UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JASOM PAMATO PRISCILA LOURENÇO EFEITO DA LIBERAÇÃO MUSCULAR NA DOR LOMBAR EM PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA JASOM PAMATO PRISCILA LOURENÇO EFEITO DA LIBERAÇÃO MUSCULAR NA DOR LOMBAR EM PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO Tubarão 2010

2 JASOM PAMATO PRISCILA LOURENÇO EFEITO DA LIBERAÇÃO MUSCULAR NA DOR LOMBAR EM PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado no curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina, como requisito à obtenção de grau de Bacharel em Fisioterapia. Orientador: Prof. MSc. Ralph Fernando Rosas Tubarão 2010

3 JASOM PAMATO PRISCILA LOURENÇO EFEITO DA LIBERAÇÃO MUSCULAR NA DOR LOMBAR EM PACIENTES COM HÉRNIA DE DISCO Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado adequado à obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia e aprovado em sua forma final pelo Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina. Tubarão, 18 de novembro de Prof. Orientador Msc. Ralph Fernando Rosas Universidade do Sul de Santa Catarina Prof Msc. Fabiana Durante de Medeiros Universidade do Sul de Santa Catarina Prof Msc. Rodrigo da Rosa Iop Universidade do Sul de Santa Catarina

4 DEDICATÓRIA Este trabalho é dedicado acima de tudo a Deus, aos nossos pais, irmãos, familiares e a todos aqueles que estiveram presente nesta batalha.

5 AGRADECIMENTOS Agradecemos ao nosso Deus, que nos deu a oportunidade de chegarmos até aqui, que embora aparecessem às dificuldades, Ele se mostrou muito presente, nos dando força e capacitando para enfrentar todas as situações. Aos nossos amados pais, que nos apoiaram durante todos esses anos, que nem por um momento mediram esforços para chegarmos aonde chegamos, eles estiveram do nosso lado nos momentos mais difíceis, nos dando todo amor, sabedoria, paciência e dedicação e toda força necessária para seguir em frente. Amamos vocês! Aos nossos queridos irmãos, que participaram de cada dia dessa luta, demonstrando seu carinho, companheirismo e nos dando força para continuar. Aos familiares, que sempre torceram por nós, nos incentivaram, contribuindo para nosso crescimento como acadêmico. Ao meu noivo Jonas, que esteve presente durante todos esses anos, me apoiando e incentivando, mostrando o seu amor, dedicação, carinho e companheirismo. Ao Artur que contribui diretamente para a finalização deste trabalho, nos ajudando com seu conhecimento da língua inglesa. Ao orientador Ralph Fernando Rosas, que contribuiu para nossa carreira profissional com seus conhecimentos, pelo tempo que se dedicou para podermos concluir esse trabalho, por se mostrar disposto a nos ajudar durante todo esse período. Ao nosso professor Rodrigo Iop, que nos alegrou com suas gargalhadas e brincadeiras, e nos fez crescer como acadêmicos e futuros fisioterapeutas nos repassando o grande conhecimento que tem. Chico parabéns pela tua humildade e sabedoria, continue assim, agradecemos muito você. A todos os professores que puderam enriquecer nossos conhecimentos na busca de formar grandes profissionais. Aos nossos verdadeiros amigos, que estiveram ao nosso lado, nos apoiando até os últimos dias de faculdade. Valeu pelas nossas risadas, palhaçadas, troca de conhecimentos, companheirismo, enfim agradecemos vocês por fazerem parte dessa história. Aos examinadores da banca por aceitarem esse convite, pela dedicação e disponibilidade para avaliar o nosso trabalho.

6 Enfim, a todos aqueles que não foram citados, mas que estiveram de alguma forma presentes nesta história, ajudando a sorrir e a caminhar. A todos vocês, fica aqui o nosso eterno muito obrigado!

7 Apesar dos nossos defeitos, precisamos enxergar que somos pérolas únicas no teatro da vida e entender que não existem pessoas de sucesso e pessoas fracassadas. O que existem são pessoas que lutam pelos seus sonhos ou desistem deles. (Augusto Cury)

8 RESUMO A hérnia de disco é um processo de rompimento do anel fibroso, deslocando assim a massa central do disco para espaços intervertebrais. Essa disfunção promove alterações corporais sendo a dor e diminuição da flexibilidade os fatores que mais limitam os pacientes. Esta patologia é comum e acaba limitando o indivíduo de realizar as suas atividade de vida diária. A técnica de liberação muscular vem com o objetivo de relaxar os músculos, dentre eles, o quadrado lombar, glúteo máximo, iliopsoas e piriforme, os quais dão suporte à coluna lombar, proporcionando ao indivíduo uma melhor qualidade de vida. Esta pesquisa tem como objetivos analisar o efeito da liberação muscular na dor lombar em pacientes com hérnia de disco, avaliar o nível de dor e flexibilidade antes e após a submissão ao tratamento. A amostra foi composta por 6 indivíduos de ambos os gêneros com faixa etária entre 25 a 55 anos. Foi realizada a avaliação e reavaliação da dor através da escala visual analógica (EVA) e da flexibilidade através do teste de finger-floor. Para análise de dados, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Na avaliação da dor, houve diferença estatística (p <0,01) enquanto que na avaliação da flexibilidade não houve (p>0,3). Em conclusão, o efeito da liberação muscular em pacientes com hérnia de disco foi eficaz em relação à dor. Palavras chave: Dor lombar. Flexibilidade. Fisioterapia.

