Experiências dos Hospitais da Rede Sentinela: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein

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1 1 Experiências dos Hospitais da Rede Sentinela: Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein Fernanda P. Fernandes dos Anjos Consultora de Gerenciamento e Vigilância do Risco Diretoria de Prática Assistencial, Qualidade, Segurança e Meio Ambiente

2 A Sociedade Beneficente Israelita Brasileira Albert Einstein é dividida em 5 áreas estratégicas e 8 unidades 2 C O N S U L T O R I A E G E S T Ã o Morumbi Perdizes/Higienópolis Paraisópolis M Boi Mirim Alphaville Jardins Vila Mariana Ibirapuera

3 Hospital Unidade Morumbi 3 Hospital geral, privado, filantrópico Todosas dimensõesde saúde promoção, prevenção, diagnóstico, tratamentoe reabilitação. Ênfase na alta complexidade Neurologia Transplante Oncologia Cardiologia Locomotor Cirurgia Importância para a baixa complexidade

4 4 Número de colaboradores Dados Leitos(No.) 659 Sala operatória 36 UTI adulto 41 Semi-intensiva 85 UTI pediátrica 9 UTI neonatal 12 Semi-intensiva 14 Patiente-dia Taxa de ocupação 83,80% Média de tempo de internação 4,15 Cirurgias Taxa de alta complexidade 20,90% Taxa de mortalidade 1,01% HOSPITAL em números 2012

5 Estabelecer o contexto de risco 1. Ferramentas para avaliação dos riscos 2. Eventos adversos reportados 3. Queixas ou notificações espontâneas 4. Notificações oficiais, mídia (ANVISA, FDA, jornal) 5 Integração do GR Institucional e GR locais Gestão da Informação -Monitorar, revisar, comunicar Gerenciamento e Vigilância do Risco Paciente/Colaborador/Ambiente Identificar Analisar Avaliar Tratar os Riscos/Planos de ação

6 Gerenciamento e Vigilância do Risco 6 Decálogo de Segurança 1. Decisão e interesse do nível mais estratégico 2. Responsabilidade da supervisão 3. Refletida como prioridade a. no cotidiano, nas reuniões e discussões b. nas políticas e procedimentos, que refletem padrões de qualidade e excelência 4. Metas e resultados mensurados 5. Eventos adversos notificados, analisados e recomendações retro - alimentadas 6. Comunicação aberta e freqüente 7. Auditoria para verificar a adesão 8. Bons resultados comemorados, incentivados e premiados 9. Suporte qualificado 10. Treinamento permanente

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8 8 EINSTEIN SENTINELA o Tecnovigilância o Farmacovigilância o Hemovigilância

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10 Tecnovigilância 10 Crescente adesão a notificação de tecnovigilância no novo fluxo; 73% de problemas relacionados ao uso de materiais médico- hospitalares; Análise de caso a caso com apoio das redes de referência

11 11 EINSTEIN SENTINELA o Tecnovigilância o Farmacovigilância o Hemovigilância

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13 Farmacovigilância 13 48% 66% 47% 81%

14 14 EINSTEIN SENTINELA o Tecnovigilância o Farmacovigilância o Hemovigilância

15 Fluxo de Hemovigilância - SBIBAE 15 Não Conformidade ao processo transfusional Desvio Técnico Reação Tranfusional Notificação em Sistema Interno Bloqueio do lote e reposição com material similar Condutas conforme Protocolo institucional por tipo de reação Análise da não conformidade -Notificação no Sistema Interno -Notificação de Não Conformidade ao Fornecedor Notificação em Sistema Interno e ANVISA Tratamento pelas áreas - Grupo Vigilância do Risco - Políticas e Práticas -Equipe do Banco de Sangue Não Resposta do Fornecedor e Avaliação do Plano de Ação Notificação ANVISA? Comunicação com as áreas Sim Histórico transfusional do paciente e conduta preventiva - Grupo Vigilância do Risco -Equipe do Banco de Sangue - Gestão de Fornecedores

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17 Controle de Qualidade de Reagentes Imunohematologia (HIAE) 80% 90% 100% 110% 120% 2012 Jan/13 Fev/13 Mar/13 Abr/13 Mai/13 Jun/13 Jul/13 Ago/13 Set/13 Out/13 Nov/13 Dez/ Numerador Denominador Numerador Denominador Total de NCs relacionadas aos reagentes. Total de reagentes avaliados pelo CQ. Análise Tem o objetivo de avaliar o número de reagentes impróprios para uso (não conformes) recebidos pelo setor de Imuno-hematologiado Departamento de Hemoterapia e Terapia Celular do HIAE, assim como também avaliar os problemas mais recorrentes e /ou críticos e os fornecedores envolvidos. Ações A cada problema observado uma NC(não conformidade) é aberta e o fornecedor envolvido é notificado via setor de administração do Departamento. Os produtos não conformes são segregados do uso na rotina do laboratório. As ações para não conformidades de outras naturezas são tomadas após analise do problema. As soluções das ações corretivas são cobradas dos fornecedores. A análise das não conformidades poderá levar ao descredenciamento dos fornecedores.

18 Evolução do Sistema de Segurança da SBIBAE O Sistema de Gestão de Segurança e Proteção ao Meio Ambiente exigiu o comprometimento da Liderança, com abordagem não punitiva e o pressuposto de que todo evento é evitável, o que resultou em melhorias importantes; Os indicadores demonstram tanto a diminuição da gravidade com a conscientização e identificação de desvios, e evidenciam o amadurecimento do Sistema, sinalizando o potencial para um novo patamar de desempenho; A efetividade das ações de Segurança permitiram resultados cada vez melhores, constantes e consistentes ao longo desses anos de consolidação, demonstrando que o Sistema é capaz de lidar com os principais riscos Aumento progressivo no número de notificações de menor gravidade (EAs) que evidenciam melhor reconhecimento de riscos e ofensores

19 19 A segurançadepende de todos os profissionais de saúde, de suas práticas e da capacidade de gerenciar os riscos que inevitavelmente cercam aqueles que precisam de cuidados e que prestam o cuidado. Por outro lado, vivemos em um ambiente que está em constante mudança (novas tecnologias, novos procedimentos, entre outros). Daí a importância de fazer do processo de gerenciamento de riscos e perigos algo natural e diário, presente no dia-a-dia de cada profissional.