TABELA DE COBERTURA URGÊNCIAS ODONTOLÓGICAS

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1 TABELA DE OBERTURA DIAGNÓSTIO Auditoria Inicial Auditoria Final onsulta/exame línico Inicial onsulta/exame línico Periódico onsulta de Periodontia para Deteminação Índices (sangram;placa) - Periograma onsulta de Urgência em horário normal onsulta de Urgência em horário noturno( sábado, domigo e feriado) onsulta para Técnica de lareamento Dental aseiro (máx. 04 consultas) Exame Histopatológico Teste de Fluxo Salivar Teste de Risco de árie URGÊNIAS ODONTOLÓGIAS olagem de Fragmentos urativos em Hemorragias Bucais Emergência Inespecífica Imobilização Dentária Temporária Incisão e Drenagem de Abscessos Intra ou Extra Bucais Pulpotomia/Pulpectomia - Bio ou Necro Recimentações de oroas, Provisórios, Próteses Fixas e Incrustações Redução de Luxação de ATM Reimplante de Dente Avulsionado Tratamento de Alveolite Tratamento de Odontalgias Agudas/Pulpectomia/Necrose Tratamento de Urgência de Abscessos Periapicais Tratamento de Urgência de Abscessos Periodontais Tratamento e ontenção de Traumas Dento-Alveolares RADIOLOGIA Radiografia Periapical Radiografia Interproximal (Bite Wing) Radiografia Oclusal Levantamento Periapical (14 periapicais) Técnica de Localização Radiografia de ATM - Tomografia Póstero Lateral = Planigrafia = Tomografia Linear Radiografia de ATM - Tomografia Póstero Anterior Radiografia de ATM onvencional - 03 posições - Transcraniana Radiografia de ATM onvencional - 03 posições - Transfacial Radiografia de ATM onvencional - 06 posições - Transfacial/Transcraniana (Rx de ATM - Série ompleta - 03 incidências de cada lado) N N N N N N N N N N N N

2 Radiografia de ATM e Ramo de Mandíbula (ATM Lateral e Ramo de Mandíbula) Radiografia de Mão e Punho - Análise arpal Radiografia Panorâmica - Finalidade irúrgica Radiografia Panorâmica com Laudo Radiografia Panorâmica com Traçado Radiografia Panorâmica Especial para ATM Radiografia Panorâmica sem Laudo Radiografia Periapical Série ompleta (Levantamento Periapical com Interproximais) Radiografia Póstero Anterior / Radiografia Frontal Telerradiografia Frontal com Traçado Telerradiografia Frontal sem Traçado Telerradiografia Lateral com Traçado Telerradiografia Lateral sem Traçado Traçado efalométrico Avulso Modelos de Estudo Documentação Ortodôntica Básica (Simplificada mais 05 fotos) Documentação Ortodôntica ompleta (Básica mais slides) Documentação Ortodôntica Especial (ompleta + telerradiografia e traçado frontal, estudo do espaço nasofaríngeo, previsão de erupção dos 3º molares, complemento periapical, interproximal e foto/slide sorriso) Documentação Ortodôntica Simplificada (panorâmica, telerradiografia, traçado, modelos) Documentação Ortopédica (panorâmica, telerradiografia, traçado, modelos de estudo, modelo de trabalho, análise de modelos, radiografia de mão e punho) Documentação Periodontal (panorâmica com traçado, levantamento periapical, interproximais, fotos - 2 extra e 03 intra-bucais, modelos, caixa para modelos e pasta) Fotos Intra / Extra Bucal (unidade) Slides Intra / Extra Bucal (unidade) PREVENÇÃO EM SAÚDE BUAL Aplicação de Selante para Dentes Permanentes (até 13 anos incompletos) Aplicação de Selante - Técnica Invasiva Aplicação Tópica de Flúor - Fosfato Acidulado (excluindo profilaxia) ontrole de Placa Bacteriana (incluindo evidenciação) Evidenciação de Placa Orientação de Dieta e Higiene Bucal Profilaxia Dental (polimento - 4 hemiarcos) Remineralização de Esmalte (02 arcadas por sessão; máx. 03 sessões) DENTÍSTIA RESTAURADORA Adequação do Meio Bucal - por hemiarcada Ajuste Oclusal - independente do número de sessões Aplicação de ariostáticos (1 sessão, 4 hemiarcos) Restauração Temporária Restauração em Amálgama - 1 face Restauração em Amálgama - 2 faces N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