9 ABSTRACT The herniated disc is a process of a rupture in the fibrocartilagenous material (annulus fibrosis), moving the central mass of the disc to the gaps between the vertebrates. This disfunction causes bodily alterations being pain and a lesser flexibility, which are the factors that most affect the patients. The muscular release technique has the objective of relaxing the muscles, those being the quadratus lumborum, gluteus maximus, iliopsoas and piriformis, which give support to the lumbar spine, providing the person with a better quality of life. This study has as an objective to analyze the effect of the muscular release on the low back on patients with a herniated disc, and evaluate the level of pain and flexibility before and after the submission of treatment. The sample was composed by 6 individuals of both genres with ages between 25 and 55 years old. The evaluation and reevaluation of the pain was analyzed through the analogic visual scaled and flexibility through the finger-floor test. On the data analysis it was utilized the test Wilcoxon. There was statistical difference on the evaluation of pain (p<0,01) and the evaluation of flexibility there was not (p>0,3). In conclusion, the effect of the muscular release in patients with a herniated disc was effective in accordance to pain. Key words: Low Back Pain.Flexibility.Physiotherapy

10 LISTA DE ILUSTRAÇÃO Figura 1: Liberação do músculo psoas...29 Figura 2: Liberação do músculo quadrado lombar...30 Figura 3: Liberação do músculo piriforme...30 Figura 4: Liberação do músculo glúteo máximo...31 Figura 5: Liberação do diafragma...32

11 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Dados referentes à dor (EVA), em centímetros...37 Quadro 2 - Média da dor (EVA) na avaliação e reavaliação...38 Quadro 3 - Dados referentes à flexibilidade (finger-floor), em centímetros...39 Quadro 4 - Média da flexibilidade (finger-floor, em cm) na avaliação e reavaliação...39

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO LIBERAÇÃO MUSCULAR NA HÉRNIA DE DISCO ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL Vértebra Disco intervertebral Ligamentos Miologia da coluna vertebral Principais músculos que influenciam na região lombar Curvaturas fisiológicas Movimentos da Coluna Vertebral HÉRNIA DE DISCO Patogênese Etiologia Tipos de hérnia Tipos de dor LIBERAÇÃO MUSCULAR Avaliação da musculatura tensionada Avaliação da tensão do músculo psoas Avaliação da tensão do músculo piriforme Avaliação da tensão do músculo quadrado lombar Técnica de liberação da musculatura tencionada Liberação do músculo psoas Liberação do músculo quadrado lombar Liberação do músculo piriforme Liberação do músculo glúteo máximo Liberação do diafragma DELINEAMENTO DA PESQUISA TIPO DE PESQUISA MATERIAL...33

13 3.3 MÉTODO População/amostra Procedimentos para coleta de dados Procedimentos para análise de dados Aspectos éticos da pesquisa ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS CONSIDERAÇÕES FINAL...42 REFERÊNCIAS...43 ANEXOS...47 ANEXO A Ficha de avaliação...48 ANEXO B Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)...52

14 14 1 INTRODUÇÃO A herniação de disco é um processo de rompimento do anel fibroso, deslocando assim a massa central do disco para espaços intervertebrais. Esta patologia é comum e, de certa forma, acaba limitando o indivíduo de realizar as suas atividade de vida diária. Diversos fatores contribuem para o surgimento dessa patologia como alteração músculo-esquelética, causas extrínsecas, posturas inadequadas, sobrecarga. O lugar mais comum de aparecer este tipo de patologia, respectivamente, é L 4 /L 5, L 5 /S 1, L 3 /L 1 4. Essa alteração patológica pode ser gerada em três tempos. No primeiro momento, a flexão do tronco aumenta a proximidade dos discos na parte anterior, e aumenta o espaço na posterior, com isso, a substância nuclear desloca-se posteriormente. No segundo momento, quando ocorre uma pressão axial muito forte, o disco intervertebral desloca sua substância para parte posterior. No terceiro momento, quando o tronco já está em total alinhamento, o espaço em que a hérnia discal passou se fecha, devido a pressão exercida pelos platôs vertebrais, e a massa formada pela hérnia fica bloqueada sob o ligamento vertebral 2. A hérnia de disco é uma das principais causas de dor lombar. Normalmente ela aparece como resultado de pequenos traumas na coluna, que com o passar do tempo lesiona as estruturas do disco intervertebral, ou também por um grande trauma sobre a estrutura vertebral. Em geral, o primeiro sintoma que aparece é a dor na área do disco afetado, levando o indivíduo a adotar uma posição antálgica, tendo assim alterações musculares 1,3. A dor nas costas acomete grande parte da população mundial e essa dor gera diversas limitações sendo considerada a segunda maior causa de incapacidade funcional. Na hérnia de disco esta dor mostra-se bem presente, devido ao deslocamento do núcleo pulposo. Esse deslocamento gera um desequilíbrio significativo na postura do indivíduo levando o mesmo a sofrer dores de variadas intensidades 4. Devido a presença de herniação, pode-se perceber uma redução relevante da flexibilidade, limitando assim alguns movimentos. Sabemos que 5% a 10% de flexão de tronco ocorre entre as vértebras L 1 e L 4, 20% a 25% entre L 4 e L 5, e numa maior porcentagem temos a região onde chamamos de dobradiça, que são as vértebras L 5 e S 1, a qual representa 60% a 75% do movimento. Com isso podemos perceber a importância desta região, e a influência desta no movimento de tronco. Sendo assim, devemos ter uma boa flexibilidade para obtermos uma redução da pressão nos discos intervertebrais, vértebras e facetas 5.

15 15 Buscando solucionar a dor e melhorar a flexibilidade, a técnica de liberação muscular vem com o objetivo de relaxar os músculos desta região, dentre eles, o quadrado lombar, glúteo máximo, iliopsoas e piriforme, os quais dão suporte à coluna lombar, a fim de proporcionar ao indivíduo uma melhor qualidade de vida 5. Partindo do princípio do efeito da liberação muscular na hérnia de disco lombar e das questões levantadas pergunta-se: a liberação muscular em pacientes com hérnia de disco lombar gera alívio da dor e aumento da flexibilidade? A hérnia discal é uma patologia frequentemente comentada na sociedade. Ela atinge diferentes idades e gêneros, surgindo principalmente, por maus hábitos diários, sendo a coluna lombar a principal região acometida. Um paciente com esta disfunção sofre diversas alterações corporais sendo a dor e diminuição de mobilidade os fatores que mais limitam os pacientes. Esse tipo de limitação, quando em casos mais avançados, forçam os pacientes a se afastarem do seu trabalho e, como consequência, terem a sua vida econômica também prejudicada. Um estudo mostrando a eficiência de um tratamento neste caso seria de suma importância tanto para a ciência, a fim de aprimorar ainda mais o tratamento sobre a mesma e, também para a sociedade, visto que essa alteração traz à população problemas que repercutem de forma global à vida do indivíduo. Grandes especialistas buscam soluções para esta disfunção, pois os mesmos acreditam que um conjunto de fatores está associado ao surgimento dessa. Com isso, pode-se observar que este caso deve ser trabalhado de forma multidisciplinar, sendo a fisioterapia, uma das áreas de grande importância nessa interação profissional. Contudo, faz-se necessário pesquisar e divulgar a eficiência de tratamentos nesta área, que irão contribuir para a ciência e para a população mundial, incentivando assim novas pesquisas mostrando diferentes tratamentos, onde visem resolver as alterações causadas. A pesquisa teve como objetivo geral, analisar o efeito da liberação muscular na dor lombar em pacientes com hérnia de disco, e objetivos específicos, avaliar o nível de dor, utilizando a escala visual analógica, e comparar a flexibilidade, utilizando o teste de fingerfloor, dos pacientes antes e após a submissão ao tratamento de liberação muscular. Diante dos objetivos propostos, tem-se como hipótese, haver relação significativa entre o tratamento de liberação muscular e a diminuição da dor e não haver relação significativa entre o mesmo com a diminuição da dor, ou ainda, haver relação significativa entre a liberação muscular e o aumento da flexibilidade e não haver relação significativa entre essa com o aumento da flexibilidade.

