MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICO ADMINISTRATIVAS PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA. Registro ANS

Transcrição

1 MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICO ADMINISTRATIVAS PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Registro ANS

2 MANUAL DE INSTRUÇÕES TÉCNICAS-ADMINISTRATIVAS DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA DA FUNDAÇÃO CESP OBJETIVO Orientar os recursos credenciados no atendimento prestado aos usuários da Fundação CESP e seus dependentes, por meio do sistema de credenciamento do Programa de Assistência Odontológica (AO). INSTRUÇÕES GERAIS 1. Serviços cobertos pelo sistema de credenciamento De acordo com o regulamento do Programa AO, a Fundação CESP coloca à disposição de seus usuários e respectivos dependentes, uma rede de profissionais credenciados que abrange as especialidades odontológicas devidamente reconhecidas pelos órgãos oficiais de classe. Estão cobertos também exames e serviços necessários para complementação de diagnose e tratamentos clínicos ou cirúrgicos em consultórios e hospitais, de caráter rotineiro e de urgência. 2. Quem tem direito ao atendimento O Programa de Assistência Odontológica é destinado aos empregados e seus respectivos dependentes das empresas: AES TIETÊ (044), CESP (001), CTEEP (0043), DUKE ENERGY (045), ELEKTRO (050), EMAE (042), FUNDAÇÃO CESP (004) e GRUPO CPFL (CPFL PAULISTA, CPFL GERAÇÃO, CPFL PIRATININGA E CPFL COMERCIALIZAÇÃO BRASIL) (002 / 062/ 066/ 071) e FAPES/ BNDES (073) Tem cobertura ao Programa de Assistência Odontológica os seguinte planos : AMH/O - AMH/O/EXECUTIVO - AMH/O CONVENIADO FAPES - EXTENSIVE SAUDE PRATA II (71) - EXTENSIVE SAUDE PRATA III (73) - EXTENSIVE SAUDE OURO I (74) e EXTENSIVE SAUDE OURO II (72) Não tem cobertura ao Programa de Assistência Odontológica o plano EXTENSIVE BRONZE II (76). Aos empregados das empresas que mantêm convênio específico com a Fundação CESP para a prestação de Assistência Odontológica, assim como os dependentes dos empregados das empresas citadas, de acordo com o disposto no Regulamento de Dependentes e nos respectivos convênios. Outros beneficiários abrangidos pelos programas específicos administrados pela Fundação CESP. Nos casos de atendimento a usuários com cartão de identificação do PES (Plano Especial de Saúde), estes não deverão assinar a guia de tratamento odontológico (GTO) e o recurso credenciado deverá cobrar 100% do tratamento diretamente do usuário. Sugerimos utilizar a Tabela de Procedimentos e Honorários Odontológicos da Fundação CESP para cálculo e cobrança. 3. Documentos necessários para o atendimento 3.1. Por parte do usuário 2

3 Para ter acesso à assistência odontológica na rede credenciada, é necessário apresentar os seguintes documentos: Cartão de Identificação da Fundação CESP (na falta do Cartão de Identificação, o participante deve solicitar à Fundação CESP uma carta de autorização de atendimento). Documento de Identidade Por parte do credenciado Segue abaixo uma lista com os procedimentos que não necessitam de senha para sua realização e uma outra lista com os procedimentos que necessitam de uma autorização prévia para realização. Cabe ressaltar que o usuário não precisa solicitar autorização prévia para tratamento odontológico. O recurso credenciado é quem solicita a senha à Central de Regulação, sempre que necessário. Tratamentos que o dentista pode realizar sem senha: Atendimento de urgência/emergência Procedimentos de diagnose (exceto Consulta hospitalar) Procedimentos preventivos Procedimentos restauradores Dentística Restauradora e Odontopediatria (exceto Núcleo de preenchimento e Pino pré-fabricado) Extração de dente de leite Procedimentos periodontais (exceto os relacionados na relação abaixo) Procedimentos Ortodônticos / Ortopédicos Radiologia (exceto os relacionados na relação abaixo) Articulação Têmporo-Mandibular - ATM (exceto Reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial e Pacote para ATM) Tratamentos que o dentista precisa pedir senha à Central de Regulação: Procedimentos cirúrgicos em geral (com envolvimento ósseo ou não) Procedimentos endodônticos Procedimentos periodontais (Gengivectomia / Gengivoplastia, Placa de mordida, Aumento de coroa clínica, Cirurgia periodontal com retalho, Rizectomia, Cirurgia muco-gengival, Enxerto ósseo autógeno, Lesão de furca com tratamento endodôntico e periodontal combinados, Reconstrução de processo alveolar com material biocompatível, Sepultamento radicular, Pacote para enxertia óssea e Raspagem sub-gengival) Procedimentos radiológicos (Levantamento radiográfico série completa, Tomografias em geral, Ressonância magnética) Procedimentos de ATM (Fisioterapia e Pacote para ATM) Procedimentos de Implantodontia Prótese dentária Prótese buco-maxilo-facial Central de Regulação Horário de Funcionamento: 24 horas, inclusive sábados, domingos e feriados. (11) (São Paulo e Região Metropolitana) (Interior de São Paulo e demais Estados do País) 3

