SulAmérica Odontológico Empresarial Condições Gerais

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1 SulAmérica Odontológico Empresarial Condições Gerais ANS - nº Contrato nº

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3 Índice SulAmérica Odontológico Empresarial Condições Gerais Qualificação da Seguradora Qualificação do Contratante Objeto do Contrato Natureza do Contrato Tipo de Contratação Tipo de Segmentação Assistencial Área Geográfica de Abrangência Formação do Preço Planos e Registros ANS Coberturas e Serviços Adicionais Contratação do Seguro Inclusão de Segurados Documentos necessários para contratação do seguro e inclusão dos segurados Formas de Inclusão Coberturas e Procedimentos Garantidos Exclusões de Cobertura Vigência e Condições de Renovação Automática Carências Reembolso Rede Referenciada Autorização Prévia de Radiologia Aprovação de Orçamento Divergências Odontológicas Coparticipação Prêmio Mensal...14 Condições Gerais

4 26 Reajustes do Prêmio do Seguro Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados Exclusão do Segurado Cancelamento do Segurado Rescisão do Contrato Auditoria Clínica Responsabilidades do Estipulante Coberturas Adicionais Coberturas Opcionais Serviços Adicionais Assistência 24 horas MECSAS Glossário Disposições Finais Foro...39

5 Sul América Seguro Saúde S.A. Registro na ANS nº Apólice Estipulante Condições Gerais SulAmérica Odontológico Empresarial 1. Qualificação da Seguradora Sul América Seguro Saúde S.A., pessoa jurídica de direito privado, legalmente autorizada a operar Seguros de Assistência à Saúde, registrada sob o n.º na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, classificada como Seguradora Especializada em Seguro Saúde, inscrita no CNPJ n.º / , situada à Rua Beatriz Larragoiti Lucas, 121, Cidade Nova, Rio de Janeiro, RJ, CEP Qualificação do Contratante Pessoa Jurídica devidamente identificada e qualificada na Proposta de Seguro, que é o documento preenchido com informações que qualificam o Estipulante e através do qual expressa a sua intenção de contratação do seguro. A Proposta de Seguro é parte integrante das Condições Gerais. 3. Objeto do Contrato O objeto deste contrato, em conformidade com a Lei 9.656/98 é a cobertura de custos assistenciais, com a finalidade de garantir a assistência odontológica pela faculdade de acesso e atendimento a profissionais escolhidos, pertencentes ou não a rede referenciada, nos termos e limites do plano contratado. Os custos assistenciais correspondem aos serviços odontológicos, na segmentação Odontológica, previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, vigente na época do evento, para o tratamento de todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde da Organização Mundial de Saúde, no que se refere à saúde bucal. 4. Natureza do Contrato Trata-se de um Contrato de Seguro regido pela Lei n.º 9.656, de É contrato de adesão e bilateral, que gera direito e obrigações, para ambas as partes, a ele se aplicando o Código Civil Brasileiro, bem como o Código de Defesa do Consumidor, de forma subsidiária. 5. Tipo de Contratação O Seguro Odontológico SulAmérica tem, como tipo de contratação de que tratam as Resoluções Normativas n.º 195/2009, 200/2009 e 204/2009, a modalidade Coletivo Empresarial. 1 Condições Gerais

6 6. Tipo de Segmentação Assistencial Garantia, ao Segurado da cobertura dos itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS na segmentação Odontológica. 7. Área Geográfica de Abrangência Região estabelecida pela Seguradora para atendimento odontológico ao Segurado. A abrangência geográfica deste seguro, com base na Lei n.º 9.656/98 e sua regulamentação, é Nacional. 8. Formação do Preço A formação do preço deste seguro é preestabelecido, ou seja, o valor do prêmio é calculado antes da utilização das coberturas contratadas. 9. Planos e Registros ANS 9.1 Os planos estão devidamente registrados na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS, os quais são diferenciados quanto a rede referenciada e reembolso conforme a Tabela SulAmérica Odontológico. 9.2 Os planos disponíveis para contratação são : Planos com coparticipação: Nome Comercial Registro ANS Prestige Empresarial Odontológico COP Executivo Empresarial Odontológico COP Especial Empresarial Odontológico COP Básico Empresarial Odontológico COP Planos sem coparticipação: Nome Comercial Registro ANS Prestige Empresarial Odontológico Executivo Empresarial Odontológico Especial Empresarial Odontológico Básico Empresarial Odontológico Os planos dos dependentes Segurados será sempre o mesmo do Segurado Titular. 9.4 Transferência de Planos A transferência de um ou mais Segurados para o plano imediatamente superior poderá ocorrer na data de aniversário do contrato, quando solicitada formalmente pelo Estipulante com antecedência de 30 (trinta) dias. 2 Condições Gerais

