Lista de Procedimentos Odontológicos DENTE OU REGIÃO

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1 Lista de Procedimentos Odontológicos DENTE OU REGIÃO PERÍCIA NÃO NENHUM PI PERÍCIA INICIAL DP DENTE PERMANENTE PF PERÍCIA FINAL DD DENTE DECÍDUO PIPF PERÍCIA INICIAL E FINAL BENEFÍCIO NOME DO BENEFÍCIO VALOR ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES DIAGNÓSTICO CONSULTA INICIAL 20,00 Radiologia 6 meses NÃO NÃO URGÊNCIA - noturna (19:00 às 7:00 h.), sábado, domingo e feriados 35,00 Radiologia 1 NÃO NÃO URGÊNCIA / EMERGÊNCIA TRATAMENTO DE HEMORRAGIA BUCAL/LABIAL CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA, PULPECTOMIA, NECROSE IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA (MOBIL POR TRAUMA) RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO 25, TRATAMENTO DE ALVEOLITE 25, COLAGEM DE FRAGMENTOS 45,00 Radiologia NÃO NÃO Radiologia NÃO DP NA Radiologia S5, S6 NÃO Radiologia NÃO NÃO Radiologia NÃO DP NA Radiologia NÃO DP DI, MI, MID, MOP, MOV, DOP, DOV, T Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 1

2 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES URG DRENAGEM CIRÚRGICA DE ABSCESSOS intra e extraorais 25,00 REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO E IMOBILIZAÇÃO 60,00 Radiologia NÃO NÃO Radiologia NÃO DD e DP NA FACETA DIRETA EM RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 30,00 e 2 NÃO DP e DD (superior anterior) V RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA - 1 FACE 25,00 e 2 NÃO DP e DD M, D, P, L, V, O RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA - 2 FACES 30,00 e 2 NÃO DP e DD DO, MO, OP, OL,OV DENTÍSTICA RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA - 3 FACES 35,00 e 2 NÃO DP e DD DOP, DOL, DOV, MOD, MOP, MOL, MOV RESTAURAÇÃO AMÁLGAMA - 4 FACES OU COMPLEXA 45,00 e 2 NÃO DP e DD MODP, MODL, MODV, T RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (RECONSTRUÇÃO E CLASSE IV) 45,00 e 2 NÃO DP e DD DI, MI, MID,MIDP, MIDL, MIDV, T RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL-1 FACE (CL I, III,V, VI E FECHAMENTO DE DIASTEMA) 30,00 e 2 NÃO DP e DD D, I, P, L, M, O, V, PC Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 2

3 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL-2 FACES (DENTES POSTERIORES) 35,00 e 2 NÃO DP e DD DO, MO, OP, OL,OV RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL-3 FACES (DENTES POSTERIORES) 40,00 e 2 NÃO DP e DD DOP, DOL, DOV, MOD, MOP, MOL, MOV DENTÍSTICA RESTAURAÇÃO RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL-4 FACES (DENTES POSTERIORES) 45, IONÔMERO DE VIDRO - 1 FACE 20,00 e 2 NÃO DP e DD e 1 ano NÃO DP e DD MODP, MODL, MODV I, O, D, M, P, L, V RESTAURAÇÃO DE SUPERFÍCIE RADICULAR 30, IONÔMERO DE VIDRO - 2 ou 3 FACES - dentes posteriores 25,00 e 1 ano NÃO DP e 1 ano NÃO DP e DD D, M, P, L, V DO, MO, OP, OL,OV, DOP, DOL, DOV, Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 3

