COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE

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1 V CURSO DE DEMÊNCIAS E NEUROPSIQUIATRIA GERIÁTRICA DO HC-UFMG COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE Marco Túlio T Gualberto Cintra Preceptor da Residência de Geriatria HC/UFMG Doutorando do Programa Saúde do Adulto UFMG 08/06/2013

2 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA AVD s Instrumentais AVD s Básicas

3 PROCESSAMENTO COGNITIVO NORMAL MEMÓRIA LINGUAGEM FUNÇÃO EXECUTIVA GNOSIA PRAXIA FUNÇÃO VISUO- ESPACIAL

4 DO ENVELHECIMENTO NORMAL À DEMÊNCIA ENVELHECIMENTO NORMAL COMPROMETIMEN TO COGNITIVO LEVE DEMÊNCIA AVD S BÁSICAS E INSTRUMENTAIS NORMAL NORMAL DECLÍNIO COGNIÇÃO NORMAL DECLÍNIO DECLÍNIO

5 DO ENVELHECIMENTO NORMAL À DEMÊNCIA ENVELHECIMENTO NORMAL COMPROMETIMEN TO COGNITIVO LEVE DEMÊNCIA AVD S BÁSICAS E INSTRUMENTAIS NORMAL NORMAL DECLÍNIO COGNIÇÃO NORMAL DECLÍNIO DECLÍNIO

6 DEFINIÇÃO: COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE COGNITIVO LEVE COMPROMETIMENTO TEM SIDO PROPOSTO COMO UMA CONDIÇÃO DE SINTOMATOLOGIA INTERMEDIÁRIA ENTRE AS MUDANÇAS COGNITIVAS DEVIDO O ENVELHECIMENTO E O DESENVOLVIMENTO PLENO DA SINTOMATOLOGIA DAS DEMÊNCIAS. PETERSEN R., 2008.

7 HISTÓRICO Kral e cols. Utilizaram o termo envelhecim ento senescente benigno. The International Psychogeriatric Association criou o termo declínio cognitivo associado com a idade. Estudos a partir de 1999 caracterizaram clinicamente o CCL e determinaram o risco de progressão para demência National Institute of Mental Healthy workgroup propôs o termo comprometimento da memória associado a idade - AAMI. The Canadian Study of Health and Aging criou o termo comprometimento cognitivo não demencial-cind. Transtorno cognitivo menor em 2013 DSM-V

8 EPIDEMIOLOGIA POPULAÇÃO GERAL ( 60 anos) 51 a 76,8/1000 pessoas/ano 1 a 2% ao ano 5% ao ano CCL 10 a 12% ao ano DEMÊNCIA

9 COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 31 a 44% 5 a 11% 19 a 22% 4 a 13% DEMÊNCIA CURSO ESTÁVEL MELHORA CLÍNICA - SEM CCL CURSO INSTÁVEL N: 863 pcts; 4,3 anos de seguimento

10 PLoS One. 2013; 8(3): e59649.

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12 COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE C O G N I Ç Ã O COGNIÇÃO NORMAL LIMIAR DE CCL LIMIAR DE DEMÊNCIA I D A D E

13 SUBTIPOS DE CCL ADAPTADO DE CNS SPECTR. 2008; 13(1): PREJUÍZO DA MEMÓRIA? SIM NÃO CCL AMNÉSTICO CCL NÃO- AMNÉSTICO SIM PREJUÍZO SOMENTE DA MEMÓRIA? NÃO SIM SOMENTE UM DOMÍNIO DA COGNIÇÃO? NÃO CCL AMNÉSTICO ÚNICO DOMÍNIO CCL AMNÉSTICO MÚLTIPLOS DOMÍNIOS NÃO-AMNÉSTICO ÚNICO DOMÍNIO NÃO -AMNÉSTICO MÚLTIPLOS DOMÍNIOS

