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1 Prezado Associado, Parabéns pela contratação da Assistência Odontológica A partir credenciados em mais de 25 mil pontos de atendimento em todo o Brasil para atender você quando precisar, sem nenhum custo adicional Em parceria com a REDE ODONTO EMPRESAS, a Assistência Odontológica oferece uma série de procedimentos, entre eles limpeza, raio x, tratamento de cáries e canais, tudo para sua saúde bucal Aqui você encontrará as informações necessárias para utilização do seu plano, bem como os canais de acesso para a ampla Rede atender bem você Caso tenha alguma dúvida, ligue para a Central de Atendimento no número (capitais e regiões metropolitanas) ou (demais regiões) Uma equipe especializada estará pronta para atendê-lo, 24 horas Seja bem vindo! Equipe de Seguros e Assistências wwwassistenciaodontocombr ANS nº

2 Importante: Quando procurar um profissional credenciado, leve sempre a sua carteirinha REDE ODONTO EMPRESAS juntamente com seu documento de identificação Ao marcar sua consulta, identifique-se como cliente REDE ODONTO EMPRESAS

3 ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA 2 wwwassistenciaodontocombr Central de Atendimento Rede Odonto Empresas 6 6

4 A Assistência Odontológica utiliza a REDE ODONTO EMPRESAS Para facilitar o seu contato com os nossos dentistas, solicitamos que ao marcar uma consulta, seja por telefone ou pessoalmente, informe que você utiliza a REDE ODONTO EMPRESAS Credenciados O livreto com telefones e endereços de clínicas odontológicas está ganhando substitutos para facilitar o seu dia-a-dia Consulte sua rede referenciada no site abaixo: wwwassistenciaodontocombr

5 É o período em que você, usuário, deverá aguardar para usufruir algum dos benefícios do plano odontológico Esse período é de 60 dias após o contrato, onde você só poderá utilizar o plano ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA apenas em situações de emergência 60 dias 60 dias

6 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial Operadora: ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS DENTÁRIOS LTDA ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região CNPJ: / x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região Nº de registro na ANS: xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Site: Tel: xii Levantamento Capitais radiográfico e Regiões (exame Metropolitanas radiodôntico) e Demais Localidades xiii Radiografia interproximal - bite-wing xiv Radiografia oclusal xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANOS DE SAÚDE xvi Radiografia periapical xvii Alveoloplastia xviii Amputação radicular Diferenças com entre obturação planos retrógrada individuais e coletivos xix Amputação radicular sem obturação retrógrada xx Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada Os planos xxi Apicetomia com contratação birradiculares individual sem ou familiar obturação são retrógrada aqueles contratados diretamente da operadora de plano xxii de Apicetomia saúde: é o próprio multirradiculares beneficiário com quem obturação escolhe retrógrada as características do plano a ser contratado Os planos xxiii com Apicetomia contratação multirradiculares coletiva são aqueles sem obturação em que o retrógrada beneficiário ingressa no plano de saúde contratado xxiv Apicetomia por uma empresa unirradiculares ou órgão público com obturação (coletivo empresarial); retrógrada associação profissional, sindicato xxv ou Apicetomia entidade assemelhada unirradiculares (coletivo sem obturação por adesão) retrógrada Nos planos coletivos é um representante dessas xxvi pessoas Aprofundamento/aumento jurídicas contratantes, de com vestíbulo uma participação ou não de uma administradora de benefícios, xxvii Aumento que negocia de e coroa define clínica as características do plano a ser contratado Assim, é importante que o beneficiário xxviii Biópsia antes de boca vincular-se a um plano coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade xxix Biópsia entre de os glândula seus interesses salivar e os interesses da pessoa jurídica contratante xxx Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um plano de saúde xxxiv Bridectomia xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia PLANOS para torus INDIVIDUAIS mandibular OU FAMILIARES bilateral PLANOS COLETIVOS xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral CARÊNCIA xxxviii Cirurgia É permitida para torus a exigência palatino de cumprimento de período de COLETIVO xxxix Exérese carência ou excisão nos prazos de mucocele máximos estabelecidos pela Lei EMPRESARIAL xl Exérese 9656/98: ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho Com 30 Não é 24 horas para urgência/emergência, xlii Exodontia de raiz residual participantes permitida a até 300 dias para parto a termo, e xliii Exodontia simples de permanente ou mais exigência de até 180 dias para os demais xliv Frenulectomia labial cumprimento procedimentos de carência, xlv Frenulectomia lingual desde que o xlvi Frenulotomia labial beneficiário xlvii Frenulotomia lingual formalize o xlviii Gengivectomia pedido de xlix Gengivoplastia ingresso em l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da até região trinta dias da li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da celebração região lii Odonto-secção

7 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região do contrato x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região coletivo ou de sua xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico vinculação a xii Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) pessoa xiii Radiografia interproximal - bite-wing jurídica xiv Radiografia oclusal contratante xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi Radiografia periapical xvii Alveoloplastia xviii Amputação radicular com obturação retrógrada xix Amputação radicular sem obturação retrógrada xx Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada xxi Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada xxii Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada xxiii Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii Aumento de coroa clínica xxviii Biópsia de boca xxix Biópsia de glândula salivar xxx Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia para torus palatino xxxix Exérese ou excisão de mucocele xl Exérese ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente xliv Frenulectomia labial xlv Frenulectomia lingual xlvi Frenulotomia labial xlvii Frenulotomia lingual xlviii Gengivectomia Com menos É permitida a de 30 exigência de participantes cumprimento de carência nos mesmos prazos máximos estabelecidos pela Lei COLETIVO POR ADESÃO Não é permitida a exigência de cumprimento de carência desde que o beneficiário ingresse no plano em até trinta dias da celebração do contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde A cada aniversário do contrato será permitida a adesão de novos beneficiários sem o cumprimento de carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vinculado à pessoa jurídica contratante após os 30 dias da celebração do contrato e (2) tenham formalizado a proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário do contrato PLANOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS xlix Gengivoplastia l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região COBERTURA Sendo constatado no ato da contratação que o COLETIVO PARCIAL beneficiário tem conhecimento de doença ou lesão EMPRESARIAL li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região TEMPORÁRIA preexistente (DLP), conforme declaração de saúde, (CPT) perícia médica ou entrevista qualificada e Carta de Com 30 Não é lii Odonto-secção participantes permitida a

