CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP - ANS Nº /08-1

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1 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP - ANS Nº /08-1 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL Página do Contrato CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/ Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. 05 Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação SEGMENTAÇÃO assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar ASSISTENCIAL sem obstetrícia, ambulatorial, odontológica e suas combinações. 05 Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as ÁREA GEOGRÁFICA DE coberturas de assistência à saúde contratadas. É a especificação nominal do(s) ABRANGÊNCIA E estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual, grupo ATUAÇÃO de estados, grupo de municípios ou municipal. 05 É o conjunto de procedimentos a que o consumidor tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, COBERTURAS E que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato PROCEDIMENTOS firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano GARANTIDOS contratado. O consumidor deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem 06 direito. É o conjunto de procedimentos a que o consumidor não tem direito, previsto na EXCLUSÕES DE legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano COBERTURAS contratado. 11 VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 12 CARÊNCIAS Carência é o período em que o consumidor não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida 12 a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação. REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação 16 da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. RESCISÃO/SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato.a suspensão descontinua a vigência do contrato. 18 Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS ( ). O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Disque-ANS: Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro RJ ouvidoria@ans.gov.br 2

2 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP - ANS Nº /08-1 CLÁUSULA ASSUNTO PÁGINA 1 QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 4 2 OBJETO DO CONTRATO 4 3 DA NATUREZA JURÍDICA DESTE CONTRATO 4 4 DO PLANO ODONTOLÓGICO 5 5 TIPO DE CONTRATAÇÃO 5 6 DA SEGMENTAÇÃO 5 7 ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO 5 8 DO CADASTRAMENTO E INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 5 9 DAS COBERTURAS E CONCEITOS 6 10 DOS SERVIÇOS EXCLUIDOS DO CONTRATO DA VIGÊNCIA CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA DAS CARÊNCIAS ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA REDE CREDENCIADA E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO DAS MENSALIDADES DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES DO REAJUSTE FAIXAS ETÁRIAS DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIARIO DA RESCISÃO DO FORO 19 TABELA DE REEMBOLSO PARA ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA 20 3

3 CONTRATO DE OPERAÇÃO DE PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PLANO ODONTOLÓGICO INDIVIDUAL / FAMILIAR VIP - ANS Nº /08-1 I - QUALIFICAÇÃO DA OPERADORA 1.1. Pelo presente instrumento contratual e na melhor forma de direito, de um lado como CONTRATADA, ARM ODONTOLOGIA LTDA., inscrita no CNPJ/MF nº / , com sede à Rua Loefgreen, nº º Andar - Conjunto 104, Vila Clementino, São Paulo, CEP , registrada nos termos da Lei nº 6.839/80, no Conselho Regional de Odontologia do Estado de São Paulo, sob o nº 3.896, classificada como Odontologia de Grupo, operadora privada de planos odontológicos no segmento terciário e com registro na ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar sob nº , representada na forma de seus atos constitutivos e doravante denominada ARM e do outro lado como CONTRATANTE, a pessoa física qualificada na Ficha de Adesão têm, entre si, justo e livremente contratado o seguinte: II - OBJETO DO CONTRATO 2.1. O objeto do presente Contrato é a garantia de cobertura da prestação continuada de serviços de assistência à saúde por meio do plano odontológico nos termos do inciso I, do artigo 1º da Lei Federal nº 9656/98 ao CONTRATANTE, bem como a seus dependentes, estes quando da opção pelo Plano Familiar, de acordo com as condições e limites de cobertura estabelecida no presente instrumento abrangendo todas as doenças definidas no CID 10 Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde e em conformidade ao Rol de Procedimentos Cobertos editado pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar. III - DA NATUREZA JURÍDICA DESTE CONTRATO 3.1. O presente Contrato de Operação de Plano Privado de Assistência à Saúde, tem características bilaterais, gerando direitos e obrigações individuais para ambas as partes contratantes, na forma do disposto nos artigos 421 a 435, 472 e 473 do Código Civil Brasileiro vigente, considerando-se, ainda, esta avença, como um Contrato aleatório, regulado pelos artigos 458 a 461 do mesmo Código, no qual o CONTRATANTE tem a obrigação do devido pagamento mensal, assumindo o risco de não vir a existir a cobertura contratada, pela inocorrência do evento do qual será gerada a obrigação da ARM em garanti-la. Outrossim, este Contrato se sujeita às normas estatuídas na Lei Federal nº 9.656/98 e legislação específica que vier sucedêla. 4

