Plano Odontológico Pessoa Física CLÁSSICO

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1 Contrato de Plano Odontológico Pessoa Física CLÁSSICO

2 PLANO CLÁSSICO PESSOA FÍSICA - REG DO PRODUTO CLÁUSULAS ASSUNTO PÁGINAS 1ª - DO OBJETO ª - DA INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO ª - DO CARTÃO DE IDENTIFIÇÃO ª - DO PLANO CONTRATADO ª - DOS CONCEITOS ª - DAS COBERTURAS ª - DAS EXCLUSÕES CONTRATUAIS ª - DO ATENDIMENTO E DOS PROCEDIMENTOS PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS ª- DO REEMBOLSO ª- DAS CARÊNCIAS ª - DOS PREÇOS, DOS REAJUSTES E DAS FORMAS DE PAGAMENTOS ª - DA VIGÊNCIA E DA RENOVAÇÃO CONTRATUAL ª - DAS PENALIDADES E DA RESCISÃO DO CONTRATO ª - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS...06

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4 Contrato Nº CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS que fazem PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LTDA., sediada na Rua Dezenove de Fevereiro, 73 Botafogo Rio de Janeiro RJ, CNPJ: / , doravante denominada CONTRATADA, e como CONTRATANTE, o responsável pela assinatura da Proposta de Adesão ao Plano Odontológico, nela devidamente qualificado como BENEFICIÁRIO TITULAR, passando a referida Proposta a fazer parte integrante do presente instrumento. Cláusula 1ª - DO OBJETO O objeto do presente contrato é a cobertura dos custos, pela PRIMA VIDA, referentes às despesas com os procedimentos de Assistência Odontológica prestados por terceiros, ao Beneficiário Titular do Plano, CONTRATANTE, e aos seus Beneficiários Indicados na Proposta de Adesão e nas Condições de Cobertura estabelecidas no presente Contrato, respeitada a Lei no 9.656, de 3 de junho de 1998, bem como sua regulamentação. Cláusula 2ª - DA INSCRIÇÃO, INCLUSÃO E IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO O Beneficiário Titular, CONTRATANTE, é o que assina a Solicitação de Adesão ao Plano, e são considerados Beneficiários Dependentes aqueles expressamente indicados pelo CONTRATANTE, desde que sejam aprovados pela PRIMA VIDA. Parágrafo Primeiro- Os Beneficiários Dependentes são o cônjuge, filhos (as), enteados (as) e/ou tutelados (as) até completarem 21(vinte) anos de idade ou com até 24(vinte e quatro) anos de idade, se estiverem freqüentando curso superior e, ainda, filhos comprovadamente inválidos, de qualquer idade. Parágrafo Segundo- A inclusão de novos Beneficiários Dependentes, nas mesmas condições do Beneficiário Titular, durante a vigência deste Contrato, somente será admitida pela PRIMA VIDA, nas hipóteses de nascimento ou adoção, e desde que solicitada a inclusão dos mesmos ao Plano Odontológico no prazo máximo de até 30 (trinta) dias da data do nascimento ou da guarda judicial. Parágrafo Terceiro- Para a inclusão de Beneficiários Dependentes, posteriormente à celebração deste CONTRATO, os mesmos deverão cumprir, por inteiro, o prazo de carência, além de serem necessários os seguintes requisitos: a)- As taxas mensais de manutenção deverão estar rigorosamente em dia; b)- O CONTRATANTE deverá assinar o termo aditivo de inclusão; c)-a mensalidade deverá ter o acréscimo, no ato da inclusão do dependente, do valor per capita correspondente. Cláusula 3ª - DO CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO A CONTRATADA fornecerá ao CONTRATANTE e seus dependentes legais, regularmente inscritos no presente CONTRATO, cartão de identificação de beneficiário, que é o documento obrigatório para o atendimento na rede credenciada. Parágrafo Único - O Contratante se obriga a devolver imediatamente à CONTRATADA o cartão de identificação dos beneficiários deste CONTRATO em caso de rescisão contratual, e em caso de exclusão do plano a devolução do cartão ocorrerá no ato de sua exclusão, sob pena de responsabilidade pelo pagamento dos valores correspondentes ao eventual uso indevido das coberturas odontológicas constantes do presente CONTRATO. Cláusula 4ª - DO PLANO CONTRATADO O Plano contratado através do presente contrato é o Plano CLASSICO PESSOA FÍSICA, que assegura aos Beneficiários a cobertura de custos das despesas odontológicas, desde que os dentistas e demais serviços envolvidos no atendimento aos beneficiários façam parte da rede credenciada PRIMA VIDA, que prevê a cobertura integral dos custos para os procedimentos descritos na cláusula 6ª DO PLANO PRIVADO DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Página 1