8 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial ix Diagnóstico Orientação anatomopatológico ao Beneficiário de em entrega peça cirúrgica obrigatória, na a região ou mais aplicação de x Diagnóstico operadora anatomopatológico poderá oferecer cobertura em punção total, na após região Cobertura cumpridas eventuais carências, sem qualquer ônus Parcial xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico adicional para o beneficiário Caso a operadora opte Temporária xii Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) pelo não oferecimento de cobertura total, deverá neste (CPT) ou xiii Radiografia momento, interproximal oferecer a Cobertura - bite-wing Parcial Temporária Agravo, xiv Radiografia (CPT) que oclusal é a suspensão, por até 24 meses, das desde que o xv Radiografia coberturas panorâmica para procedimentos de mandíbula/maxila de alta complexidade, (ortopantomografia) beneficiário xvi Radiografia internações periapical cirúrgicas ou em leitos de alta tecnologia, formalize o xvii Alveoloplastia relacionados exclusivamente à DLP declarada Como pedido de xviii Amputação alternativa radicular a CPT com é facultado obturação à operadora retrógrada oferecer o ingresso em xix Amputação Agravo, radicular que é um sem acréscimo obturação no valor retrógrada mensalidade até trinta dias xx Apicetomia paga ao birradiculares plano privado com de assistência obturação à retrógrada saúde para que da xxi Apicetomia o mesmo birradiculares tenha acesso sem regular obturação à cobertura retrógrada total, desde celebração xxii Apicetomia que cumprida multirradiculares as eventuais com carências obturação retrógrada do contrato xxiii Apicetomia A operadora multirradiculares de plano de sem saúde obturação não pode retrógrada negar a coletivo ou xxiv Apicetomia cobertura unirradiculares de procedimentos com obturação relacionados retrógrada a DLP não de sua xxv Apicetomia declaradas unirradiculares pelo beneficiário sem obturação antes do julgamento retrógrada de vinculação a xxvi Aprofundamento/aumento processo administrativo de na vestíbulo forma prevista pela pessoa xxvii Aumento RN de 162/2007 coroa clínica jurídica xxviii Biópsia de boca contratante xxix Biópsia de glândula salivar Com menos É permitida a xxx Biópsia de lábio de 30 aplicação de participantes Cobertura xxxi Biópsia de língua Parcial xxxii Biópsia de mandíbula Temporária xxxiii Biópsia de maxila (CPT) ou xxxiv Bridectomia agravo xxxv Cirurgia odontológica a retalho COLETIVO POR ADESÃO xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral É permitida a aplicação de xxxviii Cirurgia para torus palatino Cobertura Parcial xxxix Exérese ou excisão de mucocele Temporária (CPT) ou xl Exérese ou excisão de rânula agravo, independente do xli Exodontia a retalho número de participantes xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente MECANISMO xliv Frenulectomia É importante labial que o beneficiário verifique: (1) se o plano a ser contratado possui coparticipação lingual e/ou franquia Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato quais S DE xlv Frenulectomia REGULAÇÃO xlvi Frenulotomia os serviços labial de saúde e como será sua participação financeira (2) como é o acesso xlvii Frenulotomia aos serviços lingual de saúde, no plano que deseja contratar Exigência de perícia por xlviii Gengivectomia profissional de saúde, autorização administrativa prévia e/ou direcionamento a xlix Gengivoplastia prestadores só são permitidas se houverem previsão no contrato l Incisão PLANOS e drenagem INDIVIDUAIS extra-oral OU de FAMILIARES abscesso, hematoma e/ou PLANOS flegmão COLETIVOS da região li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região REAJUSTE Os planos individuais ou familiares precisam de Os planos coletivos não autorização prévia da ANS para aplicação de reajuste precisam de autorização lii Odonto-secção anual, exceto para os de cobertura exclusivamente prévia da ANS para

9 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial odontológica que devem ter cláusula clara elegendo aplicação de reajuste anual ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região um índice de preços divulgado por instituição externa Assim, nos reajustes x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região A variação da mensalidade por mudança de faixa aplicados às mensalidades xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico etária é o aumento decorrente da alteração de idade dos contratos coletivos, xii Levantamento do beneficiário, radiográfico segundo (exame as faixas radiodôntico) e percentuais de prevalecerá o disposto no xiii Radiografia variação interproximal dispostos em - bite-wing contrato e atendendo a RN nº contrato ou índice resultante xiv Radiografia 63/2003 oclusal de negociação entre as xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) partes contratantes xvi Radiografia periapical (operadora de plano de xvii Alveoloplastia saúde e pessoa jurídica), xviii Amputação radicular com obturação retrógrada devendo a operadora xix Amputação radicular sem obturação retrógrada obrigatoriamente comunicar xx Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada os reajustes à ANS O xxi Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada beneficiário deverá ficar xxii Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada atento à periodicidade do xxiii Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada reajuste que não poderá ser xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada inferior a 12 meses, que xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada serão contados da xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo celebração do contrato ou do xxvii Aumento de coroa clínica último reajuste aplicado e xxviii Biópsia de boca não do ingresso do xxix Biópsia de glândula salivar beneficiário ao plano Embora não haja a xxx Biópsia de lábio necessidade de prévia xxxi Biópsia de língua autorização da ANS, esta faz xxxii Biópsia de mandíbula um monitoramento nos xxxiii Biópsia de maxila reajustes anuais aplicados xxxiv Bridectomia nos contratos coletivos A xxxv Cirurgia odontológica a retalho variação da mensalidade por xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral mudança de faixa etária é o xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral aumento decorrente da xxxviii Cirurgia para torus palatino alteração de idade do xxxix Exérese ou excisão de mucocele beneficiário, segundo faixas xl Exérese ou excisão de rânula e percentuais de variação xli Exodontia a retalho dispostos em contrato e xlii Exodontia de raiz residual atendendo a RN nº 63/2003 ALTERAÇÕE xliii Exodontia Alterações simples na rede permanente de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora, S NA xliv REDE Frenulectomia inclusive as labial inclusões No caso de redimensionamento por redução de prestador ASSISTENCIA xlv Frenulectomia hospitalar, lingual a alteração necessita ser autorizada pela ANS antes da comunicação aos L DO xlvi PLANO Frenulotomia beneficiários labial Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de xlvii Frenulotomia substituição lingual de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS xlviii Gengivectomia VIGÊNCIA xlix Gengivoplastia A vigência mínima do contrato individual ou familiar é A vigência mínima do l Incisão 12 meses e drenagem com renovação extra-oral automática de abscesso, hematoma e/ou contrato flegmão coletivo da é região li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região lii Odonto-secção