14 DESFECHOS DOS DESFECHOS DOS SUBTIPOS DE SUBTIPOS DE CCL CCL DEGENE DEGENE RATIVO RATIVO VASCU VASCU LAR LAR PSIQUI PSIQUIÁ TRICO TRICO CONDI CONDI ÇÃO ÃO MÉDICA DICA CCL CCL AMN AMNÉS TICO TICO ÚNICO NICO DOM DOMÍNIO NIO DA DA DEPR DEPR MÚLTIPLOS LTIPLOS DOM DOMÍNIO NIO DA DA DV DV DEPR DEPR CCL CCL NÃO NÃO- AMN AMNÉS TICO TICO ÚNICO NICO DOM DOMÍNIO NIO DLFT DLFT MÚLTIPLOS LTIPLOS DOM DOMÍNIO NIO DCL DCL DV DV

15 FISIOPATOLOGIA

16 FISIOPATOLOGIA

17 FISIOPATOLOGIA

18 FISIOPATOLOGIA

19 FISIOPATOLOGIA DO COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE ADAPTADO DE NEUROLOGY 2010; 74: Β-AMILOIDOSE ATROFIA HIPOCAMPAL ATROFIA NO CÓRTEX DE ASSOCIAÇÃO HETEROMODAL DECLÍNIO NO APRENDIZADO E RECONHECIMENTO DECLÍNIO EM FUNÇÕES COGNITIVAS NÃO AMNÉSTICAS FASE PRÉ-SINTOMÁTICA COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE 0 ANOS DEMÊNCIA

20 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS CRITÉRIOS ORIGINAIS DE CCL Queixa de piora da memória, qualificada por informante O prejuízo da memória superior ao esperado para a idade Função cognitiva geral preservada Atividades de vida diária preservadas Não há diagnóstico de demência

21 TRANSTORNO COGNITIVO MENOR DSM-V A- Evidência de declínio cognitivo leve m relação a um nível prévio de performance em um ou mais domínios da cognição baseados em: 1. Relato do paciente, informante próximo ou observação pelo médico de declínio leve em domínios específicos (orientação, função executiva, linguagem, visuo-percepção, aprendizado e memória). Há maior dificuldade em realizá-los ou o uso de estratégias compensatórias) E 2. Declínio de 1 a 2 DP em relação a uma população de referência já ajustada por idade, gênero, nível educacional e cultural. Quando avaliações seriadas estão disponíveis, um declínio do paciente ( 0,5 DP) comparado com a sua avaliação basal. B- O déficit cognitivo não é suficiente para causar dependência (AVD s instrumentais preservadas), mas maior esforço e estratégias compensatórias podem ser utilizadas para manter a independência. C- O déficit cognitivo não ocorre exclusivamente no contexto de delirium. D- O déficit cognitivo não são completamente atribuíveis a outra enfermidade do eixo I (p.ex. T. Depressivo Maior e Esquizofrenia). DSM-5 Neurocognitive Criteria, Draft 1/7/10, p. 1-17

25 T COGNITIVO MENOR TIPO DA DSM-V A-Preenche critérios para Transtorno Cognitivo Menor com acometimento da memória e clara evidência que apóia a etiologia da DA (p.ex. testes positivos para mutações em genes relacionados à DA) ou envolvimento em pesquisa, documentação baseada em biomarcadores ou imagem. B- Somente a memória pode estar afetada, mas déficits nas funções executivas são comuns. C- O curso é caracterizado por começo gradual e contínuo declínio cognitivo. D- Déficits não são completamente ou primariamente atribuível a outras desordens (p.ex. doença cérebrovascular, doença de Parkinson, causas potencialmente reversíveis, delirium ou depressão maior). No entanto, outras enfermidades podem coexistir. DSM-5 Neurocognitive Criteria, Draft 1/7/10, p. 1-17

