ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS HEMOAM, AMAZONAS REJANE NINA MARTINS

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1 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA DO AMAZONAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM HEMATOLOGIA MESTRADO DE CIÊNCIAS APLICADAS À HEMATOLOGIA ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS HEMOAM, AMAZONAS REJANE NINA MARTINS MANAUS 2016

2 i REJANE NINA MARTINS ASPECTOS CLÍNICOS, LABORATORIAIS DE PACIENTES COM SÍNDROME MIELODISPLÁSICA E RELAÇÃO COM MARCADORES PROGNÓSTICOS HEMOAM, AMAZONAS Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Hematologia da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas, para obtenção do título de mestre no curso de Mestrado de Ciências Aplicadas à Hematologia e Hemoterapia. Orientador: Profº Dr. Nelson Abrahim Fraiji MANAUS 2016

3 ii MARTINS, Rejane Nina Aspectos clínicos, laboratoriais de pacientes com Síndrome Mielodisplásica e relação com marcadores prognósticos HEMOAM, Amazonas f. Dissertação apresentada ao de pós-graduação em Ciências à Hematologia da Universidade do Estado do Amazonas para obtenção do grau de Mestre em Hematologia. Título em Inglês: Clinical, laboratory characteristics of patients with Myelodysplastic Syndromes and relationship with prognostic markers - HEMOAM, Amazonas. 1 Síndromes Mielodisplásicas 2 Características clínicas 3 Alterações citogenéticas

4 iii AGRADECIMENTOS A Deus pela vida e saúde para buscar o conhecimento. A HEMOAM e UEA pela oportunidade do curso. Hematologia. Ao meu orientador Prof. Dr. Nelson Abrahim Fraiji, pelo incentivo a estudar Ao Prof. Dr. Albert Schriefer, pelos ensinamentos, pelas suas correções, sempre com uma simpatia contagiante. Aos professores do curso de pós-graduação pelo aprendizado e contribuição no desenvolvimento deste trabalho. Aos funcionários da HEMOAM, em especial ao SAME e ao laboratório da citogenética e todos aqueles que de alguma forma doaram um pouco de si para que a conclusão deste trabalho se tornasse possível. Aos colegas do curso pelo apoio, convívio e partilha das informações. Aos meus pais, família e amigos, em especial minha mãe Ana Ester Vieira Nina e meu pai Leonardo Prestes Martins por todo apoio, exemplo e incentivo na minha educação e minha filha Rafaela Nina Martins Gonçalves pela paciência de me ver muito sentada ao computador e aceitar minha ausência nas suas brincadeiras.

5 iv RESUMO As síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças clonais de células-tronco hematopoéticas caracterizadas por hematopoiese ineficaz com citopenia (s) e medula óssea normo- ou hipercelular e hoje se sabe que pode ser até hipocelular. A evolução natural da doença consiste na insuficiência da medula óssea levando a infecções, hemorragias ou sintomas relacionados com a anemia, e de transformação para leucemia mielóide aguda (LMA). Porque as SMDs exibem notável heterogeneidade clínica, patológica e citogenética, com evolução variável e sobrevivência que variam de meses a anos, os fatores preditivos de prognóstico têm um papel fundamental nas decisões terapêuticas ideais. O objetivo deste trabalho é descrever as características clínicas, laboratoriais e citogenéticas dos pacientes portadores de SMD do HEMOAM. Os fatores prognósticos levados em consideração foram: o número e a profundidade de citopenias, porcentagem de blastos na medula óssea, anormalidades citogenéticas e a dependência transfusional. O estudo foi descritivo do tipo inquérito (prospectivo) no ambulatório de Hematologia Geral entre 2013 e 2015 envolvendo também levantamento (retrospectivo) com seleção de pacientes desde 2007 do HEMOAM. Quarenta e um pacientes foram estratificados de acordo com a classificação IPSS-R (Internacional Prognostic Scoring System Revised) e acompanhados quando possível para se aferir os desfechos das suas evoluções clínicas e suas associações com as variáveis de prognósticos. A anemia predominante foi a normocítica. Medulas ósseas hipercelulares foram mais frequentes tanto nos aspirados de medula óssea como nas biópsias de medula óssea, contudo, o percentual de blastos predominou menor ou igual a 2% de blastos. A CRDM foi o tipo morfológico predominante. Os cariótipos foram 60% normais ao diagnóstico. Na classficação do IPSS-R, houve uma distruibuição uniforme dos estratos. Palavras-chave: Síndromes Mielodisplásicas, Características clínicas, Alterações citogenéticas.

