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2 REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA - INCLUI PEÇA PROTÉTICA REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO / NÚCLEO PRÉ - FABRICADO REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI PEÇA PROTÉTICA FACETA LAMINADA EM CERÔMERO (INCLUÍNDO PEÇA PROTÉTICA) Prezado (a) beneficiário (a): CERÔMERO EM DENTES POSTERIORES(INCLUÍNDO PEÇA PROTÉTICA ) CASQUETE METÁLICO PARA COROA ESTÉTICA COROA UNITÁRIA METALOPLÁSTICA COROA DE JAQUETA ACRÍLICA Você está conhecendo uma nova maneira de preservar e cuidar da sua saúde bucal. São os planos empresariais que a Mund Odonto oferece. É com muita satisfação que lhe apresentamos a Mund Odonto - Odontologia Especializada, uma Operadora Odontológica localizada no Vale do Paranhana, com sede própria e rede credenciada, que oferece planos odontológicos para lhe proporcionar toda atenção a sua saúde bucal. Esse manual contém a cobertura dos planos e todas as informações necessárias para o seu atendimento. Para eventuais dúvidas você pode contar com os nossos canais de atendimento ao beneficiário, através do telefone (51) , site ou do Seja bem vindo!!

3 ÍNDICE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPERPLASIA DE TECIDOS ÓSSEOS / CARTILAGINOSOS NA MANDÍBULA / MAILA 1. FINALIDADE TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS E HIPER- PLASIA DE TECIDOS MOLES NA MANDÍBULA / MAILA CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO MARCAÇÃO DE CONSULTAS NA REDE CREDENCIADA ATENDIMENTO PRÓPRIO TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTO- GÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO ODONTOPEDIATRIA CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA (ATÉ 2 SESSÕES) ATRASOS FALTAS DESMARCAÇÕES SERVIÇOS ETRA-PLANO APLICAÇÃO DE SELANTE (POR DENTE) APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO (POR ARCADA) TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTES DECÍDUOS (ECLUÍNDO RESTAURAÇÀO FINAL) PULPOTOMIA DECÍDUO OU PERMANENTE (ECLUÍNDO RESTAURAÇÃO FINAL) PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS INFORMAÇÕES IMPORTANTES URGÊNCIAS COMO INDICAR SEU DENTISTA PARTICULAR EODONTIA DE DENTE DECÍDUO ULECTOMIA ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL (COM IRM POR HEMI-ARCADA) MANTENEDOR DE ESPAÇO REMOVÍVEL MANTENEDOR DE ESPAÇO FIO RECIMENTAÇÃO DE MANTENEDORES 13. LISTA DE CREDENCIADOS PRÓTESE REEMBOLSO PERÍCIA COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO / PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RMF (RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA) REMOÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO (POR RETENTOR) 16. ROL DE PROCEDIMENTOS REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBO- NATO REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI PEÇA PROTÉTICA

