TABELA DE HONORÁRIOS E SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS BRADESCO DENTAL

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1 18 Consulta Odontológica Inicial - N 13,22 URGÊNCIA 208 Imobilização Dentária Temporária S5,S2 N 30, Controle de Hemorragia com ou sem Agente Hemostático S1,S2,S3,S4,S5,S6 N 19, Tratamento em Caso de Odontalgia Aguda/Pulpectomia D IF 24, Recimentação de Trabalho Protético D N 12, Tratamento de Alveolite D N 15, Colagem de Fragmentos D IF 23, Incisão e Drenagem de Abcesso Extraoral RSL,RSMD,RSME N 32, Incisão e Drenagem de Abcesso Intraoral S1,S2,S3,S4,S5,S6 N 13, Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção D IF 25, Consulta de Urgência - N 13, Consulta de Urgência (Clínica 24 Horas) - N ** CIRURGIA 1016 Ulotomia/Ulectomia D N 21, Exodontia Simples de Dente Decíduo D N 19, Exodontia Simples de Dente Permanente D N 26, Remoção de Dentes Retidos (Inclusos ou Impactados) D IF 100, Alveoloplastia (por Arcada) D N 44, Exérese de Pequenos Cistos da Mandíbula/Maxila S1,S2,S3,S4,S5,S6 IF 52, Aprofundamento/Aumento do Vestíbulo HAID,HAIE,HASD,HASE N 40, Frenotomia/Frenectomia Labial FLA N 35, Frenetomia/Frenectomia Lingual FLI N 49, Redução de Tuberosidade Unilateral HASD,HASE IF 42, Cirurgia para Tórus/Exostose AS,HAID,HAIE,RP IF 40, Excisão de Tumores Odontogênicos - Osteoma e Odontoma BLI, BLS, PMID, PMIE, PMSD,BLI, IF 53,78 BLS, PMID, PMIE, PMSD, PMSE 1172 Bridectomia/Bridotomia PMSE N 43, Remoção de Lesão Intraoral S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 33, Biópsia S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 33, Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (Exame Histológico) S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 50, Tratamento de Fístula Bucossinusal ou Nasal HASD, HASE N 67, Excisão de Mucocele AI, AS N 42, Excisão de Rânula HAID, HAIE N 56, Remoção de Cálculo Salivar SLG IF 44, Laçamento de Inclusos para Ortodontia D IF 150, Remoção de Corpo Estranho no Seio Maxilar HASD, HASE IF 95, Sutura de Ferida Bucomaxilofacial - N 22, Guia Cirúrgico AI, AS N 78, Redução de Luxação da ATM HASD, HASE IF 112, Exodontia a Retalho D IF 31, Fratura Alveolodentária/Redução Cruenta S1, S2, S3, S4, S5, S6 IF 96, Fratura Alveolodentária/Redução Incruenta S1, S2, S3, S4, S5, S6 IF 48, Exodontia de Raiz Residual D N 26, Punção Aspirativa e Raspado em Lesões ou Sítios Específicos S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 33, Tratamento de Tumores Benignos e Hiperplasia S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 53,78 DENTÍSTICA 2014 Restauração de Amálgama Classe I D N 15, Restauração de Amálgama Classe II D N 22, Restauração de Resina Classe I D N 21, Restauração de Resina Classe II D N 24, Restauração de Resina Classe III D N 23, Restauração de Resina Classe IV (Ângulo) D IF 33, Restauração de Resina Classe V D N 32, Restauração de Ionômero de Vidro D N 18, Dessensibilização Dentinária D N 8, Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável D N 73, Restauração de Superfície Radicular D N 15, Ajuste Oclusal (Duas Arcadas) ASAI N 13, Núcleo de Preenchimento para Restauração D IF 18, Restauração Temporária/Tratamento Expectante D N 2,55 Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 1