4 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES DENTÍSTICA RESTAURAÇÃO A PINO 45,00 e 2 NÃO DP e DD DI, MI, MID, DOL, DOP, DOV, MOD, MOP, MOL, MOV, MODP, MODL, MODV, T PF ODONTOPEDIATRIA APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO - POR ARCADA 11,00 0 a COROA EM AÇO OU POLICARBONATO 50,00 minimo ENDODONTIA DE DENTES DECÍDUOS - ENVIAR RX 40,00 1 a EXODONTIA DE DENTES DECÍDUOS - ENVIAR RX 20, MANTENEDOR DE ESPAÇO (ACRÍLICO, BANDA-ALÇA) - ENVIAR RX 80,00 3 a 15 PLANO INCLINADO E PLACAS PARA PEQUENOS MOVIMENTOS 80,00 e AI, AS Odontopediatria e Dentística 2 NÃO DD T Odontopediatria e Endodontia 1 ano NÃO DD NA PF Radiologia NÃO DD NA PF Odontopediatria e Ortodontia AI, AS NÃO PF inicial comprovando a ausência dentária) Odontopediatria e Ortodontia AI, AS NÃO PREPARO PSICOLÓGICO (MÁXIMO 2 SESSÕES) 15,00 0 a 7 Odontopediatria 1 ano SS1, SS2 NÃO PROFILAXIA ODONTOPEDIATRIA (INCLUI ORIENTAÇÃO, EVIDENCIADOR DE PLACA, POLIMENTO CORONÁRIO E APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR) 35,00 0 a PULPOTOMIA E FIXAÇÃO PULPAR 25,00 0 a 10 Radiologia 6 meses NÃO NÃO Dentística NÃO DD NA Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 4

5 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES ODONTOPEDIATRIA APLICAÇÃO DE SELANTE - POR ELEMENTO 15,00 1 a REMINERALIZAÇÃO - FLUORTERAPIA - até 4 sessões 30,00 1 a 14 e 1 ano NÃO DD, DP O e 1 mês SS1, SS2, SS3, SS CAPEAMENTO PULPAR (DIRETO) 20,00 e NÃO DD, DP NA CLAREAMENTO ENDÓGENO (EM DENTE COM TRATAMENTO ENDODÔNTICO) - POR ELEMENTO 40,00 mínimo 16 Endodontia e Dentística NÃO DP NA PI Auditoria inicial: DOCUMENTAL ( RX inicial) ENDODONTIA DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DE UM CONDUTO 80,00 Endodontia e Dentística NÃO DP NA PF DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DE DOIS CONDUTOS 105,00 Endodontia NÃO DP NA PF DESOBSTRUÇÃO E RETRATAMENTO DE TRÊS OU MAIS CONDUTOS 140,00 Endodontia NÃO DP NA PF REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRADICULAR OU CORPO ESTRANHO 24,00 Dentística 1ano NÃO DP NA PF TRATAMENTO ENDONDÔNTICO DE RIZOGÊNESE INCOMPLETA - ATÉ 3 SESSÕES 24,00 4 a 16 Endodontia NÃO DP SS1, SS2, SS3 PF Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 5

6 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES ENDODONTIA TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR 103,00 Endodontia NÃO DP PF Endodontia e TRATAMENTO ENDODÔNTICO - UM CONDUTO 65,00 Dentística NÃO DP NA PF Endodontia e TRATAMENTO ENDODÔNTICO - DOIS CONDUTOS 90,00 Dentística NÃO DP NA PF TRATAMENTO ENDODÔNTICO - TRÊS OU MAIS CONDUTOS 125,00 Endodontia NÃO DP NA PF PREPARO DE CONDUTO(S) RADICULAR(ES) PARA NÚCLEO INTRA-RADICULAR - POR ELEMENTO 20,00 KIT RX-ENDO UNIRRADICULARES (DENTES PERMANENTES) 13,50 KIT RX-ENDO MULTIRRADICULARES (DENTES PERMANENTES) 22,50 Dentística 5 NÃO DP NA PF Endodontia e Dentística 6 meses NÃO DP NA Endodontia e Dentística 6 meses NÃO DP NA MTA 80,00 Endodontia NÃO DP NA PF PERIODONTIA ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL - POR ARCADA (IRM, IONÔMERO, ETC.) 15, CUNHA DISTAL - POR ELEMENTO 30, AUMENTO DE COROA CLÍNICA COM OSTEOTOMIA - POR ELEMENTO 33,00 Dentística 6 meses AI, AS NÃO Cirurgia BMF e Implantodontia DP (1, 2 e 3 s molares) NA Cirurgia BMF 1ano NÃO DP NA PF Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 6