16 16 A pesquisa se define como quase-experimental, ou seja, apresenta variações no plano clássico do experimento, não obtendo um grupo controle. O nível de profundidade é exploratório com uma abordagem quantitativa, tratando-se de um projeto que irá mensurar a dor e a flexibilidade 6. O trabalho divide-se em cinco capítulos, sendo que, o primeiro capítulo destina-se a introdução deste estudo. No segundo capítulo apresenta-se um referencial teórico. No terceiro capítulo está disposto o delineamento da pesquisa. O quarto capítulo demonstra e analisa estatisticamente os resultados obtidos na pesquisa, finalizando com as considerações finais deste trabalho no quinto capítulo.

17 17 2 LIBERAÇÃO MUSCULAR NA HÉRNIA DE DISCO A coluna vertebral é composta por uma sequência de ossos sobrepostos, formando um eixo central do corpo 8. A mobilidade e a estabilidade desse eixo central depende da articulação entre cada vértebra, dos ligamentos e da ação muscular 8, 9. As articulações interapofisárias vão proporcionar os movimentos de flexão e extensão, e rotação da coluna vertebral, devido a sua anatomia. Os ligamentos vão conectar as vértebras e promover estabilidade, suficiente para manter o indivíduo em posição ortostática. Os músculos, através da sua contração e tensão produzida irão oferecer movimentos e equilíbrio entre as articulações 9. Entre os corpos vertebrais existem amortecedores que tem a função de reduzir a carga e os impactos, que são denominados disco intervertebrais. Nas regiões de maior mobilidade pode ocorrer a ruptura ou extravasamento deste disco, causando dor. Essa dor irá causar uma alteração muscular, gerando um maior desconforto 3, 8, 9. Na coluna vertebral embora apresente essas estruturas que estabilizam e mobilizam o tronco, existem curvaturas fisiológicas que tem a função de aumentar a capacidade de suporte de carga e beneficiar a estática corporal. São elas: coluna cervical, coluna torácica, coluna lombar e coluna sacral 3. Quando há alguma alteração nessas estruturas que formam a coluna vertebral, podem estar presente espasmos musculares e outras disfunções as quais podem levar a um desconforto ao paciente e a técnica de energia muscular (TEM) irá proporcionar de certa forma um equilíbrio músculo-esquelético e também diminuindo o quadro álgico ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL A coluna vertebral é constituída por 33 (trinta e três) vértebras sobrepostas as quais são divididas por regiões: cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea. Elas são compostas da seguinte forma 3 : a) cervical: constituída por sete vértebras; b) torácica: constituída por doze vértebras; c) lombar: constituída por cinco vértebras;

18 18 d) sacral: constituída por cinco vértebras; e) coccígeas: constituída por quatro vértebras Vértebra As vértebras típicas são compostas por: corpo, arco e processos. O corpo ele é formado por osso esponjoso, porém ao redor das vértebras superiormente e inferiormente o osso é composto de forma compacta 8. Ele possui uma forma cilíndrica a qual tem a função de suportar a maior parte da carga exercida sobre a vértebra 8, 9. O arco é constituído pelos pedículos direito e esquerdo, e também pelas lâminas direita e esquerda 8. Esse arco protege as estruturas nervosas que passam entre o canal vertebral (conjunto dos forames vertebrais) 8, 9. Os processos são apêndices ósseos onde se fixam os tendões, ligamentos e onde ocorre a articulação entre as vértebras. São eles: processo articular, processo espinhoso e processo transverso 8, 9. As vértebras lombares têm características que as diferem das outras, como: seu corpo vertebral é grande, o canal vertebral é triangular 8, disco intervertebral mais espesso, sendo que o mesmo tem uma forma anatômica uniforme e articularmente falando possuem mobilidade. Seu formato permite movimentos nos planos sagital, frontal e transversal Disco intervertebral O disco intervertebral vem a ser um coxim elástico localizado entre os corpos vertebrais o qual tem a função de absorver e dissipar cargas, impactos e compressões exercidas sobre a coluna vertebral 3, 9. Esse disco é composto basicamente por um núcleo pulposo rodeado por um anel fibroso 8. O anel fibroso é constituído por tecido fibroelástico, que ficam ao redor do núcleo pulposo e estabelecem a limitação externa do disco 10. Suas principais funções são de estabilizar os corpos vertebrais, possibilitar mobilidade entre os mesmos, impedir o extravasamento do núcleo pulposo e amortecer impactos 3, 8.