10 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial negociada e tem renovação ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região automática x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico xii Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) xiii Radiografia interproximal - bite-wing xiv Radiografia PLANOS oclusal INDIVIDUAIS OU FAMILIARES PLANOS COLETIVOS xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi Radiografia periapical REGRAS DE Nos planos individuais ou familiares a rescisão ou xvii Alveoloplastia RESCISÃO suspensão contratual unilateral por parte da operadora E/OU xviii Amputação somente radicular pode ocorrer com obturação em duas hipóteses: retrógrada por fraude SUSPENSÃO xix Amputação e/ou não radicular pagamento sem da obturação mensalidade retrógrada por período xx Apicetomia superior birradiculares a sessenta dias, com consecutivos obturação retrógrada ou não, nos xxi Apicetomia últimos birradiculares doze meses de sem vigência obturação do contrato, retrógrada desde xxii Apicetomia que o beneficiário multirradiculares seja comprovadamente obturação retrógrada notificado xxiii Apicetomia até o 50º multirradiculares dia de inadimplência sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii Aumento de coroa clínica xxviii Biópsia de boca xxix Biópsia de glândula salivar xxx Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia para torus palatino xxxix Exérese ou excisão de mucocele xl Exérese ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente Nos planos coletivos as regras para rescisão ou suspensão contratual unilateral são negociadas entre a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano de saúde É importante que o beneficiário fique atento às regras estabelecidas no seu contrato A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das partes, somente poderá ocorrer após a vigência do período de 12 meses e mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa jurídica contratante, a operadora só pode excluir ou suspender assistência à saúde de beneficiário em caso de fraude ou perda do vínculo do titular ou de dependência Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos xliv Frenulectomia labial Nos planos xlv Frenulectomia coletivos os beneficiários lingual titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde, xlvi que Frenulotomia continua vigente, labial quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o xlvii sindicato, Frenulotomia associação lingual profissional ou congênere, órgão público ou empresa xlviii Gengivectomia Direitos xlix dos Gengivoplastia artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/1998, nos planos empresariais Nos planos l Incisão coletivos e empresariais drenagem extra-oral em que há de participação abscesso, financeira hematoma do e/ou beneficiário flegmão no da pagamento região da mensalidade, regular e não vinculada à coparticipação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanecer li Incisão neste e plano drenagem coletivo intra-oral no caso de demissão abscesso, sem hematoma justa causa e/ou ou flegmão aposentadoria da região No caso de morte do titular demitido ou aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada lii Odonto-secção a permanência do grupo familiar O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após

11 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/ órgão público, com a qual mantinha vínculo ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no plano de saúde O beneficiário assume x integralmente Diagnóstico o anatomopatológico pagamento da mensalidade em punção quando na região opta pela permanência O período de manutenção xi Diagnóstico da condição e de planejamento beneficiário para do plano tratamento é de 6 meses odontológico no mínimo, e proporcional ao período em que xii permaneceu Levantamento vinculado radiográfico e contribuindo (exame para radiodôntico) o plano de saúde como empregado ou servidor Salientamos xiii Radiografia que o beneficiário interproximal perde o - bite-wing direito de permanência no plano de saúde de seu exempregador xiv Radiografia ou órgão público oclusal quando da sua admissão em um novo emprego ou cargo xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi Radiografia periapical Direito xvii de migrar Alveoloplastia para plano individual ou familiar aproveitando carência do plano coletivo empresarial xviii Amputação radicular com obturação retrógrada Os beneficiários xix Amputação de planos radicular coletivos sem empresariais obturação retrógrada que tiverem o benefício de plano de saúde extinto, xx terão Apicetomia o direito de birradiculares se vincular a com um plano obturação da mesma retrógrada operadora com contratação individual ou familiar, xxi Apicetomia sem a necessidade birradiculares de cumprimento sem obturação de novos retrógrada prazos de carência Essa prerrogativa não se xxii aplica Apicetomia aos planos multirradiculares de autogestões com A condição obturação para retrógrada exercer esse direito é que a operadora comercialize xxiii Apicetomia plano individual multirradiculares ou familiar O sem beneficiário obturação tem retrógrada um prazo máximo de 30 dias, após a extinção xxiv do Apicetomia benefício, para unirradiculares contratar, junto com à obturação operadora, retrógrada o plano individual ou familiar Esse direito não existe xxv caso Apicetomia tenha havido unirradiculares apenas troca sem de obturação operadora retrógrada por parte do contratante (órgão público ou empresa) xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii Aumento de coroa clínica xxviii Biópsia de boca Abrangência xxix Biópsia geográfica de glândula salivar Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de plano de saúde se compromete a xxx Biópsia de lábio garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas A abrangência geográfica pode xxxi Biópsia de língua ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia Área xxxv de atuação Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral É a xxxvii especificação Cirurgia nominal para torus do(s) mandibular estado(s) ou unilateral município(s) que compõe as áreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal É importante que o beneficiário xxxviii Cirurgia para torus palatino fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abrangência e da xxxix Exérese ou excisão de mucocele área de atuação do plano, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara xl Exérese ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho Administradora de Benefícios xlii Exodontia de raiz residual Quando xliii houver Exodontia participação simples de de Administradora permanente de Benefícios na contratação de plano coletivo empresarial, xliv Frenulectomia a verificação do labial número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade xlv de Frenulectomia participantes lingual eventualmente já vinculados ao plano estipulado Se a contratação for de plano xlvi coletivo Frenulotomia por adesão, labial para fins de carência considerar-se-á como data de celebração do contrato xlvii coletivo Frenulotomia a data da lingual pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela Administradora de Benefícios xlviii Gengivectomia xlix Gengivoplastia l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região lii Odonto-secção