7 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES CIRURGIA A RETALHO- POR REGIÃO - HEMIARCO OU SEGMENTO 84,00 Implantodontia 1ano S5, S6 NÃO CURETAGEM DE BOLSAS INFRA-ÓSSEAS COM ALISAMENTO E APLAINAMENTO RADICULAR - POR REGIÃO (mínimo 6 elementos) 25,00 DESLIZE HORIZONTAL DO RETALHO- POR ELEMENTO 20,00 Implantodontia 1ano S5, S6 NÃO Implantodontia 2 NÃO DP NA PERIODONTIA ENXERTO LIVRE DE GENGIVA (POR HEMI-ARCO OU SEGMENTO) 108,00 FERULIZAÇÃO (MÍNIMO 3 ELEMENTOS) - POR REGIÃO - HEMIARCO OU SEGMENTO 30,00 Implantodontia Radiologia 2 S5, S6 NÃO PI Auditoria inicial: Clínica (exame do paciente) S5, S6 NÃO GENGIVECTOMIA OU GENGIVOPLASTIA POR REGIÃO- HEMIARCO OU SEGMENTO 48, PLACA MORDIDA (MIORELAXANTE) 95, POLIMENTO CORONÁRIO / PROFILAXIA ADULTO - DUAS ARCADAS 20,00 mínimo 16 Cirurgia BMF 1ano S5, S6 NÃO Ortodontia 1ano NÃO NÃO Radiologia 6 meses NÃO NÃO Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 7

8 RIZECTOMIA 38,00 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES TARTARECTOMIA (RASPAGEM DE CÁLCULO SUPRA- GENVIVAL INCLUINDO POLIMENTO CORONÁRIO) - POR REGIÃO 15,00 mínimo 8 Clínico geral, Dentística, Ortodontia e Implantodontia 1ano S5, S6 NÃO PERIODONTIA DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA COM APLICAÇÃO DE AGENTES DESSENSIBILIZADORES - POR ELEMENTO (MÁX. 3 SESSÕES) 10,00 ENXERTO DE CONJUNTIVO ENVELOPADO - POR ELEMENTO 100, ENXERTO PEDICULADO - POR ELEMENTO 84,00 Clínico geral, Dentística, Endodontia 6 meses NÃO DP SS1, SS2, SS3 Implantodontia 5 NÃO DP NA PI Implantodontia 5 NÃO DP NA PI TRACIONAMENTO DE RAIZ RESIDUAL PARA GANHO DE OSSO OU ESPAÇO BIOLÓGICO 300,00 Ortodontia 5 NÃO DP NA PIPF Auditoria inicial: Clínica (exame do paciente) + documental ( RX inicial) Auditoria final: documental ( RX inicial e RX final) SEPULTAMENTO RADICULAR 75,00 mínimo 18, CIRURGIA ALVEOPLASTIA - POR REGIÃO 39,00, Cirurgia BMF S5, S6 NÃO Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 8