6 v ABSTRACT Myelodysplastic syndromes (MDS) are clonal disorders of hematopoietic stem cells characterized by ineffective hematopoiesis with cytopenia (s) and bone marrow normo - or hypercellular and today we know that can even be hypocellular. The natural evolution of the disease consists of bone marrow failure leading to infections, bleeding or anemia -related symptoms, and transformation to acute myeloid leukemia. Because SMDs exhibit remarkable clinical heterogeneity, cytogenetic and pathological, with variable clinical course and survival ranging from months to years, the predictors of prognosis have a key role in therapeutic decisions ideals. The objective of this paper is to describe the clinical, laboratory and cytogenetic of patients with SMD of HEMOAM. Prognostic factors are taken into consideration: the number and depth of cytopenias, percentage of blasts in bone marrow cytogenetic abnormalities, anemia, and the intensity of transfusion dependency. The study was descriptive survey type (prospective) in the General Hematology clinic between 2013 and 2015 also involving survey (retrospective) with selection of patients since 2007 the HEMOAM. Forty- one patients were stratified according to IPSS R rating and accompanied when possible to measure the outcomes of their clinical outcomes and associations with prognostic variables. The predominant anemia was normochromic. Hypercellular bone marrow were more common in both the bone marrow aspirates and in biopsies of the bone marrow, however, the predominant percentage of blasts less than or equal to 2 % blasts. The CRDM was the predominant morphological type. The karyotypes were 60 % normal at diagnosis. In the IPSS R classification, there was a uniform distribution strata. Keywords: Myelodysplastic Syndromes, Clinical, cytogenetic changes.

7 vi LISTA DE FIGURAS Figura 1. Fluxograma para o diagnóstico de pacientes com suspeita de SMD...23 Figura 2. Distribuição segundo a frequência do gênero dos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM...29 Figura 3. Distribuição segundo a frequência e média de idade dos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM...30 Figura 4. Distribuição segundo a frequência do IPSS-R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM...36 Figura 5. Distribuição segundo a frequência do gênero em relação ao IPSS-R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM...36 Figura 6. Distribuição segundo a média da idade e o IC95% em relação ao IPSS-R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM...37

8 vii LISTA DE TABELAS Tabela 1. Distribuição dos participantes segundo algumas variáveis clínicas, laboratoriais e desfecho...32 Tabela 2. Distribuição dos participantes segundo a frequência da citogenética...33 Tabela 3. Distribuição dos participantes segundo os exames laboratoriais...34 Tabela 4. Distribuição dos participantes segundo a frequência do IPSS-R...35 Tabela 5. Distribuição dos participantes segundo a frequência do gênero em relação ao IPSS-R...38 Tabela 6. Distribuição dos participantes segundo o resultado dos exames laboratoriais em relação ao resultado do IPSS-R...40 Tabela 7. Comparação das classificações morfológicas FAB em relação ao OMS dos participantes...41 Tabela 8. Comparação das classificações prognósticas do escore IPSS-R em relação ao WPSS-R dos participantes...41 Tabela 9. Classificação da SMD pela FAB...54 Tabela 10. Classificação da SMD pela OMS (2008) Tabela 11. Critérios diagnósticos da SMD...56 Tabela 12. Classificação citogenética segundo o IPSS-R...56 Tabela 13. Fatores prognósticos de acordo com a classificação IPSS-R...57 Tabela 14. Grupos de risco de acordo com a soma de pontos na classificação IPSS-R...57 Tabela 15. Fatores prognósticos de acordo com a classificação WPSS-R...57 Tabela 16. Grupos de risco de acordo com a soma de pontos na classificação WPSS-R...58