5 Parágrafo Primeiro- A abrangência geográfica da rede credenciada do plano CLÁSSICO PESSOA FÍSICA é aquela que corresponde ao grupo de municípios relacionados no manual do usuário, sendo a rede credenciada a que se refere este Contrato composta por dentistas, serviços de radiologia e clínicas de urgência, constantes da relação de profissionais cadastrados pela PRIMA VIDA. Parágrafo Segundo- A CONTRATADA poderá proceder a substituição de um ou todos os estabelecimentos credenciados, constantes do MANUAL DO BENEFICIÁRIO, mediante comunicação, sendo certo que a substituição deverá ser feita por novos credenciados com qualificações técnicas equivalentes às dos substituídos. Parágrafo Terceiro- Caso ocorra o descredenciamento de que trata o parágrafo segundo, os beneficiários terão direito de prosseguir o tratamento com qualquer outro profissional ou estabelecimento de serviço odontológico integrante da rede credenciada da CONTRATADA, sem que esta tenha a obrigação de efetuar qualquer indenização pela substituição. Cláusula 5ª - DOS CONCEITOS As definições abaixo são aquelas observadas no presente contrato, a saber: a) Cobertura - É a garantia dada a todo evento descrito em COBERTURAS na Rede credenciada da CONTRATADA. b) Contratante - O TITULAR responsável pela contratação dos serviços previstos neste CONTRATO c) Contratada - A PRIMA VIDA que se obriga a prestar serviços odontológicos, nas condições estabelecidas neste CONTRATO. d) Corpo Clínico - Odontólogos que fazem parte da rede credenciada pela CONTRATADA. e) Carência - É o período de tempo a ser cumprido pelos beneficiários, antes dos mesmos poderem utilizar quaisquer dos serviços ora contratados. f) Urgência - Entende-se como casos de urgência odontológica, aqueles em que há necessidade de atuação imediata. g) Exclusões - São procedimentos de serviços não cobertos pelo CONTRATO. h) Mensalidade - É o valor mensal e sucessivo devido pelo beneficiário à CONTRATADA. Cláusula 6ª- DA COBERTURA Aos Beneficiários devidamente inscritos no presente contrato é assegurada, exclusivamente na rede credenciada da CONTRATADA, a cobertura de: 6.1. CONSULTAS: Consulta inicial; Consulta de urgência URGÊNCIA ODONTOLÓGICA: Imobilização dentária por trauma; Tratamento de hemorragia bucal; Pulpectomia; Recimentação de peça protética; Tratamento de alveolite; Colagem de fragmentos; Incisão e drenagem de abscesso extra-oral; Incisão e drenagem de abscesso intra-oral; Reimplante de dente avulsionado; Redução de luxação de ATM e Consulta de urgência (Clínica 24 horas) RADIOLOGIA: Radiografia Periapical; Radiografia interproximal (bite-wing); Radiografia panorâmica PREVENÇÃO: Controle de placa e orientação em higiene bucal; Aplicação de flúor; Profilaxia e Polimento coronário DENTÍSTICA: Restauração de amálgama 1 face; Restauração de amálgama 2 faces; Restauração de amálgama 3 ou mais faces; Restauração anterior de resina foto 1 face; Restauração anterior de resina foto 2 faces; Restauração anterior de resina foto 3 faces; Restauração de resina anterior com comp. de ângulo (classe IV); Restauração posterior de resina foto 1 face; Restauração posterior de resina foto 2 faces; Restauração posterior de resina foto 3 ou mais faces; Restauração de superfície radicular; Restauração de ionômero de vidro PERIODONTIA: Gengivectomia, Gengivoplastia por Segmento; Imobilização Dentária (Esplintagem); Aumento de coroa clínica; Curetagem subgengival por segmento. Página 2