4 Solicitação de Senhas pela WEB link 4

5 5

6 6

7 7

8 Disk Credenciado Horário de Funcionamento: das 8h às 20h. (11) Cobrança dos serviços prestados As despesas decorrentes de cada tratamento serão faturadas pelos recursos credenciados junto à Fundação CESP, por meio das GTO. No Programa de Assistência Odontológica, 50% do total das despesas de cada tratamento são cobertos pelos patrocinadores. Os 50% restantes são pagos pelo usuário diretamente ao recurso credenciado (da forma que ficar acordada entre o paciente e o dentista), conforme tabela de procedimentos e honorários odontológicos da Fundação CESP. Exceção feita às empresas AES Tietê e Duke Energy. No caso da Duke Energy, 70% do total das despesas de cada tratamento são cobertos pela empresa. Os 30% restantes são pagos pelo usuário diretamente ao recurso credenciado (da forma que ficar acordada entre o paciente e o dentista), conforme tabela de procedimentos e honorários odontológicos da Fundação CESP. Para todos os planos das empresas AES Tietê e FAPES e plano AO EXECUTIVO das empresas CPFL, Fundação CESP e CTEEP, a Fundação CESP efetuará o pagamento total das despesas, de acordo com a natureza de cada procedimento, não cabendo aos participantes nenhum tipo de pagamento diretamente aos recursos credenciados. 8

9 O recurso credenciado somente poderá cobrar serviços dos usuários para os quais está devidamente credenciado. Não serão aceitos recibos para fins de reembolso de recursos credenciados em especialidades para as quais esteja credenciado, sendo tal prática passível de rescisão contratual Apresentação e pagamento das contas A entrega das faturas dos atendimentos deverá ser feita: Entrega pelo correio: Fundação CESP A/C: Contas Odontológicas Caixa Postal nº São Paulo - SP Cep: Prazo: O cronograma de entrega de guias e pagamento encontra-se disponível no site dos prestadores: Entrega pessoal: Fundação CESP A/C: Contas Odontológicas Praça da Republica, nº 180 7º andar, cj. 76 São Paulo SP Horário: das 8h00 às 16h00 Prazo: O cronograma de entrega de guias e pagamento encontra-se disponível no site dos prestadores: OBS: 1) Se estas datas coincidirem com feriados ou finais de semana, a entrega deverá se dar até o primeiro dia útil anterior. 2) Para as faturas enviadas pelo correio, será considerada a data do recebimento pela Fundação CESP Os pagamentos dos serviços prestados serão efetuados após a conferência técnica (radiografias inicial e final) e administrativa das guias pela assessoria odontológica da Fundação CESP, com base nos valores da tabela contratada A Fundação CESP efetuará os pagamentos dos serviços prestados pelos recursos credenciados, obedecidas às disposições legais concernentes aos encargos fiscais e sociais Nos casos de atendimentos odontológicos realizados em regime hospitalar, as despesas referentes a diárias, taxas de sala, materiais, medicamentos, entre outros serão pagas ao hospital credenciado de acordo com os preços negociados e estabelecidos em contrato Valores adicionais Os recursos credenciados somente podem cobrar, diretamente dos usuários, os valores correspondentes a 50% do custo total dos tratamentos realizados (ou outro percentual, de acordo com cada empresa) e o custo referente a material nobre (ouro ou similar) utilizado em próteses. Qualquer outra cobrança adicional, não autorizada pela Fundação CESP, diretamente do beneficiário, é passível de rescisão contratual. 9

10 Os credenciados também estão autorizados a cobrar diretamente dos usuários o valor de 50 USO s (Unidade de Serviço Odontológico) referente à falta não justificada. Entende-se por falta não justificada a ausência em consulta previamente agendada e não cancelada com antecedência de 12 horas. INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS As instruções específicas aqui descritas são complementares às instruções disponibilizadas no site dos credenciados em tabela vigente ( odontológica 2011). Consultas Diagnóstico Considera-se consulta inicial o primeiro atendimento, destinado a anamnese, exame clínico, diagnóstico e preenchimento de orçamento, fichas e documentos; as consultas iniciais serão liberadas a cada 6 meses, considerando-se sempre, a data de realização da última consulta; não poderão ser cobradas de forma cumulativa com os procedimentos consulta hospitalar, consultas de urgência, avaliação técnica (perícia), condicionamento odontopediátrico ou de usuários com necessidades especiais, exame periódico odontológico e avaliação e planejamento ortodôntico. As consultas hospitalares serão liberadas a cada 30 dias para os usuários do Programa AO, mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação; não poderão ser cobradas de forma cumulativa com exame clínico / consulta inicial, consultas de urgência, avaliação técnica (perícia), condicionamento odontopediátrico ou de usuários com necessidades especiais, exame periódico odontológico e avaliação e planejamento ortodôntico. O atendimento de urgência inclui todos os procedimentos necessários à solução do caso que o motivou e não poderá constituir passo intermediário ou final de tratamento iniciado pelo próprio dentista que prestar esse atendimento; nos atendimentos de urgência, os procedimentos serão realizados em sessão única, após a qual o participante deverá solicitar autorização para a continuidade do tratamento, se for o caso; as consultas de urgência serão liberadas a cada 6 meses/dente e não poderão ser cobradas de forma cumulativa com os procedimentos exame clínico / consulta inicial, consulta hospitalar, avaliação técnica (perícia), condicionamento odontopediátrico ou de usuários com necessidades especiais, exame periódico odontológico e avaliação e planejamento ortodôntico. São consideradas consultas de urgência em horário normal os atendimentos realizados de 2ª a 6ª feira das 7:00 às 19:00 horas; são consideradas consultas de urgência noturna, final de semana ou feriado os atendimentos realizados das 19:00 às 7:00h, sábados, domingos e feriados; o profissional deverá informar, no campo de observação da GTO, o dia e a hora do atendimento de urgência. Todos os procedimentos envolvidos nos atendimentos de urgência devem constar de GTO exclusiva, não devendo ser lançados outros procedimentos que não os de urgência; apenas os procedimentos abaixo relacionados podem fazer parte dos atendimentos de urgência: Colagem de fragmentos dentários Controle de hemorragia com aplicação de hemostático Controle de hemorragia sem aplicação de hemostático 10