4 IV - DO PLANO ODONTOLÓGICO 4.1. NOME COMERCIAL DO PRODUTO: VIP 4.2. NÚMERO DE REGISTRO DO PRODUTO NA ANS: /08-1 V - TIPO DE CONTRATAÇÃO 5.1. A forma de contratação é individual/familiar diretamente pela pessoa física titular ou responsável financeiro. VI - DA SEGMENTAÇÃO 6.1. A cobertura assistencial abrange somente os atendimentos odontológicos, na segmentação odontológica. VII - ÁREA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO ODONTOLÓGICO 7.1. Área Geográfica de Abrangência: Estadual 7.2. Municípios: Conforme rol anexo no Manual do Associado VIII - DO CADASTRAMENTO E INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS 8.1. O CONTRATANTE e seus dependentes são considerados Beneficiários do Plano Privado de Assistência à Saúde, operado pela ARM; 8.2. É considerado Beneficiário Titular, o CONTRATANTE do presente Contrato, identificado na Ficha de Adesão; 8.3. O Beneficiário Titular deverá indicar as pessoas que serão seus Beneficiários Dependentes, limitados ao terceiro grau de parentesco consangüíneo (pais, avós, bisavós, filhos, netos, bisnetos, irmãos, tios, sobrinhos), ao segundo grau de parentesco por afinidade (sogros, genros, noras, cunhados), além dos cônjuges O CONTRATANTE deverá fornecer todas as informações cadastrais referentes aos Beneficiários Dependentes, solicitadas pela ARM; 8.5. Os Beneficiários Dependentes serão cadastrados, obrigatoriamente, no mesmo plano do Beneficiário Titular; 8.6. Os direitos dos Beneficiários Dependentes são acessórios aos do Beneficiário Titular, de forma que extinto o vínculo contratual entre ARM e o CONTRATANTE, extinguese automaticamente o direito ao serviço odontológico ao Beneficiário Titular e a todos os seus Beneficiários Dependentes; 5

5 8.7. São considerados Beneficiários Dependentes aqueles inclusos pelo CONTRATANTE no plano no momento da celebração deste Contrato; 8.8. Em caso de inclusão de filhos do CONTRATANTE, menores de 12 (doze) anos de idade, adotados durante a vigência do presente Contrato, serão aproveitados os períodos de carência já cumpridos pelo CONTRATANTE adotante; IX - DAS COBERTURAS E CONCEITOS 9.1. A ARM assegura aos Beneficiários inscritos no presente Contrato, os Procedimentos Odontológicos da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas relacionados à saúde, cujo rol de procedimentos foi instituído pela Resolução CONSU nº 10 de 03/11/1998 e última alteração pela RN nº 211 de 12/01/2010 da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar e suas atualizações, além de outras coberturas, portanto, a segmentação assistencial do plano está restrita à cobertura odontológica; 9.2. Todos os procedimentos odontológicos cobertos pelo presente Contrato estão relacionados no quadro a seguir: DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DO PLANO VIP 01. DIAGNÓSTICO Exame clínico inicial Consultas com hora marcada Condicionamento em Odontologia Teste de fluxo salivar Exame clínico final Exame admissional (exame de sanidade dentária) Exame Histopatológico Laboratório Lavoisier (exame do material coletado na biópsia) 02. ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA PARA REMOÇÃO DE DOR Consulta de Emergência Radiografia periapical e interproximal de emergência Tratamento de pulpite (inflamação do nervo) Emergência Endodôntica (abertura do dente para remoção de dor) Extração simples de emergência Tratamento de alveolite (cavidade óssea no local da extração do dente) Tratamento de hemorragia por extração dentária (sutura) Curativos em caso de hemorragia e dor aguda Drenagem intra-oral de abscesso (retirada de pus por dentro da boca) Drenagem extra-oral de abscesso (retirada de pus por fora da boca) Reimplante de dente avulsionado Colagem de fragmentos Imobilização dentária temporária Redução de luxação da ATM (articulação da mandíbula) Recimentação de peça protética 6

6 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DO PLANO VIP 03. PREVENÇÃO Orientações sobre técnica de escovação, cárie dental, uso de dentifrícios e enxaguatórios Orientação de dieta Orientação sobre câncer bucal Orientação sobre doença periodontal (da gengiva) Orientação sobre manutenção de próteses Teste de risco de cárie Teste de fluxo salivar Palestras sobre prevenção Profilaxia (limpeza) e polimento dental Evidenciação e controle de placa bacteriana Aplicação tópica profissional de flúor Aplicação de selante (proteção contra cáries) 04. RADIOLOGIA Radiografia periapical e interproximal de emergência Radiografia interproximal ou bite-wing (entre os dentes) Radiografia oclusal (arcada) Radiografia periapical (dente e osso) Radiografia periapical série completa (14 radiografias periapicais) Radiografia panorâmica sem laudo 05. ODONTOPEDIATRIA Condicionamento em odontopediatria (para habituar a criança ao tratamento) Restauração temporária (colocação de massa provisória) Restauração em ionômero de vidro Extração de dente de leite Extrações múltiplas de dentes de leite Adequação do meio bucal (preparação da boca para posterior tratamento) Aplicação de selante (proteção contra cáries) Aplicação de cariostático Remineralização (reversão de processo de cárie em fase inicial) Pulpotomia e pulpectomia (remoção de parte do nervo em dentes permanentes e/ou de leite) Mumificação pulpar (mumificação do nervo) Tratamento de canal de dentes de leite Coroa de acetato, aço ou policarbonato 06. EXODONTIA (EXTRAÇÕES) Extrações simples Extrações de raíz residual Extrações com retalho gengival (para remoção de ponta quebrada de raíz) Extrações múltiplas com alveoloplastia (extrações em série com regularização óssea) Extrações de dentes inclusos ou impactados (dentes que não nasceram) Extrações de dentes semi-inclusos (dentes nascidos parcialmente) 7