9 CIRURGIA BENEFÍCIO NOME DO BENEFÍCIO VALOR APICETOMIA UNIRRADICULARES 60, APICETOMIA BIRRADICULARES 70, APICETOMIA TRIRRADICULARES 98, APICETOMIA UNIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGADA APICETOMIA BIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGADA APICETOMIA TRIRRADICULARES COM OBTURAÇÃO RETRÓGADA BIÓPSIA 23, CIRURGIA COM FINAL ORTODÔNTICA (TRACIONAMENTO) 69, CIRURGIA DE TÓRUS MANDIBULAR (POR REGIÃO) 50,00 Cirurgia BMF ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES Radiologia NÃO NÃO PF DOCUMENTAL (laudo técnico) RSMD, RSME NÃO CIRURGIA DE TÓRUS PALATINO 46,00 Cirurgia BMF NÃO NÃO CIRURGIA DENTE INCLUSO INTRA-ÓSSEO 75, CIRURGIA DENTE IMPACTADO OU INCLUSO SUB- MUCOSO 60, CIRURGIA PARA EXCISÃO DE MUCOCELE 35, Clínico geral, Cirurgia BMF 1 ano NÃO NÃO CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE CÁLCULO EM GLÂNDULA SALIVAR 69,00 Cirurgia BMF NÃO NÃO CIRURGIA PARA REMOÇÃO DE RAIZ RESIDUAL 27,00 Radiologia NÃO DD e DP NA PI Auditoria Inicial: inicial) Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 9

10 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES CORREÇÃO DE REBORDO ALVEOLAR 29, CORREÇÃO DE TUBEROS 25, Cirurgia BMF AI, AS NÃO Cirurgia BMF NÃO NÃO ENUCLEAÇÃO DE CISTO E EXCISÃO DE TUMORES ODONTOGÊNICOS VIA INTRA-ORAL 50,00 Cirurgia BMF NÃO NÃO CIRURGIA TÉC. REGENERATIVA - ENXERTO ÓSSEO AUTÓGENO E MEMBRANA SOB ANESTESIA LOCAL POR REGIÃO (ATÉ 3 QUANT.) 210, EXODONTIA SIMPLES (VIA ALVEOLAR) 24, FRENECTOMIA LABIAL E LINGUAL 39,00 Cirurgia BMF 2 S5, S6 NÃO PIPF Radiologia NÃO DP PI Odontopediatria e Cirurgia BMF + Documental (RX inicial) Clínica + Documental (RX inicial e final) Auditoria Inicial: inicial) LG, RLBI, RLBS NÃO REMOÇÃO DE RESÍDUOS E CORPOS ESTRANHOS DO SEIO MAXILAR (VIA ALVEOLAR) 70,00 Cirurgia BMF 1 ano NÃO NÃO PF ULOTOMIA OU ULECTOMIA 20,00. Cirurgia BMF, Odontopediatria e Dentística NÃO DD e DP NA VESTIBULOPLASTIA OU SULCOPLASTIA - POR REGIÃO 50,00 Cirurgia BMF HASE NÃO CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES - POR ARCADA 45,00 Cirurgia BMF AI, AS NÃO CIRURGIA PARA EXCISÃO DE RÂNULA 35,00 Cirurgia BMF NÃO NÃO Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 10

11 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES EXODONTIA A RETALHO 30,00 Radiologia DP NA PF PRÓTESE CIRURGIA REDUÇÃO CRUENTA (FRATURA ALVÉOLO- DENTÁRIA) CIRURGIA ABERTA 38,00 REDUÇÃO INCRUENTA (FRATURA ALVÉOLO- DENTÁRIA) CIRURGIA FECHADA 38,00 HEMISSECÇÃO COM OU SEM AMPUTAÇÃO RADICULAR 75,00 AJUSTE OCLUSAL POR SESSÃO (MÁXIMO DE TRÊS SESSÕES) 20, ANÁLISE OCLUSAL 38, CONSERTO SIMPLES EM PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL 20, COROA 4/5 100, COROA JAQUETA ACRÍLICA 108,00 mínimo 16 Cirurgia BMF DP NA PF Cirurgia BMF DP NA PF Cirurgia BMF DP NA PF Dentística 1 ano SS1, SS2, SS3 NÃO Dentística 1 ano NÃO NÃO Dentística 1 ano AI, AS NÃO Dentística 5 NÃO DP T PI Dentística 5 NÃO DP T PI COROA EM PORCELANA PURA 250,00 Dentística 5 NÃO DP T PI COROA PROVISÓRIA IMEDIATA OU ELEMENTO DE PONTE FIXA PROVISÓRIA IMEDIATA 25,00 Dentística 5 NÃO DP T COROA TOTAL (METÁLICA FUNDIDA) 110,00 Dentística 5 NÃO DP T PI Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 11