2 RADIOLOGIA 3012 Radiografia Periapical (para Diagnóstico) D N 7, Radiografia Periapical de Controle D N 3, Radiografia Bite-wing (Interproximal) RMD, RME, RPD, RPE N 7, Radiografias Periapicais Série Completa ASAI N 86, Radiografia Panorâmica ASAI N 33, Telerradiografia com 1 Traçado ASAI N 25, Traçado Cefalométrico Adicional ASAI N 12, Radiografia da ATM ATMD, ATME N 23, Anteroposterior e Lateral do Crânio e Face ASAI, ATMD, ATME N 24, Raio X de Mãos e Punhos - Idade Óssea - N 26, Radiografia Oclusal AI, AS N 15, Documentação Ortodôntica Padrão ASAI N 110, Documentação Ortodôntica Especial ASAI N 148, Documentação Ortodôntica de Controle ASAI N 50,00 ODONTOPEDIATRIA 4010 Mantenedor em Acrílico AI, AS N 59, Mumificação Pulpar D N 19, Pulpotomia D N 21, Mantenedor Fixo Unilateral (Tipo Banda) D N 55, Mantenedor Fixo Bilateral (Tipo Coroa de Aço) AI, AS N 66, Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos D N 40, Recolocação de Mantenedores AI, AS, HAID, HAIE, HASD, HASE N 5, Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato D N 41, Consulta de Condicionamento - N 15, Aplicação de Cariostático D N 12, Adequação do Meio Bucal AI, AS N 12, Aplicação de Selante D N 11, Tratamento Restaurador Atraumático D N 8,60 PREVENÇÃO 5025 Atividade Educativa e Controle do Biofilme Dental (Placa Bacteriana) ASAI N 15, Remineralização de Esmalte D N 5, Profilaxia e Polimento Coronário ASAI N 15, Fluorterapia ASAI N 19, Teste do Risco de Cárie - Fluxo Salivar ASAI N 6,42 PRÓTESE BÁSICA 6015 Prótese Parcial Removível Provisória AI, AS N 115, Prótese Total Imediata AI, AS N 208, Prótese Total AI, AS N 270, Prótese Total Dupla ASAI N 526, Reembasamento AI, AS N 70, Conserto de Prótese (em Laboratório) AI, AS N 37, Conserto de Prótese (em Consultório) AI, AS N 19, Prótese Parcial Removível a Grampo Unilateral HAID, HAIE, HASD, HASE N 141, Prótese Parcial Removível a Grampo Bilateral AI, AS N 332, Jaqueta em Resina D IF 87, Núcleo Metálico, Pré-fabricado ou Fibra de Vidro D IF 70, Coroa Provisória D N 20, Núcleo de Preenchimento para Prótese D IF 30, Ajuste Oclusal em Reabilitação ASAI N 20,48 PRÓTESE UNITÁRIA 6114 Coroa Veener (Metaloplástica) D IF 211, Coroa Total Metálica D IF 140, Coroa 3/4 e 4/5 D IF 115, Restauração Metálica Fundida D IF 109, Inlay/Onlay em Cerômero D IF 220, Coroa Total em Cerômero D IF 220,00 Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 2

3 PRÓTESE COMPLETA 6189 Elemento de Prótese Fixa Metaloplástica D IF 209, Remoção de Trabalhos Protéticos D N 7, Elemento de Prótese Fixa Metalocerâmica D IF 334, Coroa Metalocerâmica D IF 334, Modelos de Estudo (Superior e Inferior) ASAI N 20, Prótese Adesiva - 3 Elementos D IF 334, Coroa em Cerâmica Pura (Dentes Anteriores) D IF 334, Faceta Laminada em Cerômero D N 220, Faceta Laminada em Cerâmica D N 220, Elemento de Prótese Fixa em Cerômero (3 Elementos) D IF 240, Inlay/Onlay em Cerâmica D IF 334, Moldeira para Clareamento AI, AS N 40, Placa de Mordida Miorrelaxante ASAI N 120,02 PERIODONTIA 7039 Gengivectomia, Gengivoplastia por Segmento S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 12, Cirurgia Periodontal por Elemento (até 2 Elementos) D I 28, Amputação Radicular com ou sem Obturação Retrógrada (Rizectomia) D IF 40, Imobilização Dentária Temporária ou Permanente S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 30, Cirurgia Periodontal a Retalho S1, S2, S3, S4, S5, S6 I 66, Tratamento de Abcesso Periodontal S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 13, Odontossecção (Hemissecção) D IF 28, Aumento de Coroa Clínica D I 49, Raspagem Supra e Subgengival por Segmento (Bolsas + 4mm) S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 15, Enxerto Pediculado ou Retalho Deslizante D N 32, Cunha Proximal D N 21, Raspagem e Alisamento Coronário sem Bolsas (2 Arcadas) ASAI N 23, Raspagem Supra e