7 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DO PLANO VIP 07. CIRURGIA ORAL MENOR (REALIZADA EM CONSULTÓRIO) Alveoloplastia (regularização do osso após extração) Fraturas alvéolo-dentárias com redução cruenta Fraturas alvéolo-dentárias com redução incruenta Reconstrução de sulco gengivo-labial Frenectomia labial (remoção do freio labial) Frenectomia lingual (remoção do freio lingual) Correção de bridas musculares (freios laterais) Apicectomia unirradicular (remoção da ponta da raiz) Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada Apicectomia birradicular Apicectomia birradicular com obturação retrógrada Apicectomia trirradicular Apicectomia trirradicular com obturação retrógrada Enucleação de cisto de mandíbula e/ou maxila (remoção de cisto) Excisão de rânula (remoção de cisto de retenção de saliva) Excisão de mucocele (remoção de glândula salivar menor) Sulcoplastia (aumento da gengiva para uso de prótese total) Uléctomia e Ulotomia (abertura de gengiva para nascimento do dente) Biópsia de cavidade bucal (remoção de tecido sem exame laboratorial) Punção aspirativa com agulha fina ou coleta de raspado em lesões ou sítios específicos Cirurgia de torus palatino (remoção de crescimento ósseo no céu da boca) Cirurgia de torus mandibular unilateral (remoção de crescimento ósseo na mandíbula) Cirurgia de torus mandibular bilateral (remoção de crescimento ósseo na mandíbula) Cirurgia de osteoma e odontoma (remoção de tecido ósseo) Cirurgia de fistulas buco-nasais ou buco-sinusais Cirurgia de tumores benignos odontogênicos sem reconstrução Cirurgia de tumores benignos e hiperplasias de tecidos ósseos ou cartilaginosos Cirurgia de tumores benignos e hiperplasias de tecidos moles Cirurgia para tracionamento ortodôntico 08. DENTÍSTICA (RESTAURAÇÃO DE DENTES CARIADOS) Adequação do meio bucal (preparação da boca para posterior tratamento) Aplicação de cariostático Restauração de amálgama de prata em 1 face Restauração de amálgama de prata em 2 faces Restauração de amálgama de prata em 3 faces Restauração de amálgama de prata em 4 faces Restauração a pino de amálgama de prata em 4 faces Restauração de resina composta em 1 face de dentes anteriores Restauração de resina composta em 2 faces de dentes anteriores Restauração de resina composta em 3 faces de dentes anteriores Restauração de resina composta em 4 faces de dentes anteriores Restauração a pino de resina composta em 4 faces de dentes anteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 1 face de dentes anteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 2 faces de dentes anteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 3 faces de dentes anteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 4 faces de dentes anteriores Restauração a pino de resina fotopolimerizável em 4 faces de dentes anteriores 8

8 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DO PLANO VIP 08. DENTÍSTICA (RESTAURAÇÃO DE DENTES CARIADOS) Restauração de ângulo Restauração de superfície radicular Ajuste oclusal (pequeno desgaste no dente para obter harmonia na mordida) Núcleo de preenchimento em amálgama de prata Núcleo de preenchimento em ionômero de vidro Núcleo de preenchimento em resina fotopolimerizável Restauração de resina composta em 1 face de dentes posteriores Restauração de resina composta em 2 faces de dentes posteriores Restauração de resina composta em 3 faces de dentes posteriores Restauração de resina composta em 4 faces de dentes posteriores Restauração a pino de resina composta em 4 faces de dentes posteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 1 face de dentes posteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 2 faces de dentes posteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 3 faces de dentes posteriores Restauração de resina fotopolimerizável em 4 faces de dentes posteriores 09. PERIODONTIA CLÍNICA (TRATAMENTO CLÍNICO DE GENGIVA) Remoção de fatores de retenção (restaurações em excesso) Raspagem, alisamento e polimento supra-gengival (tártaro acima do sulco da gengiva) Raspagem, alisamento e polimento sub-gengival (tártaro abaixo do sulco da gengiva) Curetagem de bolsa periodontal (curetagem sub-gengival) Imobilização dentária temporária ou permanente Tratamento de gengivite Dessensibilização dentária 10. PERIODONTIA CIRÚRGICA (CIRURGIA DE GENGIVA) Gengivectomia (retirada de gengiva em volta dos dentes) Gengivoplastia (plástica de gengiva) Rizectomia (remoção de uma das raízes do dente) Cirurgia periodontal a retalho (abertura cirúrgica da gengiva para retirada de tártaro) Remoção de cunha distal (remoção de excesso de gengiva do último dente) Hemi-secção de raiz com ou sem amputação radicular (divisão da raiz ao meio) Sepultamento de raiz (esconder a raiz sob a gengiva) Sepultamento múltiplo de raiz (esconder mais de uma raiz sob a gengiva) Aumento de coroa clínica Enxerto de gengiva Deslocamento apical ou lateral de retalho 11. ENDODONTIA (TRATAMENTO DE CANAL) Capeamento pulpar direto (nervo exposto) Capeamento pulpar indireto (nervo não exposto) Tratamento de canal de dentes de leite Tratamento de canal em dente sem raiz completa Tratamento de canal de dentes permanentes em 1 conduto Tratamento de canal de dentes permanentes em 2 condutos Tratamento de canal de dentes permanentes em 3 condutos Tratamento de canal de dentes permanentes em 4 condutos 9

