PROCEDIMENTOS COBERTOS PLANO OURO EMPRESARIAL - DENTALPREV Registro do Produto nº /02.3

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1 PROCEDIMENTOS COBERTOS PLANO OURO EMPRESARIAL - DENTALPREV Registro do Produto nº /02.3 Nome Código Valor em índice Valor em R$ Cir.Traum.Buco-Max-Fac - Coberto C/cop. Aprofundamento/aumento de vestíbulo R$ 32,50 32,50 Bridectomia R$ 35,00 35,00 Bridotomia R$ 35,00 35,00 Cirurgia para torus mandibular - bilateral R$ 38,50 38,50 Cirurgia para torus mandibular - unilateral R$ 25,00 25,00 Cirurgia para torus palatino R$ 32,00 32,00 Exérese ou excisão de cálculo salivar R$ 40,00 40,00 Exérese ou excisão de cistos odontológicos R$ 32,50 32,50 Exérese ou excisão de mucocele R$ 24,50 24,50 Exérese ou excisão de rânula R$ 60,00 60,00 Frenulectomia labial R$ 35,00 35,00 Frenulectomia lingual R$ 35,00 35,00 Frenulotomia labial R$ 24,50 24,50 Frenulotomia lingual R$ 24,50 24,50 Redução simples de luxação de Articulação Têmporo-mandibular R$ 48,50 48,50 Sutura de ferida em região buco-maxilo-facial R$ 21,50 21,50 Tratamento cirúrgico das fístulas buco nasal R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico das fístulas buco sinusal R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico hiperplasias tec.moles R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico hiperplasias tec.ósseos/cartilaginosos R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico tumores benignos de tecidos moles R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico tumores benignos de tecidos ósseos R$ 67,00 67,00 Tratamento cirúrgico tumores odontogênicos benignos R$ 67,00 67,00 Ulectomia R$ 23,00 23,00 Ulotomia R$ 16,00 16,00 Cir.Traum.Buco-Max-Fac - Coberto S/cop. Alveoloplastia R$ 0,00 0,00 Biópsia de boca R$ 0,00 0,00 Biópsia de glândula salivar R$ 0,00 0,00 Biópsia de lábio R$ 0,00 0,00 Biópsia de língua R$ 0,00 0,00 Biópsia de mandíbula R$ 0,00 0,00 Biópsia de maxila R$ 0,00 0,00 Coleta de raspado em lesões/sítios específicos dabmf R$ 0,00 0,00 Punção aspirativa na região buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Redução cruenta de fratura alvéolo dentária R$ 0,00 0,00 Redução incruenta de fratura alvéolo dentária R$ 0,00 0,00 Reimplante dentário com contenção R$ 0,00 0,00 Cir.Traumat.Buco-Max-Fac - Não Utilizado Cirurgia para exostose maxilar R$ 0,00 0,00 Controle pós-operatório em odontologia R$ 0,00 0,00 Criocirurgia de neoplasias da região buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Crioterapia ou termoterapia em odontologia R$ 0,00 0,00 Exérese de lipoma na região buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Punção aspirativa orientada por imagem na região BMF R$ 0,00 0,00 Reconstrução de sulco gengivo-labial R$ 0,00 0,00 Reeducação de sequela em traumatismo buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Remoção de dreno extra-oral R$ 0,00 0,00 Remoção de dreno intra-oral R$ 0,00 0,00 Remoção de odontoma R$ 0,00 0,00 Remoção de tamponamento nasal R$ 0,00 0,00 Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal R$ 0,00 0,00 Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso R$ 0,00 0,00 Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial R$ 0,00 0,00 Tratamento cirúrgico de bridas constritivas R$ 0,00 0,00 Tratamento conservador de luxação da ATM R$ 0,00 0,00 Tunelização R$ 0,00 0,00

