Anemia no idoso SMD um diagnós1co de exclusão. Elizabeth Xisto Souto

Transcrição

1 Anemia no idoso SMD um diagnós1co de exclusão Elizabeth Xisto Souto

2 Idosos - Definição OMS: Maior que 60 anos em países em desenvolvimento Maior que 65 anos em países desenvolvidos

3 População Idosa no Mundo O envelhecimento populacional é uma tendência em muitos países. Quando um país tem mais de 7% de pessoas com mais de 60 anos ele pode ser considerado um país idoso. O aumento de pessoas idosas é um problema de saúde pública que não pode ser desprezado.

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7 Expecta1va de vida do brasileiro ao nascer /2009 (IBGE, 2010)

8 Doenças mais frequentes nos idosos Cardiovasculares Respiratórias Neoplásicas Demência Osteoar1culares Outras

9 Prevalência de anemia de acordo com a idade População norte americana, estudo NHANES III, 2004

10 Prevalência de Anemia em Idosos Ano Ambiente ambulatorial Local Nível atendi/o N Prev. Critério idade Mattila 1986 Finlândia Amb 347 3,7% WHO 65a Woo 1987 China Amb 427 9,6% WHO 60a Timiras 1987 EUA Amb ,01% <14 e <12 60a SENECA centros Europa Amb ,5% WHO Cangerana 1993 Brasil Amb ,34% WHO 60a Izaks 1999 Países Baixos Amb % WHO 85a Nilsson- Ehle 2000 Suécia Amb ,3% WHO 88a Olivares 2000 Chile Amb 274 4,7% WHO 60a Guralnik NHANESIII 2004 EUA Amb ,6% WHO 65a

11 Prevalência de Anemia em Idosos Ambiente hospitalar Ano Local Nível atendimento N Prev. Critério idade Joosten 1992 Bélgica Hosp % WHO 65a Mitrache 2001 Suíça Hosp % <12 65a Sibai 2003 Líbano Inst ,5% WHO 65a 45,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 6,73% GAMIA 18,62% Ambulatório SGHC 42,20% Enfermaria SGHC Anemia

12 Prevalência de Anemia no Idoso Es1ma1va de idosos (maior que 65 anos) com anemia nos EUA de acordo com o estudo NHANES III e US Census cerca de 4 milhões de idosos americanos têm anemia.

13 Anemia - Definição

14 Anemia no idoso Inves1gação das causas Dúvidas: É devida a ajuste fisiológico por diminuição de demanda?? Faz parte do processo de senescência?? Certezas: A mesma deve ser sempre encarada como um sinal de alguma condição clínica que deve ser inves1gada. Muitos estudos têm mostrado que a anemia per si pode diminuir a sobrevida dos pacientes.

15 Repercussão da anemia no idoso Morbi/Mortalidade Performance status, fisiologia e independência funcional Aumento da fragilidade Pior performance para exercícios Diminuição da função cogni1va Aumento do risco de quedas Menor densidade óssea e de musculatura esquelé1ca Aumento de estados depressivos e de demência

16 Anemia no idoso Impacto na sobrevida Adapted from Arch Intern Med. 2005; 165::

17 Anemia no idoso Impacto na sobrevida Wu WC et al. N Engl J Med :

18 Principais Causas de Anemia em Idosos (N= 4199) Tipos de Anemia % População es1mada Deficiência (ferro, B12, ácido fólico) Insuficiência Renal Crônica (IRC) Isolada Anemia de Doença Crônica (ADC) 34, , , IRC e ADC 4, Anemia inexplicada 33, Total População norte americana, estudo Third Na1onal Health and Nutri1on Examina1on Survey (NHANES III), 2004

19 Causas de Anemia em Idosos (N=4199) Anemia devida à perdas/def.nutricionais 34% Anemias ass. à doenças crônicas ( inflamação, doença renal crônica) 32% Anemias inexplicadas 34% População norte americana, estudo NHANES III, 2004

20 Porcentagem das causas de anemias Estudo da Clínica geriátrica do HC FMUSP 408 pacientes acima de 60 anos Janeiro a Dezembro de pacientes com anemia (18,62%) 25 homens, 51 mulheres Causas De Anemias DC Não sideropênica 25% Ferropriva 19,12% Def. B12 17,65% DC Sideropênica 17,64% Outras 5,88% HemoglobinopaRas 2,94% Def Folato 1,47% Não InvesRg. 29,41% InvesRgação Incompleta 10,29% Comelato,C et al