12 COROA VEENER METALO-CERÂMICA 300, COROA VEENER METALO-PLÁSTICA (METAL NÃO NOBRE) 180, ENCAIXE SUBSEQUENTE FREZATA 38,00 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES Dentística 5 NÃO DP T PI Dentística 5 NÃO DP T PI Dentística 5 NÃO NÃO PRÓTESE MODELOS DE ESTUDO SUPERIOR E INFERIOR (PAR) 25, NÚCLEO DE PREENCHIMENTO EM AMÁLGAMA, IONÔMERO OU RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL 25, NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO ( METAL NÃO NOBRE) 55, NUCLEO INTRA-RADICULAR UNIMETRIC OU SIMILAR 70, PONTE FIXA ADESIVA EM CERÂMICA - DIRETA 165, PONTE FIXA ADESIVA METALO CERÂMICA - INDIRETA - 3 ELEMENTOS 360,00 PONTE FIXA ADESIVA METALOPLÁSTICA - INDIRETA - 3 ELEMENTOS 330, PONTE FIXA METALO-CERÂMICA POR ELEMENTO 300, PONTE FIXA METALO-PLÁSTICA POR ELEMENTO (METAL NÃO NOBRE) 180,00 Dentística e Implantodontia 1 ano NÃO NÃO Dentística, Endodontia e Odontopediatria 1 ano NÃO DD e DP NA Dentística 5 NÃO DP NA PF Dentística 5 NÃO DP NA PF Dentística Dentística Dentística HASE, S2, S5 NÃO PI HASE, S2, S5 NÃO PI HASE, S2, S5 NÃO PI Implantodontia 5 NÃO DP T PI Implantodontia 5 NÃO DP T PI Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 12

13 PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL DE ENCAIXE 300, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL EM GRAMPO 260, PRÓTESE PARCIAL REMOVÍVEL PROVISÓRIA (CADA) 150, PRÓTESE TOTAL PRENSADA (CADA) 260, REEMBASAMENTO DE PRÓTESE TOTAL OU PARCIAL 45,00 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES Dentística 5 AI, AS NÃO PI Dentística 5 AI, AS NÃO PI Dentística 5 AI, AS NÃO PI Dentística 5 AI, AS NÃO PI Dentística 1 ano AI, AS NÃO PRÓTESE REMOÇÃO DE PRÓTESE FIXA (RMF, PONTE FIXA, COROAS) 19,00 RESTAURAÇÃO EM ART-GLASS, ISOSIT, SOLIDEX OU SIMILAR 170,00 Odontopediatria e Dentística 1 ano NÃO DP T Dentística 5 NÃO DP DO, MO, MOD, DOP, DOL, DOV, MOP, MOL, MOV, MODP, MODL, MODV PI RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA ALLOY OU SIMILAR 100,00 Dentística 5 NÃO DP DO, MO, MOD, DOP, DOL, DOV, MOP, MOL, MOV, MODP, MODL, MODV PI Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 13

14 COROA PROVISÓRIA PRENSADA OU ELEMENTO DE PONTE FIXA PROVISÓRIA PRENSADO 50, FACETA LAMINADA EM PORCELANA 250,00 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES Dentística 5 NÃO DP T Dentística 5 NÃO DP V PI PRÓTESE RESTAURAÇÃO INLAY/ONLAY EM PORCELANA 250, ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO - POR ELEMENTO 15, JIG OU FRONT-PLATÔ 30, PRÓTESE TOTAL REMOVÍVEL IMEDIATA 200, NÚCLEO DE FIBRA DE VIDRO E CARBONO - POR CONDUTO 35,00 Clínico geral, Dentística 5 NÃO DP DO, MO, MOD, DOP, DOL, DOV, MOP, MOL, MOV, MODP, MODL, MODV PI Dentística 6 meses NÃO DP NA Dentística 1 ano NÃO NÃO Dentística AI, AS NÃO PI Endodontia e Dentística 5 NÃO DP NA PF Documental (RX inicial e final) IMPLANTODONTIA ª FASE: PARTE CIRÚRGICA, INCLUINDO GUIA CIRÚRGICO 550,00 mínimo 18 Cirurgia BMF NÃO DP NA PIPF + Documental (RX inicial) Clínica + Documental (RX inicial e final) Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 14

