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1 1. INTRODUÇÃO A hérnia discal lombar afeta episodicamente cerca de 75% da população na maioria dos países industrializados (TOSCANO, 2001). As doenças que afetam o sistema músculo esquelético, nos Estados Unidos, produzem uma perda anual superior a 90 bilhões de dólares (NEGRELLI, 2001). No Brasil, estima-se que a reunião dos custos relacionados a lombalgia atinja aproximadamente 50 bilhões de dólares por ano (TOSCANO, 2001). As constantes mudanças posturais realizadas diariamente pelo homem, submetem a coluna vértebra à uma série de impactos que revelam como conseqüência a degeneração músculo-esquelética. O tratamento conservador da hérnia discal lombar, além do baixo custo tem oferecido os melhores resultados (WETLER, 2004). Os estudos demonstraram que a cirurgia, apesar de necessária nos casos mais agudos, não proporciona a cura definitiva da lesão (NEGRELLI, 2001). Este estudo tem como finalidade a avaliação das técnicas utilizadas na área de fisioterapia, para a detecção e tratamento da hérnia discal lombar. A observação comparativa dos métodos e técnicas apresentados estimulam o desenvolvimento crítico que determina a importância do trabalho.

2 2. ANATOMIA A coluna vertebral forma o esqueleto do tronco humano juntamente com as costelas e o esterno. A coluna vertebral é constituída por ossos e tecido conjuntivo, enquanto a medula espinhal é formada por tecido nervoso. Dessa forma, a coluna se constitui em uma haste forte e flexível, que se flexiona para a frente, para trás e para os lados e gira sobre o seu eixo maior. Ela abriga e protege a medula espinhal, sustenta a cabeça e serve de ponto de fixação para as costelas, a cintura pélvica e para os músculos dorsais. É também responsável por dois quintos do peso corporal total e é formada por ossos denominados vértebras (TORTORA, 2002). Possui 33 peças esqueléticas, vértebras no seguinte sentido céfalo caudal: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas. Já as vértebras sacrais são fundidas no que chamamos de sacro (Fig.2.1) (DÂNGELO, 2002). Fig.2.1 Coluna Vertebral (SOBOTTA, 1999, p.2).

3 10 Apresenta entre os corpos vertebrais, um disco intervertebral, fibrocartilaginoso, capaz de absorver aumentos de pressão e conferir mobilidade entre as vértebras adjacentes (DÂNGELO, 2002). O comprimento da coluna vertebral de um adulto é de cerca de 71cm no homem e de 61cm na mulher (TORTORA, 2002). Apresenta curvaturas no sentido ântero-posterior, indispensável para a manutenção do equilíbrio e da postura ereta (DÂNGELO, 2002). O comprimento total da coluna vertebral é composto de aproximadamente 20 a 25% de discos intervertebrais. O disco intervertebral atua como um amortecedor, distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada sobre a coluna, além de manter as vértebras unidas e permitir o movimento entre os ossos, também tem a função de individualizar a vértebra como parte de uma unidade funcional segmentar, atuando em harmonia com as articulações facetárias. Ao promover a separação das vértebras, permite a emergência de raízes nervosas da medula espinhal através dos forames intervertebrais. Devido a degeneração discal que ocorre com a idade, verifica-se a perda das propriedades hidrófilas do disco, causando uma diminuição da porcentagem do comprimento espinhal (MAGEE, 2005). A coluna vertebral de um adulto é dividida em cinco regiões compostas por 26 ossos assim distribuídos (Fig.2.2) (TORTORA, 2002). Fig.2.2 Vista anterior, mostrando as regiões da coluna vertebral (TORTORA, 2002, p.184).

4 11 Região cervical contém sete vértebras cervicais e se localizam no pescoço; Região torácica contém doze vértebras que se localizam na região posterior da cavidade torácica; Região lombar contém cinco vértebras lombares que dão sustentação à região posterior do dorso; Região sacral contém cinco vértebras sacrais fundidas; Região coccígena contém um osso denominado cóccix, formado normalmente por quatro vértebras coccígeas fundidas (TORTORA, 2002). A coluna lombar (Fig.2.3) é composta de articulações facetárias ou apofisiárias ou ainda, zigoapofisiárias, que se organizam em cinco pares articulares, formando 10 articulações facetárias. As articulações diartrodiais são formadas por facetas superior e inferior e uma cápsula, ficam localizadas sobre os arcos vertebrais (MAGEE, 2005). Fig.2.3 Vista lateral da coluna lombar (MAGEE, 2005, p.463). As vértebras lombares são as maiores e mais fortes vértebras da coluna vertebral, sendo responsáveis pela sustentação de grande quantidade do peso corporal (TORTORA, 2002). A quantidade de peso corporal que tem que ser suportada pelas vértebras aumenta conforme descemos para a extremidade distal da coluna vertebral (TORTORA, 2002).