21 Anemias por deficiências nutricionais Perdas gastrointes1nais Neoplasias de colon intes1nal Pólipos Ectasia vascular Colites, Úlcera duodenal Esofagite Gastrite Ùlcera gástrica Neoplasia gástrica Gastrites/esofagites, Neoplasias gástricas) Atrofia de mucosa gástrica Dieta População norte americana, estudo NHANES III, 2004

22 Associada à : Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica) Infecções Doenças reumatológicas NeoplasiaS Doenças crônicas

23 Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica) Ferro sérico baixo Capacidade de ligação à transferrina baixa Ferri1na normal ou alta Diminuição da sobrevida das hemácias Distúrbio da eritropoese ferro limitada Progressiva resistência dos progenitores à EPO

24 Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica) Novos conceitos Aumento de citocinas inflamatórias ( IL- 6) Esvmulo da produção de hepcidina Redução da absorção intes1nal de ferro = Redução dos níveis de ferro sérico com estoques normais ou aumentados

25 Anemia da Inflamação (Anemia de Doença Crônica) Diagnós1co as vezes diwcil quando: Na anemia ferropriva pode- se ter ferri1na limítrofe. Pode se ter quadros heterogêneos com anemia ferropriva e anemia da inflamação. Diferencial pode ser feito com avaliação do ferro medular, receptor da transferrina sérico, hepcidina.

26 Anemias inexplicadas Normocí1cas, geralmente leves (Hb 11g/dl) Níveis normais de ferro, B12 e ácido fólico Clearence de crea1nina 30ml/min Sem evidência clínica ou laboratorial (VHS, PCR) de doença inflamatória Sem evidência de mielodisplasia no sangue periférico

27 Hematopoese do idoso: Diminuição da reserva Modulação inadequada da hematopoese mediada por citocinas pró inflamatórias (ex : interleucina 6). Menor produção de EPO e menor resposta dos progenitores à Epo. Ambiente medular favorável à emergência de clones anormais. A hematopoese clonal é crescente com a idade e pode levar à estados pré- leucêmicos.

28 Outras causas de anemia no idoso Medicação e uso de etanol Baixos níveis de testosterona Osteoporose (mecanismo não esclarecido) Senescência (hipocelularidade da medula óssea por perda de clones hematopoé1cos normais idade dependende) Heterogênea Doenças hematológicas primárias (SMD ppte)

29 Diminuição da reserva medular A1vidade inflamatória das citocinas (IL- 6, TNF alfa, MIF) Distúrbios relacionados à EPO Comorbidades (Insuficiência renal, Def nutricionais, Neoplasias, etc) Hematopoese do idoso Emergência de clones anormais Outras causas : e1lismo, HIV Polifarmácia Diminuição de esteróides sexuais Sarcopenia

30 Avaliação diagnós1ca da anemia no idoso História e exame wsico orientados à inves1gação de anemia, com ênfase em co- morbidades associadas à anemia e história de drogas.

31 Avaliação laboratorial da anemia no idoso Ro1na: 1- Hemograma, re1culócitos e análise do esfregaço. 2- Testes do metabolismo do ferro (ferro sérico, TIBC, ferri1na) 3- Testes de deficiência de B12 (nível sérico de cobalamina, ácido me1lmalônico e homocisteína) 4- Teste de deficiência de ácido fólico 5- Perfil bioquímico (clearence de crea1nina) 6- Provas inflamatórias (ex: VHS, PCR) 7- TSH, testosterona sérica Adaptado de Magalhães, SMM et al.rev Bras hematol hemoter 2004:26(4):

32 Avaliação laboratorial da anemia no idoso Complementar: 1- Mielograma, Ferro medular e Citogené1ca. Biópsia de medula óssea. 2- Outros (Dosagem de Eritropoe1na Sérica, Hepcidina, Interleucina - 6)

33 Proposta de algorí1mo para avaliação de anemia em pacientes idosos Steensma D and Tefferi A. Mayo Clin Proc. 2007; 82(8):

34 Porque e quando pensar em SMD?

35 Incidência de SMD A incidência nos Estados Unidos é de 10 mil a 20 mil casos por ano, o que equivale a aproximadamente 40 a 80 casos por milhão de habitante. Estudo Dusseldorf 2011 (in press) 4,15/ Hab/ano. Aumento com a idade.