29 IMPACTO NAS AVD S INSTRUMENTAIS COMPLEXAS ADAPTADO DE PSYCHIATRY INVEST 2009; 6: ATIVIDADE VALOR P OR (IC95%) USAR O TELEFONE 0, ( ) FAZER COMPRAS 0, ( ) PREPARAR REFEIÇÕES 0, ( ) TAREFAS DOMÉSTICAS 0, ( ) USAR TRANSPORTES 0, ( ) TOMAR MEDICAMENTOS 0, ( ) CUIDAR DAS FINANÇAS 0, ( ) USAR ELETRODOMÉSTICOS 0, ( ) CUIDAR DOS PERTENCES 0, ( ) MANTER COMPROMISSOS E EVENTOS 0, ( ) FALAR DE FATOS RECENTES 0, ( ) HOBBIES / LAZER 0, ( ) ESCORE AVD S INSTRUMENTAIS COMPLEXAS < 0, ( )

30 ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA AVD s Avançadas AVD s Instrumentais AVD s Básicas

31 CCL E GENÉTICA GENES FAMILIARES APP PSEN1 PSEN2 SorL1 GENES QUE ELEVAM O RISCO APOE GSK3β DYRK1A Tau TOMM40 CLU PICALM

32 BIOMARCADORES Biomarcadores de Deposição de AβA LCR Aβ42 Imagem de PET amilóide (p.ex. PIB) Biomarcadores de Injúria Neuronal Proteína TAU/TAU fosforilada em LCR Alterações bioquímicas associadas Biomarcadores inflamatórios (citocinas) Stress oxidativo Outros marcadores de dano sináptico e neurodegeneração

33 BIOMARCADORES Volume Hipocampal ou Atrofia Temporal Medial por mensurações volumétricas/classifica tricas/classificação visual: Índice de atrofia cerebral Imagem FDG-PET SPECT Biomarcadores menos validados: MRI funcional, BOLD (blood oxygen leveldependent) repouso, conectividade funcional, MRI perfusão, MR spectroscopy, diffusion tensor imaging, voxel-based e mensurações multivariadas.

34 BIOMARCADORES: FUTURO PRÓXIMO OU DISTANTE? Faltam comparações entre os biomarcadores; Comparações com estudos pós-mortem; Valor preditivo na população geral e não específica; Estudos prospectivos (pontos de corte e acurácia); Período de predição do diagnóstico Painéis de biomarcadores conflitantes.

35 METABOLOMA PLoS One May 20;8(5):e doi: /journal.pone

36 National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup AVALIAÇÃO CLÍNICA E COGNITIVE DO CCL TIPO DEMÊNCIA DE ALZHEIMER (DA) Critérios rios clínicos e cognitivos estabelecidos Queixas cognitivas que refletem mudanças na cognição relatadas por familiar, o paciente ou médico. Evidência objetiva de impacto em um ou mais domínios da cognição, tipicamente envolvendo a memória. Preservação da independência da funcionalidade (AVD s) Não há demência Avaliação da etiologia do CCL consistente com processo fisiopatológico da DA. Excluir causas vasculares, traumáticas e médicas de CCL. Há evidência de declínio longitudinal da cognição. Relato de história consistente com fatores genéticos da DA.

37 National Institute on Aging and Alzheimer s Association workgroup CRITÉRIOS RIOS DE CCL INCLUINDO BIOMARCADORES CATEGORIA DIAGNÓSTICA PROBABILIADADE POR MEIO DOS BIOMARCADORES Aβ (LCR ou PET-AMILÓIDE) INJÚRIA NEURONAL (TAU, RNMs, FDG- PET) CCL CRITÉRIOS CLÍNICOS NÃO REALIZADO CCL TIPO DA (PROBABILIDADE INTERMEDIÁRIA) INTERMEDIÁRIA POSITIVO OU NÃO REALIZADO NÃO REALIZADO OU POSITIVO CCL TIPO DA (PROBABILIDADE ELEVADA) CCL NÃO AMNÉSTICO ELEVADA POSITIVO POSITIVO BAIXA NEGATIVO NEGATIVO

38 PET SCAN E CCL

39 PET SCAN E CCL FDG-PET não tem padrão definido para CCL. Na DA inicial demonstra acometimento de hipocampo, córtex entorrinal, córtex cingulado posterior, precuneo e áreas têmporo-parietais. 70% dos pacientes com CCL amnéstico tem hipometabolismo em hipocampo e córtex cingulado posterior. Recente meta-análise demonstrou que o FDG-PET pode predizer a conversão de CCL para DA: S 88,9%, E 84,9%, acurácia de 75% a 100%.