Subgengival por Segmento (Bolsas até 4mm) S1, S2, S3, S4, S5, S6 N 13, Manutenção Periodontal ASAI 35,00 ENDODONTIA 8011 Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 1 Conduto D IF 78, Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 2 Condutos D IF 101, Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 3 ou mais Condutos D IF 150, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 1 Conduto D IF 98, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 2 Condutos D IF 137, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes com 3 ou mais Condutos D IF 193, Remoção de Pino Intrarradicular D IF 17, Capeamento Pulpar Direto D F 7, Clareamento de Dentes não Vitais (Interno) D I 34, Curetagem Apical D IF 42, Tratamento de Perfuração Radicular D IF 45, Tratamento em Dente com Rizogênese Incompleta D IF 7, Apicectomia Unirradicular D IF 72, Apicectomia Unirradicular com Retrógrada D IF 83, Apicectomia Birradicular D IF 80, Apicectomia Birradicular com Retrógrada D IF 92, Apicectomia Trirradicular D IF 95, Apicectomia Trirradicular com Retrógrada D IF 104,11 ORTODONTIA* REDE CREDENCIADA 9522 Início de Tratamento Ortodôntico - Aparelho Fixo ASAI N 80, Início de Tratamento Ortodôntico - Aparelho Móvel ASAI N 60, Início de Tratamento Ortopédico ASAI N 80, Início de Tratamento Ortodôntico Preventivo ASAI N 60, Início de Contenção ASAI N 60, Início de Prorrogação - Aparelho Fixo/Ortopédico ASAI N 80, Mensalidade Ortodôntica - Aparelho Fixo ASAI N 80, Mensalidade Ortodôntica - Aparelho Móvel ASAI N 60, Mensalidade Ortopédica Funcional ASAI N 80, Manutenção Trimestral - Trat. Preventivo ASAI N 60, Contenção Trimestral ASAI N 60, Prorrogação de Tratamento Aparelho Fixo/Ortopédico ASAI N 80, Prorrogação Aparelho Móvel/Preventivo ASAI N 60, Mensalidade Ortodôntica Devida ASAI N 80,00 Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 3

4 REEMBOLSO ( PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS) 9019 Contenção Fixa/Móvel AI, AS N 80, Manutenção Mensal Tratamento Preventivo ASAI N 30, Manutenção Mensal detratamento Corretivo/Interceptativo ASAI N 60, Aparelhos Acessórios AI, AS N 104, Prorrogação Tratamento Ortodôntico Preventivo ASAI N 23, Prorrogação Tratamento Ortodôntico Interceptativo ASAI N 57, Prorrogação do Tratamento Ortodôndico Corretivo ASAI N 58, Tratamento Ortodontico Preventivo ASAI N 161, Tratamento Ortodontico Corretivo/interceptativo ASAI N 757,54 * Verifique, no Manual do Credenciado, o procedimento para aprovação do início do tratamento ortodôntico. Legenda - procedimento não coberto pelo plano I - enviar raio X inicial para reembolso F - enviar raio X final para reembolso Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 4

5 Codificação de Regiões Código Descrição Código Descrição AI Arco Inferior RPD Região de Pré-molares Direitos AS Arco Superior RPE Região de Pré-molares Esquerdos ASAI Arcadas Superior e Inferior RSL Região Sublingual ATMD Reg. Articulação Têmporo Mandibular Dir. RSMD Região Submandibular Direita ATME Reg. Articulação Têmporo Mandibular Esq. RSME Região Submandibular Esquerda HAID Hemi-arco Inferior Direito FLI Freio Lingual HAIE Hemi-arco Inferior Esquerdo FLA Freio Labial HASD Hemi-arco Superior Direito S1 Sextante superior posterior direito HASE Hemi-arco Superior Esquerdo S2 Sextante superior anterior RP Região Palatina S3 Sextante superior posterior esquerdo RL Região Lingual S4 Sextante inferior posterior esquerdo RMD Região de Molares Direitos S5 Sextante inferior anterior RME Região de Molares Esquerdos S6 Sextante inferior posterior