5 12 As facetas superiores, também denominadas de processos articulares superiores, geralmente são côncavas e direcionam-se medialmente e posteriormente, já as facetas inferiores direcionam-se lateralmente e para a frente e são covexas (Fig.2.4). Tropismos são anormalidades que ocorrem na forma das facetas, principalmente no nível de L5 e S1. Os processos transversos se apresentam no mesmo nível dos processos espinhosos, na coluna lombar. (MAGEE, 2005). Fig.2.4- Vértebra lombar, vista lateral (TORTORA, 2002, p.189). Os discos intervertebrais estão localizados entre os corpos de duas vértebras adjacentes, desde a segunda vértebra cervical até o sacro. Cada disco é formado por um disco fibroso cartilaginoso chamado anel fibroso (TORTORA, 2002). O anel fibroso, porção externa laminada do disco, é constituído de 3 zonas: 1 - uma zona externa - constituída de fibrocartilagem (classificadas como fibras de Sharpey) que se fixa na face externa ou periférica do corpo vertebral e possui um número crescente de células cartilaginosas nos filamentos fibrosos com o aumento da profundidade, 2 - uma zona intermediária - composta de uma outra camada de fibrocartilagem e 3 - uma zona interna - constituída, principalmente, de fibrocartilagem e contendo o maior número de células cartilaginosas (MAGEE, 2005). As várias projeções das vértebras lombares são curtas e grossas com processos articulares superiores direcionados medialmente e os processos articulares inferiores direcionados lateralmente. Os processos espinhosos são grossos e largos e possuem forma quadrangular, projetando-se quase horizontalmente. Nos processos espinhosos a inserção dos grandes músculos do dorso são bem adaptados (TORTORA, 2002).

6 13 Na coluna lombar as raízes nervosas emergem através de forames intervertebrais relativamente grandes e, como na coluna torácica, cada uma delas é nomeada pela vértebra de cima e consequentemente na coluna cervical as raízes nervosas são nomeadas pela vértebra de baixo. Ex: A raiz nervosa L4 emerge entre as vértebras L4 e L5. Em conseqüência do trajeto da raiz nervosa ao emergir, o disco entre L4 e L5 raramente comprime a raiz nervosa, sendo mais provável que essa compressão se dê na raiz nervosa L5 (MAGEE, 2005). Os principais ligamentos da coluna lombar são os mesmos que ligam a porção inferior da coluna cervical e da coluna torácica, excluindo-se as costelas. Incluem-se nesses ligamentos os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o ligamento amarelo, os ligamentos supra-espinhal e interespinhal e os ligamentos intertransversos (Fig.2.5) (MAGEE, 2005). Fig.2.5 Ligamentos da coluna lombar (MAGEE, 2005, p.465). Em cada superfície lateral do sacro encontramos extensa superfície articular que se articula com o ílio de cada osso do quadril e forma a articulação sacroilíaca (TORTORA, 2002). Existe ainda um ligamento exclusivo e muito importante da coluna lombar e da pelve que é o ligamento iliolombar (Fig.2.6), ele conecta o processo transverso de L5 à porção posterior do ílio, ajudando na estabilização de L5 com o ílio e prevenindo o deslocamento anterior de L5 (MAGEE, 2005).

7 14 Fig.2.6 Ligamentos do sacro, do cóccix e alguns da coluna lombar (MAGEE, 2005, p.466). O anel fibroso do disco é inervado por plexo de finas fibras nervosas que penetram da periferia para o seu interior sendo, portanto, um ligamento fartamente inervado: através da discografia (único exame capaz de determinar se o disco é doloroso) tem se comprovado a existência da reprodução da dor em discos sintomáticos, em discos normais de pacientes assintomáticos não se verificou essa dor (HENNEMANN, 1994). A forma do disco corresponde à forma do corpo vertebral ao qual ele se fixa e adere ao corpo vertebral através da placa cartilaginosa terminal. As placas cartilaginosas terminais possuem uma espessura média de 1mm e permitem o movimento de líquido entre o disco e o corpo vertebral. Os discos são basicamente avasculares, recebendo suprimento saguíneo apenas em sua periferia, o restante do dosco é nutrido por difusão, principalmente através da placa cartilaginosa terminal, entretanto, até os 8 anos de idade, os discos vertebrais possuem alguma vasculaturaque diminui com a idade (MAGEE, 2005). Embora a face posterior periférica do anel fibroso possa ser inervada por algumas poucas fibras nervosas do nervo sinovertebral, geralmente o disco intervertebral não possui inervação (Fig.2.7) (MAGEE, 2005).