7 9.4.2 Caso o Estipulante tenha estabelecido no momento da contratação planos específicos para cada categoria funcional, a transferência também poderá ocorrer quando houver promoção de categoria funcional comprovada através do Registro de Empregados. Esta transferência deverá ser solicitada à Seguradora, pelo Estipulante, em até 30 (trinta) dias da data da promoção, respeitando ainda, a condição dos demais Segurados de igual cargo ou função Não será permitida a transferência de Segurado para plano inferior. 10. Coberturas e Serviços Adicionais São as coberturas e serviços oferecidos pela seguradora, adicionais ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na segmentação Odontológica As coberturas e serviços adicionais, quando oferecidas pela Seguradora, estarão citados na Cláusula de Coberturas Adicionais e Cláusula de Serviços Adicionais, constantes destas Condições Gerais. 11. Contratação do Seguro 11.1 Este seguro destina-se a Grupos Segurados de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas, de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e de 500 (quinhentas) vidas em diante O Estipulante deverá indicar na proposta de seguro o Grupo Segurado, conforme descrito na cláusula anterior, bem como o Grupo Segurável O Grupo Segurável definido para este seguro são pessoas vinculadas à pessoa jurídica contratante por relação empregatícia ou estatutária, podendo abranger ainda: a) os sócios da pessoa jurídica contratante; b) os administradores da pessoa jurídica contratante; c) os demitidos ou aposentados que tenham sido vinculados anteriormente à pessoa jurídica contratante, ressalvada a aplicação do disposto no caput dos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656, de 1998; d) estagiários e menores aprendizes; e) o grupo familiar/dependente : exclusivamente o cônjuge ou companheiro (a), os filhos solteiros ou adotivos do Segurado Titular, menores de 24 (vinte e quatro) anos ou inválidos. Equiparam-se a filhos, o enteado e o menor que esteja sob a guarda ou tutela do Segurado Titular por determinação judicial. e1) A adesão do grupo familiar dependerá exclusivamente da participação do Segurado Titular O seguro somente entrará em vigor se a contratação do Grupo Segurável, respeitar os critérios definidos a seguir A contratação mínima deverá ser de 30% (trinta por cento) do Grupo Segurável respeitando o mínimo de 30 (trinta) vidas. 3 Condições Gerais

8 11.6 Mesmo que o índice mínimo de contratação tenha sido atingido, o seguro não entrará em vigor se a Seguradora identificar variação de 20% (vinte por cento) na quantidade de vidas entre o Grupo Segurável informado por ocasião do estudo e o efetivo Grupo Segurado. Nestes casos, a Seguradora elaborará novo estudo para aprovação do Estipulante Ao Estipulante cabe fornecer à Seguradora, quando da contratação e durante a vigência do seguro, sempre que houver, lista com eventuais funcionários afastados das atividades regulares de trabalho e os motivos do afastamento Não será aceita a inclusão de Proponente que não faça parte do Grupo Segurável definido na Proposta de Seguro A emissão do contrato de seguro será feita em até 15 (quinze) dias da data do protocolo dos documentos entregues na Seguradora A Proposta de Seguro/cartões proposta com preenchimento incorreto ou documentos incompletos, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização Ultrapassado o prazo para regularização, a Seguradora iniciará a partir do último protocolo novo prazo de 15 (quinze) dias para emissão do contrato, considerando nova data para início de vigência do seguro O Estipulante é responsável pelas informações prestadas na Proposta de Seguro e Cartões Proposta do Grupo Segurado, ciente do que dispõe o Código Civil Brasileiro, (artigo 766 e único): Se o Segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar obrigado ao prêmio vencido. Se a inexatidão ou omissão nas declarações não resultar de má-fé do Segurado, o Segurador terá direito a resolver o contrato, ou a cobrar, mesmo após o sinistro, a diferença do prêmio O Estipulante é o responsável por prestar informações referentes a seus Subestipulantes, que eventualmente venham aderir ao seguro os quais tornar-se-ão automaticamente cientes e solidários às condições contratadas. 12. Inclusão de Segurados 12.1 O Segurado incluído dentro do prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admissão, casamento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência a mesma data do evento que caracterizou sua condição de proponente ou dependente segurável e/ou o mesmo dia de vigência do seguro, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência Nos casos de recém-nascido, a inclusão poderá ocorrer em até 180 (cento e oitenta) dias da data de nascimento, e estará isento do cumprimento dos prazos de carência. 4 Condições Gerais

9 12.2 O Segurado incluído após o prazo de 30 (trinta) dias da data da contratação, admissão, casamento ou outro evento que habilite seu ingresso no Seguro, terá como data de início de vigência o mesmo dia de vigência do seguro no mês subsequente, e deverá cumprir os prazos de carência. Nos casos de inclusão de recém nascido após o prazo de 180 (cento e oitenta) dias da data de nascimento, deverão ser cumpridos os prazos de carência estabelecidos neste contrato O filho adotivo, menor de 12 (doze) anos de idade, poderá ser incluído no seguro com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Segurado adotante, desde que a inclusão ocorra em até 30 (trinta) dias da adoção O Estipulante deverá indicar a data de início de vigência do Segurado no cartão proposta, conforme descrito nas cláusulas anteriores, que é parte integrante das Condições Gerais O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora, sempre que for solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a legitimidade da pessoa jurídica contratante, e a elegibilidade de todos os segurados incluídos no seguro. 13. Documentos necessários para a contratação do seguro e inclusão dos segurados: a) Contrato Social, devidamente registrado no órgão competente; b) Proposta Comercial, devidamente assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa mediante apresentação de procuração registrada em cartório com poderes específicos para contratar; c) Carta original em papel timbrado de nomeação de corretor assinada, sob carimbo, pelo representante legal da empresa mediante procuração; d) Proposta de Seguro, assinada, sob carimbo, pelo corretor e pelo representante legal da empresa, mediante procuração; e) Condições Gerais assinadas sob carimbo pelo representante legal da empresa, mediante procuração; f) Cartões-Proposta assinados pelo representante legal da empresa e pelo proponente ou arquivo magnético em linguagem txt cujo layout é fornecido pela Seguradora; g) Cópia da relação atualizada de Fundo de Garantia por Tempo de Serviço FGTS, acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada; h) Cópia do Contrato de Estágio assinado pelo estagiário e pelo representante legal da empresa, mediante procuração, e pela Instituição de ensino sob carimbo; i) Cópia do Contrato de Aprendiz assinado pelo aprendiz e pelo representante legal da empresa e/ou Registro de Empregado assinado pelo empregado e pelo empregador, sob carimbo da empresa e documento que comprove a inscrição/matrícula em Escola/Instituição de Ensino Técnico; j) Registro de Empregado em papel timbrado, certidão de nascimento, casamento, escritura declaratório lavrada em cartório, tutela ou guarda judicial, passaporte e RNE - Registro Nacional de Estrangeiro e Diário Oficial, outros documentos que a Seguradora julgar necessários; 5 Condições Gerais