11 Coroa provisória sem pino Imobilização dental temporária Incisão e drenagem de abscesso extra-oral Incisão e drenagem de abscesso intra-oral Pulpectomia Pulpotomia Recimentação de trabalhos protéticos Redução de luxação de ATM. Reimplante de dente avulsionado Restauração em resina fotopolimerizável 1 face, 2 faces, 3 faces e/ou 4 faces Tratamento de alveolite As avaliações técnicas (perícia) consistem na análise clínica e dos exames complementares, quando disponíveis, realizadas por um clínico geral ou perito indicado e autorizado pela Fundação CESP, com a finalidade de subsidiar a assessoria odontológica com elementos que permitam tomar decisões quanto ao desenvolvimento de um tratamento; essas avaliações serão liberadas a cada 12 meses e não poderão ser cobradas de forma cumulativa com os procedimentos exame clínico / consulta inicial, consulta hospitalar, consultas de urgência, condicionamento odontopediátrico ou de usuários com necessidades especiais, exame periódico odontológico e avaliação e planejamento ortodôntico. A Fundação CESP se reserva o direito de efetuar auditagem nas GTO apresentadas para cobrança e convocar o associado ou dependente para avaliações técnicas extraordinárias (perícias), em casos que julgar necessário; nessas situações, a Fundação CESP por meio da Assessoria Odontológica, designa o avaliador enviando-lhe questionário específico e encaminha o associado ou dependente com uma carta ao avaliador designado onde devem comparecer no prazo determinado munido de radiografias, modelos de estudo e traçados cefalométricos, quando disponíveis. O perito poderá solicitar radiografia para avaliação de qualquer procedimento ou plano de tratamento, sempre que julgar necessário. Nos procedimentos de periodontia cirúrgica, em que for determinada pela Fundação CESP a realização de avaliação técnica extraordinária (perícia), o perito tem o direito de substituir o curativo periodontal (cimento cirúrgico), sempre que julgar necessário. Nos casos de procedimentos cirúrgicos de cistos, tumores, dentes impactados ou inclusos, em que haja solicitação de avaliação técnica extraordinária (perícia) pela Fundação CESP, é indispensável que o perito examine as radiografias tiradas antes e após o(s) procedimento(s). As sessões de condicionamento odontopediátrico consultas de adaptação para usuários com comportamento não cooperativo ou de difícil manejo serão liberadas em usuários com até 5 anos de idade e estão limitadas a 3 sessões a cada 6 meses; os intervalos inferiores há 5 dias entre as sessões devem ser justificados no campo observações da guia; essas sessões não serão liberadas para usuários com tratamentos já realizados com o mesmo profissional; não poderão ser cobradas de forma cumulativa com os procedimentos exame clínico / consulta inicial, consulta hospitalar, consultas de urgência, avaliação técnica (perícia), exame periódico odontológico e avaliação e planejamento ortodôntico. 11

12 Os exames periódicos odontológicos só poderão ser realizados por profissionais autorizados pela Fundação CESP, em usuários maiores de 16 anos, e serão liberados com espaço mínimo de 12 meses, considerando-se sempre, a data de realização do último exame periódico; não poderão ser cobrados de forma cumulativa com os procedimentos exame clínico / consulta inicial, consulta hospitalar, consultas de urgência, avaliação técnica (perícia), condicionamento odontopediátrico ou de usuários com necessidades especiais e avaliação e planejamento ortodôntico. Para a realização do teste de fluxo salivar teste em que se observa a saliva com relação a turbidez, a viscosidade e o volume secretado sob estímulo mecânico é necessário o envio de um relatório contendo a hipótese diagnóstica, a técnica empregada, as medidas obtidas e a conduta tomada frente ao resultado obtido; o teste de fluxo salivar será liberado a cada 6 meses. Prevenção É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes a serem tratados, na relação de procedimentos propostos. A aplicação tópica de flúor (boca toda) e a profilaxia serão admitidas com espaço mínimo de 6 meses entre uma aplicação e outra; no caso de usuários submetidos a tratamento ortodôntico ou em situações que demandem uma diminuição desse prazo, deverá ser solicitada autorização, mediante apresentação de justificativa fundamentada do prestador de serviços; não poderá ser cobrada de forma cumulativa com os procedimentos aplicação de cariostático e remineralização dentária. A aplicação de cariostático é indicada para crianças de pequena idade (até 10 anos) que não permitem tratamento, na fase de reversão de risco; será liberada uma sessão por arcada a cada 6 meses; as exceções devem ser encaminhadas à Fundação CESP para autorização; não poderá ser cobrada de forma cumulativa com os procedimentos aplicação tópica de flúor e remineralização dentária. A aplicação de selante será admitida apenas em dentes hígidos (dentes decíduos - apenas em dentes posteriores; dentes permanentes - dentes posteriores e face palatina de dentes anteriores superiores) de usuários com até 14 anos de idade e com o intervalo mínimo de 12 meses entre as aplicações / dente; não serão liberadas as aplicações de selantes associadas às restaurações de resinas como proteção adicional. As sessões de controle de placa bacteriana, consistem em informar e motivar o paciente quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto aos métodos de higienização e seus produtos; serão liberadas 2 sessões de controle de placa a cada 6 meses. Para o procedimento remineralização de esmalte (boca toda) serão liberadas 3 sessões a cada 6 meses e deverá basear-se na avaliação de risco de cárie dos usuários; serão pagas para mancha branca, desde que realizadas em datas distintas; não poderá ser cobrada de forma cumulativa com os procedimentos aplicação tópica de flúor e aplicação de cariostático. Dentística Restauradora e Odontopediatria É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes e faces a serem tratados, na relação de procedimentos propostos. 12