12 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial sobre estes e outros detalhes da contratação de plano de saúde, o Para informar-se beneficiário ix Diagnóstico deve contatar anatomopatológico a operadora Permanecendo em peça cirúrgica dúvidas, na região pode consultas a ANS pelo site wwwansgovbr x Diagnóstico ou anatomopatológico pelo Disque-ANS em ( punção 9656) na região xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico ESTE MANUAL xii Levantamento NÃO SUBSTITUI radiográfico O CONTRATO (exame radiodôntico) xiii Radiografia interproximal - bite-wing xiv Radiografia oclusal xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi O Manual Radiografia de Orientação periapical para Contratação de Planos de Saúde é uma exigência da Resolução xvii Alveoloplastia Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar xviii Amputação radicular com obturação retrógrada xix Amputação radicular sem obturação retrógrada xx Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada xxi Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada xxii Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada xxiii Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii Aumento de coroa clínica xxviii Biópsia de boca xxix Biópsia de glândula salivar xxx Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia para torus palatino xxxix Exérese ou excisão de mucocele xl Exérese ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente xliv Frenulectomia labial xlv Frenulectomia lingual xlvi Frenulotomia labial xlvii Frenulotomia lingual xlviii Gengivectomia xlix Gengivoplastia l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região lii Odonto-secção

13 vii CONDIÇÕES Consulta para GERAIS técnica DO de CONTRATO clareamento dentário DE PRESTAÇÃO caseiro DE SERVIÇOS DE viii Diagnóstico ASSISTÊNCIA anatomopatológico ODONTOLÓGICA em material INDIVIDUAL/FAMILIAR de biópsia na região buco-maxilofacial ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região QUALIFICAÇÃO x Diagnóstico DAS anatomopatológico PARTES em punção na região xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico Pelo xii presente Levantamento instrumento radiográfico particular (exame de Contrato, radiodôntico) de um lado, ODONTO EMPRESAS CONVÊNIOS xiii Radiografia DENTÁRIOS interproximal - LTDA, bite-wing doravante denominada simplesmente CONTRATADA, xiv Radiografia pessoa oclusal jurídica de direito privado, devidamente autorizada a operar como xv Operadora Radiografia panorâmica de Assistência de mandíbula/maxila Odontológica, (ortopantomografia) inscrita no CNPJ/MF sob o nº / , xvi Radiografia periapical conforme registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS xvii sob Alveoloplastia nº e representada na forma de seu Estatuto Social, com sede na Alameda xviii Amputação Tocantins, radicular 525, sala com 28, obturação Alphaville retrógrada Centro Empresarial, na Cidade de Barueri, Estado xix de Amputação São Paulo, radicular CEP: , sem obturação e de retrógrada outro lado denominada CONTRATANTE, a pessoa xx Apicetomia física, qualificada birradiculares e identificada com obturação no momento retrógrada adesão, que é parte integrante deste xxi Instrumento Apicetomia Contratual birradiculares para sem todos obturação os fins de retrógrada direito, têm entre si, justo e acordado, nos xxii termos Apicetomia da legislação multirradiculares vigente, com o presente obturação Contrato retrógrada Individual e/ou Familiar de Assistência xxiii Apicetomia Odontológica multirradiculares sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada CARACTERÍSTICAS xxv Apicetomia unirradiculares DO(S) PLANO(S) sem obturação CONTRATADO(S): retrógrada xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo Nome xxvii Comercial, Aumento de Número coroa clínica de Registro do Plano na ANS O(s) xxviii Nome(s) Biópsia Comercial(is), de boca seu(s) respectivo(s) registro(s) na ANS estão definidos na Proposta xxix Biópsia de Adesão, glândula parte integrante salivar deste Contrato de Assistência Odontológica xxx Biópsia de lábio Tipo xxxi de Biópsia Contratação de língua Individual xxxii Biópsia e/ou de Familiar, mandíbula sendo aquele que oferece cobertura da atenção prestada à pessoa xxxiii física Biópsia e seus de maxila respectivos dependentes xxxiv Bridectomia Segmentação xxxv Cirurgia Assistencial odontológica do a retalho Plano Garantia xxxvi Cirurgia ao Beneficiário para torus da mandibular cobertura dos bilateral itens constantes no Rol de Procedimentos e Eventos xxxvii Cirurgia em Saúde, para instituído torus mandibular pela Agência unilateral Nacional de Saúde Suplementar - ANS na segmentação xxxviii Cirurgia de para Assistência torus palatino Odontológica xxxix Exérese ou excisão de mucocele Área xl Geográfica Exérese ou de excisão Abrangência de rânula Abrangência xli Exodontia Nacional a retalho xlii Exodontia de raiz residual Padrão xliii Exodontia de acomodação simples de permanente Não xliv se aplica Frenulectomia labial xlv Frenulectomia lingual Formação xlvi Frenulotomia de Preço labial A xlvii formação Frenulotomia do preço lingual do presente Contrato é pré-estabelecida, com valor estipulado por vida xlviii inscrita Gengivectomia e pagamento mensal O valor da contraprestação encontra-se fixado na Proposta xlix Gengivoplastia de Adesão firmada pelo Beneficiário Titular l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região Serviços e Coberturas Adicionais As coberturas li Incisão adicionais e drenagem contratadas, intra-oral de se abscesso, houver, constam hematoma do e/ou Anexo flegmão I Condições da região Especiais contratual específico lii Odonto-secção