10 k) Outros documentos que a Seguradora julgar necessário, que comprovem oficialmente e financeiramente a constituição da Empresa, o vínculo entre o Grupo Segurado e o Estipulante e o vínculo entre Segurado e Dependentes. 14. Formas de Inclusão 14.1 Movimentação Eletrônica de Cadastro A empresa ou corretor efetuará o registro da inclusão no sistema da Seguradora MECSAS e através das informações fornecidas será definido de forma automática o início de vigência. No ato da inclusão, o aplicativo/sistema, indicará a necessidade do envio de documentos à Seguradora para liberação da inclusão, quando necessário Movimentação Manual de Cadastro A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da inclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cartão Proposta, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa, com os documentos definidos pela Seguradora Os Cartões Proposta preenchidos em desacordo com as condições estabelecidas e contratadas, serão devolvidos ao Estipulante, que terá 10 (dez) dias para a regularização, contados a partir da data de devolução pela Seguradora Ultrapassado o prazo para regularização, a partir da reapresentação dos Cartões Proposta a Seguradora iniciará novo prazo de 15 (quinze) dias para análise da inclusão, considerando nova data para início de vigência do seguro. 15. Coberturas e Procedimentos Garantidos Estão cobertos todos os procedimentos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, em vigor na data da realização do evento, conforme descritos a seguir: 15.1 Consultas a) Condicionamento em Odontologia 15.2 Diagnóstico a) Consulta odontológica inicial b) Procedimento diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica, material de punção/biópsia e citologia esfoliativa da região buco-maxilofacial c) Teste de fluxo salivar 15.3 Urgência a) Colagem de fragmentos dentários b) Controle de hemorragia com ou sem aplicação de agente hemostático 6 Condições Gerais

11 c) Exodontia de raiz residual d) Exodontia simples de decíduo e) Exodontia simples de permanente f) Incisão e drenagem (intra ou extra oral) de abcesso, hematoma ou flegmão da região buco-maxilo-facial g) Recimentação de peça/trabalho protético h) Reimplante de dente avulsionado com contenção i) Restauração temporária/tratamento expectante j) Sutura de ferida buco-maxilo-facial k) Tratamento de abcesso periodontal l) Tratamento de alveolite m) Tratamento de odontalgia aguda 15.4 Radiologia a) Radiografia interproximal (bite wing) b) Radiografia oclusal c) Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) d) Radiografia periapical 15.5 Prevenção em Saúde Bucal a) Adequação do meio bucal b) Aplicação de cariostático c) Aplicação de selante d) Aplicação tópica de flúor e) Atividade educativa em Saúde Bucal f) Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) g) Profilaxia - Polimento Coronário h) Raspagem sub gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal i) Raspagem supra gengival e polimento coronário j) Remineralização Dentária k) Tratamento restaurador atraumático 15.6 Dentística a) Coroa unitária provisória com ou sem pino/provisório para preparo de RMF b) Faceta direta em resina fotopolimerizável c) Núcleo de preenchimento d) Reabilitação com coroa de acetato, aço ou policarbonato e) Reabilitação com coroa total de cerômero unitária - inclui peça protética f) Reabilitação com coroa total metálica unitária - inclui peça protética g) Reabilitação com núcleo metálico fundido/núcleo pré fabricado - inclui a peça protética 7 Condições Gerais

12 h) Reabilitação com restauração metálica fundida (RMF) unitária - inclui peça protética i) Restauração em amálgama j) Restauração em ionômero de vidro k) Restauração em resina fotopolimerizável 15.7 Periodontia a) Ajuste oclusal b) Amputação radicular com ou sem obturação retrógrada c) Aumento de coroa clínica d) Cirurgia periodontal a retalho e) Cunha proximal f) Dessensibilização Dentária g) Gengivectomia/gengivoplastia h) Imobilização dentária i) Odontosecção j) Remoção de fatores de retenção de biofilme dental (placa bacteriana) 15.8 Endodontia a) Capeamento pulpar direto - excluindo restauração final b) Pulpotomia c) Remoção de corpo estranho intra canal d) Remoção de núcleo intra canal e) Remoção de peça/trabalho protético f) Retratamento endodôntico em dentes permanentes g) Tratamento de perfuração (radicular/câmara pulpar) h) Tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta i) Tratamento endodôntico em dentes decíduos j) Tratamento endodôntico em dentes permanentes 15.9 Cirurgia a) Alveoloplastia b) Apicetomia com ou sem obturação retrógrada c) Aprofundamento/aumento de vestíbulo d) Biópsia de boca e) Biópsia de glândula salivar f) Biópsia de lábio g) Biópsia de língua h) Biópsia de mandíbula/maxila i) Bridectomia/bridotomia j) Cirurgia para tórus/exostose 8 Condições Gerais