13 Todas as restaurações devem ter ponto de contato, anatomia adequada, acabamento e polimento e não apresentar excesso ou falta de material na região cervical; nos valores das restaurações, já estão incluídos o forramento e o ajuste oclusal, se necessários. Todas as radiografias devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento que não permitam boa visualização da área de interesse. Os procedimentos núcleo de preenchimento, restaurações com o uso de pinos retentores intra-dentinários e colagem de fragmentos dentários serão liberados e pagos a cada 12 meses, mediante à comprovação radiográfica (inicial e final) e a solicitação de senha junto a central de regulação; para o procedimento colagem de fragmentos dentários não há a necessidade de se solicitar uma senha junto a central de regulação. Os fechamentos de diastema com resina fotopolimerizável serão liberados a cada 12 meses/dente, para dentes da região anterior (canino a canino) e que sejam contíguos. As facetas em resina fotopolimerizável serão liberadas a cada 12 meses e para dentes da região anterior (canino a canino); não serão liberados os códigos faceta em resina fotopolimerizável ou faceta em porcelana em dentes que sofreram fechamento de diastema. A adequação do meio bucal consiste na remoção de tecido cariado e colocação de material obturador provisório, e/ou remoção/diminuição de excessos/arestas ou rugosidades em restaurações/próteses fixas, visando a eliminação de sítios de retenção de biofilme; será liberada uma sessão, para cada hemiarcada, a cada 6 meses. Endodontia É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes a serem tratados; é obrigatório o título de especialista em Endodontia para a realização de qualquer procedimento endodôntico. Os critérios técnicos utilizados para os tratamentos endodônticos incluem a integridade das estruturas de suporte do dente, a utilização de isolamento absoluto, limite apical adequado, formato cônico do conduto pós-preparo e o adequado preenchimento do conduto com a correta condensação. Não serão aceitos e nem tampouco remunerados os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com cones de guta-percha que ultrapassem o ápice radicular e com restos de instrumentos quebrados; o profissional deverá encaminhar a Fundação CESP laudo em que conste o tipo de cimento utilizado e/ou os instrumentais utilizados, responsabilizando-se pelo caso e comprometendo-se a manter o controle sobre ele; nessas situações, o prestador deverá dar ciência do ocorrido ao paciente, mediante coleta de assinatura no próprio laudo, bem como explicitar o prognóstico do caso. Não serão admitidos tratamentos e/ou retratamentos endodônticos com condensação lateral deficiente; as situações de exceção serão analisadas mediante relatório do profissional e termo de responsabilidade; as intercorrências e/ou casos que necessitem de complementação de registros clínicos para análise da auditoria deverão ser registrados no campo Observações. 13

14 Os tratamentos e/ou retratamentos endodônticos não serão pagos se realizados de forma parcial; nos valores dos procedimentos já estão inclusos os materiais utilizados para a limpeza, instrumentação e obturação e/ou re-obturação, bem como os curativos intermediários e as restaurações intermediárias; não poderão ser cobrados de forma cumulativa os procedimentos de tratamento e/ou retratamento endodôntico para um mesmo dente. As radiografias deverão apresentar bom contraste, sem alongamento e sem cortes de partes essenciais à avaliação do tratamento; as radiografias finais dos tratamentos e/ou retratamentos endodônticos deverão ser realizadas após a condensação e a conclusão da obturação endodôntica; Em dentes multirradiculares, as radiografias finais deverão apresentar os condutos dissociados; todas as radiografias devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento que não permitam boa visualização da área de interesse. Para os procedimentos endodônticos serão permitidas, no máximo, três radiografias para o tratamento endodôntico de dentes unirradiculares e cinco radiografias para os dentes multirradiculares; já para os casos de retratamentos endodônticos estes números passam a ser de cinco radiografias para os unirradiculares e oito radiografias para os multirradiculares. Os procedimentos de pulpotomia e pulpectomia, considerados como evento único, não poderão ser cobrados de forma cumulativa com os procedimentos de tratamento e/ou retratamento endodôntico, no mesmo dente; É condição para o pagamento dos procedimentos pulpotomia, pulpectomia, capeamento direto, tratamento com rizogênese incompleta, remoção de núcleo intrarradicular, tratamentos de perfuração e reabsorção, tratamentos e/ou retratamentos endodônticos (1, 2, 3 ou mais canais) a apresentação das radiografias inicial e final, sem as quais os tratamentos não terão aprovação, e, a solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização de qualquer tratamento e/ou retratamento endodôntico em dente decíduo está condicionada ao especialista Odontopediatra ou Endodontista; na ausência deste, pelos Clínicos Gerais; em casos de urgência, o Clínico Geral poderá executar o procedimento pulpotomia. O procedimento mumificação pulpar, considerado como evento único, está condicionado ao especialista Odontopediatra ou Endodontista; na ausência deste, pelos Clínicos Gerais. O tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta, considerado como evento único, está condicionado ao especialista Endodontista; no valor do procedimento estão inclusas todas as intervenções necessárias; o tratamento endodôntico de dente com rizogênese incompleta exclui o tratamento endodôntico; será liberado em usuários com até 14 anos; O tratamento de clareamento de dente desvitalizado será liberado para dentes da região de pré-molar a pré-molar e que sofreram alteração cromática em função de tratamento endodôntico; serão liberadas 3 sessões para as trocas de medicação, antes da restauração do dente, a cada 12 meses; solicitamos que nos sejam informadas, no campo Observações, as cores inicial e final. 14

