA (por segmento) ano AUMENTO DE COROA CLINÍCA (por elemento) (Incluso Rx Inicial e Final ano CIRÚRGIA PERIODONTAL A RETALHO (por segmento) (Incluso Foto ou Rx Inicial e Final ano CIRURGIA ODONTOLÓGICA A RETALHO (por segmento) - 35O 1 ano SEPULTAMENTO RADICULAR (Incluso Foto ou Rx Inicial e Final CUNHA PROXIMAL ENXERTO PEDICULADO (por segmento) YAMAHA ENXERTO GENGIVAL LIVRE (por segmento) YAMAHA ENXERTO CONJUNTIVO SUBEPITELIAL (por segmento) YAMAHA ODONTO - SECÇÃO (por elemento) (Incluso Rx Inicial e Final) PERM AMPUTAÇÃO RADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA * PERM AMPUTAÇÃO RADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA * PERM Obs: Na raspagem sub-gengival / alisamento radicular ( ) inclui-se a Curetagem de Bolsa Periodontal. Bolsas com mais de 4 mm. *Incluso RX Inicial e Final (Tabela Local) OBS.: Cód (com RX inicial e Periodontograma). Tab. Local Obs.: Cód Auditoria inicial e final./ 2. Periodontograma./ 3. Apresentar Radiografia. Obs.: Cód Obrigatório a apresentação de Radiografia. PROCEDIMENTOS DE PRÓTESE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA * (Incluso Foto ou RX inicial e Final anos RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA INLAY anos RESTAURAÇÃO EM CERÂMICA PURA ONLAY anos RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO INLAY ano RESTAURAÇÃO EM CERÔMERO ONLAY ano NÚCLEO METALICO FUNDIDO (Incluso Foto e Rx Inicial/Final anos PREPARO PARA NÚCLEO INTRARRADICULAR (vinculado ao núcleo metálico fundido) 40 0 PERM NÚCLEO DE PREENCHIMENTO (Incluso Foto ou Rx Inicial/Final anos COROA PROVISÓRIA COM PINO + Ajuste oclusal (Incluso RX Inicial/Final anos COROA PROVISÓRIA SEM PINO + Ajuste oclusal (Incluso Foto Inicial e Final) anos COROA DE ACETATO EM DENTE PERMANENTE + Ajuste Oclusal (Incluído RX Inicial/Final) anos COROA DE AÇO EM DENTE PERMANENTE + Ajuste Oclusal (Incluído RX Inicial/Final) anos COROA DE POLICARBONATO EM DENTE PERMANENTE + Ajuste Oclusal (Incluído RX Inicial/Final) anos COROA TOTAL ACRÍLICA PRENSADA (Incluído RX Inicial/Final) anos COROA TOTAL EM CERÂMICA PURA anos COROA TOTAL METALO CERÂMICA anos COROA TOTAL EM CEROMERO + Ajuste oclusal (Incluso Foto ou RX Inicial e Final (Dentes Anteriores) anos COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - CEROMERO anos COROA TOTAL METALO PLÁSTICA - RESINA ACRÍLICA anos COROA TOTAL METÁLICA + Ajuste oclusal (Incluso Foto ou RX Inicial e Final anos FACETA EM CERÂMICA PURA anos FACETA EM CERÔMERO anos 4