19 19 O núcleo pulposo possui um líquido no seu interior que quando é submetido a cargas acaba gerando uma pressão intra-discal provocando, como consequência, um alongamento das fibras do anel 3. Ele tem como principais funções absorver as forças exercidas entre as vértebras e também de nutrir o disco através da troca de líquidos com os capilares vertebrais Ligamentos Os ligamentos intervertebrais são de suma importância para a coluna vertebral, pois sem os mesmos, seria praticamente impossível proporcionar estabilidade a essa estrutura. Existem dois de todos os ligamentos intervertebrais que percorrem toda a coluna, o ligamento longitudinal anterior e ligamento longitudinal posterior 9. O ligamento longitudinal anterior se estende desde o tubérculo anterior da C 1 até a superfície pélvica do sacro. Ele percorre e funde-se anteriormente aos corpos vertebrais e ao disco vertebral 8. O ligamento longitudinal posterior fixa-se no osso occipital e se estende até o canal sacral. Ele se localiza interiormente ao canal vertebral percorrendo posteriormente aos corpos vertebrais e discos 8. Além desses temos os ligamentos que tem a função de se conectarem com os processos espinhosos, transversos e com as lâminas. São o ligamento supra-espinhoso e os três segmentares: ligamento amarelo, ligamentos interespinhosos e ligamentos intertransversos 11. Ligamento supra-espinhoso tem como função conectar os processos espinhosos em suas extremidades desde C 7 até o sacro. Este ligamento possui uma elasticidade junto com o ligamento nucal, que permite fazer com que a cabeça volte a ter a orientação normal, após um movimento de flexão de pescoço 8, 11, 12. O ligamento amarelo está em cada segmento motor tanto no lado direito como ao lado esquerdo, ele tem como função unir as vértebras adjacentes em cada segmento, e contribuir para restabelecer a orientação normal da coluna após a flexão da coluna vertebral 11.

20 20 Ligamentos interespinhais sua função é unir os processos espinhosos das vértebras adjacentes, são de suma importância na região lombar. Esse ligamento limita o movimento de flexão 8, 11, 12. Ligamentos intertransversais seu papel é ligar os processos transversos adjacentes limitando assim a flexão-lateral 8, 13. A combinação dos ligamentos permite uma boa mobilidade em toda coluna vertebral, na região lombar são delgados e membranáceos 11, Miologia da coluna vertebral A ação muscular na estrutura vertebral varia de acordo com suas funções. Geralmente, quando a musculatura é ativada bilateralmente, ocorrem os movimentos de flexão e extensão de tronco, porém, quando ativados unilateralmente, esses movimentos podem ocorrer, mas associados a outros, como o de flexão-lateral e rotação axial ipsilateral 14. A miologia da coluna vertebral, para melhor organização e compreensão, é dividida em três grupos: anterior, lateral e posterior. Os músculos anteriores são: reto anterior da cabeça, reto lateral da cabeça, longo da cabeça, longo do pescoço, hióideos (supra-hióideos e infra-hióideos), reto abdominal, oblíquo externo do abdômen, oblíquo interno do abdômen, transverso do abdômen 13. A musculatura lateral produz a flexão lateral da coluna, sendo que a flexão ocorre para o lado em que ocorre a maior parte da atividade muscular 14, sendo assim, são eles: esternocleidomastóideo, levantador da escápula, escalenos, quadrado lombar e iliopsoas 13. Os posteriores têm como função principal a extensão de tronco, são eles: trapézio, esplênio da cabeça, esplênio do pescoço, suboccipitais, eretor da espinha (iliocostal, longuíssimo e espinal), transverso-espinhoso (semi-espinal, multífidos e rotadores), interespinal e intertransversário 15. Os músculos posteriores do tronco podem ser divididos por camadas, sendo elas: superficial, intermediária e profunda. Os músculos da camada superficial são: trapézio, grande dorsal, rombóides, levantador da escápula e serrátil anterior. Os músculos camada intermediária são: serrátil posterior-superior e posterior-inferior. Os músculos da camada profunda são: os eretores da espinha (espinhal, longuíssimo e intercostal), transverso espinhal (semi-espinal, multífidos e rotadores), segmentar curto (interespinal e intertransversário) 13.

21 Principais músculos que influenciam na região lombar Além da importância dos ligamentos e outras estruturas que foram citadas acima, a amplitude de movimento depende também da parte muscular, onde esta é de suma importância para a realização de diversos movimentos 11. Temos diversos músculos envolvidos na região lombar, para assim obtermos os movimentos necessários para nossa vida diária, e para isso ocorrer eles tem que estar equilibrados de forma harmônica 15. O músculo eretor da espinha é importante na região lombar, pois quando apresenta uma alteração na região lombar, ao palpá-lo, o músculo está dolorido e retraído. Este músculo constitui-se de outros músculos como: espinhal, longíssimo e o iliocostal 15. O músculo quadrado lombar situa-se posteriormente, na parede abdominal, ele se fixa proximalmente a décima segunda costela e às pontas dos processos transversos de L 1 -L 4, e distalmente ao ligamento iliolombar e a crista ilíaca. Sua inervação provem dos ramos anteriores dos nervos espinhais de T 12 a L Ele constitui-se de três tipos de fibras que se entrelaçam, sendo elas verticais e oblíquas. São elas 15 : a) Fibras que conectam a décima segunda costela à crista ilíaca; b) Fibras que conectam a décima segunda costela aos processos transversos das vértebras lombares; c) Fibras que ligam os processos transversos de L 1 -L 4 à crista ilíaca. Quando em contração esse músculo realiza flexão lateral de tronco homolateral, elevação da pelve homolateral, quando contraído bilateralmente realiza extensão de tronco e também báscula anterior da pelve e atua também no sistema respiratório 15. Quando sob tensão causa um desequilíbrio muscular, podendo alterar o alinhamento pélvico devido a estar diretamente ligado a crista ilíaca, com isso podemos perceber a importância dele nesta região 11. O músculo iliopsoas é formado pela junção dos músculos psoas maior, psoas menor e ilíaco, sua inserção proximal é a face anterior do processo transverso de L 1 -L 5, corpo vertebral (face lateral) e disco intervertebral da T 12 e L 1 -L 5, e dois terços superiormente a fossa ilíaca no lábio interno da crista ilíaca e ligamento sacrilíacos (iliolombar e anterior) e se fixam distalmente no trocânter menor do fêmur. Ele é inervado pelos ramos do plexo lombar do nervo femoral. Quando em contração este músculo realiza inclinação lateral da coluna