15 O tratamento de perfuração endodôntica consiste no tratamento medicamentoso para selamento de perfuração radicular, por via endodôntica; esse tratamento está condicionado ao especialista Endodontista e será liberado em usuários maiores de 14 anos a cada 24 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. O tratamento de reabsorção interna e/ou externa está condicionado ao especialista Endodontista e será liberado a cada 12 meses; será liberado em usuários maiores de 14 anos, a cada 24 meses, mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. Cirurgia É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes a serem tratados, na relação de procedimentos propostos. Já estão incluídas nos valores dos procedimentos de cirurgia, as respectivas suturas e suas posteriores remoções, bem como as consultas de acompanhamento pós-cirúrgicas. Todas as radiografias, referentes a qualquer ato cirúrgico com envolvimento ósseo, devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento que não permitam boa visualização da área de interesse. As radiografias inicial e final devem estar centralizadas, permitindo a correta e completa visualização do alvéolo; é de responsabilidade do recurso credenciado manter o controle radiográfico dos casos. O procedimento alveoloplastia, por arcada, estará coberto desde que realizado por profissionais especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) ou em Periodontia. Os procedimentos redução cruenta e redução incruenta de fratura alvéolo dentária estarão cobertos desde que realizados por profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo- Facial (CTBMF). Os procedimentos de biópsia, incisional ou excisional, estarão cobertos desde que realizados em ambiente ambulatorial; faz-se necessário o envio de cópia do exame anátomopatológico juntamente com a descrição da lesão (tamanho, cor e localização), hipótese diagnóstica e técnica utilizada; restrito aos especialistas em Semiologia, Patologia Bucal ou Cirurgia e Traumatologia Buco- Maxilo-Facial (CTBMF). As apicetomias, independentemente do número de raízes, serão liberadas em usuários com idade superior a 14 anos, mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto à central de regulação; as apicetomias unirradiculares serão tratadas como evento único enquanto as apicetomias em dentes birradiculares ou multirradiculares serão liberadas a cada 12 meses. Estarão cobertas desde que realizadas por profissionais especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) e Endodontia. 15

16 Os tratamentos de frenulectomia labial ou lingual serão tratados como evento único e liberados mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto à central de regulação. O procedimento estará coberto desde que realizado por profissionais especialistas em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF) e Periodontia. O tratamento de exérese ou excisão de rânula, mucocele ou cálculo salivar estará coberto desde que realizado por profissional especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). Os tratamentos cirúrgicos de bridas constritivas e aprofundamento de vestíbulo estão condicionados ao especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF); serão tratados como evento único e liberado em usuários com idade superior a 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto à central de regulação. Os tratamentos reconstrução de sulco gengivo-labial, cirurgia para exostose maxilar, cirurgia para tórus mandibular e cistos odontológicos estão condicionados ao especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). Os procedimentos ulectomia e ulotomia serão tratados como evento único e liberados para usuários com até 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização do procedimento cirurgia para enucleação de cistos, indicada para cistos volumosos com risco de fratura patológica, está condicionada ao especialista CTBMF; será liberada a cada 12 meses mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização do procedimento remoção de odontoma está condicionada ao especialista CTBMF; será tratado como evento único e liberado mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização dos tratamentos cirúrgicos de fístulas buco nasal ou buco sinusal serão liberados a cada 12 meses mediante a apresentação da radiografia inicial e a solicitação de uma senha junto a central de regulação. Os tratamentos cirúrgicos de tumores benignos e tumores odontogênicos estão condicionados ao especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial (CTBMF). A realização do procedimento reimplante dentário com contenção será tratado como evento único e liberado mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação; nesse procedimento já está inclusa a mobilização dentária e, portanto, não poderá ser cobrado juntamente com os códigos de imobilização dentária. As cirurgias para a instalação de implantes osseointegrados serão liberadas mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação; serão permitidas somente para os empregados e dependentes das empresas CESP, CTEEP, DUKE ENERGY, EMAE, FUNDAÇÃO CESP e CPFL. Os usuários das empresas CTEEP, CPFL e FUNDAÇÃO CESP podem realizar um único implante a cada seis meses. Os usuários das empresas CESP, DUKE ENERGY e EMAE podem realizar até quatro implantes a cada seis meses. 16

