Tabela Unificada de Procedimento Odontológico

Transcrição

1 Curativo - Cimpat Curativo - Fosfato de Zinco Curativo - Guta Percha Curativo - Ionômero de Vidro Selamento com Fosfato de Zinco Consulta Odontológica Inicial Consulta de Urgência em Expediente Normal Consulta de Urgência Expediente Extraordinário Perícia Inicial e Final - Avaliação Técnica Consulta - Falta Não Justificada Controle de Hemorragia com ou sem Aplicação de Agente Hemostático Tratamento de Odontalgia Aguda Tratamento Restaurador Atraumático (com Diretriz de Utilização) Radiografia Periapical Raio X Periapical com Finalidade Endodôntica Radiografia Interproximal (Bite-Wing) Radiografia Oclusal Raio X Postero-Anterior Raio X (14 Rx) Levantamento Periapical Raio X da Atm Série Completa - 3 Incidências Radiografia Panorâmica de Mandíbula/Maxila (Ortopantomografia) (com Diretriz de Utilização) Telerradiografia com Traçado Computadorizado Telerradiografia sem Traçado Computadorizado Raio X da Mão - Carpal Documentação Ortodôntica Completa Documentação Ortodôntica Especial (com Teleorradiografia Posterior / Anterior) Documentação Ortopédica Traçado Cefalométrico Específico Aplicado Indice Carpal Kit Ortodôntico -Documentação Ortodôntica Econômica Documentação para Prótese Fixa Documentação para Odontopediatria Documentação Periodontal Modelo Ortodôntico - Par Slide - Unidade Foto - Unidade Procedimento Diagnóstico Anatomopatológico (em Peça 14 Cirúrgica,Material de Punção/Biópsia e Citologia Esfoliativa da Região Buco-Maxilo-Facial) Teste de Risco de Cárie Teste de Fluxo Salivar Sialografia 1, Profilaxia - Polimento Coronário - 4 Hemiarcadas Raspagem com Ultra-Som - por Arcada Jato de Bicarbonato Profilaxia Pediatrica (Polimento) Duas Arcadas Atividade Educativa em Saúde Bucal Orientação Sôbre Gengivite e Periodontite Aplicação Tópica de Flúor Aplicação de Gel de Oxalato de Potássio a 3% Controle de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Tratamento de Gengiva - 2 Hemiarcadas Aplicação Tópica de Flúor (Verniz) - 4 Hemiarcadas Aplicação Tópica de Gel de Clorexidina Aumento de Pista Rno Aplicação de Selante (com Diretriz de Utilização) - por Elemento Aplicação de Selante (Técnica Invasiva) - por Elemento Aplicação de Cariostático (com Diretriz de Utilização) Hemiarcada (1 Sessão) Remineralização Dentária (Fluorterapia) - por Sessão Hemiarcadas Adequação do Meio Bucal Ionômero de Vidro - por Hemiarcada Anamnese Rno e Exame Clínico Facial - 1a. Consulta Complementação de Documentação de Rno -2a. Consulta Ajuste Oclusal - 4 Sessões 1,

2 O Ajuste Rno - 1ª de 4 Ajustes O Ajuste Rno - 2ª de 4 Ajustes O Ajuste Rno - 3ª de 4 Ajustes O Ajuste Rno - 4ª de 4 Ajustes Ajuste Oclusal (por Sessão) Exame Clínico Bucal, Foto e Moldagem - 3a. Consulta Adequação do Meio Bucal - com Irm - por Hemiarcada (com Diretriz de Utilização) Acréscimo de Acessórios Rno Conserto Devido ao Uso Inadequado Restauração em Ionômero de Vidro - 1 Face Restauração Preventiva (Ionômero + Selante) Restauração Temporária / Tratamento Expectante Reembase de Aparelho Reabilitação com Coroa de Acetato, Aço ou Policarbonato (com Diretriz de Utilização) Capeamento Pulpar Decíduos (Excluido Restauração Final) Pulpotomia Pediátrica Tratamento Endodôntico em Dentes Decíduos Exodontia em Decíduos Mantenedor de Espaço (Fixo ou Removível) Imobilização Dentária (Pós Traumática) Mantenedor de Espaço Estético Placa de Mordida Plano Inclinado Condicionamento em Odontologia - por