direito Codificação de Dentes Código Descrição Código Descrição 11 Incisivo Central Superior Direito 43 Canino Inferior Esquerdo 12 Incisivo Lateral Superior Direito 44 Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo 13 Canino Superior Direito 45 Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo 14 Primeiro Pré-molar Superior Direito 46 Primeiro Molar Inferior Esquerdo 15 Segundo Pré-molar Superior Direito 47 Segundo Molar Inferior Esquerdo 16 Primeiro Molar Superior Direito 48 Terceiro Molar Inferior Esquerdo 17 Segundo Molar Superior Direito 51 Incisivo Central Decíduo Superior Direito 18 Terceiro Molar Superior Direito 52 Incisivo Lateral Decíduo Superior Direito 21 Incisivo Central Superior Esquerdo 53 Canino Decíduo Superior Direito 22 Incisivo Lateral Superior Esquerdo 54 Primeiro Molar Decíduo Superior Direito 23 Canino Superior Esquerdo 55 Segundo Molar Decíduo Superior Direito 24 Primeiro Pré-molar Superior Esquerdo 61 Incisivo Central Decíduo Superior Esquerdo 25 Segundo Pré-molar Superior Esquerdo 62 Incisivo Lateral Decíduo Superior Esquerdo 26 Primeiro Molar Superior Esquerdo 63 Canino Decíduo Superior Esquerdo 27 Segundo Molar Superior Esquerdo 64 Primeiro Molar Decíduo Superior Esquerdo 28 Terceiro Molar Superior Esquerdo 65 Segundo Molar Decíduo Superior Esquerdo 31 Incisivo Central Inferior Esquerdo 71 Incisivo Central Decíduo Inferior Esquerdo 32 Incisivo Lateral Inferior Esquerdo 72 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Esquerdo 33 Canino Inferior Esquerdo 73 Canino Decíduo Inferior Esquerdo 34 Primeiro Pré-molar Inferior Esquerdo 74 Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo 35 Segundo Pré-molar Inferior Esquerdo 75 Segundo Molar Decíduo Inferior Esquerdo 36 Primeiro Molar Inferior Esquerdo 81 Incisivo Central Decíduo Inferior Direito 37 Segundo Molar Inferior Esquerdo 82 Incisivo Lateral Decíduo Inferior Direito 38 Terceiro Molar Inferior Esquerdo 83 Canino Decíduo Inferior Direito 41 Incisivo Central Inferior Esquerdo 84 Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito 42 Incisivo Lateral Inferior Esquerdo 85 Segundo Molar Decíduo Inferior Direito Regras para solicitação de Reembolso Para obter o reembolso dos serviços prestados, são necessários os seguintes documentos: a) Formulário Descrição de Serviço Odontológico (DSO) O Formulário Descrição de Serviço Odontológico (DSO) deverá ser preenchido com um procedimento em cada linha. O formulário DSO poderá ser obtido no Site do Beneficiário, no Portal Bradesco Dental, na internet, no qual você encontrará também instruções para solicitar o reembolso. Você deve levar esse impresso ao seu dentista não credenciado para que ele possa relacionar todos os tratamentos que foram realizados, um em cada linha, descrevendo o número do dente e faces, conforme nomenclatura definida no verso do formulário, e o valor cobrado por cada serviço. Também será necessário o preenchimento dos dados cadastrais como número do Cartão de Identificação, nome e telefone do beneficiário e o nome, CPF/CNPJ, CRO e telefone do dentista ou clínica etc. IMPORTANTE: O reembolso poderá ser solicitado apenas após o pagamento e a conclusão total do tratamento, no prazo máximo de 1 (um) ano da data de realização do tratamento. Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 5