17 Periodontia ANEXO III RELAÇÕES CONTRATUAIS Para os usuários do plano executivo do Grupo CPFL não existe quantidade estipulada de implantes a serem instalados. Para os casos onde existe a necessidade de instalação de mais de um implante em uma mesma região deverá ser solicitada autorização à Fundação CESP, mediante apresentação de justificativa fundamentada do prestador de serviços. O único protocolo permitido em usuários desdentados totais é o protocolo de Branemark com barra clipe e/ou o ring com overdenture; nestes casos, para qualquer uma das empresas citadas acima com contratação de implante, o número de implantes está limitado a um protocolo de quatro implantes por arco/ vida, devendo haver um intervalo mínimo de 12 meses para a realização dos implantes no segundo arco, desde que autorizado pela Fundação CESP; não é permitida a reabilitação de nenhum desdentado total com o protocolo de Branemark com próteses fixas e, nem tampouco, a realização de protocolo com barra clipe ou o ring e overdenture como forma de custear parte do tratamento fixo para o usuário As repetições em Implantodontia não serão pagas se comprovadas falhas no planejamento do caso. Fica a cargo do prestador que realizou a cirurgia para a instalação de implante dentário a sua eventual remoção, sem custo adicional para a Fundação CESP e para o usuário. É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes a serem tratados, na relação de procedimentos propostos; a execução de qualquer procedimento na área de Periodontia inclui obrigatoriamente a realização de orientação sobre higiene bucal e alimentação. Já estão incluídas nos valores dos procedimentos de Periodontia, as trocas de cimento cirúrgico e eventuais curativos pós-operatórios, sempre que necessário. Todas as radiografias, referentes a qualquer ato cirúrgico com envolvimento ósseo, devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento que não permitam boa visualização da área de interesse. As sessões de controle de placa bacteriana, consistem em informar e motivar o paciente quanto à necessidade de manter a higiene bucal, devendo ser fornecida orientação quanto aos métodos de higienização e seus produtos; serão liberadas 2 sessões de controle a cada 6 meses. As dessensibilizações dentárias serão liberadas a cada 6 meses em usuários com idade superior a 14 anos; A realização dos procedimentos gengivectomia ou a gengivoplastia, quando realizadas em um determinado dente, não serão liberadas se realizadas juntamente às demais cirurgias periodontais; serão liberadas a cada 12 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. 17

18 A realização dos procedimentos gengivectomia ou gengivoplastia, quando realizadas em uma hemiarcada, está condicionada ao especialista Periodontia; não serão liberadas se realizadas juntamente às demais cirurgias periodontais; serão liberadas a cada 24 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. Na realização do procedimento imobilização dentária em dentes permanentes já está inclusa a contenção mínima de 3 dentes; não pode ser cobrado juntamente com o código (reimplante de dente avulsionado); será liberada a cada 6 meses mediante a apresentação das radiografias inicial e final. O procedimento de aumento de coroa clínica consiste em expor a coroa dental, sempre acompanhada de rebaixamento ósseo que deve ser visualizado no Rx final; as exceções devem ser descritas no campo de observações; será liberado a cada 6 meses mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação; não será liberado se realizado juntamente às demais cirurgias periodontais. A realização do procedimento cirurgia periodontal com retalho será liberada por hemiarcada a cada 24 meses mediante a apresentação das radiografias inicial e final e a solicitação de uma senha junto a central de regulação; a fase cirúrgica, quando necessária, é paga após a realização dos procedimentos básicos e recuperação dos tecidos de suporte (30 a 90 dias); enviar periograma preenchido e condições clínicas do paciente, bem como índice de sangramento e índice de placa. A realização do procedimento odonto-secção será tratada como evento único e liberado mediante a apresentação das radiografias inicial e final e da solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização do procedimento cunha proximal será liberada a cada 6 meses e não será liberada se realizada juntamente às demais cirurgias periodontais. O tratamento odontológico regenerativo com enxerto ósseo autógeno está restrito ao especialista Periodontia, Implantodontia, CTBMF; não podem ser cobrados juntamente com os procedimentos (pacote de enxertia óssea) e (reconstrução de processo alveolar com material biocompatível); será liberado a cada 24 meses em usuários com idade superior a 16 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. A realização do procedimento reconstrução de processo alveolar com material biocompatível está restrito ao especialista Periodontia, Implantodontia, CTBMF; será liberado em usuários com idade superior a 16 anos, mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final; não podem ser cobrados juntamente com os procedimentos (pacote de enxertia óssea) e (tratamento regenerativo com enxerto ósseo autógeno). O procedimento pacote de enxertia óssea, para cada segmento de 3 dentes, está restrito ao especialista Periodontista, Implantodontista e CTBMF; será liberado a cada 12 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final; nesse procedimento já estão contemplados todos os materiais utilizados em sua realização (membranas, parafusos, osso - liofilizado ou bloco), as manobras cirúrgicas necessárias, e independe do número de profissionais envolvidos. 18

19 O procedimento raspagem supra-gengival será liberado a cada 6 meses, entretanto, não será liberado se for cobrado juntamente com o procedimento raspagem sub-gengival. O tratamento não cirúrgico da periodontite (raspagem) leve e avançada já inclui a profilaxia. O procedimento raspagem sub-gengival / alisamento radicular será liberado a cada 6 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação da radiografia inicial do caso, entretanto, não será liberado se for cobrado juntamente com o procedimento raspagem supra-gengival. Prótese O tratamento da periodontite avançada deve ser acompanhado de periograma especificando a numeração, localização, extensão das bolsas periodontais e o índice de sangramento Pacientes com periodontite avançada (caracterizada por bolsas periodontais que ultrapassam 4,5 mm de profundidade) somente terão seus tratamentos protéticos autorizados após a liberação, por escrito, do Periodontista; tal documento deverá ser encaminhado à Fundação CESP juntamente com a guia de tratamento odontológico cobrança. Não será liberado o tratamento não cirúrgico da periodontite juntamente com um tratamento cirúrgico, no mesmo segmento. É obrigatória a indicação, por escrito, do número dos dentes a serem tratados, na relação de procedimentos propostos. Usuários com periodontite avançada (caracterizada por bolsas periodontais que ultrapassem 4,5mm de profundidade) somente terão tratamentos protéticos autorizados após liberação, por escrito, do Periodontista; tal documento deverá ser encaminhado à Fundação CESP juntamente com a guia de tratamento odontológico cobrança. É de responsabilidade do profissional que executou os procedimentos protéticos, possíveis repetições, quando se fizer necessário, sem nenhum ônus à Fundação CESP; a Fundação CESP não custeia a colocação de próteses, sua a troca ou remoção por razões estéticas; No custo dos procedimentos protéticos, além dos honorários profissionais, estão incluídos os custos com protéticos e outros materiais, exceto material nobre (ouro ou similar) que deverá ser cobrado diretamente do usuário/beneficiário, quando utilizado; em caso de utilização de material nobre não será permitido que o usuário solicite, posteriormente, o reembolso desse material / valor. O trabalho protético inclui ajuste oclusal e desgaste seletivo, que não serão abonados de forma cumulativa. Todas as radiografias (coroas unitárias, próteses odontológicas e núcleos) devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, as radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam boa visualização da área de interesse. 19