8 15 Fig.2.7 Ligamento longitudinal posterior, arco da vértebra, fóvea e discos intervertebrais (SOBOTTA, 1993, p.20). [...] a coluna lombar tem, como base anatômica e funcional, a tríade articular formada por uma juntura fibroelástica intervertebral o disco -, duas junturas sinoviais e um corpo vertebral. Esse conjunto de três compartimentos é estabilizado por um aparelho ligamentar que permite à raque movimentos pela ação de uma complexa coordenação entre função muscular e gravidade. (CECIN, 1997). As faces laterais do disco são inervadas perifericamente por ramos anteriores e ramos comunicantes cinzentos. O ligamento longitudinal anterior, o longitudinal posterior, o corpo vertebral, a raiz nervosa e a cartilagem da articulação facetária, são as estruturas em torno do disco intervertebral sensíveis à dor (MAGEE, 2005). Se observarmos a parte superior de ¾ de uma vértebra lombar, verificamos que ela se constitui de elementos dispostos em peças : O Corpo vertebral, reniforme, é mais largo que no sentido ântero-posterior e mais longo e alto, sendo o contorno profundamente escavado, apresenta a forma de um diábolo à excessão da parte de trás onde é quase plano; Há duas lâminas muito altas que se orientam para a parte de trás e para dentro, entretanto, seu plano é oblíquo para baixo e para fora;

9 16 As vértebras se unem pela parte de trás para formar a apófise espinhosa, que se apresenta muito espessa e retangular, dirige-se diretamente para trás e é grossa na sua extremidade posterior; As apófises costóides também incorretamente denominadas de apófises transversas se implantam no nível das articulações e se dirigem, obliquamente, para trás e para fora. O tubérculo acessório se localiza na face posterior da base de implantação das apófises costiformes (KAPANDJI, 2001). O pedículo, porção óssea curta, é o responsável pela união do arco posterior ao corpo vertebral, está implantado na face posterior do corpo vertebral no seu ângulo supero - externo. Ele limita a parte superior e inferior dos forames intervertebrais; na sua parte de trás ele constitui a inserção do maciço das apófises articulares (KAPANDJI, 2001). Outras vértebras lombares têm características específicas: a apófise costiforme da primeira vértebra lombar (Fig.2.8) é menos desenvolvida que a das outras vértebras lombares, também a quinta vértebra lombar se caracteriza por um corpo vertebral mais alto para a frente do que para trás e quando vista de perfil se apresenta cuneiforme ou tem a forma de um trapézio de base maior anterior. Quanto às apófises articulares inferiores da quinta vértebra lombar, estas se encontram mais separadas entre si do que as das outras lombares(kapandji, 2001). Fig.2.8 Quinta vértebra lombar (SOBOTTA, 1993, p.9).