9 DESCRIÇÃO DO SERVIÇO DO PLANO VIP 11. ENDODONTIA (TRATAMENTO DE CANAL) Retratamento de canal de dentes permanentes em 1 conduto Retratamento de canal de dentes permanentes em 2 condutos Retratamento de canal de dentes permanentes em 3 condutos Retratamento de canal de dentes permanentes em 4 condutos Pulpotomia e pulpectomia (remoção de parte do nervo em dentes permanentes e/ou de leite) Remoção de prótese com pino metálico Remoção de prótese sem pino metálico Sessão de hidróxido de cálcio Tratamento de perfuração de raiz Tratamento de perfuração de furca 12. ORTODONTIA (APARELHOS CORRETIVOS) Confecção de aparelhos móveis Confecção de aparelhos fixos Instalação de aparelhos corretivos 13. PRÓTESE Recolocação de coroa e incrustação Coroa de acetato, aço ou policarbonato Coroa unitária provisória com ou sem pino provisório para restauração metálica fundida Coroa total de cerômero unitária Coroa total metálica unitária Núcleo metálico fundido Núcleo pré-fabricado Restauração metálica fundida Prótese fixa provisória em dentes anteriores Prótese parcial removível provisória em resina acrílica Conserto de prótese total Coroa provisória em dentes anteriores sem pinos 14. CLAREAMENTO Clareamento de dentes desvitalizados em dentes anteriores Clareamento de dentes vitalizados 9.3. Considera-se CONSULTA INICIAL, aquela destinada a exames e diagnóstico para elaboração de plano de tratamento; 9.4. EXAME HISTOPATOLÓGICO consiste em exame do tecido obtido em biopsia pelo dentista credenciado para diagnóstico de patologia. O laboratório credenciado ARM para realização do exame é definido pelo plano do Beneficiário; 9.5. O serviço de ORTODONTIA a que se refere este contrato compreende a cobertura total para a confecção e instalação de aparelhos fixos ou móveis para corrigir o posicionamento dos dentes e restabelecer a correta articulação entre as arcadas dentais; 10

10 9.6. A DOCUMENTAÇÃO ORTODÔNTICA E MANUTENÇÃO MENSAL NÃO ESTÃO COBERTAS pelo plano, sendo os pagamentos feitos diretamente com a clínica radiológica e ao ortodontista credenciados; 9.7. O serviço de ortodontia somente poderá ser realizado pela rede credenciada, nos locais indicados no Manual do Associado ARM e/ou no site no link encontre seu dentista ; 9.8. Exclusivamente por imperativo clínico, mediante relatório prévio do cirurgiãodentista assistente, serão cobertos os honorários profissionais e materiais utilizados quando houver necessidade de estrutura hospitalar para a realização de qualquer procedimento coberto de acordo com o Rol de Procedimentos Odontológicos vigente à época do evento. X - DOS SERVIÇOS EXCLUÍDOS DO CONTRATO O presente Contrato não prevê cobertura de custeio para os eventos que seguem, podendo no entanto, ser realizados pela rede credenciada cujo pagamento será efetuado com base na Tabela ARM de Serviços Não Cobertos disponível no site no link credenciamento, observando sempre o Código de Ética. O custo do tratamento deverá ser negociado diretamente entre beneficiário e dentista credenciado: NOVAS MODALIDADES DE ATENDIMENTOS E/OU ESPECIALIDADES A SEREM CRIADAS NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DESTE CONTRATO OU AINDA NÃO PREVISTAS NO CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA; TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO ODONTOLÓGICO, OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES; TRATAMENTO CLÍNICO EXPERIMENTAL; RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS; IMPLANTES DE QUALQUER NATUREZA; CLAREAMENTO DENTAL PARA MENORES DE 15 ANOS; SERVIÇOS DE CORREÇÃO EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICOS OU DE MÁ FORMAÇÃO CONGÊNITA: LÁBIO LEPORINO E CIRURGIAS ORTOGNÁTICAS; DOCUMENTAÇÃO E MANUTENÇÃO MENSAIS RELACIONADAS AOS SERVIÇOS DE ORTODONTIA; CIRURGIAS BUCO-MAXILO-FACIAL; SERVIÇOS QUE EXIJAM INTERNAÇÃO HOSPITALAR DE QUALQUER NATUREZA E/OU ANESTESIA GERAL; DESPESAS COM INTERNAÇÃO HOSPITALAR DECORRENTES DA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS QUE, NÃO FOSSE POR IMPERATIVO CLÍNICO, SERIAM EXECUTADOS EM CONSULTÓRIO; SERVIÇOS NÃO AUTORIZADOS POR EXAME CLÍNICO PRÉVIO; 11