5 Código TABELA PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO CERÂMICA anos PRÓTESE PARCIAL FIXA EM METALO PLÁSTICA anos PRÓTESE FIXA ADESIVA DIRETA (PRÓVISORIA) anos PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO CERÂMICA anos PRÓTESE FIXA ADESIVA INDIRETA EM METALO PLÁSTICA anos PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA EM ACRÍLICO COM OU SEM GRAMPOS anos PRÓTESE PARCIAL REMOVIVEL COM GRAMPO BILATERAL anos PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PARA ENCAIXES DE PRECISAO OU SEMI-PRECISAO anos REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM CONSULTORIO) meses REEMBASAMENTO DE PROTESE TOTAL OU PARCIAL - IMEDIATO (EM LABORATORIO) meses PROTESE TOTAL SINDIFISCO ** anos PROTESE TOTAL INCOLOR (CARACTERIZADA) SINDIFISCO ** anos PROTESE TOTAL IMEDIATA anos GUIA CIRURGICO PARA PROTESE TOTAL IMEDIATA CONSERTO EM PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO) CONSERTO DE PROTESE PARCIAL REMOVIVEL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO) CONSERTO EM PROTESE TOTAL (EM CONSULTORIO E EM LABORATORIO) CONSERTO EM PROTESE TOTAL (EXCLUSIVAMENTE EM CONSULTORIO) *Necessário Auditoria Inicial e Final ** Ato Coberto somente para o Sindifisco CIRURGIA EXODONTIA SIMPLES DE PERMANENTE (Incluso Foto ou Rx X inicial Comprobatório)) PERM EXODONTIA A RETALHO (Incluso Foto ou Rx inicial/final Comprobatório) PERM EXODONTIA DE RAIZ RESIDUAL (Incluso Foto ou Rx X inicial Comprobatório)) PERM ALVEOLOPLASTIA (por segmento) (Somente após exodontias múltiplas no mesmo segmento) PERM ULECTOMIA PERM BIÓPSIA DE LÁBIO BIÓPSIA DE BOCA BIÓPSIA DE LÍNGUA BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR BIÓPSIA DE MANDIBULA BIÓPSIA DE MAXILA PUNÇÃO ASPIRATIVA NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL APROFUNDAMENTO / AUMENTO DE VESTIBULO (por arcada) RECONSTRUÇÃO DE SULCO GENGIVO-LABIAL (por arcada) CIRURGIA PARA TORUS PALATINO PERM CIRURGIA PARA EXOSTOSE MAXILAR PERM CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR - UNILATERAL PERM CIRURGIA DE TORUS MANDIBULAR - BILATERAL PERM APICETOMIA UNIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos APICETOMIA UNIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos APICETOMIA BIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos APICETOMIA BIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos APICETOMIA MULTIRRADICULAR SEM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos 5

6 TABELA Código APICETOMIA MULTIRRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA (Incluso Rx Inicial/Final anos FRENULECTOMIA LABIAL PERM FRENULOTOMIA LABIAL PERM FRENULECTOMIA LINGUAL PERM FRENULOTOMIA LINGUAL PERM BRIDECTOMIA PERM BRIDOTOMIA PERM REMOÇÃO DE DENTES INCLUSOS / IMPACTADOS (cobrar a parte Rx Inicial/Final) ** PERM REMOÇÃO DE DENTES SEMI-INCLUSOS / IMPACTADOS (incluso RX Inicial/Final PERM TRAT. CIRÚRGICO PARA TUMORES ODONTOGÊNICOS BENIGNOS - S/ RECONSTRUÇÃO *** TRAT. CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REG BMF *** TRAT. CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REG BMF *** TRAT. CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REG BMF *** EXÉRESE DE LIPOMA NA REGIAO BMF EXÉRESE OU EXCISÃO DE CISTOS ODONTOLOGICOS TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FISTULAS BUCO NASAL *** TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FISTULAS BUCO SINUSAL *** EXÉRESE OU EXCISÃO DE RANULA EXÉRESE OU EXCISÃO DE MUCOCELE EXÉRESE OU EXCISÃO DE CÁLCULO SALIVAR TRACIONAMENTO CIRURGICO COM FINALIDADE ORTODONTICA ULOTOMIA ano REDUÇÃO CRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA PERM REDUÇÃO INCRUENTA DE FRATURA ALVÉOLO DENTÁRIA PERM Observação: Cód Após realização de extração múltiplas (ANS RN nº154/2007). * Auditoria Inicial. ** Cobrar a parte Rx inicial (panorâmica ou periapical) e Rx final (periapical) - Radiografia panorâmica é autorizada somente para finalidade cirúrgica (CTBMF), exceto YAMAHA *** Auditoria Inicial (cobrar a parte Rx inicial e final) ORTODONTIA ARCO LINGUAL SINDIFISCO * ano * Ato Coberto somente para o Sindifisco 6

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