Sessão (Máximo 2) (com Diretriz de Utilização) Colagem de Fragmentos Dentários Ulotomia Pediátrica Ulectomia Pediátrica Programa Preventivo em Bebês Flúor Caseiro Avaliação de Dentição Mista Forramento - Ionômero de Vidro (Vidrion F) Forramento - Verniz Forramento - Ca(Oh)2 Pa Forramento - Hydroc Aplicação de Selante em Adultos (com Diretriz de Utilização) por Elemento Dessensibilização Dentária (Aplicação Tópica) Restauração em Amálgama - 1 Face Restauração de Superfície Radicular - 1 Face Restauração em Amálgama - 2 Faces Restauração em Amálgama - 3 Faces Restauração em Amálgama - 4 Faces Restauração em Amálgama Pin Restauração em Resina Fotopolimerizável - 1 Face Restauração em Resina Fotopolimerizável - 2 Faces Restauração em Resina Fotopolimerizável - 3 Faces Restauração de Ângulo (Reconstrução Resina Foto ( Faces ou Ângulo)) Faceta em Resina Fotopolimerizável Resina Composta - 1 Face Resina Composta - 2 Faces ou Ângulo Resina Composta - 3 Faces Núcleo de Preenchimento em Ionômero de Vidro Núcleo de Preenchimento em Resina Núcleo de Preenchimento em Amálgama Desgaste Seletivo - 4 Hemiarcadas Restauração a Pino (Excluido Restauração Final) Bisnaga para Clareamento com Moldeira Micro Abrasão Curativos - Óxido de Zinco-Eugenol Curativos Endodônticos - Formocresol Curativos Endodônticos - Otosporim Curativos Endodônticos - Pmcfc Curativos Endodônticos - Tricresol-Formalina Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes Conduto Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 2 1,

3 Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 3 1, Tratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 4 1, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 1 1, Conduto Remoção de Obturação Radicular - por Conduto Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 2 1, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 3 1, Retratamento Endodôntico em Dentes Permanentes - 4 2, Tratamento de Perfuração (Radicular/Câmara Pulpar) Remoção de Núcleo Intra-Canal - por Elemento Remoção de Corpo Estranho Intra-Canal Capeamento Pulpar Direto (Excluido Restauração Final) Pulpotomia Pulpotomia (com Finalidade Endodôntica) Clareamento ou Recromia - por Elemento Clareamento com Moldeira por Arcada Preparo para Núcleo Intrarradicular Tratamento Endodôntico em Dentes com Rizogênese Incompleta - por Sessão Urgência Endodôntica (Indicação da Sequência do Tratamento) Tratamento Reabsorção Interna / Externa - por Sessão Raspagem Supra-Gengival e Polimento Coronário - por Sextante Gel de Doxiciclina 10% Periodontal Raspagem Sub-Gengival e Alisamento Radicular - por Sextante Tratamento de Processo Agudo - por Elemento Controle de Placa Bacteriana - por Sessão Dessensibilização Dentária - por Segmento Imobilização Dentária com Resina Fotopolimerizável - 3 Dentes Desgaste Seletivo - 4 Hemiarcadas Remoção de Fatores de Retenção de Biofilme Dental (Placa Bacteriana) Preservação Pré-Cirúrgica Gengivectomia/Gengivoplastia - por Segmento Cirurgia Periodontal a Retalho - por Segmento Membrana de Colágeno Sepultamento Radicular - por Raiz Cunha Proximal Aprofundamento/Aumento de Vestíbulo - por Segmento Enxerto Pediculado - por Elemento Enxerto Livre - por Elemento 1, Enxerto de Tecido Conjuntivo 5, Enxerto Ósseo , Frenectomia Bridectomia/Bridotomia Odonto-Secção - por Elemento Amputação Radicular sem Obturação Retrógrada - por Raiz Amputação Radicular com Obturação Retrógrada - por Raiz Manutenção do Tratamento Cirúrgico