4 APICECTOMIA UNIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICECTOMIA BIRADICULAR APICECTOMIA BIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA APICECTOMIA TRIRADICULAR APICECTOMIA TRIRADICULAR COM OBTURAÇÃO RETRÓGRADA BIÓPSIA DE BOCA TRATAMENTO DE PERICORONARITE CIRURGIA DE TORUS BILATERAL CIRURGIA DE TORUS UNILATERAL CORREÇÃO DE BRIDAS MUSCULARES ECISÃO DE MUCOCELE ECISÃO DE RÂNULA EODONTIA À RETALHO EODONTIA DE RAIZ RESIDUAL EODONTIA SIMPLES EODONTIA DE DENTES RETIDOS INCLUSO/ SEMI-INCLUSOS/ IMPACTADOS CIRURGIA DE COLAGEM DE ACESSÓRIO PARA TRACIONAMENTO ORTODÔNTICO FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS (REDUÇÃO CRUENTA) FRATURAS ALVÉOLO-DENTÁRIAS (REDUÇÃO INCRUENTA) FRENECTOMIA LABIAL FRENECTOMIA LINGUAL SULCOPLASTIA OSTEOPLASTIA (POR ARCADA) HEMISSECÇÃO COM OU SEM AMPUTAÇÃO RADICULAR EÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA / MAILA PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA / COLETA DE RASPADO EM LESÕES OU SÍTIOS ESPECÍFICOS DA REGIÃO BUÇO-MAILO- FACIAL REDUÇÃO DE LUAÇÃO DA ATM REMOÇÀO DE CORPO ESTRANHO DO SEIO MAILAR TRATAMENTO CIRÚRGICO DE FÍSTULAS BUCO - NASAIS OU BUCO - SINUSAIS 1.FINALIDADE Garantir um serviço odontológico de qualidade para o seu beneficiário, conforme os termos descritos nas condições gerais do contrato firmado. 2.CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO Você possuirá um cartão de identificação Mund Odonto, que deverá ser apresentado juntamente com um Documento de Identidade com foto, ao chegar para a consulta. Seu cartão possui os dados necessários para o seu atendimento. Ele é pessoal e intransferível e caso venha a ser utilizado por outras pessoas, você perderá o direito ao plano, além de ser responsabilizado pelas conseqüências do uso indevido. No caso de perda ou extravio do cartão de identificação do beneficiário, será cobrada uma taxa para a emissão de segunda via. 3.MARCAÇÃO DE CONSULTAS NA REDE CREDENCIADA As consultas poderão ser agendadas por telefone ou pessoalmente no consultório ou clínica credenciada. Todas as consultas serão realizadas com hora marcada, exceto as urgências. Nesse caso, o beneficiário entrará em contato com o profissional credenciado de sua escolha para ser atendido conforme combinado. 4.ATENDIMENTO PRÓPRIO O atendimento próprio é realizado na unidade: Três Coroas, na Rua 12 de Maio, 550, sala 01 e 03, centro, telefone (51) ; Parobé, na Rua Wenceslau Escobar, 196, no Pronto atendimento da Unimed, telefone(51) Para agendamento você deve ligar e solicitar um horário. Na primeira consulta será feita uma avaliação da sua saúde bucal e, se houver necessidade, o dentista fará o seu plano de tratamento. 5.ATRASOS O atraso acima de 5 minutos poderá implicar no cancelamento da sua consulta. Por isso, procure chegar 10 minutos antes da hora marcada.

5 6.FALTAS O não comparecimento às consultas marcadas, ou o não cancelamento com, no mínimo, 24 h de antecedência, será considerado falta, implicando na cobrança de uma consulta não comparecida, de acordo com a tabela da Mund Odonto. 7.DESMARCAÇÕES Para cancelamento de horário, basta ligar para o consultório ou clínica que você agendou sua consulta e solicitar o cancelamento. 8.SERVIÇOS ETRA-PLANO As especialidades de Ortodontia (aparelhos dentários), Implantodontia (implantes dentários) e Prótese (fixas, removíveis, estéticas, totais) não estão cobertas nos planos, porém o beneficiário poderá ter acesso a uma tabela diferenciada e, em alguns casos, negociar formas de pagamento para esses procedimentos na Unidade própria da Mund Odonto, em Três Coroas ou Parobé. 