Tabela de Ressarcimentos ODONTOLOGIA
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- Cacilda Ventura Casado
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1 Odontologia - Tabela de Ressarcimentos 1 Diretoria de Saúde da Aeronáutica Dirsa SARAM Tabela de Ressarcimentos ODONTOLOGIA Consulta Odontológica R$ 80,00 RADIOLOGIA Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) R$ 110, Radiografia Ântero-posterior R$ 60, Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam R$ 180, Fotografia (por foto) R$ 10, Modelos Ortodônticos R$ 60, Radiografia da articulação temporo mandibular - ATM R$ 90, Radiografia da mão e punho carpal R$ 60, Radiografia Interproximal Bite-Wing R$ 10, Radiografia Oclusal R$ 30, Radiografia Panorâmica de mandíbula / maxila (ortopantomografia) R$ 60, Radiografia Periapical R$ 10, Radiografia Póstero-anterior R$ 60, Slide (por slide) R$ 10, Telerradiografia R$ 40, Telerradiografia com Traçado Cefalométrico R$ 70, Tomografia Convencional Linear ou Multi-Direcional R$ 80,00 ODONTOLOGIA PREVENTIVA Aplicação Tópica de Flúor R$ 40, Controle de Biofilme (Placa Bacteriana) R$ 40, Profilaxia Polimento Coronário R$ 60, Remineralização R$ 40,00
2 Odontologia - Tabela de Ressarcimentos 2 ODONTOPEDIATRIA Coroa de Aço em dente decíduo R$ 130, Exodontia de Decíduos R$ 50, Mantenedor de Espaço Fixo R$ 200, Mantenedor de Espaço Removível R$ 130, Pulpotomia em dente decíduo R$ 90, Restauração Atraumática em dente decíduo R$ 30, Tratamento Endodôntico em dente decíduo R$ 150, Aplicação de Cariostático R$ 40, Aplicação de Selante Técnica Invasiva R$ 40, Aplicação de Selante de Fóssulas e Fissuras R$ 40, Aplicação Tópica de Verniz Fluoretado R$ 40,00 DENTÍSTICA Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável R$ 110, Restauração de Amálgama 1 face R$ 60, Restauração de Amálgama 2 faces R$ 70, Restauração de Amálgama 3 faces R$ 80, Restauração de Amálgama 4 faces R$ 100, Restauração em Ionômero de vidro 1 face R$ 60, Restauração em Ionômero de Vidro 2 faces R$ 70, Restauração em resina (indireta) - Onlay R$ 360, Restauração de Resina Fotopolimerizável 1 faces R$ 70, Restauração de Resina Fotopolimerizável 2 faces R$ 70, Restauração de Resina Fotopolimerizável 3 faces R$ 80, Restauração de Resina Fotopolimerizável 4 faces R$ 100, Restauração temporária / tratamento expectante R$ 30, Ajuste Oclusal por Desgaste Seletivo R$ 40, Núcleo de Preenchimento R$ 90, Colagem de fragmentos dentários R$ 50, Restauração em ionômero de vidro - 3 faces R$ 70, Restauração em ionômero de vidro - 4 faces R$ 70,00 ENDODONTIA Capeamento Pulpar direto R$ 40, Pulpectomia R$ 50, Pulpotomia R$ 50, Remoção de Núcleo Intrarradicular R$ 120, Retratamento Endodôntico Birradicular R$ 260, Retratamento Endodôntico Multirradicular R$ 360, Retratamento Endodôntico Unirradicular R$ 220, Tratamento de Perfuração Endodôntica R$ 140, Tratamento Endodôntico de Dente com Rizogênese Incompleta R$ 80, Tratamento Endodôntico Birradicular R$ 250, Tratamento Endodôntico Multirradicular R$ 320, Tratamento Endodôntico Unirradicular R$ 200,00
3 Odontologia - Tabela de Ressarcimentos 3 PERIODONTIA Amputação Radicular c/ Obturação Retrógrada R$ 170, Amputação Radicular s/ Obturação Retrógrada R$ 140, Aumento de coroa clínica R$ 160, Cirurgia odontológica a retalho R$ 150, Cirurgia Periodontal a Retalho R$ 150, Cunha Proximal R$ 120, Enxerto conjuntivo subepitelial R$ 250, Enxerto Gengival Livre R$ 180, Enxerto Pediculado R$ 130, Gengivectomia por segmento R$ 130, Gengivoplastia R$ 100, Odonto-Secção R$ 130, Dessensibilização Dentária R$ 30, Imobilização dentária em dentes R$ 120, Raspagem Sub-Gengival / Alisamento Radicular R$ 160, Raspagem Supra-Gengival R$ 120, Remoção dos Fatores de Retenção do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) R$ 40, Tratamento de Abscesso Periodontal Agudo R$ 90,00 PRÓTESE Conserto em prótese parcial removível R$ 60, Conserto em prótese total R$ 60, Coroa Provisória com Pino R$ 60, Coroa Provisória sem Pino R$ 60, Coroa Total Acrílica Prensada R$ 70, Coroa Total em Cerâmica Pura R$ 250, Coroa Total em Cerômero R$ 130, Coroa Total Metálica R$ 90, Coroa Total Metalo-Cerâmica R$ 200, Coroa Total Metaloplástica - Cerômero R$ 170, Faceta em Cerâmica Pura R$ 180, Guia cirúrgico para prótese total imediata R$ 80, Núcleo Metálico Fundido R$ 50, Órtese Miorrelaxante (Placa Oclusal Estabilizadora) R$ 100, Órtese reposicionadora (Placa Oclusal Reposicionadora) R$ 100, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Cerâmica (até 3 elementos) R$ 290, Prótese Fixa Adesiva Indireta Metalo-Plástica (até 3 elementos) R$ 190, Prótese Parcial Fixa em Metalo Cerâmica (por elemento) R$ 200, Prótese Parcial Fixa em Metalo Plástica (pro elemento) R$ 130, Prótese Parcial Removível com Encaixes de Precisão ou de Semi PrecisãoR$ 500, Prótese Parcial Removível com Grampos Bilateral R$ 400, Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos R$ 180, Prótese Total R$ 400, Prótese Total Imediata R$ 250, Prótese Total Incolor (caracterizada) R$ 450, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial imediato (em consultório) R$ 100, Reembasamento de Prótese Total ou Parcial mediato (em laboratório) R$ 150,00
4 Odontologia - Tabela de Ressarcimentos Restauração em cerâmica pura - onlay R$ 180, Restauração em cerômero - Onlay R$ 130, Restauração Metálica Fundida R$ 80,00 Obs: No ressarcimento dos procedimentos acima poderá ser acrescido o valor de R$ 250,00, CIRURGIA Alveoloplastia R$ 112, Apicetomia Birradiculares com Obturação Retrógrada R$ 251, Apicetomia Birradiculares sem Obturação Retrógrada R$ 214, Apicetomia Multirradiculares com Obturação Retrógrada R$ 286, Apicetomia Multirradiculares sem Obturação Retrógrada R$ 248, Apicetomia Unirradiculares com Obturação Retrógrada R$ 215, Apicetomia Unirradiculares sem Obturação Retrógrada R$ 188, Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 100, Biópsia de Boca R$ 114, Biópsia de Lábio R$ 114, Biópsia de Língua R$ 114, Biópsia de Mandíbula R$ 114, Biópsia de Maxila R$ 114, Bridectomia R$ 120, Cirurgia para tórus mandibular - bilateral R$ 250, Cirurgia para tórus mandibular - unilateral R$ 180, Cirurgia para tórus palatino R$ 220, Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região R$ buco-maxilo-facial 60, Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região R$ buco-maxilo-facial 40, Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar R$ 180, Exérese ou Excisão de Cistos Odontológicos R$ 150, Exérese ou Excisão de Mucocele R$ 150, Exérese ou excisão de rânula R$ 400, Exodontia a Retalho R$ 106, Exodontia de Raiz Residual R$ 80, Exodontia Simples de Permanente R$ 80, Frenulectomia Labial R$ 120, Frenulectomia Lingual R$ 120, Incisão e Drenagem Extra-Oral de Abscesso, Hematoma e/ou Flegmão da R$ Região Buco-Maxilo-Facial 85, Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial R$ 125, Reimplante dentário com contenção R$ 100, Remoção de Dentes Inclusos / Impactados R$ 200, Remoção de Odontoma R$ 180, Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo-facial R$ 250, Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 205, Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial R$ 70, Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal R$ 200, Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas da Região Buco-Maxilo-Facial R$ 120, Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos de Tecidos Osseos/Cartinagilosos R$ na 160,00 Região Buco-Maxilo Tratamento de Alveolite R$ 60, Ulectomia R$ 70, Ulotomia R$ 70,00
5 Odontologia - Tabela de Ressarcimentos Sedação consciente com óxido nitroso e oxigênio em pacientes com necessidades R$ 200,00 especiais em odont Biópsia de Glândula Salivar R$ 114, Remoção de dentes semi-inclusos / impactados R$ 150,00 ORTODONTIA Aparelho de Thurow R$ 70, Aparelho Extra-Bucal R$ 100, Aparelho Ortodôntico Fixo metálico por arcada R$ 750, Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial R$ 250, Aparelho Removível com Alças Bionator Invertida ou de Escheler R$ 80, Arco Lingual R$ 40, Barra Transpalatina Fixa R$ 60, Barra Transpalatina Removível R$ 60, Bionator de Balters R$ 70, Botão de Nance Fixo Superior R$ 40, Contenção Fixa por Arcada R$ 180, Disjuntor Palatino Hyrax R$ 100, Disjuntor Palatino Macnamara R$ 100, Distalizador de Hilgers R$ 70, Distalizador pendulo /pendex R$ 70, Distalizador tipo Jones Jig R$ 70, Grade Palatina Fixa R$ 70, Grade Palatina Removível R$ 60, Herbst Encapsulado R$ 80, Máscara Facial Delaire e Tração Reserva R$ 40, Mentoneira R$ 30, Modelador Elástico de Bimler R$ 110, Monobloco R$ 80, Pistas Diretas de Planas R$ 80, Placa Hawley R$ 60, Placa Hawley com Torno Expansor R$ 70, Placa Dupla de Sanders R$ 70, Placa Lábio-Ativa (Bumper) R$ 50, Plano Inclinado R$ 50, Quadrihélice R$ 70, Regulador de função Frankel R$ 100,00 Obs: No ressarcimento dos procedimentos acima poderá ser acrescido o valor de R$ 200,00,
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