11 REEMBOLSO DE DESPESAS DE QUALQUER ESPÉCIE, EXCETO NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, DEVIDAMENTE COMPROVADOS, EM QUE NÃO SEJA POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA INDICADA PELA ARM; CONSULTAS E TRATAMENTOS REALIZADOS POR DENTISTAS NÃO PERTENCENTES À REDE CREDENCIADA, EXCETO NOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, DEVIDAMENTE COMPROVADOS, EM QUE NÃO SEJA POSSÍVEL A UTILIZAÇÃO DA REDE CREDENCIADA INDICADA PELA ARM; ATENDIMENTOS DOMICILIARES; TODOS OS SERVIÇOS NÃO CONSTANTES NO PLANO DE OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO; REEMBOLSO DE DESPESAS OU CUSTOS DECORRENTES DO NÃO COMPARECIMENTO DO BENEFICIÁRIO À CONSULTA POR ELE MARCADA, SEM JUSTIFICATIVA. XI - DA VIGÊNCIA O presente Contrato terá prazo de duração de 12 (doze) meses, a contar da data da assinatura na proposta de adesão, no instrumento jurídico em si ou da data de pagamento da mensalidade inicial, o que ocorrer primeiro, transformando-se em prazo indeterminado a partir do segundo ano do contrato devendo, obrigatoriamente, o Beneficiário permanecer no plano odontológico por este período; Considerando que este Contrato está disponibilizado para aquisição pela Internet, no site da ARM ( o consumidor contratante que optar por esta via de contratação, deverá preencher a ficha de adesão e enviar pelo próprio site para integrar a base de dados da ARM, bem como, deverá imprimir o boleto referente ao pagamento da taxa de adesão e da primeira mensalidade para pagamento em qualquer estabelecimento bancário; A efetivação do pagamento do boleto impresso pelo site torna válido este Contrato em todos os seus termos, para todos os efeitos legais; Para garantia do consumidor, este contrato deve ser impresso e arquivado juntamente com a ficha de adesão; XII - CONDIÇÕES DE RENOVAÇÃO AUTOMÁTICA Caso não haja manifestação expressa do CONTRATANTE com 60 (sessenta) dias antes do seu término e, desde que as mensalidades estejam em dia, o contrato se renovará por prazo indeterminado, sem que caiba a cobrança de qualquer taxa de renovação. XIII - DAS CARÊNCIAS Os Beneficiários cumprirão os seguintes prazos de carência, contados do início da vigência do Contrato ou da data de inclusão dos Beneficiários Dependentes: Sem Carência: Atendimento de Emergência e Prevenção; 12

12 90 (noventa) dias de carência para: Radiologia, Odontopediatria, Exodontia, Cirurgia Oral Menor, Dentística, Periodontia Clínica, Periodontia Cirúrgica, Ortodontia e Endodontia; 120 (cento e vinte) dias de carência para: Prótese e Clareamento Dental. XIV - ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Estão cobertos pelo presente Contrato os atendimentos para casos de urgência e emergência entendendo-se, para os fins do presente Contrato, e nos termos da lei, por emergência, todos aqueles casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para os pacientes, caracterizados por declaração do odontólogo assistente; e por urgência, todos aqueles casos resultantes de acidentes pessoais. Consideram-se ATENDIMENTOS DE EMERGÊNCIA, na área da odontologia, para fins deste Contrato, aqueles que forem decorrentes das exigências de atendimento imediato e/ou situações que necessitam procedimentos clínicos para supressão de dor; Os atendimentos de emergência, fora do horário de expediente das clínicas e consultórios dos cirurgiões-dentistas, serão realizados em prontos-socorros credenciados. Se a emergência ocorrer no período de expediente das clínicas e consultórios, o Beneficiário deverá dirigir-se àquela unidade em que estiver em tratamento ou, se preferir, à unidade mais próxima; A ARM fará o reembolso de despesas realizadas pelo Beneficiário para os procedimentos cobertos pelo seu plano, exclusivamente nos casos em que o Beneficiário necessite de atendimento de urgência e de emergência e esteja comprovadamente impossibilitado de utilizar a rede credenciada ARM; A ARM pagará ao Beneficiário exclusivamente pelos serviços odontológicos cobertos pelo seu plano, nos casos de urgência e emergência, devidamente atestada pelo odontólogo, de acordo com a Tabela de Reembolso ARM, anexa ao Contrato; A Tabela de Reembolso ARM será reajustada anualmente, através do mesmo índice de reajuste das Taxas Mensais de Manutenção do Plano; O pagamento do reembolso pela ARM ao Beneficiário será realizado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o recebimento da seguinte documentação: a. Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada pela ARM: recibos e/ou notas fiscais; b. Relatório do odontologista indicando a patologia e o procedimento adotado, acompanhado das radiografias iniciais e finais dos serviços executados, se for o caso; c. Declaração do odontologista especificando a razão da urgência e/ou emergência, quando for o caso; d. A documentação para reembolso deve ser entregue a ARM no prazo máximo de 12 (doze) meses contados da data da realização dos procedimentos; 13