36 Incidência de SMD Neukirchen et al, Leukemia Reserach, 2011, in press

37 Fatores suges1vos de Doenças Hematológicas Primárias como Síndromes Mielodisplásica, Mieloprolifera1vas ou Leucemias História e exame wsico Esplenomegalia ou linfoadenomegalia inexplicada Sintomas Febre inexplicada Perda de peso não intencional Sudorese noturna Dor óssea História de tratamento com quimioterapia (especialmente agentes alquilantes) ou exposição à rdiação ionizante Achados laboratoriais Neutropenia ou trombocitopenia em adição à anemia Macrocitose avolací1ca na ausência de deficiência nutricional, uso regular de alcool ou drogas que causam macrocitose Monocitose rela1va ou absoluta Basofilia Presença de células avpicas no sangue periférico Células mielóides imaturas (pré estágio de bastonetes) Hipogranulação ou neutrófilos dismórficos Plaquetas grandes ou hipogranulares Dacriócitos Steensma D and Tefferi A. Mayo Clin Proc. 2007; 82(8):

38 SMD Critério diagnós1cos Mínimos A- Critérios Pré requisitos: Citopenia persistente por pelo menos 6 meses em 1 ou mais linhagens (Hb <11 g/dl, neutrófilos<1500, Plaquetas< ). Exclusão de distúrbios hematopoé1cos ou não hematopoé1cos que causem citopenia/displasia. B- Critérios decisivos: Displasia em pelo menos 10% das células em 1 das seguintes linhagens : eritróide, granulocí1ca, megacariocí1ca ou 15% de sideroblastos em anel, ou 5 a 19% de células blás1cas na MO ou SP. Anormalidade cromossômica(fish ou carió1po convencional). C- Co- Critérios: (para pacientes que preenchem critérios A mas não B, ex: anemia macrocí1ca dependente de transfusão). Fenó1po anormal de células da medula óssea claramente indica1vo de população monoclonal eritróide ou mielóide determinado por citometria de fluxo. Sinais moleculares evidentes de população monoclonal in HUMARA, perfil gênico, ou análise de mutação (ex mutação RAS). Persistente redução de formação de colônia da medula óssea e ou de progenitores precursores (ensaio CFU). Ambos pré requisitos e pelo menos 1 critério decisivo Defini1ons and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplas1c syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Valent et al.leukemia research, 2007

39 SMD Critério diagnós1cos Mínimos Observações: Se não há nenhum critério decisivo, mas paciente claramente tem uma doença clonal, um co critério deve estar presente para o diagnós1co de altamente suspeito de SMD. Podem haver pacientes com mais de uma doença que cause displasia / citopenia. Se há apenas a alteração citogené1ca vpica de SMD a condição deve ser considerada altamente suspeita de SMD. Co- critérios não são disponíveis em todos os serviços. Se não disponíveis, os casos devem monitorados periodicamente para estabelecer o diagnós1co de SMD. Idiopha1c cytopenia de uncertain (undeterminated) significance (ICUS) : Definição: citopenia de 1 a ou mais linhagens por mais de 6 meses, SMD excluida. Outras Causas de citopenia também exluidas. Defini1ons and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplas1c syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Valent et al.leukemia research, 2007

40 Conclusões A anemia é um problema de grande relevância no idoso e não pode ser considerada apenas como um evento fisiológico. Cerca de dois terços dos casos estão associados à : deficiência nutricional, insuficiência renal crônica e/ ou anemia da inflamação. Cerca de um terço dos casos apresentam anemia inexplicada cuja e1ologia deve ser cuidadosamente inves1gada.

41 Conclusões O impacto dos mediadores inflamatórios, a hiposensibilidade à eritropoe1na ou outros fatores que podem atuar na células progenitoras diminuindo a eritropoese, ainda são alvos de muitos estudos. O entendimento da fisiopatologia da anemia do idoso pode melhorar a intervenção terapêu1ca, prolongando a sobrevida e principalmente a qualidade de vida. Nas anemias inexplicadas o diagnós1co de Doenças Hematológicas Primárias em par1cular SMD deve ser sempre cogitado e quando indicado deve- se proceder o estudo da medula óssea.

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43 Obrigada!