6 b) Radiografias Para alguns procedimentos odontológicos, será necessário que o seu dentista realize radiografias iniciais e/ou finais dos tratamentos realizados, para acompanhamento técnico da Bradesco Dental. Verifique, na Tabela de Planos e Coberturas, os procedimentos que exigem radiografias (RX) e informe ao seu dentista. Essa informação também consta no verso do formulário Descrição de Serviço Odontológico (DSO). c) Recibo ou Nota Fiscal Original Esses comprovantes devem conter data, assinatura, carimbo do profissional, número do CRO e CPF, e serem sempre nominais ao beneficiário titular. Se desejar, antes de entregar os recibos originais, tire cópia para utilização na Declaração de Imposto de Renda. Os documentos descritos acima devem ser reunidos e acondicionados para entrega em um envelope específico, chamado Solicitação de Reembolso de Despesas Odontológicas, disponível na Sucursal ou no posto de atendimento da Bradesco Dental em sua empresa. Caso não haja Sucursal na sua cidade, a documentação poderá ser enviada, alternativamente, para a Caixa Postal nº Rio de Janeiro RJ Cep: dentro de um envelope identificado conforme instruções no Site do Benefciário na internet: As solicitações de Reembolso com preenchimento incorreto da DSO e/ou sem os anexos exigidos ( Recibo original, Radiografias, etc) serão devolvidos ao beneficiário para regularização. O prazo de reembolso será contabilizado apenas após toda a documentação necessária seja recebida pela Bradesco Dental. Prazo de Reembolso A Bradesco Dental fará a análise técnica e o processamento do reembolso, conforme as coberturas e limites contratuais e creditará na conta corrente do beneficiário titular dentro de 30 dias ou conforme prazo de reembolso acordado com a sua empresa. Reanálise de Reembolso Em caso de discordância quanto aos valores pagos, o beneficiário poderá solicitar a reanálise do reembolso uma única vez e no prazo máximo de 60 dias, a partir da data do pagamento. Demonstrativo de Reembolso Após a liberação do reembolso, a Bradesco Dental emitirá uma carta, confirmando o processamento da solicitação e informando os valores reembolsados, que será encaminhada à área de Recursos Humanos de sua empresa. Cálculo Prévio de Reembolso Caso você tenha dúvidas sobre os valores a serem reembolsados, você poderá utilizar nosso serviço de Cálculo Prévio antes de realizar o tratamento com o seu dentista particular. Para isso, é necessário que seu dentista preencha o Formulário Descrição de Serviço Odontológico (DSO), encaminhe-o pelo fax (21) ou anexe o DSO corretamente preenchido no reembolsodental@bradescodental.com.br. O seu cálculo será processado em até 48 horas úteis, e a resposta deverá ser consultada pela Central de Relacionamento da Bradesco Dental, cujo número do telefone consta no verso do seu Cartão de Identificação. Os valores serão calculados com base na data da solicitação e nas informações fornecidas no DSO, com finalidade exclusivamente informativa, podendo variar conforme a situação cadastral do beneficiário na data efetiva de emissão do recibo ou Nota Fiscal e/ou realização dos procedimentos. O formulário Descrição de Serviço Odontológico (DSO) poderá ser acessado pelo Site do Beneficiário, no Portal da Bradesco Dental CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: SAC - Serviço de Atendimento ao Cliente: CAS - Central de Atendimento ao Surdo: Ouvidoria: As informações contidas nesta tabela são indicativas. Os direitos e obrigações encontram-se estabelecidos nas Condições Gerais do plano contratado. Todos os serviços e coberturas estão sujeitos a limites e especificações contidos nas Condições Gerais. Versão: I/09 Esta Tabela é válida em conjunto com o seu anexo "Manual do Beneficiário". 6

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