10 3. BIOMECÂNICA O movimento que ocorre na coluna lombar é controlado pelas articulações facetárias e posteriores. Devido à forma das facetas, a rotação produzida pela coluna lombar é mínima e se realiza apenas por uma força de cisalhamento (MAGEE, 2005). A direção do movimento da coluna lombar é determinada pelas articulações facetárias, podendo também ocorrer a flexão lateral, a extensão e a flexão anterior (MAGEE, 2005). Nas regiões cervical e lombar, a amplitude de movimento é considerável, atingindo valores de até 17 o na articulação vertebral de C5-C6 e 20 o em L5-S1. É importante a diferença entre flexão vertebral e flexão do quadril, a do quadril, com a rotação do fêmur no plano sagital dirigida anteriormente por parte do fêmur com rotação à cintura pélvica, e a inclinação pélvica anterior, que consiste no movimento dirigido anteriormente da espinha ilíaca antero posterior, além de facilitar a flexão do quadril, promove a flexão vertebral (SUSAN, 2000). Entre a flexão e a extensão observa-se a posição de repouso da coluna lombar. O padrão capsular é de flexão lateral e rotação também limitadas, seguidas pela extensão. Quando ocorre uma restrição capsular em uma articulação facetária, a abrangência da restrição causada é mínima. É quase sempre incluído nos estudos sobre a coluna lombar o primeiro segmento sacral. A união do segmento fixo do sacro com os segmentos móveis da coluna lombar é localizado nessa articulação (MAGEE, 2005). A hiperextensão, ou seja, a extensão para trás da coluna até a posição anatômica é considerável nas regiões cervical e lombar, a lombar é necessária na execução de muitas habilidades desportivas incluindo natação, salto em altura, salto com vara, e numerosas manobras de ginástica (SUSAN, 2000). O segmento S1, em alguns casos, pode ser móvel e nesse caso se denomina lombarização de S1 e resulta em uma sexta vértebra lombar. Denomina-se sacralização da vértebra quando o quinto segmento lombar se funde com o sacro e o ílio, tendo como resultado 4 vértebras lombares móveis (MAGEE, 2005).

11 18 Para aumentar a sua resistência e permitir movimentos de torção, o anel fibroso possui aproximadamente 20 anéis concêntricos semelhantes a colares de fibras colágenas que se entrecruzam. Tanto na coluna cervical quanto na coluna lombar, o núcleo pulposo é bem desenvolvido (MAGEE, 2005). Quando a pessoa nasce ele é constituído por um tecido mucóide hidrófilo e é gradualmente substituído por fibrocartilagem. Com o passar dos anos o núcleo pulposo (Fig.3.1) torna-se cada vez mais semelhante ao anel fibroso (MAGEE, 2005). Fig.3.1- Duas vértebras lombares e seus ligamentos (SOBOTTA, 1993, p.25). Quando duas vértebras lombares se separam entre si verticalmente, se pode entender como as apófises articulares inferiores da vértebra superior se encaixam por dentro e por trás das apófises articulares superiores da vértebra inferior. Assim sendo, cada vértebra lombar estabiliza a vértebra superior lateralmente, graças aos ressaltos que as apófises articulares representam. (KAPANDJI, 2001).

12 4. FISIOPATOLOGIA Várias condições podem comprometer as curvaturas normais da coluna vertebral ou produzir curvaturas laterais, resultando em curvaturas anormais da coluna vertebral (TORTORA, 2002). Em condições plenas de um disco, as articulações facetárias sustentam entre 20% a 25% da carga axial. Em caso de degeneração do disco ela pode sustentar até 70% da carga axial (MAGEE, 2005). As articulações facetárias também são responsáveis pelo provimento de 40% das forças rotacional e de cisalhamento. A espondilose (degeneração do disco intervertebral), a espondilólise (defeito da parte interarticular do arco), a espondilolistese (deslocamento anterior de uma vértebra sobre a outra) e a retrolistese (deslocamento posterior de uma vértebra sobre a outra) são produzidas pela lesão, degeneração ou trauma no segmento do movimento (articulações facetárias e disco) (MAGEE, 2005). O sintoma mais comum na hérnia discal é a ocorrência da dor localizada, sendo a origem desse sintoma desconhecida. Supõe-se que advém da compressão do nervo sinovertebral (este nervo comunica os estímulos recebidos, revelando aos músculos eretores da espinha as linhas de força de pressão sobre a coluna vertebral; sua localização é a porção posterior do disco e o mesmo se comunica com a raiz nervosa emergente da coluna). A dor radicular ocorre, quase sempre, após repetidos episódios de dor aguda localizada, em ocorrência súbita, irradiando-se da coluna ao longo da distribuição interna da raiz envolvida ou afetando somente parte desta raiz. Tanto a dor localizada quanto a radicular pode ser intensificada com a execução de atividades e aliviadas com o repouso (CARVALHO, 2007). Após os 20 anos de vida, a capacidade de retenção de água do disco se reduz e começa a ocorrer alterações degenerativas (espondilose). Inicialmente, o disco contém aproximadamente 80 a 90% de água, mas, com a idade, a quantidade se reduz para 65%. O disco contém, ainda, uma alta porcentagem de mucopolissacarídeos que fazem com que ele atue como um líquido não compressível. Com a idade, esses mucopolissacarídeos diminuem e são substituídos por colágeno. Na coluna lombar, o núcleo pulposo fica localizado levemente atrás do centro de rotação do disco (MAGEE, 2005).