Aumento de Coroa Clínica Raspagem Sub-Gengival e Curetagem de Bolsa Periodontal por Elemento Orientação Higienização, Manutenção de Prótese e Câncer Bucal Maquete P/ Fechamento de Diastema (a Cada Dois Dentes) Planejamento de Prótese (Modelo de Estudo) Enceramento de Diagnóstico - por Elemento Ajuste Oclusal Protético - por Sessão Ajuste de Prótese Ajuste, Entrega de Prótese e Orientação Reabilitação com Restauração Metálica Fundida (Rmf) Unitária - Inclui a Peça Protética (com Diretriz de Utilização) Restauração Inlay e Onlay de Porcelana 1,00 1,

4 Restauração Inlay e Onlay de Resina Restauração Inlay e Onlay de Vita Zeta Remoção de Peça/Trabalho Protético Recimentação de Peça/Trabalho Protético Reabilitação com Núcleo Metálico Fundido/Núcleo Pré Fabricado - Inclui a Peça Protética (com Diretriz de Utilização) Coroa Unitária Provisória com ou sem Pino/Provisório para Preparo de Rmf (com Diretriz de Utilização) Coroa Provisória com Gengiva Diferença de Valores de Prótese - por Placa Pino de Fibra de Vidro Coroa Provisória Prensada em Resina Provisório 3 Elementos Reembasamento e Repreparo de Coroa Provisória Coroa de Jaqueta Acrílica Coroa de Jaqueta de Cerâmica Pura 1, , Reabilitação com Coroa Total de Cerâmero Unitária - Inclui a 1, Peça Protética (com Diretriz de Utilização) Coroa Metaloplástica Importada 1, Coroa Metaloplástica Nacional 1, Preparo do Conduto para Núcleo Prova de Copping Prova de Coroa Unitária Preparo Radicular com Moldagem para Núcleo Moldagem de Conduto para Núcleo Preparo Dental para Prótese Moldagem para Conserto de Ppr Coroa de Venner 1, Coroa In-Ceram Elemento de Fixação 1, Coroa In-Ceram Elemento Unitário 1, , Reabilitação com Coroa Total Metálica Unitária - Inclui a Peça 1, Protética (com Diretriz de Utilização) Coroa 3/4 ou 4/ Coroa de Ceromero 1, Facetas Laminadas de Porcelana 1, Facetas em Resina Protética 1, Prótese Fixa Metalo Cerâmica - por Elemento 1, Prótese Fixa Metalo Plástica - por Elemento 1, Prótese Fixa Adesiva Direta 1, Prótese Fixa Adesiva Ind Metalo Cerâmica 3 Elementos 2, Prova de Prótese Fixa Adesiva Prótese Fixa Adesiva Ind Metalo Plástica 3 Elementos 1, , Retentor de Elemento Fixo Prótese Fixa Acrílica Adesiva com Ribbond por Elemento Prótese Parcial Removível Provisória Prótese Parcial Removível C/ Grampos Bilateral 1, , Prova de Armação Metálica Prova dos Dentes Prótese Parcial Removível para Encaixes 1, , Encaixe Fêmea ou Macho - por Elemento 1, Reembasamento de Prótese Removível Prótese Total 1, , Moldagem Preliminar Moldagem Funcional Nova Prova / Registro em Cêra Moldagem para Coroa Prova / Registro em Cera Moldagem para Ppr - Armação Prova Final e Entrega D Prótese Moldagem para Provisório Moldagem para Prótese Fixa Adesiva Prótese Total Caracterizada 1, , Prótese Total Palato Incolor 1, , Prótese Total com Flexite 1, , Prótese Total Imediata Reembasamento de Prótese Total ou Parcial Casquete de Moldagem Ponto de Solda Guia Cirúrgico para Prótese Imediata Placa de Mordida Miorrelaxante