22 22 homolateral, rotação da coluna ipsilateral, flexão da coluna toracolombar sobre a pelve, flexão e adução do quadril 15. O diafragma é um músculo que separa a cavidade toraco-abdominal 15. Esse músculo é uma lâmina musculotendínea fina e cupuliforme, sendo que superiormente ele é o assoalho torácico e inferiormente o teto da cavidade abdominal. Ele possui três fixações ósseas que se dividem em costal, esternal e lombar 13. Este músculo se fixa nas partes externas do quadrado lombar e psoas maior através de dois arcos aponeuróticos. Ele é inervado pelas raízes nervosas de C3- C5 (nervo frênico), sendo de suma importância e muito qualitativo na inspiração, sua contração promove um aumento da cavidade torácica e aumento da pressão intra-abdominal 13, 15. O glúteo máximo é um músculo situado posteriormente ao quadril a qual contem uma massa muscular espessa, sua inserção proximal é linha glútea posterior e parte posterior do sacro do cóccix, distalmente ele se insere na tuberosidade glútea no fêmur e no trato iliotibial, sua inervação provém do nervo glúteo inferior. Suas principais funções são de extensão e rotação lateral de quadril e retroversão da pelve 13, 15. O músculo piriforme também é conhecido como piramidal. Sua contração promoverá rotação lateral e abdução do quadril. Ele se insere proximalmente na face anterior do sacro e distalmente ao trocânter maior. Esse músculo é inervado pelo plexo sacral Curvaturas fisiológicas As curvaturas da coluna apresentam-se num plano sagital sobre um eixo frontal: cervical, torácica, lombar e sacral. A coluna cervical apresenta uma lordose, a qual promove a sustentação e os movimentos da cabeça, tendo como função primária garantir o centro de gravidade ao ser humano. A coluna torácica possui uma cifose, com pouca mobilidade, a qual tem a função de proteger os órgãos torácicos (pulmão e coração) 9. A coluna lombar apresenta uma curvatura lordótica e sua principal função é garantir a mobilidade da pelve 9. Na coluna sacral ocorre uma fusão num único osso triangular e formam assim o sacro 8,12. Possui pouco movimento e sua função primária é de sustentar os segmentos cervical, torácico e lombar 9,12. Logo embaixo do sacro temos uma estrutura chamada cóccix que esta permite a proteção das estruturas da porção inferior da pelve e serve também como ponto de inserção para alguns músculos 3, 12.

23 Movimentos da Coluna Vertebral As articulações que formam a coluna vertebral permitem que a mesma realize movimentos nos três planos: sagital, frontal e transversal. A mobilidade vertebral engloba um número grande de articulações pois, o movimento entre duas vértebras adjacentes é pequeno. A coluna vertebral é capaz de realizar movimentos de flexão, extensão, flexão-lateral (direita e esquerda) e rotação 16. Com relação ao movimento de flexão/extensão, na coluna lombar e cervical esses movimentos são amplos, porém, na coluna torácica a amplitude de movimento é menor. No movimento de flexão-lateral, a coluna cervical é a região que possui maior mobilidade sendo seguida pela torácica e lombar, porém, a sacral é um pouco mais móvel que a lombar nesse movimento. Na rotação, assim como na flexão-lateral, a coluna cervical é a mais móvel diminuindo essa amplitude ao longo da estrutura vertebral sendo pouquíssimo mais móvel na região sacral em relação à lombar HÉRNIA DE DISCO A herniação do disco intervertebral trata-se de lesão no mesmo e não como consequência de alguma patologia, a lesão e a dor provem da localização anatômica do disco o qual por sua vez, por estar lesionado acaba envolvendo a coluna funcional 17. Segundo Mixter *, os sinais e sintomas clínicos da hérnia do disco foram descritos há mais de 70 (setenta) anos. Têm-se como principais manifestações dor e alteração na raiz nervosa acometida, em função disso pode estar presente dor irradiada, disfunção nervosa, alterações de motricidade, sensibilidade e reflexo articuladas as raízes nervosas 18. Habitualmente, os pacientes relatam dor na região lombar e em membros inferiores que acaba limitando a realização de certas atividades funcionais 18. Essa dor, na maioria dos casos, traz consigo conseqüências secundárias tais como insônia, alteração do humor, concentração, sexualidade e, com isso, essas alterações poderão descondicionar o indivíduo fisicamente e isso tornará o quadro clínico do paciente ainda mais grave 19. * Mixter WJ. Rupture of the lumbar intervertebral disk: na etiologic factor for so-called sciatic pain. Ann Surg. 1937; 106(4): apud 18.

24 24 Essa disfunção ocorre com maior frequência em pessoas entre 30 (trinta) e 50 (cinquenta) anos de idade. De 2 a 3% dos indivíduos são acometidos por este processo, onde se tem uma prevalência maior em homens do que em mulheres e é em torno dos 37 (trinta e sete) anos que se manifesta o primeiro sintoma decorrente da patologia, porém o que vem anteceder esta patologia são crises de dor lombares Patogênese A hérnia discal pode ocorrer devido a um acúmulo de lesões, quando ocorre essas lesões contínuas tanto musculares ou dos tecidos moles, levará uma alteração biomecânica que isto poderá afetar a estrutura articular numa sequência, podendo provocar lesões no anel fibroso acarretando num extravasamento do núcleo pulposo, ou seja, acarretará numa protusão do disco ou extrusão do disco 21. Os movimentos combinados de flexão, extensão, flexão lateral e rotação da estrutura vertebral, desempenham forças significativas, sobre as articulações e o disco, esse stress sobre essas estruturas é mais significativo na região lombar, devido a maior carga de sustentação 10. Essas lesões provem de três mecanismos 10 : a) Descarga de peso, a qual provoca a compressão do disco; b) Rotações associadas com flexões laterais, provocando assim uma torção no disco; c) Movimentos excessivos na coluna vertebral desencadeando um stress nas articulações. Segundo Charnley *, uma lesão no disco pode resultar em sete fatores que desencadearão nas patologias discais. Podemos ter 10 : a) Torção aguda do dorso que ocorre quando há lesão das fibras do anel fibroso, lesão dos ligamentos posteriores ou lesão das estruturas músculotendinosas; b) Ingestão de líquidos, que é quando ocorre uma absorção maior do líquido pulposo; * Charnley J. Acute lumbago and sciatica. Britisb Medical Journal (1); , apud 10.