6 6.7. ENDODONTIA: Tratamento endodôntico de 1 conduto; Tratamento endodôntico de 2 condutos; Tratamento endodôntico de 3 ou mais condutos; Retratamento endodôntico de 1 conduto; Retratamento endodôntico de 2 condutos; Retratamento endodôntico de 3 ou mais condutos; Remoção de obturação radicular (incluído nos retratamentos); Remoção de núcleo (pino) intra-radicular; Apicectomia unirradicular; Apicectomia unirradicular com obturação retrógrada;.apicectomia birradicular; Apicectomia birradicular com obturação retrógrada; Apicectomia trirradicular;apicectomia trirradicular com obturação retrógrada CIRURGIA: Alveoloplastia; Biópsia incisional; Excisão de mucocele; Excisão de rânula; Exodontia a retalho; Exodontia de raiz residual; Exérese de pequenos cistos de mandíbula/maxila; Exodontia simples; Exodontia de decíduo; Fratura alvéolo-dentária/redução incruenta; Fratura alvéolo-dentária/redução cuenta; Frenectomia lingual; Frenectomia labial; Remoção de dentes inclusos e impactados; Sulcoplastia/aprofundamento de vestíbulo; Ulectomia / ulotomia; Teste de fluxo salivar; Tratamento cirúrgico de fistulas buco nasais ou buco sinusais; Tratamento cirúrgico de tumores benignos e hiperplasia de tecidos ósseos na mandíbula/maxila; Excisão de tumor odontogênico até 3 cm/osteoma e Odontoma; Punção aspirativa com agulha fina da região bucomaxilar ODONTOPEDIATRIA: Tratamento endodôntico em dentes decíduos; Aplicação de selante oclusal; Pulpotomia; Mumificação Pulpar; Coroa de Aço ou Policarbonato; Condicionamento em Odontologia PRÓTESE: Coroa Provisória; Coroa Total Metálica; Restauração Metálica Fundida; Núcleo Metálico, Préfabricado ou Fibra de Vidro; Coroa Total de Cerômero em dentes permanentes anteriores. Cláusula 7ª - DAS EXCLUSÕES CONTRATUAIS Os eventos abaixo relacionados não estão previstos para cobertura de custos ou reembolso constantes deste contrato, em nenhuma hipótese: 7.1. Procedimentos protéticos realizados com ligas metálicas preciosas, cerâmica ou metalocerâmica; 7.2. Despesas com internação hospitalar, clínica ou cirúrgica para tratamentos odontológicos, mesmo que a causa seja acidente pessoal; 7.3. Implantes, prótese sobre implante e transplantes de qualquer natureza; 7.4. Tratamentos com finalidade exclusivamente estética; 7.5. Tratamentos odontológicos realizados em data anterior ou posterior ao período de vigência do contrato; 7.6. Exames laboratoriais de qualquer natureza; 7.7. Tratamento odontológico experimental ou que não seja reconhecido pelo conselho federal de odontologia; 7.8. Atendimentos odontológicos domiciliares; 7.9. Procedimentos ortodônticos ou ortopédicos; Procedimentos de cirurgia oral maior/buco-maxilo-facial; Procedimentos para correção decorrentes de atos ilícitos ou de risco consciente, entre os quais uso de drogas, entorpecentes, psicotrópicos, bebida alcoólica, atentado contra a vida e procedimentos considerados não-éticos; Consultas devidas consideradas como faltas do usuário, que são as consultas previamente agendadas com credenciados sem que tenham sido desmarcadas com os profissionais ou as instituições com a antecedência mínima de 24 (vinte e quatro) horas. Nesses casos, o usuário deverá pagar diretamente ao credenciado, numa próxima ida ao consultório, o valor definido para consulta na tabela de honorários e serviços odontológicos da PRIMA VIDA; 7.13 Tratamentos realizados em usuários já cancelados pela contratante; Cláusula 8ª- DO ATENDIMENTO E DOS PROCEDIMENTOS PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS. O beneficiário será atendido por dentistas credenciados pela PRIMA VIDA, relacionados no manual do associado, mediante hora marcada. Página 3

7 Parágrafo Primeiro- Para o atendimento na data e hora da consulta e utilização dos serviços cobertos pelo presente CONTRATO, o beneficiário deverá apresentar ao estabelecimento ou profissional prestador dos serviços, credenciado pela CONTRATADA, o cartão de identificação do beneficiário, além do documento de identidade do beneficiário (paciente) com foto. Parágrafo Segundo- A ausência do beneficiário a qualquer consulta previamente agendada e sem ser desmarcada será de sua exclusiva responsabilidade, ficando facultado ao dentista o direito de cobrar o equivalente a 1 (uma) consulta inicial, pelo valor correspondente ao da Tabela de Honorários da PRIMA VIDA. Parágrafo Terceiro- Para que haja cobertura das despesas de atendimento aos beneficiários deste CONTRATO, estes, quando pacientes, deverão ser atendidos por dentistas integrantes