20 A realização dos procedimentos coroa de acetato, coroa de aço ou coroa de policarbonato em dente decíduo será aceita em pacientes de difícil manejo e em molares decíduos com grande destruição coronária e não passíveis de reconstrução por meio direto; será liberada mediante a apresentação das radiografias inicial e final e da solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização do procedimento coroa provisória será liberada a cada 12 meses em dentes não passíveis de reconstrução por meio direto; será liberada mediante a apresentação da radiografia final e da solicitação de uma senha junto a central de regulação. A realização dos procedimentos ajuste oclusal por acréscimo e ajuste oclusal por desgaste seletivo será liberada a cada 12 meses em pacientes com idade superior a 14 anos. A realização dos procedimentos coroa total em resina acrílica, coroa total em cerâmica pura, coroa total metálica, coroa total metalocerâmica, coroa total metaloplástica, coroa venner será liberada a cada 36 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. Os procedimentos núcleo metálico fundido ou pré-fabricado serão liberados em usuários com idade superior a 14 anos e devem possuir 2/3 do comprimento da raiz e permanência de pelo menos 3mm de material obturador; a cobertura será concedida quando preenchidos os seguintes critérios: dente com tratamento endodôntico prévio e dente suporte para prótese odontológica unitária. As restaurações Inlay / Onlay, independentemente do material utilizado, serão liberadas a cada 36 meses mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final; entretanto, não serão liberadas quando realizadas sobre núcleo metálico fundido e dentes com destruição coronária extensa; não serão liberadas incrustações metálicas fundidas (IMF), Inlay / Onlay (qualquer tipo de restauração indireta) em classe I (face oclusal) e em dentes decíduos. A confecção de uma prótese parcial removível provisória em acrílico com ou sem grampos deve ser indicada em casos de exodontias múltiplas e/ou comprometimento estético, previamente a confecção da PPR a grampo, quando houver a necessidade de aguardar a sua confecção (em até 90 dias). A realização dos procedimentos prótese total e prótese total incolor será liberada por arcada a cada 36 meses, em usuários com idade superior a 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. O procedimento prótese total imediata será liberado a cada 12 meses, em casos de exodontias recentes; o pagamento da prótese total definitiva será realizado com intervalo de 60 dias após a instalação da prótese imediata. Os consertos em próteses parciais removíveis ou em próteses totais serão liberados a cada 12 meses, em usuários com idade superior a 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. 20

21 O procedimento prótese fixa adesiva indireta (metalocerâmica ou metaloplástica) será liberado para a região anterior a cada 36 meses, em usuários com idade superior a 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. A realização do procedimento faceta (cerâmica pura ou cerômero) será liberada a cada 36 meses, em usuários com idade superior a 14 anos mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação e a apresentação das radiografias inicial e final. A realização do procedimento prótese fixa com expansor para odontopediatria está restrita ao especialista em Prótese, Ortodontia, Ortopedia ou Odontopediatria; será liberada por arcada a cada 12 meses para usuários com idade superior a 5 anos. Ortodontia / Ortopedia Funcional dos Maxilares A realização de qualquer tratamento ortodôntico/ortopédico está restrita aos profissionais especialistas em Ortodontia/Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) que devem encaminhar à assessoria odontológica, no início de todo tratamento, um relatório clínico contendo o tipo de má oclusão, aparatologia utilizada, duração do tratamento e prognóstico (favorável ou não), segundo Classificação de Angle. Nos casos de tratamentos ortodônticos que necessitem sucessivamente de aparatologia preventiva e corretiva e, ainda, qualquer tipo de aparatologia corretiva (total fixo, parcial fixo e ortopedia móvel dupla), a Fundação CESP participará uma só vez nas despesas de cada tipo de aparelho mediante apresentação de relatório circunstanciado do caso. As despesas decorrentes da substituição e conserto de qualquer tipo de aparelho ortodôntico, não tem cobertura pela Fundação CESP. Os valores referentes aos tratamentos ortodônticos/ortopédicos compreendem todos os custos envolvidos, independentemente da técnica empregada. Para os usuários das empresas AES Tietê, Cesp, Cteep, Duke Energy, Emae, Fundação CESP, FAPES e Grupo CPFL não existe limite de idade para a realização dos tratamentos ortodônticos/ortopédicos. Exceção feita aos usuários da empresa Elektro cuja colocação de qualquer tipo de aparelho ortodôntico/ortopédico está limitada a 14 anos, 11 meses e 29 dias; acima dessa idade, titulares e dependentes não têm direito aos aparelhos ortodôntico/ortopédico e, conseqüentemente, às suas manutenções; Não será abonada a avaliação ortodôntica cobrada concomitantemente com sessão de manutenção ortodôntica/ortopédica. O período máximo para manutenção de aparelhos ortodônticos/ortopédicos e realizados em uma só etapa é de 36 meses, contados da data da efetiva colocação dos mesmos; se esta colocação for por etapas, a data que prevalece para início da contagem é a do término da colocação de todos os elementos da aparatologia. 21