13 e. O não cumprimento de qualquer das condições estabelecidas na cláusula acima, implicará no não reembolso das despesas experimentadas. XV - DA REDE CREDENCIADA E CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO A ARM colocará à disposição dos Beneficiários de seu Plano de Saúde, para a garantia da cobertura da assistência odontológica ora contratada, sua REDE CREDENCIADA indicada no Manual do Associado ARM, o qual faz parte integrante deste Contrato e que será entregue a cada um dos Beneficiários Titulares; A REDE CREDENCIADA a que se refere este Contrato consta do Manual do Associado ARM e dela fazem parte: consultórios, centros odontológicos, unidades de serviços radiológicos, prontos-socorros, e respectivos profissionais da área que prestam serviços aos Beneficiários deste Contrato, dentro dos serviços exclusivamente descritos e cobertos pelo plano de opção do CONTRATANTE; Também está disponível a consulta da REDE CREDENCIADA atualizada pelo site da operadora no seguinte endereço: Cabe a ARM o direito de incluir e excluir dentistas em sua REDE CREDENCIADA, constante do Manual do Associado ARM. Em caso de exclusão, a ARM fará a substituição por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos; Para utilização dos serviços, objetivando o adequado cumprimento deste Contrato, deverá ser seguido pelos Beneficiários às normas previstas no Manual do Associado ARM, cuja cópia será entregue a CONTRATANTE; Para utilização dos serviços cobertos pelo presente Contrato, o Beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou ao profissional credenciado pela ARM, a carteira de identificação do Beneficiário em conjunto com um documento de identidade; O Beneficiário será atendido por cirurgiões-dentistas credenciados pela ARM, sempre em conformidade com o padrão estabelecido em seu plano, mediante hora marcada, sendo, a data e a hora da consulta, determinadas por iniciativa do Beneficiário e de acordo com a disponibilidade de horários do profissional escolhido; O não comparecimento, sem justificativa, do Beneficiário à consulta marcada, será de exclusiva responsabilidade do Beneficiário que deverá pagar diretamente ao dentista credenciado, o valor da consulta conforme Tabela ARM; Após a CONSULTA INICIAL, o próprio cirurgião-dentista entrará em contato com a ARM para solicitar autorização prévia para o tratamento, procedendo então, aos agendamentos para a realização dos procedimentos. 14

14 A ARM somente se responsabilizará pelo atendimento prestado por sua REDE CREDENCIADA, constante do Manual do Associado ARM e/ou no site no link encontre seu dentista. Os custos decorrentes de consultas e tratamentos de qualquer espécie realizados por cirurgiões-dentistas, unidades de serviços radiológicos e prontos-socorros de emergência, não incluídos expressamente na REDE CREDENCIADA ARM, são de inteira responsabilidade dos Beneficiários; A ARM poderá, a qualquer tempo, solicitar perícia especial no Beneficiário, visando à manutenção do padrão de qualidade, autorização do tratamento odontológico proposto e/ou para dirimir dúvidas técnicas; Para que haja cobertura das despesas de atendimento, os Beneficiários deverão ser atendidos por cirurgiões-dentistas integrantes do corpo clínico e em estabelecimentos de saúde credenciados pela ARM, cabendo a eles toda a responsabilidade pelo tratamento instituído; As divergências de natureza odontológica sobre o atendimento previsto no presente Contrato deverão ser dirimidas, de comum acordo, por meio de arbitragem Odontológica constituída por 3 (três) membros, sendo um nomeado pelo CONTRATANTE, outro pela ARM e um terceiro, escolhido de comum acordo entre os dois primeiros; a. Se não houver acordo quanto à escolha do terceiro árbitro, a sua designação será solicitada ao presidente de uma das Sociedades da Classe sediada na localidade do escritório da ARM; b. Cada uma das partes pagará os honorários do árbitro que designar, sendo que os honorários do terceiro árbitro serão pagos pela CONTRATANTE e pela ARM em partes iguais; As partes comprometem-se a não promover qualquer ação judicial com base no presente Contrato antes do pronunciamento da Junta; XVI - DAS MENSALIDADES As mensalidades do Plano Odontológico serão cobradas pelo sistema de prépagamento, com valores pré-fixados. XVII - DO PAGAMENTO DAS MENSALIDADES O CONTRATANTE pagará a ARM, a mensalidade do Plano de Assistência Odontológica, sendo este valor referente à sua inscrição, assim como a de seus dependentes, cujos valores, estão especificados na Ficha de Adesão; O CONTRATANTE pagará a ARM a primeira mensalidade acrescida da taxa de adesão; 15