13 k) Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila l) Exérese ou excisão de mucocele, rânula ou cálculo salivar m) Exodontia a retalho n) Frenotomia/frenectomia labial o) Frenotomia/frenectomia lingual p) Punção aspirativa com agulha fina/coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região buco-maxilo-facial q) Redução de fratura alvéolo dentária r) Redução de luxação da ATM s) Remoção de dentes retidos (inclusos,semi inclusos ou impactados) t) Tratamento cirúrgico de fístulas buco-nasais ou buco-sinusais u) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na mandíbula/maxila v) Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles da região buco-maxilo-facial w) Tratamento cirúrgico de tumores benignos odontogênicos s/ reconstrução x) Ulectomia/Ulotomia 16. Exclusões de Cobertura Estão expressamente excluídas da cobertura deste seguro, as despesas relacionadas a seguir: 16.1 Procedimentos buco-maxilares que necessitarem de internação hospitalar, constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e Odontológico, vigente à época do evento e suas despesas hospitalares; 16.2 As despesas com internação hospitalar oriundas da realização de procedimentos odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam executados em consultório; 16.3 Assistência domiciliar de qualquer natureza; 16.4 Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; 16.5 Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; 16.6 Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados, ou seja, aqueles produzidos fora do território nacional e sem registro vigente na Agência Nacional de Vigilância Sanitária; 16.7 Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; 16.8 Tratamento odontológico decorrente de casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; 9 Condições Gerais

14 16.9 Tratamentos odontológicos, mesmo que decorrentes de situações de Emergência e Urgência, exames, terapias e consultas odontológicas realizadas ou prescritas por profissionais de especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou não habilitados legalmente no Conselho Regional de Odontologia - CRO; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico/ odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Exames não solicitados pelo Odontólogo assistente; Remoções do segurado; Todo e qualquer atendimento médico hospitalar; Todos os procedimentos não constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde na segmentação Odontológico, vigente à época do evento; 17. Vigência e Condições de Renovação Automática 17.1 O período de vigência deste seguro é de 24 (vinte e quatro) meses. O início de vigência do seguro será definido pelo Estipulante no momento da contratação e indicado na proposta de seguro, que é parte integrante destas Condições Gerais Este seguro será renovado automaticamente por período indeterminado, após o período inicial de vigência, salvo manifestação em contrário por escrito, com 60 (sessenta) dias de antecedência, de qualquer das partes. Sempre que este seguro for renovado, não haverá cobrança de qualquer taxa no ato da renovação. 18. Carências Período durante o qual, mesmo ocorrendo o pagamento do prêmio mensal pelo Estipulante, o Segurado não tem direito a determinadas coberturas. A carência somente será aplicada aos segurados elegíveis para esta condição Grupos de Carência Grupo de carência 0 0 (zero) hora da data de vigência do Segurado para urgências/emergências. Grupo de carência 1 15 (quinze) dias da data de vigência do Segurado para diagnóstico, radiologia, prevenção em saúde bucal, dentística e cirurgia. Grupo de carência (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para endodontia e periodontia. Grupo de carência (cento e oitenta) dias da data de vigência do Segurado para ortodontia, prótese e implante e coberturas opcionais conforme cláusula Condições Gerais

15 19. Reembolso 19.1 O Segurado será reembolsado das despesas odontológicas efetuadas com o seu tratamento ou de seus dependentes, quanto não utilizar a Rede Referenciada, ou seja, quando optarem pela livre escolha, de acordo com o estabelecido a seguir: Para garantir o reembolso das despesas cobertas, o Segurado deverá solicitar aprovação prévia da Seguradora, exceto para urgência Os valores a serem reembolsados não têm qualquer vínculo com os preços negociados pelo Segurado diretamente com os dentistas ou clínicas odontológicas não pertencentes à rede referenciada, não havendo obrigatoriedade contratual de reembolso integral Será garantido aos Segurados do SulAmérica Odontológico dos planos Básico, Especial, Executivo e Prestige o reembolso das despesas odontológicas cobertas realizadas no exterior de acordo com o plano de seguro contratado e a Tabela SulAmérica Odontológico - TSO O reembolso das despesas odontológicas, comprovadamente pagas, realizadas no Exterior, será feito em moeda corrente nacional. Para a conversão será utilizada a taxa de câmbio oficial de venda, vigente na data da quitação do atendimento realizado Tabela Sulamérica Odontológico - TSO Os procedimentos odontológicos estão contemplados na Tabela SulAmérica Odontológico - TSO que está em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, de acordo com a Segmentação Odontológica e suas atualizações, instituído pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. A Tabela SulAmérica Odontológico está registrada no Cartório do 10º Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital-SP, sob nº e está disponível à todos os Segurados no web site sulamerica.com.br/saudeonline A TSO define o valor unitário de cada procedimento e está expresso em moeda corrente nacional O valor unitário de cada procedimento será reajustado considerando exclusivamente a variação dos custos odontológicos da carteira de contratos da SulAmérica Odontológico, respeitado o critério constante da Resolução CONSU nº 08, alterada pela CONSU nº 15, a qual diz que o reembolso das despesas garantidas pelo seguro contratado com profissionais e instituições não referenciadas não serão inferiores aos praticados na rede referenciada O valor do reembolso será efetuado em moeda corrente nacional e calculado da seguinte forma: Valor unitário do procedimento* x Quantidade de vezes que o procedimento foi realizado *Previsto na Tabela SulAmérica Odontológico para o procedimento realizado, de acordo com o plano contratado O valor correspondente a coparticipação será deduzido do valor a ser reembolsado ao Segurado Titular, conforme disposições constantes na cláusula 24 e seguintes. 11 Condições Gerais