40 PET SCAN E CCL PIB-PET e FDDNP ligação com placas e fibrilas B- amilóide. Ainda não são bem definidos valores de corte do normal para o patológico. Estudos realizados não demonstraram superioridade do PIB-PET no diagnóstico de CCL. CCL amnéstico PIB+ converte para DA na taxa de 38 a 82%, enquanto CCL amnéstico PIB quase não converte ( 0 a 7%). CCL amnéstico PIB neg: evolui para normalização da cognição ou pode ser pródromo de outra demência.

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42 Córtex frontal Córtex temporal Precuneo direito Lobo paracentral Giro do cingulo bilateral

43 FDG-PET: S: 77% E: 74% OR: 17,3 p=0,021 AUC: 0,8759

44 S: 93% E: 56% OR: 12,8 AUC: 0,8502

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47 FISIOPATOLOGIA E BIOMARCADORES FASE 1 FASE 2 FASE 3

48 32% 85% P<0,001 N: 114

49 MCI, DEPRESSÃO E ALZHEIMER

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52 ANOSOGNOSIA E CCL Vogel et al. (2004, 2005): 60% Tremont et al. (2011): 54% Tabert et. Al. (2002): anosognosia como forte preditor de demência.

53 ANOSOGNOSIA E CCL

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56 FATORES DE RISCO MODIFICÁVEIS

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58 p = 0,13 p = 0,0003

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60 p=0,146 p=0,619 N: 2048 PCTES

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62 1,7 anos: p=0,023; 2,2 anos: p=0,025; 2,7 anos: p=0,070

63 PREDITORES DA PROGRESSÃO POPULAÇÃO GERAL ( 60 anos) FRV APOE-ε4 DEMÊNCIA IDADE DEPRES SÃO CCL APATIA ANOSO GNOSIA ANSIE DADE

64 TRATAMENTO CCL MEDICAMENTO DONEPEZILA GALANTAMINA RIVASTIGMINA ROFECOXIB TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL GINKGO BILOBA DESFECHO PRIMÁRIO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO SEM EFEITO SIGNIFICATIVO DESFECHO SECUNDÁRIO EFEITOS EM DEPRIMIDOS E COM APOE-ε4 AUMENTO DA MORTALIDADE CAUSA CARDIOVASCULAR > ÍNDICE DE DESCONTINUAÇÃO TTO EFEITO ESTATÍSTICO A FAVOR DO PLACEBO AUMENTOU O RISCO DE DEMÊNCIA A FAVOR DO PLACEBO, EXCESSO DE EFEITOS ADVERSOS

65 Treino físico: apenas 1 artigo Reabilitação cognitiva e treino cognitivo: 6 artigos Efeitos sobre a memória episódica e função executiva Faltam estudos prospectivos, amostragem não significativa da população, comparação entre os tratamentos não farmacológicos e ausência de grupo placebo.

66 TRATAMENTO CCL Tratar HAS, principalmente a sistólica isolada, o DM tipo2 e a dislipidemia. Não há evidência para uso de AAS. Ainda há falta de evidência da efetividade das intervenções cognitivas. Não há evidência robusta da efetividade da prática de atividade física em evitar a progressão de CCL. Uso de anticolinesterásicos em casos selecionados, como depressão e presença da APOE-ε4? Recomendar uso de álcool em baixas doses, patch de nicotina, insulina intranasal?

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