3 Restauração em Amálgama - 3 faces Restauração em Amálgama - 4 ou mais faces Restauração em Resina Fotopolimerizável - lasses I e V Restauração em Ionômero de Vidro Restauração em Resina omp. Foto de 1 Face Restauração em Resina omp. Foto de 2 Faces Restauração em Resina omp. Foto de 3 Faces Restauração em Resina Fotopolimerizável - lasse III Restauração em Resina Fotopolimerizável - lasses II e IV (ângulos) Restauração em Resina omp. Foto de 4 Faces Restauração a Pino Restauração de Superfície Radicular Restauração com olagem de Fragmentos Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 1 face Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 2 faces Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 3 faces Restauração em Resina Quimicamente Ativada - 4 ou mais faces Restauração Preventiva (Ionômetro + Selante) Faceta Direta em Resina Fotopolimerizável Fechamento de Diastema Núcleo de Preenchimento em Amálgama, Resina ou Ionômero Pino de Retenção Intradentinário (excluindo a restauração) Placas de Acetato para lareamento aseiro (superior e inferior) N N N N PERIODONTIA Amputação Radicular c/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Amputação Radicular s/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Aumento de oroa línica irurgia a Retalho - por segmento irurgia Muco-Gengival irurgia Periodontal para Raspagem - por hemiarcada unha Distal Desgaste Seletivo para 02 arcadas (todas as sessões) Dessensibilização Dentária (independente do nº de sessões) - 2 arcadas Enxerto Gengival - por elemento Enxerto Pediculado / Retalho Deslizante - por elemento Enxerto Gengival Livre - por segmento Enxerto Ósseo Alógeno Enxerto Ósseo Autógeno Gengivectomia e/ou Gengivoplastia - por hemiarco Gengivectomia e/ou Gengivoplastia - por segmento Hemisecção com ou sem Amputação Radicular Imobilização Dentária - até 6 dentes Manutenção de Tratamento irúrgico Periodontal Odontosecção por Elemento Proservação Pré-irúrgica Remoção de álculo com Ultrassom Remoção de Fatores de Retenção N N N N N N N N

4 Sepultamento Radicular - por raiz Tratamento da Gengivite Tratamento de Processo Agudo - independente do número de sessões Tratamento Não irúrgico da Periodontite Avançada - por hemiarco - bolsas maiores de 4 mm Tratamento Não irúrgico da Periodontite Leve - 4 hemiarcos - bolsas de até 4 mm ENDODONTIA Tratamento Endodôntico - 1 conduto Tratamento Endodôntico - 2 condutos Tratamento Endodôntico - 3 ou mais condutos Tratamento Endodôntico em Decíduos Retratamento Endodôntico - 1 conduto Retratamento Endodôntico - 2 condutos Retratamento Endodôntico - 3 ou mais condutos Retratamento Endodôntico em Decíduos apeamento Pulpar Direto apeamento Pulpar Indireto lareamento ou Recromia - por elemento (dentes despolpados) Preparo para Núcleo Intrarradicular Pulpotomia / Pulpectomia - Bio ou necro Remoção de orpo Estranho Intracanal - por conduto Remoção de Núcleo ou Pino Intra Radicular - por elemento Remoção de Obturação Radicular Tratamento de Dentes com Rizogênese Incompleta (por sessão) Tratamento de Perfuração Troca de Medicação Intra anal (por sessão; máx. 04 sessões) IRURGIA Alveoplastia (por segmento) Amputação Radicular c/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Amputação Radicular s/ Obturação Retrograda - por raiz (Rizectomia) Apicetomia Birradicular Apicetomia Birradicular com Obturação Retrógada Apicetomia Trirradicular Apicetomia Trirradicular com Obturação Retrógada Apicetomia Unirradicular Apicetomia Unirradicular com Obturação Retrógada irurgia de isto com ou sem curetagem apical (Enucleação cística /Exérese de Tumor Odontogênico) irurgia de isto de Desenvolvimento irurgia de Osteoma e Odontoma (Tumores Intra-Ósseos) irurgia de Osteoplastia - por segmento irurgia de Tórus Bilateral irurgia de Tórus Palatino irurgia de Tórus Unilateral irurgia para Biópsia (apenas remoção de peça anatômica) N N N N N N N N N N