16 19.6 É facultado ao Segurado Titular solicitar a revisão dos valores de reembolso em até 180 (cento e oitenta) dias do efetivo pagamento pela Seguradora Ainda que o Segurado tenha mais de um seguro odontológico na Seguradora, em seu nome ou de outra pessoa no qual seja incluído como dependente, a quantia relativa ao reembolso será devida uma única vez, por procedimento realizado. Nesse caso, o reembolso a ser pago será com base no maior valor O valor reembolsado não será, sob nenhuma hipótese, superior ao valor efetivamente pago pelo Segurado pelas respectivas despesas A Seguradora manterá em seu poder os recibos e notas fiscais originais referentes às despesas ressarcidas total ou parcialmente Prazos para Reembolso O prazo máximo para a apresentação dos pedidos de reembolso será de 1 (um) ano após a realização dos eventos cobertos em território nacional O reembolso será efetuado diretamente ao Segurado Titular, em até 30 (trinta) dias contados a partir da data do recebimento dos documentos originais específicos para cada procedimento Documentos necessários para reembolso das despesas odontológicas. Os documentos necessários são: a) Cópia do cartão de identificação; b) Recibo original em formulário próprio do prestador de serviços com CPF, endereço e/ou nota fiscal original, constando: Número de inscrição no CRO (Conselho Regional de Odontologia); Valor da consulta inicial e descrição de cada um dos procedimentos realizados com as respectivas datas e valores; Formulário próprio da Seguradora denominado Prévia de Reembolso, com aprovação do orçamento, se houver; c) Para os casos de reembolso dos exames complementares de radiografias, no recibo e/ou nota fiscal deverá constar nome de cada exame realizado com preço unitário, partes radiografadas, número de incidências e formulário próprio da Seguradora com autorização do orçamento Se os documentos apresentados não possibilitarem a comprovação de pagamento e a análise técnica necessárias para o reembolso das despesas odontológicas realizadas, a Seguradora solicitará documentos ou informações complementares, o que acarretará na recontagem do prazo estabelecido para reembolso. 12 Condições Gerais

17 20. Rede Referenciada 20.1 A Rede Referenciada consiste no conjunto de dentistas especializados, opcionalmente colocados à disposição dos Segurados pela Seguradora, para prestar atendimento odontológico de acordo com o plano contratado A Seguradora efetuará, por conta e ordem do Segurado, o pagamento aos profissionais ou instituições da Rede Referenciada pelos serviços odontológicos cobertos realizados A Rede Referenciada poderá ser alterada, em qualquer época, por iniciativa dos próprios referenciados ou da Seguradora, respeitando os critérios estabelecidos na legislação vigente Para utilização dos serviços de profissionais ou instituições da Rede Referenciada será indispensável a apresentação do Cartão SulAmérica Odontológico, documento de identidade e Autorização Prévia de Orçamento A relação da rede referenciada será disponibilizada por meio da web site ou ainda por meio de telefone na Central de Serviços SulAmérica Odontológico. 21. Autorização Prévia de Radiologia Para a realização de radiografias será necessário a solicitação de autorização prévia à Seguradora, a qual será concedida após análise das solicitações especificadas pelo odontológo assistente A liberação de autorização prévia não elimina a obrigatoriedade da apresentação de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento A autorização prévia será concedida após análise, aprovação e valorização, pela Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial. 22. Aprovação de Orçamento 22.1 Para que o Segurado inicie o tratamento odontológico, será necessário que o prestador referenciado solicite a aprovação do orçamento na Guia de Tratamento Odontológico, exceto para consultas iniciais e consultas de urgência A liberação da Guia de Tratamento Odontológico aprovada ocorrerá após análise da Seguradora, do orçamento fornecido pelo cirurgião-dentista, após a consulta inicial A aprovação do orçamento não elimina a obrigatoriedade da apresentação de radiografias, quando necessárias para a comprovação da realização do tratamento. 13 Condições Gerais

18 23. Divergências Odontológicas As divergências e dúvidas de natureza odontológica relacionadas aos serviços cobertos no seguro serão resolvidas por Junta Odontológica. A Junta Odontológica será constituída pelo profissional solicitante, ou nomeado pelo usuário, por dentista da Seguradora, e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da Seguradora. 24. Coparticipação 24.1 O Estipulante poderá optar pelo percentual de coparticipação financeira do Segurado na realização de todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo Seguro. O percentual definido pelo Estipulante, deverá estar indicado na proposta de seguro Os valores referentes à coparticipação dos segurados na rede referenciada serão revertidos à Seguradora e cobrados do Estipulante A coparticipação não é considerada como contribuição para os fins previstos nos artigos 30 e 31 da Lei n.º 9.656/ O valor da coparticipação em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária O atraso no pagamento da coparticipação implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento da coparticipação em atraso O atraso no pagamento da coparticipação por período superior a 30 (trinta) dias, resultará no cancelamento automático do seguro O Estipulante será responsável pelo pagamento da coparticipação dos atendimentos realizados na vigência do seguro, independente do cancelamento do contrato e/ou desligamento do Segurado O pagamento da coparticipação não quita eventuais débitos anteriores Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer valor referente à coparticipação vencida, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário. 25. Prêmio Mensal 25.1 O prêmio mensal será constituído pela soma dos prêmios individuais de cada segurado, acrescidos dos encargos previstos na legislação vigente O valor do prêmio inicial mensal relativo a cada segurado definido na vigência do contrato, está expresso na Proposta Comercial, que é parte integrante deste contrato de seguro. 14 Condições Gerais