15 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES ª FASE: REABERTURA, INCLUINDO CICATRIZADOR 90,00 mínimo 18 Cirurgia BMF NÃO DP NA ª FASE: PARAFUSO TRANSMUCOSO, CONEXÃO, ABUTMENT, UCLA OU SIMILAR, COROA METALO- CERÂMICA 500,00 mínimo 18 Cirurgia BMF NÃO DP NA PF Clínica + Documental (RX inicial e final) ª FASE: PARAFUSO TRANSMUCOSO, CONEXÃO, ABUTMENT, UCLA OU SIMILAR, COROA EM ART- GLASS, SOLIDEX OU SIMILAR 400,00 mínimo 18 Cirurgia BMF NÃO DP NA PF Clínica + Documental (RX inicial e final) IMPLANTODONTIA COROA PROVISÓRIA SOBRE IMPLANTE INCLUINDO CONEXÃO 90, MICRO-IMPLANTE 275, TERAPIA FOTODINÂMICA - POR ELEMENTO 30,00 mínimo 18 mínimo 15 Cirurgia BMF NÃO DP NA PF Cirurgia BMF S1, S2, S3, S4, S5, S6 NÃO PF Documental (RX inicial e final) Documental (RX inicial e final) Cirurgia BMF NÃO DP NA LASER PÓS-CIRÚRGICO - POR ELEMENTO 20,00 Cirurgia BMF NÃO DP NA PARAFUSO PARA FIXAÇÃO DE ENXERTO ÓSSEO - POR REGIÃO 60,00 Cirurgia BMF S5, S6 NÃO OVERDENTURE 420,00 Cirurgia BMF AI, AS NÃO PIPF Clínica + Documental (RX final) Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 15

16 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES ORTODONTIA IMPLANTODONTIA COMPONENTE INTERMEDIÁRIO PARA OVERDENTURE - POR ELEMENTO 80,00 LEVANTAMENTO DE SEIO MAXILAR UNILATERAL - SOB ANESTESIA LOCAL 1.000, CONSULTA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO 20, CONSULTA COM MOLDAGEM E PLANEJAMENTO 50, PRIMEIRA MANUTENÇÃO DO APARELHO DE ORTOPEDIA FUNCIONAL 70,00 Cirurgia BMF NÃO DP NA PIPF Cirurgia BMF NÃO NÃO NA PIPF Clínica + Documental (RX final) + Documental (RX panorâmica inicial e Tele PA) Clínica + Documental (RX panorâmica final) Ortodontia, Ortopedia Funcional 6 meses NÃO NÃO Ortodontia, Ortopedia Funcional 1 ano NÃO NÃO Ortodontia, Ortopedia Funcional NÃO NÃO PI + Documental (Documentação ortodôntica inicial + LAUDO técnico) MANUTENÇÃO DE APARELHO DE ORTOPEDIA FUNCIONAL (MÁXIMO 23 MESES) 70,00 Ortodontia, Ortopedia Funcional 1 mês NÃO NÃO. OBS: A qualquer momento poderá ser solicitada uma Períca Intermediária. Neste ato, o perito poderá reduzir o prazo do tratamento ou prorrogá-lo, após análise das justificativas e conformidades odontológicas. Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 16