22 Exceção feita aos usuários do Grupo CPFL onde são consideradas 30 (trinta) manutenções consecutivas e ininterruptas para tratamento ortodôntico/ortopédico e mais 6 (seis) manutenções para fase final, ou seja, para o aparelho de contenção final. Isto significa que se o dentista optar por não utilizar o aparelho de contenção final para estabilização e término do tratamento, o programa concederá apenas 30 (trinta) manutenções ortodônticas / ortopédicas. A primeira manutenção só poderá ocorrer no mês subseqüente ao término da instalação completa da aparatologia; só poderá ser cobrada uma manutenção mensal, independente da aparatologia utilizada, não podendo ser cobrados concomitantemente outros procedimentos relativos a prevenção, profilaxia etc. Os credenciados deverão comunicar, por escrito, à Fundação CESP, eventuais atitudes de responsabilidade do paciente que possam comprometer o tratamento ortodôntico/ortopédico, tais como falta de colaboração, abandono do tratamento, ausência a sessões de manutenção; no caso de interrupção ou abandono de tratamento, os credenciados devem enviar um relatório clínico à assessoria odontológica informando o motivo do mesmo e as etapas já concluídas do tratamento. O término do tratamento ortodôntico/ortopédico deve ser caracterizado pelos credenciados através da emissão de um atestado de conclusão. Radiologia O número de incidências por exame deve obedecer às normas preconizadas pela Sociedade Brasileira de Radiologia; todo estudo radiológico deve ser efetuado de forma completa, de modo a contribuir substancialmente para a formulação de um diagnóstico; Os exames radiográficos intra-bucais devem ser realizados no próprio consultório, ou seja, não devem ser solicitados em Clínicas de Radiologia; Não serão aceitas radiografias panorâmicas ou cefalométricas para diagnósticos endodônticos, restauradores ou protéticos, nem tampouco modelos de estudo/trabalho como documento comprobatório. Todas as radiografias (periapical, oclusal, interproximal, panorâmica) devem ser encaminhadas à Fundação CESP juntamente com os instrumentos de cobrança (GTO) com o nome do usuário, número do dente e a data da realização do procedimento, para que possam ser conferidas e pagas; estão sujeitas à repetição ou glosa do pagamento, as radiografias com erros grosseiros de angulagem ou processamento e que não permitam boa visualização da área de interesse. Autorizamos a realização de 1 (uma) radiografia periapical a cada 6 meses; são autorizadas 2 (duas) radiografias oclusais a cada 12 meses, bem como 2 (duas) radiografias interproximais a cada 6 meses. Autorizamos a realização do procedimento levantamento radiográfico boca toda desde que as radiografias realizadas sejam encaminhadas junto com o faturamento à Fundação CESP; autorizamos a realização desse procedimento mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. 22

23 Os procedimentos de telerradiografia (com ou sem traçado cefalométrico) serão tratados como evento único e, de acordo com as regras estabelecidas em regulamento do programa da assistência odontológica. O procedimento planigrafia bilateral de ATM que é específico para análise da estrutura condilar em ambos os lados e nas posições de abertura máxima (AM) e máxima interdigitação cuspidaria (MIC) será autorizado a cada 12 meses, em usuários maiores de 14 anos e mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação. Serão autorizadas 2 (duas) radiografias panorâmicas (ortopantomografia) a cada 6 meses. O procedimento radiografia de mão e punho carpal que indica a curva de crescimento individualizada do paciente, bem como quanto tempo falta para o final deste crescimento será autorizada a cada 12 meses e em usuários com até 21 anos. Os exames de tomografia odontológica (linear ou computadorizada) serão autorizados a cada 12 meses, em usuários maiores de 14 anos e mediante a solicitação de uma senha junto a central de regulação; exceção feita a tomografia computadorizada até dois cortes que será autorizada a cada 6 meses. Os exames tomográficos realizados com a finalidade de instalação de implantes osseointegrados serão autorizados apenas para os usuários das empresas CESP, CTEEP, DUKE ENERGY, EMAE, FUNDAÇÃO CESP e Grupo CPFL (categoria dos executivos gerente, diretor, vice-presidente e presidente). A documentação ortodôntica é composta por: 1 radiografia panorâmica, radiografias periapicais anteriores, 1 telerradiografia com 3 traçados, modelos em gesso (superior e inferior), 5 fotografias ou slides, pasta e análise manual ou computadorizada. ATM / DTM Para a realização dos procedimentos infiltração articular, tratamento conservador de luxação de ATM e redução simples de luxação de ATM não há a necessidade de solicitar senha junto a central de regulação; autorizamos a realização de 3 sessões a cada 6 meses para esses procedimentos. A realização do procedimento redução simples de luxação de ATM estará coberta se realizada em ambiente ambulatorial; solicitamos o envio de justificativa técnica (receituário próprio ou GTO) assinada pelo paciente (ou responsável) e pelo profissional. A realização do procedimento reeducação e/ou reabilitação de distúrbio buco-maxilo-facial (antigo código para fisioterapia ATM) está restrita ao especialista em Disfunção Têmporo-Mandibular e Dor Orofacial; na ausência deste, o especialista em Cirurgia e Traumatologia BMF está habilitado para realizá-lo; autorizamos a realização de 10 sessões a cada 6 meses; esse procedimento necessita de senha e do envio de justificativa técnica (receituário próprio ou GTO) assinada pelo paciente (ou responsável) e pelo profissional; esse procedimento não pode ser cobrado juntamente com o procedimento pacote de ATM. 23