19 25.3 O prêmio mensal deverá ser pago pelo Estipulante à Seguradora antes da utilização das coberturas contratadas O vencimento dos prêmios mensais será indicado na Proposta de Seguro, que é parte integrante destas Condições Gerais. Caso a data coincida com dias em que não haja expediente bancário, o pagamento deverá ser feito no 1º (primeiro) dia útil subsequente Os prêmios individuais e acertos de prêmio decorrentes de alterações de planos, de inclusões e exclusões de Segurados serão contabilizados no prêmio mensal do mês subsequente às movimentações, conforme os valores vigentes na data do faturamento As movimentações de Segurados ocorridas após o fechamento da fatura serão consideradas como acerto de prêmio no faturamento do prêmio mensal subsequente O valor do prêmio mensal em atraso será automaticamente acrescido de multa de 2% (dois por cento), além de correção monetária O atraso no pagamento do prêmio mensal implicará na suspensão automática do direito às coberturas do seguro a partir do 1º (primeiro) dia de inadimplência do Estipulante O direito às coberturas deste seguro será readquirido a partir da 0 (zero) hora do dia subsequente à regularização do pagamento do prêmio em atraso O atraso no pagamento do prêmio mensal por período superior a 30 (trinta) dias resultará no cancelamento automático do seguro O pagamento de prêmio mensal não quita eventuais débitos anteriores Se a Seguradora não identificar o pagamento de qualquer prêmio mensal vencido, poderá solicitar a comprovação do pagamento devidamente validada por estabelecimento bancário. 26. Reajustes do Prêmio do Seguro Estão previstos para o contrato, os reajustes dos prêmios nas seguintes modalidades: financeiro, técnico e por sinistralidade, na forma estabelecida nas subcláusulas a seguir. A aplicação do reajuste deverá observar o intervalo mínimo de 12 (doze) meses, podendo os mesmos serem aplicados cumulativamente Reajuste Financeiro do prêmio O prêmio será reajustado com base na variação dos custos odontológicos, de administração, de comercialização e de outras despesas incidentes sobre a operação do seguro. 15 Condições Gerais

20 26.2 Reajuste Técnico do prêmio A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal nas situações abaixo: a) A Seguradora reserva-se o direito de analisar o prêmio mensal sempre que o prêmio médio, calculado com base na quantidade de vidas e composição etária do Grupo Segurado, resultar diferença em relação ao prêmio médio da implantação do Seguro ou do último reajuste feito com base neste item. b) Se o Grupo Segurável sofrer alterações que descaracterize as condições acordadas na contratação, como o tamanho dos grupos Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Grupos de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos) Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração Serão considerados todos os contratos que contemplem de 30 (trinta) a 99 (noventa e nove) vidas, conforme os critérios definidos a seguir Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 ( três) primeiros meses de vigência dos contratos Os contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais que 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula: PA X ISPC PN = 0,65 Na qual: PN = Prêmio Novo PA = Prêmio Atual ISPC = Índice de Sinistro Prêmio da Carteira, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado da Carteira dividido pelo Prêmio da Carteira As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apurações do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste. 16 Condições Gerais

21 26.4 Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Grupos de 100(cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos) Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração, considerando 50% (cinquenta por cento) do resultado de todos os contratos coletivos empresariais que contemplem de 100 (cem) a 499 (quatrocentos e noventa e nove) vidas e 50% (cinquenta por cento) do resultado do próprio contrato Não serão considerados os impostos incidentes sobre o valor do prêmio cobrado Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros meses de vigência dos contratos Os contratos que integrarão a base de cálculos, devem ter mais de 5 (cinco) meses de vigência na Seguradora O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula: Na qual: PN = Prêmio Novo PA = Prêmio Atual ISPA = Índice de Sinistro Prêmio do Contrato, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado do contrato / Prêmio do contrato ISPC = Índice de Sinistro Prêmio da Carteira, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado da Carteira / Prêmio da Carteira As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apurações do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste Reajustes do Prêmio em Função da Sinistralidade para Empresas/Estipulante que contemplem 500 (quinhetas) vidas ou mais O prêmio do seguro será reajustado sempre que o índice de sinistralidade apurada estiver acima de 0,65 (sessenta e cinco centésimos). 17 Condições Gerais