25 25 c) Ruptura póstero-lateral do anel, no qual ocorre um rompimento das lâminas do anel fibroso, que irá acarretar em irritações, podendo ser, mecânica, inflamatória ou química. d) Proeminência do disco, extravasamento do núcleo, pinçando a estrutura nervosa. e) Fragmento sequestrado, quando há presença de uma partícula, do núcleo pulposo ou do anel fibroso, que estão livres dentro do espaço articular e causa irritação. f) O mesmo fragmento citado anteriormente, porém o mesmo se move para o interior do canal vertebral ou forame intervertebral. g) Degeneração do disco intervertebral e progressivamente do anel fibroso Etiologia Constatou-se que alguns casos é devido ao processo degenerativo lento ou por traumas, principalmente em pessoas jovens, a causa do aparecimento vem a ser por algum esforço brusco 22. Num disco intervertebral sabemos que existem forças que atuam sobre ele. Têmse dois movimentos que prejudicam o mesmo, como uma compressão significativa numa direção axial e o movimento de flexão anterior, a união desses movimentos é o fator principal para o aparecimento da hérnia de disco e sua protusão 22. Independente do mecanismo que irá desencadear esta patologia, a protusão de disco acaba pressionando as estruturas adjacentes, a direção mais comum deste caso é postero-lateral, podendo levar assim um pinçamento da raíz nervosa, tendo como consequência dor na região das costas, nádegas, coxas, pernas e pé e também ao desequilíbrio muscular 10, Tipos de hérnia A hérnia de disco, anátomo-patologicamente, pode ser distinguida em três tipos: hérnia de disco externa, hérnia de disco interna e hérnia de disco medial 23 :

26 26 a) Hérnia de disco externa: quando a herniação desloca a raíz nervosa para o interior. O paciente apresenta leve lombalgia com dor mais intensa no membro inferior. O movimento de flexão-lateral homolateral intensifica a dor, já o contralateral promove alívio; b) Hérnia de disco interna: quando a hérnia desloca a raíz exteriormente. O paciente refere dor mais intensa na lombar do que no membro inferior. O movimento de flexão-lateral contralateral aumenta a dor enquanto que o movimento homolateral alivia; c) Hérnia de disco medial: neste caso, a hérnia de disco compromete várias raízes nervosas e geralmente, isso irá proporcionar ao paciente uma ciatalgia bilateral. A duração e a melhora com relação tratamento/doença variam de acordo com a localização da hérnia. Dentre os três tipos de hérnia discal, a externa é a que apresenta um melhor prognóstico, seguida pela interna, medial e a hérnia de disco em vários níveis Tipos de dor A dor é transmitida por impulsos nervosos através das fibras aferentes (Tipo C). De acordo com a lesão, esses impulsos transmitem diferentes tipos de sensação de dor os quais são classificados como 23 : a) Dores ósseas e sinoviais são dores que provém de patologias reumáticas (artrose, poliartrite reumática, espondilite anquilosante); b) Dores cápsulo-ligamentares essa é desencadeada por meio de trações ou torções; c) Dores musculares são dores difusas e profundas que ocorrem por espamos musculares; Essas dores levarão a uma tensão muscular e, com essa alteração, irá ocorrer um desequilíbrio músculo-esquelético 23. A liberação muscular promoverá um alívio dessa tensão, provocando, de certa forma, analgesia e restauração do equilíbrio corporal 23.

27 LIBERAÇÃO MUSCULAR A técnica de liberação muscular, segundo Brodin *, é denominada de TEM a qual foi criada por Fred Mitchell em 1958, sendo aperfeiçoada por vários outros profissionais. Essa técnica de terapia manual que tem como princípio a utilização da contração muscular, de forma a produzir maior amplitude de movimento nas articulações, aumento de flexibilidade muscular, reduzindo assim dores gerados pelo desequilíbrio músculo-esquelético 24. Ela utiliza os seus músculos, controlando a posição do segmento corporal direcionando-o especificamente Avaliação da musculatura tensionada Diversas disfunções do sistema músculo-esquelético estão ligadas a tensão muscular. A tensão muscular quando presente nos músculos antagonistas pode levar a uma inibição recíproca, limitando o movimento e podendo gerar dor 7. Segundo Janda, antes de realizar o tratamento de hérnia discal é necessário fazer uma avaliação correta, para identificar corretamente a tensão muscular e o grau da limitação, para isso temos que analisar alguns itens: a posição de início, técnica de fixação, sentido do movimento, a força a ser exercida deve trabalhar em apenas uma articulação e num movimento rítmico apropriado lento e preciso, deve-se ter a certeza de que não apresenta bloqueios mecânicos, impedindo o movimento Avaliação da tensão do músculo psoas Paciente na posição supina, com perna a não ser testada em flexão de joelho e quadril estabilizando a coluna lombar, e a perna a ser testada em extensão. Se o paciente não * Brodin H. Inhibition-facilitation techique for lumbar pain treatment. Acta Belg Med Phys 1983; 1(6): apud 24. Janda V 1983 Muscle function testing. Butterworths, London. apud 7.

28 conseguir colocar a coxa em total contato com a maca, indica que há uma retração do músculo iliopsoas Avaliação da tensão do músculo piriforme Paciente em posição supina, posicionando o membro inferior a ser testado em flexão de quadril e joelho com pé em contato total com a maca lateralmente ao joelho contralateral, tendo a pelve a não ser testada estabilizada pelo terapeuta. Realiza-se o movimento de adução na perna a ser testada a fim de alongar o músculo piriforme. Se o músculo estiver tensionado, o paciente relatará um desconforto na região posterior do quadril Avaliação da tensão do músculo quadrado lombar Paciente na posição de decúbito lateral (DL), o terapeuta o instrui a realizar uma abdução de quadril. Se ocorrer uma ativação dessa musculatura abdutora do quadril antes dos 25º isso indicará uma tensão de energia muscular anormal nesse músculo Técnica de liberação da musculatura tensionada A técnica de liberação muscular utiliza contrações isométricas em todos os planos da articulação a ser mobilizada. O auxílio do paciente durante a realização da técnica é de suma importância para um bom resultado da mesma. A força realizada pelo terapeuta durante a técnica deve ser controlada de forma lenta e precisa 6.