9. PROCEDIMENTOS NÃO COBERTOS Procedimentos que exijam internação hospitalar; Procedimentos que não estejam cobertos pelo plano do Associado; Procedimentos para correção estética, exceto os que estejam cobertos pelo plano do Associado; Procedimentos para a correção de problemas decorrentes de atos traumáticos acidentais ou intencionais (acidentes pessoais, tentativa de suicídio, práticas de esportes radicais, etc.), exceto os que estejam cobertos pelo plano do Associado; Procedimentos com metais preciosos; Procedimentos ortodônticos ou ortopédicos, exceto os que estejam cobertos pelo plano do Associado; Procedimentos não autorizados; Procedimentos para transplantes e implantes; Procedimentos executados por cirurgiões-dentistas não credenciados, sem autorização prévia do sistema Mund Odonto; Atendimento domiciliar; Procedimentos laboratoriais não autorizados; CUNHA DISTAL CUNHA PROIMAL ODONTO-SECÇÃO CIRURGIA PERIODONTAL À RETALHO CONSULTA DE MANUTENÇÃO PERIÓDICA TRATAMENTO DE ABCESSO PERIODONTAL AGUDO ENDODONTIA CLAREAMENTO DE DENTE NÃO VITAL (POR CONSULTA) CLAREAMENTO DE DENTES VITAIS (POR ARCADA) CAPEAMENTO PULPAR - DIRETO E INDIRETO (ECLUÍNDO RESTAURAÇÃO FINAL) REMOÇÃO DE NÚCLEO INTRARRIDICULAR/CORPO ESTRANHO (01 CONDUTO) (02 CONDUTOS) (03 CONDUTOS) (04 CONDUTOS OU MAIS) (01 CONDUTO) (02 CONDUTOS) (03 CONDUTOS) (04 CONDUTOS OU MAIS) TRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM RIZOGÊNESE INCOMPLETA (POR CONSULTA) TRATAMENTO DE PERFURAÇÃO RADICULAR CIRURGIA ALVEOLOPLASTIA (POR ARCADA) APICECTOMIA UNIRADICULAR

6 DENTÍSTICA RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA DE PRATA (1 FACE) RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA DE PRATA (2 FACES) RESTAURAÇÃO DE 3 AMÁLGAMA DE PRATA (3 FACES) RESTAURAÇÃO DE AMÁLGAMA DE PRATA (4 FACES OU MAIS) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (1 FACE) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (2 FACES) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (3 FACES) RESTAURAÇÃO DE RESINA FOTOPOLIMERIZÁVEL (4 FACES/ RECONSTRUÇÃO OU FACETA DIRETA ) REANATOMIZAÇÃO DENTÁRIA DE COROA C/FINALIDADE ESTÉTICA RESTAURAÇÃO PROVISÓRIA RESTAURAÇÃO DE IONÔMERO DE VIDRO FORRAMENTO CAVITÁRIO COM IONÔMERO DE VIDRO NÚCLEO DE PREENCHIMENTO AJUSTE OCLUSAL MICROABRASÀO DO ESMALTE (POR DENTE) PERIODONTIA RASPAGEM SUPRA-GENGIVAL E POLIMENTO CORONÁRIO (2 ARCADAS) RASPAGEM SUB-GENGIVAL E ALISAMENTO RADICULAR (POR SEGMENTO) GENGIVECTOMIA GENGIVOPLASTIA AUMENTO DE COROA CLÍNICA Procedimentos ilegais, antiéticos, e todos os não reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia. 10.INFORMAÇÕES IMPORTANTES Todas as consulta, procedimentos e exames tem um valor de coparticipação a ser pago no dia do atendimento. Portanto, procure se informar antecipadamente sobre a tabela de coparticipações do seu plano, juntamente ao consultório ou clínica onde você será atendido. Quando você for realizar uma consulta, exame ou procedimento,terá que assinar uma guia da Mund Odonto. ATENÇÃO: Não assine guias de procedimentos que ainda não foram realizados. Só assine a guia referente ao procedimento que você realizou! 11.URGÊNCIA Para utilizar o atendimento de urgência, você deverá ligar para o profissional credenciado onde pretende ser atendido, verificando a disponibilidade de encaixe para uma consulta de urgência ou procurar a rede própria da Mund Odonto. 