13 20 Constatou-se a ocorrência de pacientes com hérnia distal volumosa comprimindo a cauda equina, sem que tenha sido detectado o défcit motor, mesmo em presença de intensa dor com irradiação para o membro inferior (HENNEMANN, 1994). Quando o paciente se posta em posição lordótica natural da coluna lombar a pressão sobre o disco diminui através do movimento vertical do líquido que se movimenta pela placa terminal cartilaginosa. Se houver pressão vertical direta sobre o disco, este pode empurrar líquido para o interior do corpo vertebral. Se a pressão for grande pode ocorrer danos à placa cartilaginosa terminal, resultando em nódulos de Schmorl, que corresponde a herniações do núcleo pulposo para o interior do corpo vertebral (MAGEE, 2005). Verifica-se a variação da intensidade da dor na hérnia discal conforme as mudanças de posição do paciente. Na hérnia discal em ocorrência no nível L5-S1, o fragmento pode migrar para o interior do forâmen de L5 produzindo um déficit correspondente à essa raiz ou pode ocorrer uma combinação de sinais neurológicos de L5 e S1. Também um disco rompido em L4-L5 pode comprimir a raiz L4, principalmente nas hérnias foraminais e extremolaterais (HENNEMANN, 1994). Um adulto, normalmente apresenta 1 a 2cm a mais, na sua estatura, pela manhã em relação à medição noturna. Essa variação ocorre devido ao aumento de líquido para dentro e para fora do disco durante o dia, através da placa cartilaginosa terminal. Esse desvio de líquido atua como uma válvula de pressão de segurança que protege o disco (MAGEE, 2005). Deve-se observar as várias causas de lombalgia e lombociatalgia: causas mecânicas, degenerativas, reumáticas, infecciosas, tumorais, viscerais e psicogênicas na avaliação para diagnóstico diferencial da hérnia discal lombar (HENNEMANN, 1994). Quatro problemas podem ocorrer, podendo causar sintomas, quando há lesão discal são eles (Fig.4.1): 1 - Protusão discal quando o disco se torna saliente posteriormente, sem haver ruptura do anel fibroso, 2 Prolapso discal quando somente as fibras mais externas do anel fibroso contêm o núcleo, 3 Extrusão discal quando ocorre a perfuração do anel fibroso com o deslocamento de material discal (parte do núcleo pulposo) para o interior do espaço epidural, 4 Sequestro discal é a presença de fragmentos do anel fibroso e do núcleo pulposo fora do próprio disco. Essas lesões podem exercer pressão sobre a medula espinhal (coluna lombar superior) causando uma mielopatia, ou, pressão sobre a cauda equina, ocasionando a síndrome da

14 21 cauda equina, ou pressionar as raízes nervosas (maior ocorrência). A gravidade do défict neurológico é determinada pela quantidade da pressão exercida sobre os tecidos nervosos. A pressão pode ser consequência da lesão discal ou de uma combinação dessa lesão com a resposta inflamatória causada pela lesão (MAGEE, 2005). Fig.4.1 Tipos de herniações discais (MAGEE, 2005, p.467). O disco intervertebral, constituído pelo núcleo pulposo, anel fibroso e pelo plateau vertebral formado pela cartilagem onde o disco se insere, serve, pela sua estrutura, de amortecedor entre os corpos vertebrais e suporta as forças de compressão, cisalhamento, flexão e extensão e de rotação. O torque axial é produzido pelo movimento e a força que o disco pior tolera, principalmente quando associado à força de compressão. À medida que esses mecanismos se repetem, produzem a degeneração do núcleo pulposo e a sua desidratação (HENNEMANN, 1994). Saal (1996), definiu os fatores favoráveis, desfavoráveis e neutros para prognósticos do resultado positivo de uma hérnia discal lombar não operável. Diferentes posturas podem aumentar a pressão sobre o disco intervertebral, no interior da coluna lombar. A pressão na posição em pé é classificada como norma e os valores apresentados são aumentos ou diminuições acima ou abaixo dessa norma, que ocorre com a variação da postura (MAGEE, 2005). O local mais comum de ocorrência de problemas na coluna vertebral é no segmento L5-S1, em virtude do mesmo sustentar mais peso que qualquer outro nível vertebral. É através dessas vértebras que passa o centro de gravidade e em virtude disso ele pode reduzir as forças de cisalhamento neste segmento. Há uma transição do segmento móvel (L5) para o segmento estável ou fixo do sacro (S1) (Fig4.2), podendo aumentar o estresse sobre a área. Essa articulação apresenta maior chance de ser submetida ao estresse, devido o angulo L5 e S1 ser maior do que os existentes entre as outras vértebras. Outro fator que proporciona o aumento do estresse sobre essa