22 Para os contratos com 500 (quinhentas) vidas ou mais, o índice de sinistralidade será avaliado individualmente, ou seja, por contrato Na apuração da sinistralidade serão considerados os valores de sinistros pagos, mais sinistros avisados e não pagos, e prêmios relativos ao período de 12 (doze) meses anteriores ao mês de apuração Na soma dos prêmios serão descontados os impostos incidentes sobre o valor cobrado Não serão considerados os prêmios e sinistros dos 3 (três) primeiros meses de vigência da empresa O cálculo do prêmio novo, será obtido conforme a seguinte fórmula: PN = PA X ISP 0,65 Na qual: PN = Prêmio Novo PA = Prêmio Atual ISP = Índice de Sinistro Prêmio, composto por Sinistro Pago + Sinistro Avisado dividido pelo Prêmio As apurações subsequentes ao do primeiro período, serão realizadas sucessivamente, considerando os 12 (doze) meses seguintes ao do último prêmio avaliado A Seguradora reserva-se o direito, de realizar periodicamente as apurações do resultado do índice de sinistralidade, respeitando o prazo mínimo de 12 (doze) meses, para a efetiva aplicação do reajuste. 27. Extensão de Cobertura Assistencial para demitidos e/ou aposentados 27.1 Será de inteira responsabilidade do Estipulante oferecer a Extensão de Cobertura Assistencial ao exonerado, aposentado ou demitido sem justa causa, que tenha contribuído com o seguro nos termos previstos nos arts. 30 e 31 da Lei nº 9.656/ Não serão consideradas como contribuição as Franquias e Copartiticipações do Segurado Por rescisão ou exoneração do contrato de trabalho sem justa causa Ao Segurado Titular que contribuiu para o seguro odontólógico, em decorrência do vínculo empregatício, é garantido o direito de manter asua condição de Segurado deste seguro odontológico nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava na vigência do contrato de trabalho, desde que continue pagando integralmente os prêmios e faça sua opção em até 30 (trinta) dias após o seu desligamento, em resposta à comunicação da empresa empregadora, formalizada no ato da rescisão contratual. 18 Condições Gerais

23 O período de manutenção desta condição será de um terço do tempo de permanência no seguro como Empregado, com um mínimo assegurado de 6 (seis) meses e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses Esta condição é extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opção pela extensão da cobertura assistencial Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condição de Segurado deste seguro odontológico pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prêmios O direito assegurado neste item não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho A condição prevista neste item deixará de existir quando da admissão do Segurado Titular em novo emprego ou pelo cancelamento do seguro Por Aposentadoria Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro odontológico em decorrência do vínculo empregatício, pelo prazo mínimo de 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Segurado deste seguro odontológico nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava na vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios Ao Aposentado que contribuiu para o pagamento do seguro odontológico por período inferior a 10 (dez) anos, é garantido o direito de manter a sua condição de Segurado do seguro odontológico, à razão de 1(um) ano para cada ano de contribuição, desde que assuma o pagamento integral dos prêmios Esta condição é extensiva a todo o Grupo Familiar inscrito na data da opção pela extensão da cobertura assistencial Em caso de morte do Segurado Titular, é garantido aos Segurados Dependentes o direito de manter a sua condição de Segurado do seguro odontológico pelo período remanescente da extensão da cobertura, desde que continuem pagando integralmente os prêmios O direito assegurado neste item não exclui vantagens obtidas pelos Empregados, decorrentes de negociações coletivas de trabalho A condição prevista neste item deixará de existir quando da admissão do Segurado Titular em novo emprego, pelo cancelamento do seguro odontológico pelo Estipulante ou inadimplência superior a 30 (trinta) dias. 19 Condições Gerais

24 A cobrança direta do prêmio ao aposentado, exonerado e/ou demitido, quando da extensão do benefício em razão dos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98, poderá ser realizada pela Seguradora, desde que por conta e ordem do Estipulante, quando indicado na proposta de seguro Mesmo que haja acordo entre a Seguradora e Estipulante para que a cobrança deste benefício seja direta, por conta e ordem do Estipulante, os Segurados continuarão vinculados ao plano coletivo para todos os fins, dentre os quais, a apuração de sinistralidade O Estipulante deverá comunicar por escrito à Seguradora, em até 30 (trinta) dias após o desligamento, a opção do Segurado pela Extensão de Cobertura Assistencial, apresentando os seguintes documentos: a) Carta modelo padrão definida pela Seguradora, devidamente assinada pelo Estipulante e ex funcionário demitido; b) Se demitido cópia da Rescisão Contratual; c) Se aposentado, cópia da Rescisão Contratual e Concessão de Aposentadoria Quando houver cancelamento do benefício, o Segurado poderá optar por um plano individual, no prazo de 30 (trinta) dias, com aproveitamento dos períodos de carência, desde que esta Seguradora sob o registro nº , esteja comercializando produto individual. 28. Exclusão do Segurado 28.1 O Segurado Titular será excluído do seguro nos seguintes casos: a) Término do vínculo com o Estipulante, resguardado quando for o caso de término de vínculo empregatício, o direito de Extensão de Cobertura Assistencial previsto na legislação vigente. É de responsabilidade do Estipulante informar à Seguradora sobre a extinção do vínculo do Segurado Titular; b) Infrações ou fraudes comprovadas com o objetivo de obter vantagens ilícitas do seguro ou da Seguradora, praticadas por qualquer dos segurados O Segurado Dependente será excluído do seguro nos casos de: a) Perda da condição de dependência definida nas Condições Gerais deste seguro; b) Exclusão do Segurado Titular Caberá tão somente ao Estipulante solicitar a suspensão ou exclusão do Segurado. 20 Condições Gerais