do corpo clínico credenciado pela CONTRATADA, e em estabelecimento também por ela credenciada, cabendo a eles toda a responsabilidade pelo tratamento prescrito. Cláusula 9ª - REEMBOLSO Parágrafo Primeiro- Quando da impossibilidade de utilização, pelos beneficiários, dos serviços credenciados pela CONTRATADA para atendimento de assistência, relativos aos procedimentos cobertos pelo presente CONTRATO, e sendo em casos exclusivos de urgência, a CONTRATADA procederá ao reembolso das despesas realizadas pelo beneficiário devidamente inscrito no presente CONTRATO, de acordo com a tabela PRIMA VIDA, que será reajustada anualmente, através da mesma equação econômica de reajuste da mensalidade do Plano Parágrafo Segundo- O reembolso das despesas a que alude o item anterior será efetuado no prazo máximo de 30 (trinta) dias após a entrega à CONTRATADA, com a identificação do CONTRATANTE titular, da seguinte documentação: a) Via original do documento comprobatório do pagamento das despesas ao profissional e/ou instituição não credenciada (recibos e/ou notas fiscais devidamente assinadas e carimbadas); b) Relatório do odontólogo assistente indicando a patologia e o procedimento adotado; c) Declaração do Odontólogo assistente especificando a razão da urgência. Parágrafo Terceiro- Não contendo a documentação apresentada os dados que permitam calcular o valor correto do reembolso, a PRIMA VIDA se reserva o direito de pedir informações complementares, no prazo de até 30 (trinta) dias da chegada da documentação, recomeçando o novo prazo para reembolso, de até 30 (trinta) dias, a partir do cumprimento das solicitações. Cláusula 10ª - DAS CARÊNCIAS Os prazos de carência são contados do início da vigência do Contrato, com base nas condições estabelecidas no Plano, e são os seguintes: a) 24 horas: - Consulta de urgência; b) 60 dias: - Consulta inicial; - Procedimentos de odontopediatria; - Procedimentos de radiologia; - Procedimentos de Prevenção; - Procedimentos de periodontia; b) 90 dias: - Procedimentos de restaurações dentistica; - Procedimentos de cirurgia oral menor; Página 4

8 c) 180 dias: - Procedimentos de endodontia; - Procedimentos de Prótese. Cláusula 11ª DOS PREÇOS, DOS REAJUSTES E DAS FORMAS DE PAGAMENTO A contraprestação pecuniária que o CONTRATANTE pagará á CONTRATADA decorrente deste CONTRATO denomina-se Mensalidade, e será devida por si e pelos demais beneficiários, inscritos no presente CONTRATO, cujo valor, nesta data, corresponde ao indicado na proposta de adesão. Parágrafo Primeiro- A Mensalidade cobrada pelo sistema de pré-pagamento vence nas datas indicadas na proposta de adesão, e será reajustada de acordo com a efetiva variação dos custos e insumos diretamente ou indiretamente ligados ao objeto do presente contrato, apurada pela equação econômica autorizada pela ANS - Agência Nacional de Saúde Suplementar do Ministério da Saúde. Parágrafo Segundo- Para o pagamento da mensalidade por meio de desconto em folha de pagamento o associado desde já autoriza a PRIMA VIDA a enviar, por 3(três) meses consecutivos, a inclusão do desconto em sua folha, sendo que na impossibilidade deste desconto ocorrer a PRIMA VIDA poderá emitir boletos bancários com o valor da mensalidade do plano escolhido. Quando da regularização da situação aqui descrita, pagamento da mensalidade via desconto em folha, a Prima Vida não mais enviará o boleto bancário. Parágrafo Terceiro- O pagamento da mensalidade referente a um determinado mês não significa estarem pagos ou quitados débitos anteriores, e o recebimento de parcelas em atraso constituirá mera tolerância, não implicando em novação ou transação. Parágrafo Quarto- O presente contrato poderá ser cancelado em caso de atraso no pagamento das parcelas mensais por um período cumulativo superior a 60(sessenta) dias, considerado na soma o período de cada ano de vigência do contrato. Parágrafo Quinto- Ocorrendo variação comprovada de qualquer dos percentuais componentes do custo da equação econômica, poderá a CONTRATADA adequá-la a efetiva realidade da estrutura de custo do plano de saúde objeto deste CONTRATO. Tal reajuste ficará