14 vii Consulta 1 OBJETO para técnica DO CONTRATO de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial O presente Contrato tem por objeto a prestação de serviços na forma de Plano 11 ix Privado Diagnóstico de Assistência anatomopatológico à Saúde Individual em peça cirúrgica e/ou Familiar, na região na modalidade Assistência x Odontológica, Diagnóstico anatomopatológico conforme previsto em no inciso punção I, art na região 1º da Lei nº 9656/98, abrangendo xi cobertura Diagnóstico de e serviços planejamento de Assistência para tratamento Odontológica, odontológico com a cobertura das doenças xii da Levantamento Classificação radiográfico Estatística (exame Internacional radiodôntico) de Doenças e Problemas Relacionados xiii com Radiografia a Saúde, interproximal da Organização - bite-wing Mundial de Saúde, no que se refere à Saúde Bucal xiv e Radiografia do Rol de oclusal Procedimentos e Eventos em Saúde, editado pela ANS, vigente à xv época Radiografia do evento, panorâmica através de mandíbula/maxila da cobertura, pela (ortopantomografia) CONTRATADA, das despesas xvi assistenciais Radiografia periapical com atendimentos odontológicos discriminados no Plano, realizados xvii pela Alveoloplastia Rede Referenciada diretamente aos Beneficiários regularmente inscritos, xviii dentro Amputação da Área radicular Geográfica com obturação de Abrangência, retrógrada na forma e condições deste xix instrumento Amputação radicular sem obturação retrógrada 12 xx O Apicetomia presente Contrato birradiculares possui com a obturação natureza retrógrada bilateral, gerando direitos e obrigações xxi individuais Apicetomia às birradiculares PARTES na forma sem obturação do disposto retrógrada nos artigos 458 a 461 do Código Civil xxii e Apicetomia artigo 54 do multirradiculares Código de Defesa com do obturação Consumidor retrógrada xxiii Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia 2 CONDIÇÕES unirradiculares DE ADMISSÃO com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada xxvi 21 Para Aprofundamento/aumento todos os efeitos deste de Contrato, vestíbulo BENEFICIÁRIO TITULAR CONTRATANTE é xxvii o Aumento indivíduo de que coroa mantém clínica vínculo com a CONTRATADA e indicado como tal na xxviii Proposta Biópsia de de boca Adesão A contratação poderá ser feita pelo CONTRATANTE, xxix inclusive Biópsia de pelas glândula declarações salivar prestadas e pagamento das contraprestações xxx pecuniárias Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii 22 Serão Biópsia considerados mandíbula como BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, com grau de xxxiii parentesco Biópsia de ou maxila afinidade e dependência econômica em relação ao BENEFICIÁRIO xxxiv TITULAR, Bridectomia para todos os efeitos deste Contrato: xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi a) Cirurgia O (a) cônjuge; para torus mandibular bilateral xxxvii b) Cirurgia Os (as) para filhos torus (as) mandibular solteiros (as) unilateral até 21 anos; xxxviii c) Cirurgia Os (as) para filhos torus (as) palatino solteiros (as) até 24 anos, desde que matriculados em xxxix instituição Exérese ou de excisão ensino superior; de mucocele xl d) Exérese A inscrição ou excisão do filho de adotivo rânula menor de 12 anos é garantida, com aproveitamento xli das Exodontia carências a retalho já cumpridas pelo beneficiário adotante (artigo 12, VII, da Lei xlii 9656/1998) Exodontia de raiz residual xliii e) Exodontia O enteado simples e os menores de permanente sob a guarda por força de decisão judicial, que ficam xliv equiparados Frenulectomia aos labial filhos; xlv f) Frenulectomia O (a) companheiro lingual (a) que comprove união estável conforme Lei Civil, sem xlvi eventual Frenulotomia concorrência labial com o cônjuge, salvo por decisão judicial; xlvii g) Frenulotomia Os (as) filhos lingual (as) comprovadamente inválidos (as) xlviii Gengivectomia 23 xlix O Gengivoplastia CONTRATANTE, por ocasião da adesão ao Plano, deverá fornecer à l CONTRATADA, Incisão e drenagem os seguintes extra-oral dados de abscesso, pessoais, hematoma seus e e/ou dos flegmão BENEFICIÁRIOS da região DEPENDENTES, para a respectiva admissão: li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região i Nome completo, sem abreviação de qualquer espécie; lii ii Odonto-secção Sexo beneficiário Titular e seus dependentes, quando couber; iii CPF do beneficiário Titular e seus dependentes, quando couber;