15 17.3. Todos os pagamentos serão feitos pelo CONTRATANTE a ARM, pela rede bancária indicada pela ARM, conforme boletos emitidos; O vencimento das demais parcelas mensais será sempre no mesmo dia dos meses subseqüentes do vencimento do primeiro boleto bancário ou no primeiro dia útil subseqüente quando o vencimento ocorrer em dia feriado ou que não haja expediente bancário; O valor por Beneficiário Dependente excluído do contrato será refletido no primeiro boleto subseqüente ao mês de alteração cadastral, não implicando em justificativas para atraso de pagamento; O não recebimento do documento de cobrança não desobriga o CONTRATANTE de efetuar o seu pagamento no prazo de vencimento mensal; Não recebendo o documento de cobrança, até a data do vencimento, o CONTRATANTE deverá comunicar-se imediatamente com a ARM para obter orientação de como realizar o pagamento; O recebimento pela ARM de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação contratual ou transação; O pagamento da mensalidade referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores; Qualquer atraso no pagamento das mensalidades constituirá de pleno direito em mora ao CONTRATANTE, ficando o valor acrescido de multa de 2% (dois por cento), além dos juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculado dia-a-dia; Ficará o CONTRATANTE também obrigado ao pagamento dos honorários advocatícios além das custas e despesas judiciais, caso seja necessário recorrer a juízo para cobrança do valor devido Ocorrendo perda ou extravio da carteira de identificação do Beneficiário, o CONTRATANTE obriga-se a participar o fato a ARM imediatamente e por escrito, solicitando a segunda via, devendo ainda arcar com esta despesa de confecção, que será debitada no boleto do mês subseqüente. O valor da segunda via da Carteira do Associado ARM será de R$ 5,00 (cinco reais); XVIII - DO REAJUSTE As mensalidades serão reajustadas de acordo com o índice do IPCA Índice de Preços ao Consumidor Amplo divulgado pelo IBGE, acumulado no período dos últimos doze meses, na data de aniversário do contrato; A operadora está obrigada a informar no boleto de cobrança da mensalidade, o índice aplicado e seu percentual, o período a que se refere e as parcelas diluídas no caso de cobrança retroativa; 16

16 18.3. O valor das mensalidades será reajustado anualmente, nos termos da Lei n. º 8.880/94, e legislação subseqüente. Entretanto, havendo permissivo legal, desde já, fica pactuado que a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida; Quando o reajuste, por qualquer motivo, não for aplicado no mês de aniversário do contrato, a ARM poderá aplicá-lo retroativamente, devendo ratear o valor dos meses em atraso pelo mesmo número de meses, sendo mantida a data de aniversário do contrato como data base para o reajuste; As taxas mensais sofrerão ainda reajustes devido a aumento decorrente da impactação na estrutura de custo da ARM, de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para a execução dos serviços cobertos pelo presente Contrato; ou de novos procedimentos inseridos na odontologia ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; e avanços tecnológicos do setor além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira e de aumento imprevisível da freqüência de sinistralidade ou da utilização dos serviços. A apuração do percentual dessa impactação será feita anualmente e será submetida à aprovação prévia da ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar As novas inclusões serão processadas com o valor reajustado da mensalidade de forma a manter-se a equiparação entre todos os beneficiários do contrato O reajuste será aplicado a todos os beneficiários, independente da data de suas inclusões, considerando como data base única, a data de aniversário de vigência do contrato Não haverá percentuais de reajuste diferenciados no mesmo plano e mesmo contrato. XIX - FAIXAS ETÁRIAS 19.1 Não haverá reajuste por faixas etárias, posto que o valor da mensalidade é linear, sem qualquer distinção de idade. XX - DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO Mediante solicitação, por escrito da CONTRATANTE, a ARM procederá à exclusão cadastral do Beneficiário Dependente, que implicará na perda do direito de atendimento, a partir do último dia do mês pago pela CONTRATANTE; As despesas decorrentes do atendimento do Beneficiário excluído, cuja exclusão não tenha sido imediatamente comunicada a ARM, serão de responsabilidade da CONTRATANTE, ficando a ARM autorizada, desde logo, a efetuar a cobrança dos custos incorridos; 17

17 20.3. A ARM poderá, entretanto, excluir ou suspender qualquer dependente, sem anuência da CONTRATANTE quando ocorrer qualquer fraude em documentos, uso de má-fé ou omissão em informações e conduta inadequada dentro das instalações da operadora ou de seus CREDENCIADOS ou ainda pela perda da relação de dependência, não lhes assistindo direito a qualquer dos benefícios previstos neste contrato, assim como a devolução de qualquer quantia paga Quando houver solicitação para exclusão de qualquer Beneficiário ou solicitação de cancelamento do contrato, o (a) CONTRATANTE titular deverá recolher e devolver à operadora, todas as carteiras de identificação do plano odontológico; O CONTRATANTE titular responderá por todas as despesas e prejuízos decorrentes do atendimento de qualquer Beneficiário após a perda da qualidade de Beneficiário do plano Também perderá a qualidade de Beneficiário, o(s) Dependente(s) de titular que tenha falecido na vigência do contrato e que não solicitar à operadora, a substituição da titularidade. XXI- DA RESCISÃO Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente Contrato também será rescindido de pleno direito, independentemente de notificação e/ou interpelação judicial, sem que caiba o direito a qualquer indenização, nas hipóteses seguintes: a. Atraso, por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do Contrato, na quitação das mensalidades, desde que a ARM tenha comunicado o CONTRATANTE, sua condição de inadimplência ao 50º (qüinquagésimo) dia de atraso, cumulado ou consecutivo; b. Fraude ou dolo na utilização dos benefícios constantes deste Contrato; Em caso de rescisão do presente Contrato, antes do término do primeiro período contratual, fica a parte que deu origem à sua rescisão, obrigada ao pagamento, de uma só vez, de uma multa equivalente ao valor das mensalidades restantes para se completar o ano contratual; A rescisão contratual por parte do CONTRATANTE somente poderá se dar mediante solicitação escrita a ser encaminhada a ARM, com 60 (sessenta) dias de antecedência; A partir da data da rescisão, a CONTRATANTE se obriga a devolver todas as carteiras de identificação ARM em seu nome e de seus Beneficiários, assumindo inteira responsabilidade junto a ARM pela sua utilização indevida; Qualquer atendimento efetuado após efetivação da rescisão, constitui dívida líquida e certa da CONTRATANTE para com a ARM; A responsabilidade da ARM quanto aos atendimentos, concluídos ou não, cessa automaticamente com a efetivação da rescisão do presente Contrato; 18