12.COMO INDICAR O SEU DENTISTA PARTICULAR Você pode enviar um para e fazer sua solicitação. Informe o nome do profissional que você gostaria que fosse nosso credenciado e o contato telefônico. 13.LISTA DE DENTISTAS CREDENCIADOS A relação atualizada dos profissionais e clínicas credenciadas encontra-se no site www. mundodonto.com.br 14.REEMBOLSO Será garantido ao Beneficiário o reembolso (conforme tabela da Mund Odonto) das despesas decorrentes somente dos atendimentos de urgência e emergência (ver rol de procedimentos) ocorridos na área de abrangência geográfica da cobertura contratual sempre que não for possível a utilização dos serviços de prestadores da rede assistencial deste

7 plano. O beneficiário deverá consultar com um dentista de sua escolha e solicitar os documentos abaixo para pedir o reembolso parcial do procedimento à Mund Odonto. O beneficiário terá o prazo de 1 (um) ano para solicitar o reembolso, devendo para tanto apresentar à Mund Odonto os seguintes documentos originais, que posteriormente serão devolvidos na hipótese de reembolso parcial: 1.Relatório com descrição completa do(s) procedimento(s) realizado(s) e diagnóstico odontológico, com data, horário, local e nome do BENEFICIÁ- RIO atendido; 2.Conta discriminando os procedimentos odontológicos, com preço por unidade, juntamente com recibo ou nota fiscal carimbado em impresso próprio do cirurgião-dentista, com os seguintes dados: nome, endereço completo, CPF, CRO e telefone do mesmo. 3.Radiografias iniciais e finais dos procedimentos odontológicos executados, perfeitamente identificáveis, quando necessário para elucidação diagnóstica. Só serão reembolsadas despesas vinculadas diretamente ao evento que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de urgência odontológica, sempre de acordo com a segmentação do Plano contratado. O valor do reembolso será de acordo com a Tabela de Serviços Odontológicos da Mund Odonto, conforme o procedimento que foi realizado. 15.PERÍCIA URGÊNCIA CURATIVO E/OU SUTURA EM CASO DE HEMORRAGIA BUCAL/LABIAL CURATIVO EM CASO DE ODONTALGIA AGUDA/PULPECTOMIA/ NECROSE IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA TEMPORÁRIA OU PERMANENTE RECIMENTAÇÃO DE TRABALHO PROTÉTICO (DEFINITIVO OU PROVISÓRIO) TRATAMENTO DE ALVEOLITE COLAGEM DE FRAGMENTOS INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO ETRA-ORAL INCISÃO E DRENAGEM DE ABSCESSO INTRA-ORAL REIMPLANTE DE DENTE AVULSIONADO (COM CONTENÇÃO) RADIOLOGIA RADIOGRAFIA PERIAPICAL RADIOGRAFIA BITE-WING RADIOGRAFIA OCLUSAL A critério da Mund Odonto, os beneficiários podem ser convocados para perícia odontológica. O não-comparecimento pode resultar na suspensão do tratamento ou em multa de 40% do valor do tratamento em andamento. 16.ROL DE PROCEDIMENTOS E COBERTURAS DIAGNÓSTICO CONSULTA INCIAL CONSULTA DE URGÊNCIA CONSULTA DE URGÊNCIA (24 HORAS) EAME HISTOPATOLÓGICO PANORÂMICA DE MANDÍBULA / MAILA (ORTOPANTOMOGRAFIA) PREVENÇÃO ORIENTAÇÃO SOBRE: CÁRIE DENTAL, DOENÇA PERIODONTAL, CÂNCER BUCAL, MANUTENÇÃO DE PRÓTESES, USO DE DENTIFRÍCIOS E ENAGUATÓRIOS EVIDENCIAÇÃO DE PLACA TESTE DE FLUO SALIVAR PROFILAIA E POLIMENTO CORONÁRIO APLICAÇÃO TÓPICA PROFISSIONAL DE FLÚOR (2 ARCADAS) DESSENSIBILIZAÇÃO (POR HEMI-ARCO) REMINERALIZAÇÀO DO ESMALTE (POR ARCADA)

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