15 vii iv Consulta Data de para nascimento; técnica de clareamento dentário caseiro viii v Diagnóstico Nome completo anatomopatológico sem abreviação em de material qualquer de espécie biópsia da na genitora região buco-maxilofacial beneficiários inscritos; de todos os ix vi Diagnóstico Endereço anatomopatológico completo do beneficiário em peça Titular cirúrgica com CEP na região x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região 24 xi Caberá Diagnóstico o CONTRATANTE e planejamento para a exibição tratamento dos odontológico documentos comprobatórios de xii dependência Levantamento junto radiográfico à CONTRATADA, (exame radiodôntico) no ato da assinatura da Proposta de Adesão xiii Radiografia interproximal - bite-wing xiv Radiografia 1º - A inclusão oclusal de dependentes, posterior à adesão ao Contrato, se dará xv exclusivamente Radiografia panorâmica mediante de solicitação mandíbula/maxila expressa (ortopantomografia) do BENEFICIÁRIO TITULAR, xvi sendo Radiografia o dependente periapical incluído obrigatoriamente no mesmo Plano e sujeitando-se xvii aos Alveoloplastia prazos de carência cumpridos pelo BENEFICIÁRIO TITULAR xviii Amputação 2º - A extinção radicular do vínculo com obturação do titular retrógrada do plano familiar não extingue o Contrato, xix sendo Amputação assegurado radicular aos sem dependentes obturação retrógrada já inscritos o direito à manutenção das xx mesmas Apicetomia condições birradiculares contratuais, com obturação com a retrógrada assunção das obrigações decorrentes, xxi desde Apicetomia que seja birradiculares eleito um novo sem titular obturação para o retrógrada grupo familiar xxii Apicetomia 3º - Não multirradiculares será aceita a inclusão com obturação de novos retrógrada dependentes que não tenham a xxiii elegibilidade Apicetomia multirradiculares prevista nos itens sem anteriores obturação e/ou retrógrada que não apresentem documentação xxiv comprobatória Apicetomia unirradiculares de vínculo com com o Beneficiário obturação retrógrada Titular xxv Apicetomia 5º - 4º unirradiculares O CONTRATANTE sem obturação assumirá retrógrada a responsabilidade pelas informações xxvi prestadas, Aprofundamento/aumento inclusive referente de aos vestíbulo dados cadastrais de seus dependentes, exigidos xxvii pela Aumento Agência de Nacional coroa clínica de Saúde Suplementar ANS, que eventualmente venham xxviii a Biópsia aderir ao de plano, boca as quais tornar-se-ão automaticamente e solidárias às condições xxix contratadas Biópsia de glândula salivar xxx Biópsia 5º - O plano de lábio dos Dependentes será sempre igual ao do Beneficiário Titular xxxi Biópsia 6º - Exceto de língua nas hipóteses previstas no item abaixo, após a assinatura do xxxii contrato, Biópsia de a inclusão mandíbula de novos dependentes, somente ocorrerá em outra proposta xxxiii contratual Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia 7º - No caso de inclusão de novos dependentes, cujo advento ocorrer durante a xxxv vigência Cirurgia odontológica contrato, o a prazo retalho para inclusão é de 30 dias da data do evento xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia 3 COBERTURAS para torus palatino E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS xxxix Exérese ou excisão de mucocele 31 xl A Exérese CONTRATADA ou excisão assegurará de rânula aos beneficiários regularmente inscritos e satisfeitas xli às Exodontia respectivas a retalho condições, a cobertura básica prevista neste capítulo xlii compreendendo Exodontia raiz a cobertura residual de todos os procedimentos abaixo relacionados, bem xliii como Exodontia é garantida simples as de coberturas permanente assistenciais contratadas, para todas as doenças xliv da Frenulectomia Classificação labial Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados xlv com Frenulectomia a Saúde, da lingual Organização Mundial de Saúde (artigo 10 da Lei 9656/1998), no xlvi que Frenulotomia se refere à labial saúde bucal e Rol Mínimo de Procedimentos Odontológicos vigente xlvii à Frenulotomia época do evento, lingual dos benefícios deste plano de saúde odontológico: xlviii Gengivectomia xlix i Condicionamento Gengivoplastia em Odontologia ii l Consulta Incisão e odontológica drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região iii Consulta odontológica de urgência iv li Consulta Incisão e odontológica drenagem intra-oral de urgência de abscesso, 24 h hematoma e/ou flegmão da região v Consulta odontológica inicial vi lii Consulta Odonto-secção odontológica para avaliação técnica de auditoria

16 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial ix Diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região x Diagnóstico anatomopatológico em punção na região xi Diagnóstico e planejamento para tratamento odontológico xii Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) xiii Radiografia interproximal - bite-wing xiv Radiografia oclusal xv Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi Radiografia periapical xvii Alveoloplastia xviii Amputação radicular com obturação retrógrada xix Amputação radicular sem obturação retrógrada xx Apicetomia birradiculares com obturação retrógrada xxi Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada xxii Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada xxiii Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii Aumento de coroa clínica xxviii Biópsia de boca xxix Biópsia de glândula salivar xxx Biópsia de lábio xxxi Biópsia de língua xxxii Biópsia de mandíbula xxxiii Biópsia de maxila xxxiv Bridectomia xxxv Cirurgia odontológica a retalho xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia para torus palatino xxxix Exérese ou excisão de mucocele xl Exérese ou excisão de rânula xli Exodontia a retalho xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente xliv Frenulectomia labial xlv Frenulectomia lingual xlvi Frenulotomia labial xlvii Frenulotomia lingual xlviii Gengivectomia xlix Gengivoplastia l Incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região li Incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região lii Odonto-secção 11 16