29 Liberação do músculo psoas Paciente em decúbito dorsal (DD) sobre a maca, flexiona o quadril do membro a ser tratado sendo que o terapeuta realizará uma resistência de modo a promover uma contração isométrica do músculo. A mão de cima do terapeuta realizará uma fricção no eixo transversal do músculo de forma a alongar e relaxar suas fibras 22. Figura 1 Liberação do músculo psoas Fonte: Ricard F., Liberação do músculo quadrado lombar Paciente em DL com o membro inferior de baixo com flexão de quadril e o de cima a ser tratado em posição neutra, a fim de obter melhor resultado na técnica de liberação. O terapeuta ficará em pé, perpendicular ao corpo do paciente com as mãos na pelve (crista ilíaca). Os braços do terapeuta irão realizar rotação e flexão-lateral contralateral associando ao movimento ativo de flexão-lateral homolateral rotação para o lado oposto ao do terapeuta, a fim de promover uma leve contração isométrica 6, 23.

30 30 Figura 2 Liberação do músculo quadrado lombar Fonte: Chaitow L, Liebenson C, Liberação do músculo piriforme Paciente em DL, com o membro inferior a ser tratado para cima, e com quadril e joelho flexionados bilateralmente. O terapeuta se posiciona na frente do indivíduo, na altura do quadril e coloca o cotovelo na direção cefálica posteriormente ao trocânter e a mão de baixo no tornozelo. Realiza-se uma rotação interna passiva a fim de alongar o músculo piriforme. O terapeuta irá instruir o paciente a realizar uma rotação externa contra a resistência do terapeuta, com o objetivo de contrariar isometricamente o músculo piriforme, e irá realizar uma pressão com o cotovelo contra o trocânter (a resistência ao movimento é feita com a mão de baixo do terapeuta) 6. Figura 3 Liberação do músculo piriforme Fonte: Chaitow L, Liebenson C,

31 Liberação do músculo glúteo máximo Paciente em DD com elevação da perna a ser tratada e joelhos estendidos, a perna contralateral mantém-se em flexão de quadril e joelho. Instrui-se ao paciente realizar uma extensão de quadril contra a resistência do terapeuta de forma a promover uma contração isométrica, mantendo-se sempre o joelho estendido. O terapeuta irá pressionar a região do glúteo durante a extensão 6. Figura 4 Liberação do músculo glúteo máximo Fonte: Chaitow L, Liebenson C, Liberação do diafragma Paciente em DD, o terapeuta se localiza ao lado do indivíduo, que fica oposto ao lado a ser liberado, posicionando suas mãos na borda inferior da caixa torácica do mesmo e pedindo ao paciente inspirar de forma fisiológica e tranquila, e expirar vagarosamente. No momento da expiração o terapeuta segue o movimento do diafragma para dentro da caixa torácica e em seguida através de seus polegares elevam a caixa torácica anteriormente 6.

32 32 Figura 5 Liberação do diafragma Fonte: Travell J, Simons, DG, A aplicação da TEM possui pontos importantes que devem ser enfatizados ao paciente e ao terapeuta, pra que o resultado da técnica seja eficaz. Os pontos principais são 6,7 : a) A resistência do terapeuta deve-se combinar com o esforço do paciente, a fim de promover apenas uma contração isométrica. b) O paciente deve utilizar 20% do total esforço da contração muscular possível. c) O tempo mantido de contração deve ser de 7 (sete) a 10 (dez) segundos. d) A quantidade de contrações isométricas exercidas de acordo com o terapeuta. O ponto principal da TEM trata-se da utilização da energia do paciente com a finalidade de atingir os tecidos moles, liberando-os 6.

33 33 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA Neste momento o investigador determinou a abrangência e entendimento sobre o assunto, ou seja, explicou detalhadamente como foi feito seu trabalho, os meios que utilizou durante a pesquisa, a metodologia e os demais procedimentos TIPO DE PESQUISA A pesquisa se definiu como quase-experimental, ou seja, apresentou variações no plano clássico do experimento, não obtendo um grupo controle 25. O nível de profundidade foi exploratório com uma abordagem quantitativa, tratando-se de um projeto que mensurou a dor e a flexibilidade 25. O presente estudo apresentou como variáveis dependentes flexibilidade e dor e como variável independente a liberação muscular. 3.2 MATERIAL Foram utilizados para a coleta de dados: a) Ficha de avaliação com escala visual analógica (EVA) para medir a dor em centímetros (ANEXO A); b) Fita métrica, para medir a flexibilidade em centímetros; c) Banco de 15 (quinze) cm de altura para realizar o teste de finger-floor; d) Maca.

34 MÉTODO Para nossa vida cotidiana temos sempre que escolher a melhor opção, e na pesquisa este aspecto também não se torna diferente, nela temos que ter uma linha de raciocínio para assim chegarmos a nossos objetivos População e Amostra A pesquisa é definida como não-probabilística intencional. Foi realizada com uma população composta de indivíduos que estavam devidamente inscritos na lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia - UNISUL, Campus Regional Sul / Unidade Tubarão, com diagnóstico de hérnia de disco lombar. A amostra foi constituída dos indivíduos que obedeceram aos seguintes critérios de inclusão: a) Constar na lista de espera citada acima, com o diagnóstico de hérnia de disco lombar. b) Idade cronológica de 25 a 55 anos de ambos os gêneros. Como critérios de exclusão foram estabelecidos os seguintes parâmetros: a) Faltar qualquer intervenção fisioterapêutica. b) Realizar outro tratamento terapêutico simultaneamente com a fisioterapia ou, ter realizado outro tratamento fisioterapêutico num intervalo menor que seis meses. c) Não conseguir realizar os movimentos necessários para a realização do tratamento (dor) ou utilização de roupas que limitem a aplicação das técnicas (roupas inadequadas). d) Realizar exercício físico duas vezes ou mais por semana (musculação, yôga, Pilates, RPG, cooper, ginástica, isostretching). e) Utilizar medicação analgésica e/ou antiinflamatória em concomitância com o tratamento proposto.