18 21.7. Não será permitido, em hipótese alguma, a inclusão ou exclusão de Beneficiários após o recebimento da notificação de rescisão pela ARM; O Beneficiário excluído que deseje retornar ao plano deverá assinar novo contrato e cumprir integralmente os seus prazos de carência, antes de retornar ao tratamento; O CONTRATANTE admite a natureza da dívida líquida, certa e exigível, cobrável inclusive por processo de execução dos valores oriundos das suas mensalidades, do uso indevido, por serviços não cobertos, por utilização dentro dos prazos de carências, referentes a este Contrato; São intransferíveis, a qualquer título e sob qualquer fundamento que seja, os direitos emanados desta avença O presente contrato está devidamente registrado no 1º Cartório Oficial de Registro de Títulos e Documentos da Capital - São Paulo, protocolado e registrado em microfilme sob nº em 18 de janeiro de XXII - DO FORO As partes elegem o Foro do domicílio do CONTRATANTE para dirimir qualquer dúvida ou pendência judicial a respeito deste Contrato. 19

19 TABELA DE REEMBOLSO ARM PARA ATENDIMENTOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS USO Reais (R$) Radiografia Periapical e Interproximal de Emergência 16 R$ 4,80 Restauração Temporária 32 R$ 9,60 Exodontia de Decíduos 70 R$ 21,00 Restauração de Amálgama - 1 face 65 R$ 19,50 Restauração de Amálgama - 2 faces 80 R$ 24,00 Restauração de Amálgama - 3 faces 100 R$ 30,00 Restauração de Amálgama - 4 faces 110 R$ 33,00 Restauração a Pino de Amálgama - 4 faces 160 R$ 48,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável Incisal 65 R$ 19,50 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe V 65 R$ 19,50 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe III 90 R$ 27,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável Classe IV (de Ângulo) 110 R$ 33,00 Restauração a Pino de Resina Fotopolimerizável Classe IV (de Ângulo - 4 faces) 160 R$ 48,00 Restauração de Resina Composta Classe V 50 R$ 15,00 Restauração de Resina Composta Classe III 70 R$ 21,00 Restauração de Resina Composta Classe IV (de Ângulo) 90 R$ 27,00 Restauração a Pino de Resina Composta Classe IV (de Ângulo - 4 faces) 140 R$ 42,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável em 1 Face para Dentes Posteriores 70 R$ 21,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável em 2 Faces para Dentes Posteriores 90 R$ 27,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável em 3 Faces para Dentes Posteriores 110 R$ 33,00 Restauração de Resina Fotopolimerizável em 4 Faces para Dentes Posteriores 120 R$ 36,00 Restauração a Pino de Resina Fotopolimerizável em 4 Faces para Dentes Posteriores 160 R$ 48,00 Colagem de Fragmentos 110 R$ 33,00 Tratamento de Gengivite (em caso de abscessos periodontais) 93 R$ 27,90 Exodontia 95 R$ 28,50 Exodontia Raiz Residual 95 R$ 28,50 Exodontia + Retalho 200 R$ 60,00 Urgência Endodôntica 65 R$ 19,50 Pulpotomia e Pulpectomia 80 R$ 24,00 Tratamento de Alveolite 65 R$ 19,50 Tratamento de Hemorragia por Exodontia (sutura) 65 R$ 19,50 Curativos em Caso de Hemorragia e Dor Aguda 65 R$ 19,50 Drenagem Intra-Oral de Abscesso 65 R$ 19,50 Drenagem Extra-Oral de Abscesso 65 R$ 19,50 Reimplante de Dente Avulsionado 65 R$ 19,50 Redução de luxação da ATM (articulação da mandíbula) 90 R$ 27,00 Recimentação de Peça Protética 65 R$ 19,50 Coroa unitária provisória com ou sem pino provisório para restauração metálica fundida 100 R$ 30,00 Exame Histopatológico 200 R$ 60,00 USO = Unidade de Serviço Odontológico Valor da USO ARM: R$ 0,30 20