Plano Superior: Cobertura e Procedimentos Garantidos
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- Wagner Pedro Henrique Lameira Tuschinski
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1 Plano Superior: Cobertura e Procedimentos Garantidos A CONTRATADA assegurará aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas as respectivas condições, a cobertura básica prevista neste capítulo compreendendo a cobertura de todos os procedimentos abaixo relacionados, bem como é garantida as coberturas assistenciais contratadas, para todas as doenças da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei 9656/1998), no que se refere à saúde bucal e Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento, dos benefícios deste plano de saúde odontológico: i consulta inicial; ii exame hisotpatógico; iii curativo e/ou sutura em caso de hemorragia bucal/labial; iv curativo em caso de odontalgia aguda/pulpectomia/necrose; v imobilização dentária temporária; vi recimentação de trabalho protético; vii trabalho de alveolite; viii colagem de fragmentos; ix incisão e drenagem de absesso extra oral; x incisão e drenagem de absesso intra oral; xi reimplante de dente avulsionado; xii radiografia periapical; xiii radiografia bite-wing; xiv radiografia oclusal; xv atividade educativa; xvi evidenciação de placa bacteriana; xvii profilaxia polimento coronário; xviii fluorterapia; xix aplicação de cariostático; xx adequação do meio bucal; xxi restauração de 1(uma) face; xxii restauração de 2(duas) faces; xxiii restauração de 3(três) faces; xxiv restauração de 4(quatro) faces; xxv restauração de superfície radicular; xxvi núcleo de preenchimento; xxvii ajuste oclusal; xxviii raspagem supra-gengival e polimento coronário; xxix raspagem sub-gengival e alisamento radicular/curetagem de bolsa periodontal; xxx imobilização dentária temporária ou permanente; xxxi gengivectomia/ gengivoplastia; xxxii aumento de coroa clínica; xxxiii cunha distal; xxxiv cirurgia periodontal a retalho; xxxv sepultamento radicular;
2 xxxvi capeamento pulpar direto excluindo restauração final; xxxvii pulpotomia; xxxviii remoção de núcleo intrarradicular/ corpo estranho; xxxix tratamento endodôntico em dentes permanentes com 1(um) conduto; xl tratamento endodôntico em dentes permanentes com 2(dois) condutos; xli tratamento endodôntico em dentes permanentes com 3(três) condutos; xlii tratamento endodôntico em dentes permanentes com 4(quatro) condutos; xliii retratamento endodôntico de dentes incisivos, caninos, pré-molares e molares; xliv tratamento endodôntico em dentes decíduos; xlv tratamento endodôntico em dente com rizogênese incompleta; xlvi tratamento de perfuração radicular; xlvii alveoplastia; xlviii apicectomia unirradicular; xlix apicectomia birradicular; l apicectomia trirradicular; li apicectomia unirradicular com obturação retrógada; lii apicectomia birradicular com obturação retrógada; liii apicectomia trirradicular com obturação retrógada; liv biópsia; lv cirurgia de tórus unilateral; lvi cirurgia de tórus bilateral; lvii correção de bridas musculares; lviii excisão de mucocele; lix excisão de rânula; lx exodontia a retalho; lxi exodontia de raiz residual; lxii exodontia de dente decíduo; lxiii redução cruenta (fratura alvéolo dentária); lxiv redução incruenta (fratura alvéolo dentária); lxv frenectomia labial; lxvi frenectomia lingual; lxvii remoção de dentes retidos (inclusos ou impactados); lxviii sulcoplastia; lxix ulectomia; lxx hemissecção com ou sem amputação radicular; lxxi coroa de aço ou policarboxilato; lxxii coroa provisória; lxxiii coroa total metálica; lxxiv coroa em cerômero; lxxv núcleo metálico fundido; lxxvi restauração metálica fundida; lxxvii radiografia panorâmica; lxxviii enucleação de cistos; lxxix tratamento cirúrgico de fístula buco sinusal ou buco nasal com retalho; lxxx odontosecção; lxxxi punção buco-maxilo-facial;