2 Dentística Restauradora - Coberto S/cop. Colagem de fragmentos dentários R$ 0,00 0,00 Núcleo de preenchimento R$ 0,00 0,00 Restauração de amálgama - 1 face R$ 0,00 0,00 Restauração de amálgama - 2 faces R$ 0,00 0,00 Restauração de amálgama - 3 faces R$ 0,00 0,00 Restauração de amálgama - 4 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em ionômero de vidro - 1 face R$ 0,00 0,00 Restauração em ionômero de vidro - 2 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em ionômero de vidro - 3 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em ionômero de vidro - 4 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em resina fotopolimerizável - 1 face R$ 0,00 0,00 Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em resina fotopolimerizável - 3 faces R$ 0,00 0,00 Restauração em resina fotopolimerizável - 4 faces R$ 0,00 0,00 Dentística Restauradora - Não Utilizado Placa de Acetato para Clareamento Caseiro R$ 0,00 0,00 Provisório para Inlay/Onlay R$ 0,00 0,00 Restauração atraumática em dente permanente R$ 0,00 0,00 Dentística Restauradora -Não Cob.C/custo Clareamento dentário caseiro R$ 170,20 170,20 Clareamento dentário de consultório R$ 617,55 617,55 Faceta direta em resina fotopolimerizável R$ 104,65 104,65 Tratamento de fluorose - microabrasão R$ 69,00 69,00 Diagnóstico-Ex. Clínico - Coberto C/cop. Teste de fluxo salivar R$ 24,50 24,50 Diagnóstico-Ex. Clínico - Coberto S/cop. Consulta odontológica inicial R$ 0,00 0,00 Consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria R$ 0,00 0,00 Diagnóstico-Exame Clínico -Não Utilizado Acompanhamento tratamento/procedimento cirúrgico odontologia R$ 0,00 0,00 Consulta odontológica R$ 0,00 0,00 Consulta para Técnica de Clareamento Dentário Caseiro R$ 0,00 0,00 Controle de cárie incipiente R$ 0,00 0,00 Diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa R$ 0,00 0,00 Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia R$ 0,00 0,00 Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica R$ 0,00 0,00 Diagnóstico anatomopatológico em punção R$ 0,00 0,00 Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico R$ 0,00 0,00 Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética R$ 0,00 0,00 Diagnóstico e tratamento de estomatite por candidose R$ 0,00 0,00 Diagnóstico e tratamento de halitose R$ 0,00 0,00 Diagnóstico e tratamento de xerostomia R$ 0,00 0,00 Diagnóstico por meio de enceramento R$ 0,00 0,00 Diagnóstico por meio de procedimentos laboratoriais R$ 0,00 0,00 Documentação eletromiográfica R$ 0,00 0,00 Estabilização de paciente por contenção física e/ou mecânica R$ 0,00 0,00 Estabilização de pacientes com necessidades especiais R$ 0,00 0,00 Sedação com óxido nitroso e oxigênio em odontologia R$ 0,00 0,00 Sedação com óxido nitroso em pac.c/neces.especiais R$ 0,00 0,00 Sedação medicamentosa ambulatorial em odontologia R$ 0,00 0,00 Sedação medicamentosa ambulatorial em pac.c/neces.especiais R$ 0,00 0,00 Teste de capacidade tampão da saliva R$ 0,00 0,00 Teste de contagem microbiológica R$ 0,00 0,00 Teste de PH salivar R$ 0,00 0,00 Disfunção Atm - Coberto S/cop. Ajuste Oclusal por acréscimo R$ 0,00 0,00 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo R$ 0,00 0,00 Endodontia - Coberto C/cop. Amputação radicular com obturação retrógrada R$ 43,00 43,00 Amputação radicular sem obturação retrógrada R$ 40,50 40,50