5 orreção de Bridas Musculares / Bridectomia - por hemiarco urativos em Hemorragias Bucais uretagem Apical Excisão de Mucocele Excisão de Rânula Exérese de Pequenos istos de Mandíbula / Maxila Exodontia a Retalho Exodontia de Decíduo Exodontia de Dentes Inclusos ou Impactados Exodontia de Dentes Semi-Inclusos Exodontia de Raiz Residual a Nível Gengival Exodontia de Raiz Residual em Tecido Ósseo Exodontia de Supranumerário Incluso Exodontia de Supranumerário Semi-Incluso Exodontia Simples Exodontia Simples de Supranumerário Exodontia Múltipla Exodontia Raiz Residual - raiz retentiva Frenectomia Labial (Remoção de Freio Labial) Frenectomia Lingual (Remoção de Freio Lingual) Hemisecção com ou sem Amputação Radicular Incisão e Drenagem de Abscessos Intra ou Extra Bucais Laçamento de Dente com Finalidade Ortodôntica Marsupialização de isto (tratamento de lesão cística - marsupialização e enucleação final) Proservação pré-cirúrgica - por segmento Punção Aspirativa com Agulha Fina em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial oleta de raspado em Lesões ou Sítios Específicos da Região Buco-Maxilo-Facial Redução ruenta de Fraturas Alvéolo-Dentárias Redução de Tuberosidade Redução Incruenta de Fraturas Alvéolo-Dentárias Reimplante de Dente - por elemento Reimplante de Dente Avulsionado Remoção de álculo Salivar Remoção de orpo Estranho do Seio Maxilar Remoção de Hiperplasia Sulcoplastia / Extensão Vestíbulo / Reconstrução sulco gengivo-labial / Vestibuloplastia - por arcada Sutura de ferida buco-maxilo-facial Tratamento irúrgico de Fístulas Buco-Nasais ou Buco-Sinusais Tratamento irúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos Moles na Mandíbula / Maxila Tratamento irúrgico de Tumores Benignos e Hiperplasia de Tecidos Ósseos / artilaginosos na Mandíbula / Maxila Tratamento irúrgico de Tumores Benignos Odontotogênicos sem Reconstrução Tratamento de Alveolite - cirúrgico ou não Tratamento / irurgia de isto de Desenvolvimento - Enucleação Tratamento / irurgia de isto de Desenvolvimento - Marsupialização e Enucleação Final (incluso no valor do 2º ato cirúrgico) N N N N N N N N

6 Ulectomia Ulotomia PRÓTESE DENTAL Ajuste Oclusal - independente do número de sessões asquete de Moldagem onserto em Prótese Total ou Removível (incluindo substituição de dentes) oroa 3/4 e 4/5 oroa de Jaqueta Acrílica oroa de Aço ou Policarbonato oroa de Jaqueta de erâmica Pura (oroa Oca de Porcelana) oroa em erômero - dentes posteriores oroa em erômero - dentes anteriores oroa In eran/procera - Metal Free oroa Metalocerâmica oroa Provisória oroa Provisória Prensada em Resina oroa Total Metálica oroa Veneer Encaixe Macho-Fêmea - por elemento Faceta Laminada em Porcelana Facetas Laminadas em erômero Facetas Laminadas em Resina Guia irúrgico para Prótese Imediata Jig ou Front-Platô Modelos de Estudo Núcleo de Fibra de Vidro Núcleo Metálico Fundido Pino de Retenção intra-radicular rosqueável (tipo Euro-Post) Placas de Acetato para lareamento aseiro (superior e inferior) Placa de Mordida Miorrelaxante Ponto de Solda Prótese Adesiva Direta - por elemento Prótese Adesiva Indireta Metalocerâmica (3 elementos) Prótese Adesiva Indireta Metaloplástica (3 elementos) Prótese Fixa Metalocerâmica (por elemento) Prótese Fixa Metaloplástica (por elemento) Prótese Fixa em erômero (por elemento) Prótese Parcial Removível com Encaixe - Attachment Prótese Parcial Removível com Grampos Prótese Parcial Removível Provisória em Acrílico com ou sem Grampos Prótese Total (Dentadura) Prótese Total aracterizada Prótese Total Imediata Recimentação de oroas Provisórias, Próteses Fixas e Incrustações Reembasamento de Prótese Total e Removível Reembasamento e Repreparo de oroa Provisória Remoção de Restaurações Metálicas, oroas e Prótese Fixa - por elemento N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

