Monitoramento e Gestão de Riscos A experiência de parceiros da Vigilância Sanitária Hospital Getúlio Vargas PE

Transcrição

1 15º Encontro Nacional da Rede Sentinela Fórum Internacional de Monitoramento e Gestão de Risco Sanitário Monitoramento e Gestão de Riscos A experiência de parceiros da Vigilância Sanitária Hospital Getúlio Vargas PE Erika Atrock 2015

2 Dados de produção mensal internações consultas ambulatoriais cirurgias Fundado em 1953 Hospital de alta complexidade Capacidade instalada: leitos ativos - 31 UTI - 50 leitos na emergência colaboradores exames laboratoriais atendimentos emergência

3 NÚCLEO DE GERENCIAMENTO DE RISCO CRONOLOGIA DOS EVENTOS Instituído no ano de 2007 REDE SENTINELA (2007 a 2010) PRINCIPAIS ATIVIDADES REALIZADAS: - Notificação espontânea baseada nos três pilares e saneantes

4 2011 e 2012 INCLUSÃO EM DOIS PROJETOS SOS EMERGÊNCIA REESTRUTURAÇÃO DOS HOSPITAIS PÚBLICOS Criação do Núcleo da Qualidade e Segurança Hospitalar Fortalecimento do Núcleo de Risco Metodologia da JCI Apoio de consultores do HAOC e CBA via MS. A integração dos Projetos com os Núcleos da Qualidade e Risco, contribuíram para o planejamento e desenvolvimento de ações com foco na Segurança do Paciente

5 2014 Recredenciamento à Rede de Hospitais Sentinelas: Construção da Política de Gerenciamento dos Riscos; Aprimoramento das fichas de notificação e investigação de EAs; Utilização do sistema NOTIVISA como ferramenta de notificação; Divulgação e participação do Programa Sentinelas em Ação e cursos. Implantação do Núcleo de Segurança do Paciente; Implementação das 6 Metas Internacionais de Segurança. Criação da Comissão de Auditoria Interna;

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7 PRIMEIRAS DÚVIDAS Mudando uma cultura Por onde começar Mudando conceitos Por que fazer Sistematizando processos? Em quanto tempo Com quem fazer Como fazer Quebrando paradigmas

8 Por onde começar? NQSH NGRSH NSP Estruturando o NSP NSP Núcleo de Segurança do Paciente NGRSH Núcleo de Gerenciamento do Risco Sanitário Hospitalar NQSH Núcleo de Qualidade e Segurança Hospitalar

9 ESTRUTURA DO NÚCLEO DE SEGURANÇA farmácia lab resíduos CCIH ag transf. Núcleo Qualidade Ouvido ria NSP Núcleo RISCO auditoria interna chefias NEP gerên cias comissões

10 Como fazer? Elaboração do Plano de Segurança do Paciente; Construção do Mapa de Risco; Definição dos eventos adversos; Implantação efetiva das metas internacionais de segurança; Fortalecimento da Educação Permanente; Utilização das auditorias internas para planos de melhoria; Divulgação das ações de melhoria; ENFÂSE NA INVESTIGAÇÃO DOS CASOS

11 EVENTO ADVERSO Três pilares EVENTO ADVERSO TIPOS DE EVENTOS Relativos a hemoderivados Relativos a fármacos Relativos a equipamentos e artigos hospitalares; Relativos à úlcera por pressão; Relativos a riscos ambientais; Relativos às 6 metas. Relativos a saneantes; Eventos relativos à biossegurança (EPI/ EPC).

12 SENTINELA TIPOS DE EVENTOS Morte inesperada do paciente, não relacionada ao curso natural de sua doença; Perda significativa e permanente da função; Cirurgia errada, na parte do corpo errada, no paciente errado; Rapto de criança ou criança liberada com os pais errados; Suicídio.

13 ESTRUTURA DE NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE EAs CASO NÚCLEO DE GERENCIAMENTO DE RISCO COLABORADOR BUSCA ATIVA RUMOR/MÍDIA INVESTIGAÇÃO INICIADA SIM EVENTO NOTICÁVEL?? NÃO ANVISA AVALIAÇÃO INTERNA ( FALHA PROCESSO)

14 EM QUANTO TEMPO CONTEXTUALIZAR Evento Ocorrido Buscar IDENTIFICAR Investigação ANALISAR Integração dos achados AVALIAR Planos de Ação TRATAR

15 CONCLUSÃO DE CASOS Medidas de Prevenção Contra Reincidência de processos falhos; Redesenho de fluxos, documentos e procedimentos; Ênfase em treinamentos; Apresentar os achados nas Reuniões do NSP com o grupo gestor e propor ações corretivas.

16 FERRAMENTAS UTILIZADAS Análise das causas prováveis através: BRAINSTORMING DIAGRAMA DE CAUSA E EFEITO 5 PORQUÊS DIAGRAMA DE PARETO PDCA

17 Por que fazer? É imprescindível para a segurança do paciente, trabalharmos a: CULTURA DE NOTIFICAÇÃO Estimular as notificações; Educar os colaboradores; Adotar um caráter não punitivo; Trabalhar os pontos de melhoria; Planejar ações preventivas e corretivas; Garantir maior segurança aos nossos pacientes e colaboradores.

18 Por que queremos...

19 ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES Tec Hemo Farm

20 ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES Notificações por Categoria Profissional Médicos Enfermeiros Outros 102 profissionais Entre % 25% 70%

21 ESTIMATIVAS DE NOTIFICAÇÕES Tec Hemo Farm profissionais Entre Médicos Enfermagem Outros

22 PROPOSTAS Concluir e divulgar o Plano de Segurança do Paciente 2. Sensibilizar fase II (equipe médica) 3. Fortalecer a cultura de notificação 4. Investimento na qualidade da investigação (capacitação) 5. Agregar um farmacêutico à equipe 6. Concluir a implantação do prontuário eletrônico 7. Monitoramento por meio de indicadores

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24 Mudar Paradigmas

25 META Mudança De Hábito

26 Sim, Juntos nós podemos! Núcleo de Segurança do Paciente (81) /5887