3 Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada R$ 51,50 51,50 Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada R$ 48,50 48,50 Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada R$ 58,50 58,50 Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada R$ 56,00 56,00 Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada R$ 43,00 43,00 Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada R$ 40,50 40,50 Remoção de núcleo intrarradicular R$ 25,00 25,00 Retratamento endodôntico birradicular R$ 94,00 94,00 Retratamento endodôntico multirradicular R$ 161,00 161,00 Retratamento endodôntico unirradicular R$ 74,00 74,00 Tratamento de perfuração endodôntica R$ 19,50 19,50 Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta R$ 45,00 45,00 Endodontia - Coberto S/cop. Capeamento pulpar direto R$ 0,00 0,00 Pulpotomia R$ 0,00 0,00 Remoção de corpo estranho intracanal R$ 0,00 0,00 Tratamento endodôntico birradicular R$ 0,00 0,00 Tratamento endodôntico multirradicular R$ 0,00 0,00 Tratamento endodôntico unirradicular R$ 0,00 0,00 Endodontia - Não Coberto C/custo Clareamento de dente desvitalizado R$ 57,50 57,50 Endodontia - Não Utilizado Curativo de demora em endodontia R$ 0,00 0,00 Pulpectomia R$ 0,00 0,00 Remoção de material obturador intracanal p/retratamento endo R$ 0,00 0,00 Exodontias - Coberto C/cop. Remoção de dentes inclusos / impactados R$ 116,20 116,20 Remoção de dentes semi-inclusos / impactados R$ 89,60 89,60 Exodontias - Coberto S/cop. Exodontia a retalho R$ 0,00 0,00 Exodontia de permanente por indicação ortodôntica/protética R$ 0,00 0,00 Exodontia de raiz residual R$ 0,00 0,00 Exodontia simples de decíduo R$ 0,00 0,00 Exodontia simples de permanente R$ 0,00 0,00 Implantodontia - Não Coberto C/custo Coroa provisória sobre implante R$ 217,35 217,35 Coroa provisória sobre implante com carga imediata R$ 217,35 217,35 Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua R$ 987,85 987,85 Enxerto com osso autógeno do mento R$ 987,85 987,85 Enxerto com osso liofilizado R$ 328,90 328,90 Implante ósseo integrado R$ 768,20 768,20 Implante Zigomático R$ 2.242, ,50 Levantamento do seio maxilar com osso autógeno R$ 1.196, ,00 Levantamento do seio maxilar com osso homólogo R$ 1.196, ,00 Levantamento do seio maxilar com osso liofilizado R$ 1.196, ,00 Overdenture barra clipe ou o ring sobre 2 implantes R$ 2.093, ,00 Overdenture barra clipe ou o ring sobre 3 implantes R$ 2.093, ,00 Overdenture barra clipe ou o ring sobre 4 ou maisimplantes R$ 2.093, ,00 Plano inclinado R$ 100,05 100,05 Reabertura - colocação de cicatrizador R$ 109,25 109,25 Remoção de implante dentário não ósseo integrado R$ 276,00 276,00 Remoção de implante dentário ósseo integrado no seio maxilar R$ 276,00 276,00 Implantodontia - Não Utilizado Guia cirúrgico para implante R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark em carga imediata para 4 implantes R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark em carga imediata para 5 implantes R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark para 4 implantes R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark para 5 implantes R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark provisório para 4 implantes R$ 0,00 0,00 Protocolo Branemark provisório para 5 implantes R$ 0,00 0,00

4 Odontopediatria - Coberto C/cop. Coroa de acetato em dente decíduo R$ 19,00 19,00 Coroa de aço em dente decíduo R$ 19,00 19,00 Coroa de policarbonato em dente decíduo R$ 19,00 19,00 Odontopediatria - Coberto S/cop. Aplicação de cariostático R$ 0,00 0,00 Aplicação de selante - técnica invasiva R$ 0,00 0,00 Aplicação de selante de fóssulas e fissuras R$ 0,00 0,00 Aplicação tópica de verniz fluoretado R$ 0,00 0,00 Condicionamento em Odontologia R$ 0,00 0,00 Imobilização dentária em dentes decíduos R$ 0,00 0,00 Pulpotomia em dente decíduo R$ 0,00 0,00 Remineralização R$ 0,00 0,00 Tratamento endodôntico em dente decíduo R$ 0,00 0,00 Odontopediatria - Não Coberto C/custo Aparelho protetor bucal R$ 