3 lxxxii tratamento de tumores tecidos ósseos; lxxxiii tratamento de tumores tecidos moles; lxxxiv tratamento de tumores odontogênicos. Lista dos demais Procedimentos Cobertos Além das coberturas acima, o Beneficiário terá direito, também às coberturas a seguir previstas no Plano Superior: xi. exame histopatológico xii. radiografiia periapical/interproximal- unidade -em consultório xiii. radiografia oclusal (unidade) xiv. profilaxia, polimento coronário,orientação,evidenciação e controle de placa - boca toda xv. aplicação tópica profissional de flúor - boca toda xvi. aplicação de selante ( por dente ) xvii. mantenedor de espaço uni ou bilateral ( por arcada ) xviii. remineralização de esmalte (por arcada ) xix. aplicação de cariostático ( por arcada ) xx. adequação do meio bucal xxi. condicionamento em pediatria- válido para 1º atendimento do associado (máximo 2 sessões) xxii. restauração de ionômero de vidro ( por dente ) xxiii. restauração de 1 (uma) superfície amálgama xxiv. restauração de 2 (duas) superfícies amálgama xxv. restauração de 3 (três) superfícies de amálgama xxvi. restauração de 1 (uma) superfície resina composta / foto em dentes anteriores xxvii. restauração de 2 (duas) superfícies resina composta /foto em dentes anteriores xxviii. restauração de 1 ( uma ) superfície de resina composta/foto em dentes posteriores xxix. restauração de 2 (duas) superfícies de resina composta/foto em dentes posteriores xxx. restauração de 3 ( tres ) superfícies de resina composta/foto em dentes posteriores xxxi. reconstrução de borda incisal em resina fotopolimerizável xxxii. faceta de resina resina fotopolimerizável xxxiii. tratamento endodôntico dentes permanentes (01 conduto) xxxiv. tratamento endodôntico dentes permanentes (02 condutos) xxxv. tratamento endodôntico dentes permanentes (03 ou mais condutos) xxxvi. retratamento endodôntico em dentes permanentes (01 conduto) xxxvii. retratamento endodôntico em dentes permanentes (02 condutos) xxxviii. retratamento endodôntico em dentes permanentes (03 ou mais condutos) xxxix. tratamento endodôntico em dentes com rizogênese incompleta xl. tratamento de perfuração xli. capeamento pulpar direto xlii. pulpotomia em dentes decíduos xliii. tratamento endodôntico dentes decíduos xliv. raspagem, alisamento e polimento coronário (por arcada) xlv. curetagem sub-gengival e polimento radicular (por hemi-arcada)*
4 xlvi. tratamento de gengivite ( limitada a 1 sessão ) xlvii. cirurgia periodontal a retalho (por arcada) * xlviii. aumento de coroa clinica ( por dente ) xlix. dessensibilização dentária ( por arcada ) l. gengivectomia/gengivoplastia ( por dente ) li. cunha distal lii. amputação radicular sem obturação retrógada liii. amputação radicular com obturação retrógada liv. sepultamento radicular lv. núcleo preenchimento lvi. exodontia simples lvii. exodontia + retalho lviii. exodontia de raiz residual lix. alveoloplastia ( por arcada ) só aceitas para extrações seriadas. lx. ulotomia / ulectomia lxi. cirurgia para biópsia (apenas remoção de peça anatomica) lxii. sulcoplastia ( por boca ) lxiii. cirurgia de torus palatino lxiv. cirurgia de torus unilateral lxv. cirurgia de torus mandibular bilateral lxvi. apicectomia uniradicular lxvii. apicectomia uniradicular com obturação retrógada lxviii. apicectomia biradicular lxix. apicectomia biradicular com obturação retrógada lxx. apicectomia triradicular lxxi. apicectomia triradicular com obturação retrógada lxxii. frenectomia labial/ lingual lxxiii. remoção de 3º molares e semi inclusos. lxxiv. correção de bridas musculares lxxv. remoção de dentes retidos (inclusos e impactados) lxxvi. excisão de glândulas lxxvii. excisão de rânula lxxviii. excisão de tumor da glândula salivar lxxix. retirada de cálculo salivar lxxx. excisão de mucocele lxxxi. fraturas alvéolo-dentárias - redução cruenta lxxxii. fraturas alvéolo-dentárias - redução incruenta lxxxiii. coroa de aço ou policarboxilato; lxxxiv. coroa provisória; lxxxv. coroa total metálica; lxxxvi. coroa em cerômero; lxxxvii. núcleo metálico fundido; lxxxviii. restauração metálica fundida; lxxxix. radiografia panorâmica; xc. enucleação de cistos;
5 xci. tratamento cirúrgico de fístula buco sinusal ou buco nasal com retalho; xcii. odontosecção; xciii. punção buco-maxilo-facial; xciv. tratamento de tumores tecidos ósseos; xcv. tratamento de tumores tecidos moles; xcvi. tratamento de tumores odontogênicos.
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