5 Gengiva Artificial Caracterizada 2, , Jig ou Front Platô Conserto em Prótese Total ou Removível - Inclusive Substituição de Dentes Ppr (Troca de Sela, Dentes e Acrilização) Ppr Flexite Nacional - sem Metal 3, , Prótese Adesiva Metal Free In-Ceran 1, , Prótese Parcial Removível Flexite com Metal 3, , Prótese Parcial Removível Flexite 3, , Remoção de Sutura Tratamento de Alveolite Exodontia Simples de Decíduo Exodontia Simples de Permanente Exodontia a Retalho Exodontia Raiz Residual Alveoloplastia - por Segmento Ulotomia Punção Aspirativa com Agulha Fina / Coleta de Raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial (Biópsia) Exame Histopatológico Sulcoplastia - por Arcada Cirurgia para Tórus/Exostose (Palatino) Cirurgia para Tórus/Exostose (Unilateral) Cirurgia para Tórus/Exostose (Bilateral) Apicectomia sem Obturação Retrógrada (Unirradicular) Apicectomia com Obturação Retrógrada (Unirradicular) Apicectomia sem Obturação Retrógrada (Birradicular) Apicectomia com Obturação Retrógrada (Birradicular) Apicectomia sem Obturação Retrógrada (Trirradicular) Apicectomia com Obturação Retrógrada (Trirradicular) Frenectomia Labial Superior Frenectomia Lingual Correção de Bridas Musculares Curetagem Cirurgica Apical Remoção de Dentes Retidos (Inclusos, Semiinclusos ou 1, Impactados) Cirurgia de Osteoma e Odontoma Exérese de Pequenos Cistos de Mandíbula/Maxila (com 64 Diretriz de Utilização) Marzupialização de Cisto Retirada de Corpo Estranho de Seio Maxilar Sinusotomia Tratamento Cirúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco Sinusais (com Diretriz de Utilização) Excisão de Glândula Sub-Lingual 1, Excisão de Glândula Sub-Mandibular Excisão de Glândula Parótida 1, Exérese ou Excisão de Rânula 1, Excisão de Tumor de Glândula Salivar 1, Exérese ou Excisão de Cálculo Salivar Plástica do Canal de Stenon 1, Exérse ou Excisão de Mucocele Palentolabioplastia Bi-Lateral 1, Tratamento Cirurgico do Lábio Leporino 1, Reconstrução Parcial do Lábio Traumatizado 1, Reconstrução Total do Lábio Traumatizado Redução de Luxação de Atm (com Diretriz de Utilização) 1, Tratamento Cirúrgico para Anquilose de Atm 1, Tratamento Cirúrgico para Osteomielite dos Ossos da Face Excisão de Sutura de Lesão da Boca com Rotação de 32 Retalho Sutura Simples da Face Sutura Múltipla da Face Incisão de Drenagem (Intra-Oral) de Abcesso, Hematoma ou Flegmão da Região Bucomaxilo-Facial Incisão de Drenagem (Extra-Oral) de Abcesso, Hematoma ou Flegmão da Região Bucomaxilo-Facial Maxilectomia com ou sem Esvaziamento Orbitário 1, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Prognatismo 1, Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Micrognatismo 1,

6 Osteotomia e Osteoplastia de Mandíbula para Laterognotismo 1, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Lefort I 1, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Lefort Ii 1, Osteotomia e Osteoplastia de Maxila Tipo Lefort Iii 2, Reconstrução Total de Mandíbula com Enxerto Ósseo ou 1, Prótese Reconstrução Parcial de Mandíbula com Enxerto Òsseo ou 1,56 Prótese Reconstrução de Sulco Gengivo-Labial Excisão em Cunha de Lábio e Sutura Cirurgia de Hipertrofia do Lábio Cirurgia para Microstomia 1, Redução de Fratura de Ossos Próprios do Nariz 1, Redução Incruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula Redução Cruenta de Fratura Unilateral de Mandíbula 1, Redução Incruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula Redução Cruenta de Fratura Bilateral de Mandíbula 1, Redução Cruenta de Fratura Cominutiva de Mandíbula 1, Redução de Fratura de Côndilo Mandibular 1, Redução Cruenta de Fratura Alvéolo Dentária Redução Incruenta de Fratura Alvéolo Dentária Reimplante de Dente Avulsionado com Contenção - por Elemento Redução Incruenta de Fratura Le Fort I Redução Incruenta de Fratura Le Fort Ii Redução Incruenta de Fratura Le Fort Iii Redução Cruenta de Fratura Le Fort I 1, Redução Cruenta de Fratura Le Fort