17 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES PRIMEIRA MANUTENÇÃO DO APARELHO FIXO 90,00 Ortodontia NÃO NÃO PI + Documental (Documentação ortodôntica inicial + LAUDO técnico) ORTODONTIA. OBS: A qualquer momento poderá ser solicitada uma Períca Intermediária. Neste ato, o perito poderá reduzir o prazo do tratamento ou prorrogá-lo, após análise das justificativas e MANUTENÇÃO DE APARELHO FIXO (MÁXIMO 29 conformidades MESES) 90,00 Ortodontia 1 mês NÃO NÃO odontológicas APARELHO DE CONTENÇÃO - POR ARCADA 100,20 Ortodontia 1 ano AI, AS NÃO Manutenção de aparelho de ortopedia funcional (SOMENTE para aparelhos colocados antes de junho/2000) 30,90 Manutenção de aparelho de ortopedia funcional (Aparelhos colocados depois de junho/2000 e antes de março de 2005) 46,00 Ortodontia, Ortopedia Funcional 1 mês NÃO NÃO Ortodontia, Ortopedia Funcional 1 mês NÃO NÃO Manutenção de aparelho fixo (Aparelhos colocados depois de junho/2000 e antes de março de 2005) 63,00 Ortodontia 1 mês NÃO NÃO PRORROGAÇÃO DO TRATATAMENTO ORTODÔNTICO INTERCEPTATIVO 50,00 Ortodontia, Ortopedia Funcional 1 mês SS1 SS2 SS3 SS4 SS5 SS6 NÃO PI (Exame do paciente + LAUDO técnico). OBS.:A prorrogação incluirá até 6 meses de tratamento, podendo ser avaliada uma nova prorrogação após este prazo. Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 17

18 ESPECIAL VAL REGIAO DENTE FACES PERICIA OBSERVAÇÕES ORTODONTIA PRORROGAÇÃO DO TRATATAMENTO ORTODÔNTICO CORRETIVO 70,00 Ortodontia 1 mês SS1 SS2 SS3 SS4 SS5 SS6 NÃO PI (Exame do paciente + LAUDO técnico). OBS.:A prorrogação incluirá até 6 meses de tratamento, podendo ser avaliada uma nova prorrogação após este prazo. RADIOLOGIA A. T. M. SÉRIE COMPLETA ( 3 INCIDÊNCIAS ) 41,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO BITE WING - POR INCIDÊNCIA 4,50 Todas 6 meses NÃO NÃO EXTRA ORAL, PUNHO E MÃO 18,00 Radiologia NÃO NÃO FOTOS 4,50 Radiologia 1 ano NÃO NÃO MODELO SUPERIOR E INFERIOR ( PAR ) 24,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO PANORÂMICA 21,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO PASTA 5,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO RADIOGRAFIA OCLUSAL 12,00 Radiologia NÃO NÃO RADIOGRAFIA PERIAPICAL 4,50 Todas 1 ano NÃO NÃO SLIDES 4,50 Radiologia 1 ano NÃO NÃO TELERADIOGRAFIA SEM TRAÇADO 18,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO TELERADIOGRAFIA TRAÇADO COMPUTADORIZADO 17,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO TELERADIOGRAFIA TRAÇADO MANUAL 17,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO TELERRADIOGRAFIA FRONTAL (PÓSTERO- ANTERIOR) 18,00 Radiologia 1 ano NÃO NÃO LASERTERAPIA DESSENSIBILIZAÇÃO DENTINÁRIA C/ APLICAÇÃO DE LASER TERAPÊUTICO - POR ELEMENTO 15,00 mínimo 18 Clínico geral, Dentística, Cirurgia BMF 6 meses NÃO DP SS1, SS2, SS3 OBSERVAÇÕES 1) Já estão incluídas, nos valores da Tabela Odontológica, as despesas com laboratório e materiais necessários e utilizados para a execução dos procedimentos. 2) É expressamente vedada a cobrança de qualquer valor complementar para os procedimentos constantes da Tabela Odontológica. Outubro / 2007 Tabela de Procedimentos Odontológicos 18