35 Procedimentos para coleta de dados Foi realizado o contato com os pacientes que apresentaram hérnia de disco lombar por telefone através da lista de espera da Clínica Escola de Fisioterapia e foram contatados para comparecer em data e horário agendados para a avaliação fisioterapêutica. Após a seleção de 6 (seis) indivíduos que se enquadraram aos critérios de inclusão, os mesmos foram submetidos a nove consultas fisioterapêuticas. Na primeira consulta foi explicado ao paciente os objetivos e as técnicas a serem utilizadas, esclarecendo todos os critérios que podiam excluí-lo da amostra. Após o paciente aceitar fazer parte da amostra o mesmo assinou um termo de consentimento livre esclarecido TCLE confirmando estar ciente de todos os procedimentos a serem utilizados no tratamento. Logo em seguida foi avaliado dor através da EVA e flexibilidade pelo teste de finger-floor. A EVA consiste em uma linha de 10 cm. O ponto inicial da escala é representado por 0 cm o qual identifica que o indivíduo não apresenta dor e o ponto final por 10 cm quantificando a pior dor possível. Será pedido ao paciente para que o mesmo faça um traço nessa linha de 10 cm que corresponda ao valor de sua dor no momento da avaliação. No teste de finger-floor, o paciente faz flexão da coluna, anotando-se a distância, em centímetros, da ponta do terceiro dedo ao solo 4. Nesse estudo, foi utilizado um banco de 15 cm de altura, para quantificar com fidedignidade essa distância. Após a avaliação destas variáveis, ainda na primeira consulta, foi realizada a intervenção através da técnica de liberação muscular. Num todo, foram realizadas nove consultas, sendo que, na última foi feito uma reavaliação da dor do paciente, através da EVA, e o terapeuta verificou o grau de flexibilidade por meio do teste de finger-floor. A coleta foi feita no período de março de 2010 à novembro de 2010, sendo que cada paciente foi atendido duas vezes por semana, com duração de 40 minutos cada consulta. As técnicas de liberação muscular foram realizadas nas posições descritas no capítulo anterior. Os atendimentos aos pacientes foram feitos nos períodos matutino (4 pacientes), vespertino (1 paciente) e noturno (2 pacientes).

36 Procedimentos para análise de dados Foi feito uma análise da dor e flexibilidade do paciente através da EVA e teste finger-floor. Os dados foram armazenados em uma planilha do Excel. A análise estatística da dor e da flexibilidade foi feita através do teste de Wilcoxon (α = 0,05) para amostras independentes comparados os valores da avaliação e reavaliação da EVA, em centímetros, e do teste de finger-floor, também em centímetros Aspectos éticos da pesquisa A pesquisa teve início logo após a aprovação do projeto de pesquisa pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNISUL, com o código III.

37 37 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS Neste capítulo serão apresentados os resultados e a discussão coletados no estudo. Os dados serão demonstrados através de tabelas relacionando os mesmos com as avaliações e reavaliações de flexibilidade e dor. Para análise de dados, foi utilizado o teste de Wilcoxon com nível de significância de 5% a fim de verificar diferença estatística entre as médias das variáveis analisadas. Logo abaixo, foram descritos os dados coletados na avaliação e reavaliação dos pacientes com hérnia de disco lombar submetidos ao tratamento de liberação muscular. No quadro 1, foram apresentados os dados relacionados a dor, avaliados pré e pós o tratamento de liberação muscular, com auxílio da EVA. 4.1 Dor (EVA) Na avaliação, foi possível observar que quatro dos seis pacientes apresentavam dor nível 8, sendo que, na reavaliação pós-tratamento, três dos mesmos zeram o nível de quadro álgico. Quadro 1 Dados referentes à dor (EVA), em cm. Amostra Avaliação Reavaliação Os dados dos indivíduos com relação à dor na avaliação obtiveram uma média de 7,33 cm na EVA (±1,21), sendo a medida mínima de 5 cm e máxima de 8 cm (moda = 8 cm). Na

38 38 reavaliação, a média teve um valor de 0,83 cm (±1,33) sendo a medida mínima de 0 cm e a máxima de 3 cm (moda = 0 cm), como pode ser visto no quadro 2. Partindo de uma análise individual, pôde-se observar uma diminuição significativa da dor em todos os pacientes, deixando quatro de todos os pacientes sem dor (EVA = 0). Para melhor visualização, os dados descritos acima estão demonstrados na tabela abaixo: Quadro 2 Média da dor (EVA) na avaliação e reavaliação. Pacientes Avaliação Reavaliação Média 7,33 0,83 Desvio padrão 1,21 1,33 Mínimo 5 0 Máxima 8 3 Moda 8 0 No quadro 3, estão explanados os dados referentes a flexibilidade, com auxílio do teste de finger-floor. 4.2 Flexibilidade (finger-floor) Na avaliação e reavaliação da variável com relação à flexibilidade, foi possível observar que apenas dois dos seis indivíduos submetidos ao tratamento não obtiveram redução no valor demonstrado em cm. Os dados coletados dos indivíduos referente à flexibilidade na avaliação obtiveram uma média de 24,5 cm no finger-floor (±12,51), sendo a medida mínima de 10 cm e máxima de 43 cm (moda = 31 cm). Na reavaliação, a média teve um valor de 18,42 cm (±10,27) sendo a medida mínima de 6,5 cm e a máxima de 33 cm. Analisando individualmente cada amostra, observar-se um aumento da flexibilidade em quatro dos seis pacientes, submetidos ao tratamento.

39 39 Todavia, não há significância quanto à análise estatística dos dados relacionados à flexibilidade (p>0,3). Para facilitar a visualização, os dados acima estão demonstrados na tabela a seguir: Quadro 3 Dados referentes à flexibilidade (finger-floor), em cm. Amostra Avaliação Reavaliação , Quadro 4 Média da flexibilidade (finger-floor, em cm) na avaliação e reavaliação. Pacientes Avaliação Reavaliação Média 24,5 18,42 Desvio padrão 12,51 10,27 Mínimo 10 6,5 Máxima Moda 31 Não há. Segundo Salter e Kapandji 1, 3, a hérnia discal vem a ser a principal causa de dores na coluna lombar. Além disso, a diminuição da flexibilidade é outra alteração que pode estar associada à herniação do disco. 5. Lombalgias frequentemente trazem consigo alterações associadas tais como espasmos e fraquezas musculares além de diminuição de flexibilidade. Algumas ocupações profissionais podem, dentre outras alterações, desencadear tensões musculares por exigir posturas inadequadas. Contrações contínuas por tempos prolongados desencadeiam alterações circulatórias e metabólicas significativas podendo promover, dentre outras alterações, hipersensibilidade e rigidez temporárias 23.