25 28.4 Somente ocorrerá exclusão ou suspensão do seguro odontológico dos Segurados, sem a anuência do Estipulante, nas seguintes hipóteses: a) fraude; b) por perda do vínculo do titular com a Estipulante ou de dependência conforme o disposto no contrato, ressalvados os dispostos nos artigos 30 e 31 da Lei 9.656/ Formas de Exclusão Movimentação Eletrônica de Cadastro A empresa ou corretor efetuará o registro da exclusão no sistema da Seguradora MECSAS e através das informações fornecidas serão definidas de forma automática o fim de vigência, sem a necessidade de envio de formulários e documentos no momento da exclusão Movimentação Manual de Cadastro A Empresa deverá entregar à Seguradora na ocasião da exclusão do Segurado, o formulário fornecido pela Seguradora, denominado Cadastro de Beneficiários, devidamente preenchido e assinado pelo representante legal do Estipulante, sob carimbo da empresa.o fim de vigência será o último dia que antecede o novo mês de vigência, com base no protocolo de entrega na Seguradora. 29. Cancelamento do Seguro 29.1 Cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ou Estipulante a) O cancelamento imotivado do seguro por iniciativa da Seguradora e/ ou Estipulante, sem direito a devolução dos prêmios pagos, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 24 (vinte e quatro) meses e mediante comunicação por escrito por qualquer das partes, com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência Cancelamento do seguro por iniciativa da Seguradora O seguro estará sujeito ao cancelamento a qualquer momento por iniciativa da Seguradora, sem direito a devolução dos prêmios pagos, nas seguintes situações: a) Quando a natureza dos riscos do Grupo Segurado sofrer alteração, tornando inviável a sua manutenção pela Seguradora, que comunicará ao Estipulante por escrito com no mínimo 60 (sessenta) dias de antecedência; b) Quando o Grupo Segurado reduzir-se a número inferior a 30 (trinta) vidas; c) Inadimplência superior a 30 (trinta) dias em relação ao prêmio e/ou à quantia devida em razão da coparticipação; 21 Condições Gerais

26 d) Quando o Estipulante, Proponente ou seu responsável legal não fizer declarações verdadeiras e completas na Proposta de Seguro ou no Cartão Proposta, omitindo circunstâncias que possam influir na aceitação do seguro ou no valor do prêmio mensal, conforme estabelecido no Código Civil Brasileiro; e) Quando for identificado pela Seguradora infrações ou fraudes de qualquer natureza, com o objetivo de obter vantagens ilícitas. 30. Rescisão do Contrato 30.1 Conforme estabelecido na cláusula 17.1, o período de vigência deste contrato de seguro é de 24 (vinte e quatro) meses Nos casos em que o Estipulante solicitar o cancelamento antes deste período, este deverá solicitar com 60 (sessenta) dias de antecedência e deverá pagar multa A multa será 50% (cinquenta por cento) do valor do último prêmio considerando todas as vidas ativas, multiplicado pelos meses que faltam para o término da vigência definida neste contrato de seguro A multa também será cobrada, nos casos em que a Seguradora cancelar o contrato por inadimplência do Estipulante antes do término do período inicial de vigência, além dos prêmios vencidos. 31. Auditoria Clínica Consiste em uma verificação clínica, por um dentista qualificado e indicado pela Seguradora, dos tratamentos propostos ou executados por profissional habilitado A seguradora reserva-se o direito de solicitar auditoria clínica a qualquer tempo. 32. Responsabilidades do Estipulante 32.1 Fazem parte destas Condições Gerais, os formulários denominados Cartão Proposta, Cadastro de Beneficiário, Cartões SulAmérica Odontológico, Guia Prático do Segurado, Proposta de Seguro, Manual de Orientação para Contratação do Plano MPS e o Guia de Leitura Contratual Será de responsabilidade do Estipulante, além de outras já estabelecidas nestas Condições Gerais, a entrega do Manual de Orientação para Contratação MPS, Guia de Leitura Contratual e cópia das Condições Gerais, de acordo com as exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, conforme segue: a) entregar ao Segurado Titular o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde MPS, previamente à sua inclusão no seguro; b) entregar, junto com o Cartão de Identificação do Segurado Titular o Guia de Leitura Contratual GLC; 22 Condições Gerais

27 c) disponibilizar sempre que solicitado pelo Segurado Titular cópia das Condições Gerais, contemplando, no mínimo, os temas referenciados no GLC O MPS e o GLC são instrumentos destinados a informar ao Segurado os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos odontológicos e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes A Seguradora disponibiliza o MPS e o GLC por meio da web site com o objetivo de facilitar o acesso pelo Estipulante e Segurado, e devem ser seguidos em sua íntegra, conforme determina a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS O Estipulante será responsável pelo recolhimento e destruição dos Cartões SulAmérica Odontológicos nos casos de desligamento dos Segurados ou após o cancelamento do seguro O Estipulante será responsável pelo pagamento de todas as despesas médicohospitalares efetuadas indevidamente após o desligamento do Segurado ou cancelamento do seguro, corrigidas pelo IGPM acumulado no período O Estipulante deverá disponibilizar à Seguradora sempre que solicitado, toda e qualquer documentação necessária que comprove a relação de vínculo empregatício entre empregado e empregador, a relação de dependência financeira entre empregado e dependente e outras relações de trabalho definidas no momento da contratação do seguro, para preservar a integridade do contrato e validação do grupo segurável definido no momento da contratação Na ocorrência de constatação da divergência encontrada entre o Grupo Segurável previsto neste contrato e o Grupo Segurado efetivamente coberto, serão tomadas as providências a seguir: O Estipulante do contrato será o responsável pelo pagamento do valor integral de todos os sinistros por atendimento em rede referenciada, reembolsos e validações prévias ocorridas durante o período de vigência deste Segurado, acrescidas de despesas administrativas e financeiras A Seguradora providenciará, imediatamente à constatação de divergências, a exclusão do Segurado que será para o último dia que antecede o dia da vigência do Estipulante. 33. Coberturas Adicionais 33.1 Coberturas adicionais aos Segurados de todos os planos Consulta a) Consulta de acompanhamento estomatologia; b) Consulta de avaliação de DTM (disfunção têmporo-mandibular) Urgência a) Remoção de corpo estranho. 23 Condições Gerais