7 Remoção de Núcleo ou Pino Intra Radicular - por elemento Restauração Inlay/Onlay em erômero Restauração Inlay/Onlay em Porcelana Restauração Inlay/Onlay em Resina Restauração Metálica Fundida N N N ODONTOPEDIATRIA Aplicação de ariostáticos (1 sessão, 4 hemiarcos) Adequação do Meio Bucal com Ionômero de Vidro - por hemiarcada Adequação do Meio Bucal com IRM - por hemiarcada ondicionamento Odontopediátrico - por sessão (máximo 2 sessões) oroa de Aço ou Policarbonato Exodontia em Decíduos Mantenedor de Espaço Fixo (alça e banda) Mantenedor de Espaço Fixo (coroa de aço) Mantenedor de Espaço Removível Pulpotomia (Mumificação Pulpar para Dentes Decíduos) Recolocação de Mantenedores de Espaço - por elemento Restauração Preventiva (Ionômetro + Selante) Retratamento Endodôntico em Decíduos Tratamento Endodôntico em Decíduos ORTODONTIA Ajuste de Aparelho Ortodôntico Aparelho de Thurow Aparelho Extra Bucal Aparelho Ortodôntico Fixo onvencional Parcial - 2 Arcadas Aparelho Ortodôntico Fixo onvencional Total - 2 Arcadas Aparelho Ortodôntico Removível Aparelho para orreção de Deglutição - banda / grade fixo Aparelho Removível com Alça de Bionator Invertida Aparelho Removível com Alça de Escheler Arco Lingual de Nance Arco Vestibular de Bumper Barra Transpalatina Fixa Barra Transpalatina Removível Bimler Bionator de Balters Botão de Nance Disjuntor Palatino - Tipo Haas ou Hyrax Disjuntor Palatino - Tipo McNamara, Faltin Distalizador de Molar - tipo Jones Jig Frankel Grade Palatina Fixa - Barra Grade Palatina Móvel - Barra Grade Palatina ou Arco Lingual Herbst Encapsulado N N N N N N N R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/

8 Inicío de Tratamento Ortodôntico (consulta + planejamento) Manutenção - ontenção de Aparelho Ortodôntico Manutenção de Aparelho Fixo - ontrole Mensal Manutenção de Aparelho Móvel - ontrole Mensal Manutenção Mensal de Ortodontia Interceptativa Manutenção Mensal de Ortodontia Preventiva Máscara Facial-Delaire - Tração reversa (sem o disjuntor) Mentoneira Pendex de Hilgers com Mola de TMA Pendulum de Hilgers com Mola de TMA Placa de Hawley e/ou Placa de Pequenos Movimentos Placa de Hawley com Torno Expansor Placa de Mordida Ortodôntica Placa Dupla de Sanders Placa Labial Ativa - Lip-Bumper Placa para orreção de Deglutição Removível Planas Plano Inclinado Individual Plano Inclinado Múltiplo Quadri-Hélice ou Porter R/ N N N N N R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ R/ IMPLANTODONTIA olocação de implante unitário nacional N olocação de implante unitário importado N olocação de implantes múltiplos nacionais por unidade N olocação de implantes múltiplos importados por unidade N oroa Provisória sobre implante N Elemento fixo metalocerâmico (todos os componentes inclusos) N Elemento fixo metaloplástico ou art glass (todos os componentes inclusos) N Elevação do assoalho do seio maxilar N Enxerto Ósseo Alógeno N Enxerto Ósseo Autógeno N Enxerto Ósseo Autógeno em Bloco N Enxerto Ósseo Misto N Overdenture ompleta 2 implantes (Sistema de Retenção + Prótese Total) N Overdenture ompleta 4 implantes (Sistema de Retenção + Prótese Total) N Reposição de lip de Overdenture N Total de Procedimentos obertos pelo Plano 160 Total de Eventos Adicionais - R/ 38 Total de Eventos obertos 198 R/: Será realizado apenas na rede credenciada N: Serviço não coberto

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