Ii 1, Redução Cruenta de Fratura Le Fort Iii 1, Fratura Complexa do Segmento Fixo da Face 1, Fraturas Complexas do Segmento da Face com Fixação 1, Pericraniana Fratura do Arco Zigomático - Redução Cirúrgica sem Fixação 1, Fratura do Osso Zigomático - Redução Cirúrgica e Fixação 1, Osteoplastia Zigomático - Maxilar 1, Retirada de Fios Intra ou Trans-Ósseo Retirada de Bloqueio Maxilo-Mandibular Retirada de Ancoragem e Cerclagens Ulectomia Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de Tecidos Moles da Região Bucomaxilo-Facial (com Diretriz de Utilização) Tratamento de Abscesso Periodontal Cirurgia para Tracionamento Ortodontico Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos Odontogênicos sem Reconstrução (com Diretriz de Utilização) Biópsia de Glândula Salivar (com Diretriz de Utilização) Biópsia de Lábio (com Diretriz de Utilização) Biópsia de Boca (com Diretriz de Utilização) Biópsia de Língua (com Diretriz de Utilização) Biópsia de Mandíbula/Maxila (com Diretriz de Utilização) Tratamento Cirúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasias de 50 Tecidos Ósseos /Cartilaginosos na Mandíbula/Maxila (com Diretriz de Utilização) Sutura de Ferida Buco-Maxilo-Facial (com Diretriz de 10 Utilização) Inclusão de Dente Análise do Caso Aparelho Extra Bucal Palatina ou Arco Lingual Botão de Nance Botão para Descruzar Um Elemento Dentário Bracket Avulso de Porcelana - Unidade(Perda ou Quebra) Placa Labial Ativa Disjuntor Palatino Quadri Hélice Grade Palatina Fixa Grade Palatina Móvel Placa de Hawley e Aparelhos para Pequenos Movimentos Mentoneira Bionatos de Balters

7 Aparelho Ortodôntico Fixo Total - 1 Arcada Aparelho Ortodôntico Fixo Parcial - 1 Arcada Manutenção Aparelho Móvel - Controle Mensal Ortopedia Funcional dos Maxilares - Manutenção Mensal Manutenção Mensal Aparelho Fixo - Controle Mensal Máscara Protração de Maxila Placa de Contenção de Begge Conserto de Aparelho Ortodôntico Móvel Recolocação Aparelho Ortodôntico (Solicitação Paciente) Reposição Aparelho Ortodôntico (Perda ou Quebra) Reposição de Peças Ortodônticas (Perda ou Quebra) Reposição de Peças Ortopédicas (Perda ou Quebra) Barra Transpalatina Barra Transpalatina Dupla Barra Transplatatina Removível Bihelix , Bite Block com Grade Lingual Bite Block sem Grade Lingual Aparelho Distal Jet Aparelho Jones Jig Aparelho Jones Jig Modificado Expansor Herbst Mantenedor de Espaço Fixo Mantenedor de Espaço Removível Placa Estabilizadora de Mordida Placa Hawley de Contenção Inferior Contenção Inferior (3x3) (4x4) Modificado Placa Siliconizada para Desoclusão Placa Hawley de Contenção Superior Aparelho de Deglutição Atípica Aparelho Interposição de Bochechas Aparelho Obturador de Respiração Bucal Aparelho Ocluso Guide , Aparelho Binler - a/b/c Aparelho Planas Simples Pips Aparelho Planas Simples + Almofada de Frankel Aparelho Planas com Equiplan Aparelho Planas com Tubos Telescópios Aparelho Planas com Tubos Mais Equiplan Aparelho Klammt Aparelho Frankel Aparelho Hgs Aparelho Ativador ( a e B + Expansor) Aparelho (a e B + Expansor Lingual) Aparelho S N Aparelho T4 B Arco com Esporão (Ortognática) Aparelho Disjuntor Hass / Hirax Aparelho Disjuntor em Leque Aparelho Disjuntor Mcnamara Aparelho Disjuntor Mcnamara + Grade Lingual Aparelho Ortodôntico Fixo Total de Porcelana - 1 Arcada , Aparelho Ortodôntico Fixo Total Synergy System - 1 Arcada , Placa de Levantar Mordida Placa de Altura Aparelho Bimétric Remoção Aparelho Piercing Dental