15 22 área é a quantidade relativamente maior de movimentos que nela ocorrem em comparação com outros níveis da coluna lombar (MAGEE, 2005). Fig.4.2 Osso sacro (SOBOTTA, 1993, p.23). É em consequência da ruptura do anel fibroso associado ao deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais que ocorre a hérnia de disco (NEGRELLI, 2001). Também os estudos da participação da genética nos processos de doenças que afetam o sistema músculo-esquelético tem se constituído em um importante passo para o avanço do diagnóstico e tratamento dessas doenças. O exame de DNA genômico de uma mostra de pessoas não relacionadas mostrou que a degeneração discal intervertebral lombar provém, na maioria das vezes, de determinantes genéticos (FROES, 2005). A exata compreensão do fenômeno doloroso lombar e de sua fisiopatologia justifica uma revisão dos conhecimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos sobre a coluna lombar (CECIN, 1997). Além do peso corporal que atua sobre a coluna vertebral, a tensão nos ligamentos vertebrais, a tensão nos músculos circundantes, assim como a pressão intraabdominal e outras cargas externas, são fatores que se somam às cargas impostas à coluna vertebral. Na posição ereta a coluna axial recebe a maior carga (Fig.4.3), pois, o peso corporal, o peso de alguma carga mantida nas mãos, bem como a tensão nos ligamentos e músculos circundantes ocasionam a compressão vertebral (SUSAN, 2000).

16 23 Fig.4.3 Torque na articulação vertebral L5-S1 criado pelos segmentos corporais e pela carga (SUSAN, 2000, p.282). Para manter o corpo na postura ereta (Fig.4.4) coloca-se o centro corporal total da gravidade adiante da coluna vertebral, produzindo constante inclinação anterior. Para conservar esta posição corporal faz-se necessária a tensão nos músculos extensores do tronco (SUSAN, 2000). Fig.4.4 Coluna lombar em posição ereta (SOBOTTA, 1993, p.55).

17 24 A principal força que atua sobre a coluna é a força derivada da atividade muscular (SUSAN, 2000). A compressão da coluna lombar aumenta quando a pessoa se senta e aumenta ainda mais com a flexão vertebral, e, mais ainda na posição sentada-relaxada (SUSAN, 2000). As freqüentes mudanças de postura realizadas diariamente pelo homem dificultam a obtenção de um equilíbrio saudável nas estruturas que compõem a coluna vertebral. O excesso ou a falta de esforço físico nessas estruturas ocasionam danos à estrutura mecânica dos seres humanos (TOSCANO, 2001). Vários pesquisadores consideram que a lombalgia se relaciona direta ou indiretamente pela combinação da aptidão músculo-esquelética deficiente associada à uma ocupação que force essa região (TOSCANO, 2001). Alguns fatores que dificultam o estudo e diagnóstico das lombalgias e lombociatalgias: Inexistência de uma fidedigna correlação entre os achados clínicos e os de imagem; O segmento lombar ser inervado por uma difusa e entrelaçada rede de nervos, dificultando a localização exata da origem da dor; Escassez e inadequação de informações quanto aos achados anatômicos e histológicos das estruturas comprometidas. Dificuldade na interpretação da dor (COCICOV, 2004). Classificação da hérnia de disco quanto à localização. 1 mediana: geralmente se manifesta por lombalgia aguda, eventualmente com irradiação; 2 contralateral: que pode comprometer a raiz transeunte ou a raiz emergente; 3 foraminal: que compromete a raiz emergente; 4 extremolateral ou extraforaminal: que compromete a raiz superior, o trajeto das raízes lombares é oblíquo (HENNEMANN, 1994).

18 25 A hérnia de disco pode ocorrer tanto em consequência de pequenos traumas que se somam através dos anos como devido à ocorrência de trauma severo (SAN- TOS, 2003). A maioria das hérnias se localizam na região lombar (próximo à cintura) mas também ocorrem hérnias na região torácica e cervical (SANTOS, 2003).

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