163,30 163,30 Mantenedor de espaço fixo R$ 120,75 120,75 Mantenedor de espaço removível R$ 169,05 169,05 Odontopediatria - Não Utilizado Condicionamento em Odontologia p/pac.com neces.especiais R$ 0,00 0,00 Restauração atraumática em dente decíduo R$ 0,00 0,00 Ortodontia - Não Coberto C/custo Aparelho extra-bucal R$ 149,50 149,50 Aparelho ortodôntico fixo estético R$ 480,00 480,00 Aparelho ortodôntico fixo estético parcial R$ 432,00 432,00 Aparelho ortodôntico fixo metálico R$ 373,75 373,75 Aparelho ortodôntico fixo metálico parcial R$ 336,95 336,95 Arco lingual R$ 131,10 131,10 Disjuntor palatino - Hirax R$ 175,95 175,95 Disjuntor palatino - Macnamara R$ 175,95 175,95 Grade palatina fixa R$ 197,80 197,80 Grade palatina removível R$ 205,85 205,85 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho fixo R$ 96,60 96,60 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho ortopédico R$ 96,60 96,60 Manutenção de aparelho ortodôntico - aparelho removível R$ 47,15 47,15 Mentoneira R$ 93,15 93,15 Placa de Hawley R$ 131,10 131,10 Placa lábio-ativa R$ 131,10 131,10 Quadrihélice R$ 167,90 167,90 Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica R$ 169,05 169,05 Ortodontia - Não Utilizado Aletas Gomes R$ 0,00 0,00 Aparelho de Klammt R$ 0,00 0,00 Aparelho de protração mandibular - APM R$ 0,00 0,00 Aparelho de Thurow R$ 0,00 0,00 Aparelho removível com alças bionator invertida ou de Eschel R$ 0,00 0,00 APM - Aparelho de Protração Mandibular R$ 0,00 0,00 Barra transpalatina fixa R$ 0,00 0,00 Barra transpalatina removível R$ 0,00 0,00 Bionator de Balters R$ 0,00 0,00 Blocos geminados de Clark - twinblock R$ 0,00 0,00 Botão de Nance R$ 0,00 0,00 Contenção fixa - por arcada R$ 0,00 0,00 Distalizador com mola nitinol R$ 0,00 0,00 Distalizador de Hilgers R$ 0,00 0,00 Distalizador Distal Jet R$ 0,00 0,00 Distalizador Pendulo/Pendex R$ 0,00 0,00 Distalizador tipo Jones Jig R$ 0,00 0,00 Gianelly R$ 0,00 0,00 Herbst encapsulado R$ 0,00 0,00

5 Implante ortodôntico R$ 0,00 0,00 Máscara facial - Delaire e Tração Reversa R$ 0,00 0,00 Modelador elástico de Bimler R$ 0,00 0,00 Monobloco R$ 0,00 0,00 Obtenção de modelos gnatostáticos de Planas R$ 0,00 0,00 Pistas diretas de Planas - superior e inferior R$ 0,00 0,00 Pistas indiretas de Planas R$ 0,00 0,00 Placa de distalização de molares R$ 0,00 0,00 Placa de Hawley - com torno expansor R$ 0,00 0,00 Placa de mordida ortodôntica R$ 0,00 0,00 Placa de Schwarz R$ 0,00 0,00 Placa de verticalização de caninos R$ 0,00 0,00 Placa dupla de Sanders R$ 0,00 0,00 Placa encapsulada de Maurício R$ 0,00 0,00 Plano anterior fixo R$ 0,00 0,00 Regulador de função de Frankel R$ 0,00 0,00 Simões Network R$ 0,00 0,00 Periodontia - Coberto C/cop. Aumento de coroa clínica R$ 94,50 94,50 Cirurgia periodontal a retalho R$ 65,10 65,10 Dessensibilização dentária R$ 9,80 9,80 Gengivectomia R$ 40,60 40,60 Gengivoplastia R$ 40,60 40,60 Raspagem sub-gengival/alisamento radicular R$ 22,40 22,40 Remoção dos fatores de retenção do Biofilme Dental R$ 18,20 18,20 Periodontia - Coberto S/cop. Cunha proximal R$ 0,00 0,00 Imobilização dentária em dentes permanentes R$ 0,00 0,00 Odonto-secção R$ 0,00 0,00 Sepultamento radicular R$ 0,00 0,00 Periodontia - Não Coberto C/custo Enxerto conjuntivo subepitelial R$ 89,70 89,70 Enxerto gengival livre R$ 89,70 89,70 Enxerto pediculado R$ 73,60 73,60 Periodontia - Não Utilizado Cirurgia odontológica a retalho R$ 0,00 0,00 Cirurgia odontológica com aplicação de aloenxertos R$ 0,00 0,00 Regeneração tecidual guiada - RTG R$ 0,00 0,00 Splinter R$ 0,00 0,00 Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA R$ 0,00 0,00 Tratamento odonto regenerativo com enxerto de osso autógeno R$ 0,00 0,00 Prevenção - Coberto S/cop. Aplicação tópica de flúor R$ 0,00 0,00 Atividade educativa em saúde bucal R$ 0,00 0,00 Controle de biofilme (placa bacteriana) R$ 0,00 0,00 Profilaxia: polimento coronário R$ 0,00 0,00 Raspagem supra-gengival R$ 0,00 0,00 Prevenção - Não Utilizado Atividade educativa em odontologia para pais/cuidadores R$ 0,00 0,00 Atividade educativa para pais e/ou cuidadores R$ 0,00 0,00 Proc Adicionais (Desp Ger) Cob C/cop Levant. periap. bissetriz p/ periodontia AI 26 R$ 36,75 36,75 Levant. periap. bissetriz p/ periodontia AS 25 R$ 36,75 36,75 Proc Adicionais (Desp Ger) Ñ Cob C/custo Abutment 11 R$ 230,00 230,00 Aplicação de laser 5 R$ 34,15 34,15 Cicatrizador cone morse 7 R$ 146,05 146,05 Cimentação definitiva c/ cimento resinoso 18 R$ 80,75 80,75 Componente cone morse 8 R$ 184,00 184,00 Coroa ou Onlay em cerâmica Emax 24 R$ 1.090, ,00

6 Guia tomográfico parcial 23 R$ 105,00 105,00 Guia tomográfico total 22 R$ 210,00 210,00 Implante cone morse 6 R$ 1.075, ,25 Manut recimentação ou reaperto de parafuso 12 R$ 80,75 80,75 Manutenção fratura parafuso 13 R$ 144,90 144,90 Membrana não reabsorvível 20 R$ 393,30 393,30 Membrana reabsorvível 10 R$ 219,65 219,65 Mini implante 9 R$ 207,00 207,00 Pino de fibra de vidro 19 R$ 101,45 101,45 Protocolo imediato inferior 14 R$ 7.800, ,00 Protocolo imediato superior 16 R$ 8.800, ,00 Protocolo mediato inferior 21 R$ 6.800, ,00 Protocolo mediato superior 15 R$ 7.800, ,00 Restauração cosmética 1 face 1 R$ 80,75 80,75 Restauração cosmética 2 faces 2 R$ 99,35 99,35 Restauração cosmética 3 faces 3 R$ 99,35 99,35 Restauração cosmética 4 faces 4 R$ 111,80 111,80 Tratamento de peri implantite 17 R$ 113,85 113,85 Prótese Dentária - Coberto C/cop. Coroa de acetato em dente permanente R$ 19,00 19,00 Coroa de aço em dente permanente R$ 19,00 19,00 Coroa de policarbonato em dente permanente R$ 19,00 19,00 Coroa provisória com pino R$ 38,50 38,50 Coroa provisória sem pino R$ 38,50 38,50 Coroa total em cerômero R$ 38,50 38,50 Coroa total metálica R$ 106,00 106,00 Núcleo metálico fundido R$ 54,50 54,50 Restauração metálica fundida R$ 93,50 93,50 Prótese Dentária - Coberto S/cop. Provisório para Restauração metálica fundida R$ 0,00 0,00 Remoção de trabalho protético R$ 0,00 0,00 Prótese Dentária - Não Coberto C/custo Conserto em prótese parcial removível (consultório-laborat) R$ 133,40 133,40 Conserto em prótese parcial removível (consultório) R$ 133,40 133,40 Conserto em prótese total (em consultório e em laboratório) R$ 133,40 133,40 Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório) R$ 133,40 133,40 Coroa total acrílica prensada R$ 141,45 141,45 Coroa total em cerâmica pura R$ 900,00 900,00 Coroa total livre de metal sobre implante - cerâmica R$ 1.046, ,50 Coroa total metalo cerâmica R$ 730,00 730,00 Coroa total metalo cerâmica sobre implante R$ 790,00 790,00 Coroa total metalo plástica - resina acrílica R$ 310,50 310,50 Coroa total metalo plástica sobre implante - resina acrílica R$ 276,00 276,00 Faceta em cerâmica pura R$ 690,00 690,00 Faceta em cerômero R$ 355,35 355,35 Intermediário protético (para implantes) R$ 138,00 138,00 Manutenção de prótese sobre implantes R$ 34,50 34,50 Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) R$ 422,05 422,05 Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) R$ 373,75 373,75 Placa oclusal resiliente R$ 163,30 163,30 Prótese fixa adesiva direta (provisória) R$ 177,10 177,10 Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica R$ 723,35 723,35 Prótese fixa adesiva indireta em metalo plástica R$ 626,75 626,75 Prótese parcial fixa em metalo cerâmica R$ 457,70 457,70 Prótese parcial fixa em metalo plástica R$ 363,40 363,40 Prótese parcial fixa implanto suportada R$ 141,45 141,45 Prótese parcial fixa In Ceran livre de metal (metal free) R$ 633,65 633,65 Prótese parcial fixa provisória R$ 88,55 88,55 Prótese parcial fixa provisória em carga imediata R$ 88,55 88,55 Prótese parcial removível c/encaixes precisão/semi precissão R$ 1.017, ,75

7 Prótese parcial removível com grampos bilateral R$ 692,30 692,30 Prótese parcial removível provisória acríl.c/ou s/grampos R$ 399,05 399,05 Prótese total R$ 607,20 607,20 Prótese total imediata R$ 366,85 366,85 Reembasamento de prótese total/parcial-imediato-consultório R$ 63,25 63,25 Reembasamento de prótese total/parcial-imediato-laboratório R$ 177,10 177,10 Restauração em cerâmica pura - inlay R$ 690,00 690,00 Restauração em cerâmica pura - onlay R$ 690,00 690,00 Restauração em resina (indireta) - Inlay R$ 335,00 335,00 Restauração em resina (indireta) - Onlay R$ 335,00 335,00 Prótese Dentária - Não Utilizado Coroa total livre de metal sobre implante - cerômero R$ 0,00 0,00 Coroa total metalo plástica - cerômero R$ 0,00 0,00 Coroa total metalo plástica sobre implante - cerômero R$ 0,00 0,00 Guia cirúrgico para prótese total imediata R$ 0,00 0,00 Onlay de Resina Indireta R$ 0,00 0,00 Pino pré fabricado R$ 0,00 0,00 Preparo para núcleo intrarradicular R$ 0,00 0,00 Prótese fixa adesiva em cerômero livre de metal (metal free) R$ 0,00 0,00 Prótese parcial fixa em cerômero livre de metal (metal free) R$ 0,00 0,00 Prótese total incolor R$ 0,00 0,00 Provisório para Faceta R$ 0,00 0,00 Reembasamento de coroa provisória R$ 0,00 0,00 Restauração em cerômero - inlay R$ 0,00 0,00 Restauração em cerômero - onlay R$ 0,00 0,00 Radiologia - Coberto C/cop. Radiografia oclusal R$ 0,00 0,00 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila R$ 20,00 20,00 Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila c/ traçado cefal R$ 22,50 22,50 Radiologia - Coberto S/cop. Radiografia interproximal - bite-wing R$ 0,00 0,00 Radiografia periapical R$ 0,00 0,00 Radiologia - Não Coberto C/custo Fotografia R$ 15,18 15,18 Modelos ortodônticos R$ 65,78 65,78 Radiografia antero-posterior R$ 29,72 29,72 Radiografia da ATM R$ 65,78 65,78 Radiografia da mão e punho - carpal R$ 65,78 65,78 Radiografia póstero-anterior R$ 29,72 29,72 Slide R$ 15,18 15,18 Telerradiografia R$ 50,60 50,60 Telerradiografia com traçado cefalométrico R$ 65,78 65,78 Traçado Cefalométrico R$ 20,24 20,24 Radiologia - Não Utilizado Tomografia computadorizada por feixe cônico - cone beam R$ 0,00 0,00 Tomografia convencional - linear ou multi-direcional R$ 0,00 0,00 Radiologia Ortodôntica Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico) R$ 138,00 138,00 Urgência - Coberto S/cop. Consulta odontológica de Urgência 24 hs R$ 0,00 0,00 Consulta odontológica urgência R$ 0,00 0,00 Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático R$ 0,00 0,00 Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático R$ 0,00 0,00 Incisão/Drenagem extra-oral abscesso/hematoma/flegmão BMF R$ 0,00 0,00 Incisão/Drenagem intra-oral abscesso/hematoma/flegmão BMF R$ 0,00 0,00 Recimentação de trabalhos protéticos R$ 0,00 0,00 Restauração temporária / tratamento expectante R$ 0,00 0,00 Tratamento de abscesso periodontal agudo R$ 0,00 0,00 Tratamento de alveolite R$ 0,00 0,00 Tratamento de pericoronarite R$ 0,00 0,00