17 vii liii Consulta Punção aspirativa para técnica na região de clareamento dentário caseiro viii liv Punção Diagnóstico aspirativa anatomopatológico orientada por imagem material na região de biópsia na região buco-maxilofacial Reconstrução de sulco gengivo-labial lv lvi ix Redução Diagnóstico cruenta anatomopatológico de fratura alvéolo em peça dentária cirúrgica na região lvii x Redução Diagnóstico incruenta anatomopatológico de fratura alvéolo em punção dentária na região lviii xi Redução Diagnóstico simples e planejamento de luxação para de Articulação tratamento Têmporo-Mandibular odontológico (ATM) lix xii Reimplante Levantamento dentário radiográfico com contenção (exame radiodôntico) xiii lx Remoção Radiografia de interproximal dentes inclusos - bite-wing / impactados xiv lxi Remoção Radiografia de oclusal dentes semi-inclusos / impactados lxii xv Sutura Radiografia de ferida panorâmica em região de mandíbula/maxila (ortopantomografia) lxiii xvi Tratamento Radiografia periapical cirúrgico das fístulas buco nasal lxiv xvii Tratamento Alveoloplastia cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na região bucomaxilo-facial Amputação radicular com obturação retrógrada xviii lxv xix Tratamento Amputação radicular cirúrgico sem para obturação tumores odontogênicos retrógrada benignos sem reconstrução lxvi xx Tratamento Apicetomia birradiculares de alveolite com obturação retrógrada lxvii xxi Ulectomia Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada lxviii xxii Ulotomia Apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada xxiii lxix Coroa Apicetomia de acetato multirradiculares em dente decíduo sem obturação retrógrada xxiv lxx Coroa Apicetomia de aço unirradiculares em dente decíduo com obturação retrógrada xxv lxxi Coroa Apicetomia de policarbonato unirradiculares em sem dente obturação decíduo retrógrada xxvi lxxii Exodontia Aprofundamento/aumento simples de decíduo vestíbulo xxvii lxxiii Pulpotomia Aumento de em coroa dente clínica decíduo xxviii lxxiv Restauração Biópsia de boca atraumática em dente decíduo lxxv xxix Tratamento Biópsia de glândula endodôntico salivar em dente decíduo lxxvi xxx Aplicação Biópsia de de lábio selante - técnica invasiva lxxvii xxxi Aplicação Biópsia de de língua selante de fóssulas e fissuras lxxviii xxxii Aplicação Biópsia de tópica mandíbula de flúor xxxiii lxxix Atividade Biópsia de educativa maxila em saúde bucal xxxiv lxxx Controle Bridectomia biofilme (placa bacteriana) xxxv lxxxi Controle Cirurgia odontológica de cárie incipiente a retalho xxxvi lxxxii Profilaxia: Cirurgia para polimento torus mandibular coronário bilateral xxxvii lxxxiii Teste Cirurgia de para fluxo torus salivar mandibular unilateral xxxviii lxxxiv Teste Cirurgia de para PH salivar torus palatino lxxxv xxxix Imobilização Exérese ou excisão dentária de em mucocele dentes decíduos lxxxvi xl Colagem Exérese ou de excisão fragmentos de rânula dentários lxxxvii xli Curativo Exodontia de a demora retalho em endodontia lxxxviii xlii Faceta Exodontia direta de em raiz resina residual fotopolimerizável lxxxix xliii Restauração Exodontia simples atraumática de permanente em dente permanente xliv xc Restauração Frenulectomia de labial amálgama - 1 face xci xlv Restauração Frenulectomia de lingual amálgama - 2 faces xcii xlvi Restauração Frenulotomia de labial amálgama - 3 faces xciii xlvii Restauração Frenulotomia de lingual amálgama - 4 faces xlviii xciv Restauração Gengivectomia em ionômero de vidro - 1 face xcv xlix Restauração Gengivoplastia em ionômero de vidro - 2 faces xcvi l Restauração Incisão e drenagem em ionômero extra-oral de vidro de abscesso, - 3 faces hematoma e/ou flegmão da região xcvii Restauração em ionômero de vidro - 4 faces xcviii li Restauração Incisão e drenagem em resina intra-oral fotopolimerizável de abscesso, - 1 face hematoma e/ou flegmão da região xcix Restauração em resina fotopolimerizável - 2 faces lii c Restauração Odonto-secção em resina fotopolimerizável - 3 faces

18 ci vii Restauração Consulta para em técnica resina de fotopolimerizável clareamento dentário - 4 faces caseiro cii viii Pulpectomia Diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região buco-maxilofacial Pulpotomia ciii civ ix Remoção Diagnóstico de anatomopatológico corpo estranho intracanal em peça cirúrgica na região cv x Remoção Diagnóstico de anatomopatológico material obturador intracanal em punção para na retratamento região endodôntico cvi xi Remoção Diagnóstico de e núcleo planejamento intrarradicular para tratamento odontológico cvii xii Retratamento Levantamento endodôntico radiográfico birradicular (exame radiodôntico) cviii xiii Retratamento Radiografia interproximal endodôntico - multirradicular bite-wing cix xiv Retratamento Radiografia oclusal endodôntico unirradicular cx xv Tratamento Radiografia endodôntico panorâmica birradicular de mandíbula/maxila (ortopantomografia) cxi xvi Tratamento Radiografia endodôntico periapical multirradicular cxii xvii Tratamento Alveoloplastia endodôntico unirradicular cxiii xviii Imobilização Amputação radicular dentária em com dentes obturação permanentes retrógrada cxiv xix Raspagem Amputação sub-gengival/alisamento radicular sem obturação radicular retrógrada cxv xx Raspagem Apicetomia supra-gengival birradiculares com obturação retrógrada cxvi xxi Remoção Apicetomia dos birradiculares fatores de retenção sem obturação do biofilme retrógrada dental (placa bacteriana) cxvii xxii Coroa Apicetomia provisória multirradiculares com pino com obturação retrógrada cxviii xxiii Coroa Apicetomia provisória multirradiculares sem pino sem obturação retrógrada cxix xxiv Coroa Apicetomia total em unirradiculares cerômero (conforme com obturação rol, ou seja, retrógrada apenas para anteriores) cxx xxv Coroa Apicetomia total metálica unirradiculares sem obturação retrógrada cxxi xxvi Núcleo Aprofundamento/aumento metálico fundido de vestíbulo cxxii xxvii Pino Aumento pré-fabricado de coroa clínica cxxiii xxviii Remoção Biópsia de de boca trabalho protético cxxiv xxix Restauração Biópsia de glândula metálica salivar fundida cxxv xxx Coroa Biópsia de de acetato lábio em dente permanente cxxvi xxxi Coroa Biópsia de de aço língua em dente permanente cxxvii xxxii Coroa Biópsia de de policarbonato mandíbula em dente permanente xxxiii Biópsia de maxila xxxiv 32 As Bridectomia coberturas determinadas acima ficam automaticamente alteradas quando da xxxv ocorrência Cirurgia odontológica da publicação a e retalho vigência de novo Rol de Procedimentos Odontológicos, xxxvi editado Cirurgia pela para ANS, torus sendo mandibular estas substituídas bilateral pelas constantes no novo Rol xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia para torus palatino xxxix Exérese ou excisão de mucocele xl Exérese 4 EXCLUSÕES ou excisão DE de COBERTURA rânula xli Exodontia a retalho 41 xlii Estão Exodontia excluídos de raiz da cobertura residual deste contrato: xliii I - Exodontia Qualquer simples procedimento de permanente não previsto no Rol de Procedimentos odontológicos xliv vigentes Frenulectomia à época do labial evento; xlv II - Frenulectomia Os procedimentos lingual buco-maxilares constantes do Rol de Procedimentos e xlvi Eventos Frenulotomia odontológicos labial vigentes à época do evento e suas despesas hospitalares; xlvii III - Frenulotomia As despesas lingual com internação hospitalar oriundas da realização de xlviii procedimentos Gengivectomia odontológicos que, não fosse por imperativo clínico, seriam xlix executadas Gengivoplastia em consultório IV l - Incisão Qualquer e drenagem procedimento extra-oral realizado de abscesso, antes hematoma do início e/ou da cobertura flegmão da ou região do cumprimento das carências previstas, bem como aquele que eventualmente for realizado li Incisão após e drenagem a rescisão intra-oral do presente de contrato abscesso, hematoma e/ou flegmão da região V - Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; lii Odonto-secção