condicionado, nos termos da Lei. 9656/98, à demonstração e aprovação pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Parágrafo Sexto- Os reajustes da mensalidade serão efetivados anualmente, nos termos da Lei 8.880/94 e legislação suplementar. Concordam as partes que havendo permissão legal, a referida mensalidade será reajustada com a menor periodicidade legalmente permitida. Parágrafo Sétimo- Além das modalidades acima citadas de reajustes fica pactuado que a mensalidade terá majorações, na ocorrência das seguintes hipóteses: a) Aumento na estrutura de custo da CONTRATADA, decorrente de fatores incontroláveis que incidam sobre a aquisição de insumos básicos para execução dos serviços cobertos pelo presente CONTRATO; b) Inclusão de novos procedimentos inseridos na odontologia ou, também, de novos métodos de diagnóstico e terapia; c) Avanços tecnológicos do setor, além daqueles advindos de mudança de legislação, tributária ou não, mas com repercussão financeira; d) Aumento imprevisível da freqüência de sinistralidade ou da utilização dos serviços. A apuração do percentual desse impacto será feita anualmente, e a sua aplicação estará sujeita à aprovação pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Página 5

9 Cláusula 12ª DA VIGÊNCIA E DA RENOVAÇÃO CONTRATUAL O período mínimo de vigência deste Contrato é de 12 (doze) meses, sendo o pagamento devido em 12 (doze) parcelas, contadas a partir da data determinada para o início da validade contratual. Parágrafo Único: O presente contrato será renovado automaticamente, a partir do vencimento do prazo inicial de sua vigência, não ensejando a cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato da renovação, tampouco a recontagem de carências. Cláusula 13ª - DAS PENALIDADES E DA RESCISÃO DO CONTRATO. Sem prejuízo das penalidades previstas em lei, além das infrações especificamente previstas nesta avença, o presente CONTRATO será rescindido de pleno direito, independentemente de notificação e/ou interpelação judicial ou extrajudicial, e sem que caiba ao CONTRATANTE direito a qualquer indenização, nas seguintes hipóteses: a) Sempre que, por fraude, obtiver o CONTRATANTE e/ou Beneficiários qualquer vantagem indevida causadora ou não de lesões aos direitos da CONTRATADA; b) No caso de falecimento do CONTRATANTE o dependente indicado passará a ser titular deste CONTRATO, assumindo todos os direitos e deveres que lhe são próprios, respeitados os direitos sucessórios e a maioridade do dependente. c) O CONTRATANTE poderá rescindir o presente contrato antes do término do prazo mínimo de 12(doze) meses, mediante o pagamento a CONTRATADA da multa no valor correspondente a 20(vinte) por cento das mensalidades restantes para o término da vigência. Cláusula 14ª - DAS DISPOSIÇÕES GERAIS O CONTRATANTE declara estar recebendo, neste ato, cópia do presente contrato, e também que está ciente de todos os seus direitos e obrigações constantes do mesmo, bem como ter sido esclarecido das formas e condições de utilização do plano odontológico que contratou. Parágrafo Primeiro- Fazem parte integrante do presente CONTRATO a PROPOSTA DE ADESÃO, os TERMOS ADITIVOS e o MANUAL DO USUÁRIO. Parágrafo Segundo - As partes reconhecem, para os devidos fins de direito, que a área geográfica de cobertura do presente CONTRATO é o Estado do Rio de Janeiro. Parágrafo Terceiro- Eventuais divergências relativas ao atendimento previsto neste CONTRATO serão resolvidas por uma junta odontológica composta de 2 (dois) peritos odontólogos, sendo um indicado pela CONTRATADA e outro indicado pelo CONTRATANTE e, não havendo solução amigável, será contratado um terceiro perito escolhido em comum acordo pelas partes. Cada qual dos contratantes pagará os honorários do perito odontológico que indicar, sendo os honorários do terceiro perito odontológico pago, em partes iguais, pela CONTRATADA e pelo CONTRATANTE. As partes elegem o Foro da Capital da Cidade do Rio de Janeiro para os casos de pendências judiciais, renunciando a qualquer outro por mais privilegiado que seja., de de 20 CONTRATANTE PRIMA VIDA ODONTOLOGIA DE GRUPO LTDA. Página 6