19 vii viii facial -maxilo- VI ix -maxilo-facial para o mesmo fim; -maxilo-facial x VII xi ANVISA; xii VIII - Fornecimento de medicamento para tratamento domiciliar; xiii Radiografia interproximal - bite-wing IX - Ca xiv Radiografia oclusal autoridade competente; xv ula/maxila (ortopantomografia) Xxvi Radiografiapela periapical reconhecidos autoridade competente; xvii XI Alveoloplastia - Consultas domiciliares adicular xviii xix xx xxi 5 DURA xxii 51 Apicetomia multi xxiii xxiv xxv -se por prazo indeterminado xxviau xxvii xxviii xxix xxx Bi xxxi xxxii 6 xxxiii xxxiv dimentos garantidos no presente 61 Bridectomia xxxvcontrato xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii Cirurgia para torus mandibular unilateral xxxviii Cirurgia torus palatino 24 (vintepara e quatro) horas para as urgências e emergências, definidas neste xxxixcontrato xl 60 (sessenta) dias para Consulta, Odontopediatria, Radiologia, Periodontia, xli Exodontia a retalho xlii Exodontia de raiz residual xliii Exodontia simples de permanente xliv Frenulectomia labial xlv Frenulectomia lingual 7 xlvi Frenulotomia labial xlvii Frenulotomia lingual 71 xlviii Gengivectomiaos xlix Gengivoplastia e drenagem extral li lii Odonto

20 vii Consulta para técnica de clareamento dentário caseiro viii Diagnóstico 8 ATENDIMENTO anatomopatológico DE URGÊNCIA em material E EMERGÊNCIA de biópsia na região buco-maxilofacial 81 ix É Diagnóstico garantida anatomopatológico pela CONTRATADA em cobertura peça cirúrgica dos na atendimentos região nos casos de x urgência Diagnóstico e de anatomopatológico emergência, decorrentes em punção de na odontalgias, região de hemorragias ou de xi acidente Diagnóstico pessoal, e planejamento incluindo: para tratamento odontológico xii Levantamento radiográfico (exame radiodôntico) xiii a) Radiografia curativo interproximal em caso de hemorragia - bite-wing bucal; xiv b) Radiografia curativo oclusal em caso de odontalgia aguda / pulpectomia/necrose; xv c) Radiografia imobilização panorâmica dentária de temporária; mandíbula/maxila (ortopantomografia) xvi d) Radiografia recimentação periapical de peça protética; xvii e) Alveoloplastia tratamento de alveolite; xviii f) Amputação colagem radicular de fragmentos; com obturação retrógrada xix g) Amputação incisão e radicular drenagem sem de obturação abscesso retrógrada extra-oral; xx h) Apicetomia incisão e birradiculares drenagem de com abscesso obturação intra-oral; retrógrada xxi i) Apicetomia reimplante birradiculares de dente avulsionado sem obturação retrógrada xxii j) Apicetomia demais multirradiculares procedimentos com de obturação Urgência/ retrógrada Emergência dispostos no rol de xxiii Apicetomia procedimentos multirradiculares vigente à sem época obturação deste Contrato retrógrada xxiv Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada xxv Apicetomia unirradiculares Reembolso em sem Casos obturação de Urgência retrógrada e Emergência xxvi Aprofundamento/aumento de vestíbulo xxvii 82 A Aumento CONTRATADA de coroa assegurará clínica o reembolso, no limite das obrigações contratuais, xxviii das Biópsia despesas boca efetuadas pelo beneficiário com assistência odontológica, nos casos xxix exclusivos Biópsia de de glândula urgência salivar ou emergência, quando não for possível a utilização de xxx serviços Biópsia próprios, de lábio contratados ou credenciados pela CONTRATADA xxxi Biópsia de língua xxxii 83 O Biópsia reembolso de mandíbula de que trata o artigo anterior será realizado com base nos valores da xxxiii Tabela Biópsia de Referência maxila que é utilizada pela CONTRATADA no pagamento de seus xxxiv prestadores, Bridectomia vigente na data do pagamento e à disposição para fins de consulta, xxxv na Cirurgia sede administrativa odontológica da a retalho CONTRATADA xxxvi Cirurgia para torus mandibular bilateral xxxvii 84 O Cirurgia prazo para a torus CONTRATADA mandibular efetuar unilateral o reembolso será, no máximo, de 30 (trinta) xxxviii dias, Cirurgia contados para torus da palatino apresentação dos seguintes documentos originais, que xxxix posteriormente Exérese ou excisão serão devolvidos, mucocele na hipótese de reembolso parcial: xl Exérese ou excisão de rânula xli 841 Exodontia Solicitação a retalho de reembolso através de preenchimento de formulário próprio; xlii Exodontia de raiz residual xliii 842 Exodontia Relatório simples do odontologista de permanente assistente, declarando o nome do paciente, descrição do xliv tratamento Frenulectomia e respectiva labial justificativa dos procedimentos realizados e data do atendimento; xlv Frenulectomia lingual xlvi 843 Frenulotomia Notas fiscais, labial faturas ou recibos de honorários do odontologista assistente; xlvii Frenulotomia lingual xlviii Gengivectomia 8431 Os valores dispostos na Tabela de Referência nunca serão inferiores xlix Gengivoplastia àqueles praticados pela CONTRATADA no pagamento aos seus l Incisão e prestadores drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região 8432 Os beneficiários terão até doze meses, contados da data de li Incisão e ocorrência drenagem do intra-oral evento de de abscesso, urgência hematoma e emergência, e/ou flegmão para solicitar da região o reembolso, sob pena de prescrição desse direito, tal como determina a lei lii Odonto-secção civil brasileira

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