9 viii LISTA DE ABREVIATURAS AREB-1 - Anemia Refratária com Excesso de Blastos-1 AREB-2 - Anemia Refratária com Excesso de Blastos-2 ARSA - Anemia Refratária com Sideroblastos em Anel Células NK - Células natural killer CEP - Comitê Ética e Pesquisa CRDM - Citopenia Refratária com Displasia Multilinhagem CRDU - Citopenia Refratária com Displasia Unilinhagem DHL - Desidrogenase láctica EPO - Eritropoetina HEMOAM - Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas GGT - Gama glutamil transferase GI - Gastrointestinal IPSS - Internacional Prognostic Scoring System IPSS- R - Internacional Prognostic Scoring System Revised ISCN - International System for Human Cytogenetic Nomenclature LMA - Leucemia mielóide aguda MO - Medula óssea OMS - Organização Mundial da Saúde PTI - Púrpura trombocitopênica imunológica SP - Sangue periférico SMD - Síndrome mielodisplásica TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido TSH - Hormônio estimulante da tireóide T4 livre - Tiroxina livre VHS - Velocidade hemossedimentação WPSS - WHO Classification-Based Prognostic Scoring System

10 ix SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA Definição de Síndrome Mielodisplásica Epidemiologia Patogênese Características clínicas Investigação diagnóstica Anomalias genéticas e hematológicas que acompanham a SMD Anemia é um fator prognóstico estabelecido na SMD Anomalias cromossômicas que tem papel prognóstico na SMD Escores prognósticos OBJETIVOS Geral Específicos MATERIAIS E MÉTODOS Modelo de Estudo População de Referência População de Estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Participantes Variáveis Clínicas Avaliação Hematológica Avaliação Complementar Avaliações da Medula Óssea Mielograma Biópsia de medula óssea Avaliação Citogenética Tamanho Amostral Análise Estatística Aspectos Éticos RESULTADOS Caracterização demográfica da amostra Caracterização clínica e hematológica dos sujeitos do estudo Comparação das frequências de variáveis clínicas e demográficas entre os estratos do IPSS-R

11 x 4.4 Avaliação da concordância da classificação dos pacientes segundo as classificações FAB e OMS Avaliação da concordância das escalas prognósticas IPSS-R e WPSS-R DISCUSSÃO CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS... 54

12 11 1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA 1.1. Definição de Síndrome Mielodisplásica. Síndrome Mielodisplásica (SMD) é uma desordem clonal, morfológica, funcional da medula óssea, que se apresenta com citopenia (s) persistente (s) e refratária (s) às prinicipais intervenções medicamentosas. A desordem medular, pode ou não ser correspondente a (s) citopenia (s) evidenciada (s) no sangue periférico, e vice e versa. Alterações citogenéticas podem também estar presentes. O diagnóstico é realizado após exclusão das inúmeras doenças agudas ou crônicas que podem evoluir com citopenia (s). O diagnóstico requer paciência, conhecimento e habilidade do profissional da saúde. A evolução implica insuficiência medular e progressão para leucemia aguda. (1) (2) Em alguns casos, esta evolução ocorre ao longo de vários anos, enquanto em outros, progride rapidamente para leucemia mielóide aguda (LMA). (3) O risco de SMD aumenta com a idade, a doença é conhecida por afetar idosos com mais de 60 anos de idade. (4) Na população geriátrica existe uma tendência para considerar a anemia como parte do processo fisiológico de senescência, resultado da diminuição progressiva da reserva medular e do ajuste fisiológico à diminuição do metabolismo. No entanto, um estudo sobre anemia na população geriátrica, um percentual superior a 75% dos pacientes teve causas identificadas. As alterações próprias da hematopoese do idoso, tornam o ambiente medular especialmente favorável ao surgimento de clones anormais e consequente desenvolvimento de mielodisplasia. Dentre essas alterações se destacam: resposta inapropriada a estímulos fisiológicos e externos, mutações genômicas secundárias a estresse oxidativo, produção inadequada de citocinas, surgimento de clone hematopoético anormal, alteração quantitativas e funcionais da hematopoese. (1) (5) 1.2. Epidemiologia. A epidemiologia global da SMD ainda não está completamente sedimentada. Os números relativos às incidências e prevalências variam entre os estudos realizados nas diferentes populações. De uma forma geral a incidência varia

13 12 entre os sexos e flutua entre 2 e 13 casos por habitantes. A fim de exemplificar, alguns dos principais estudos realizados em diferentes populações são sumarizadas abaixo. Um estudo britânico realizado em 1999 e 2000 com pacientes maiores de dezesseis anos, realizado num período de dois anos com 231 instituições participantes avaliou pacientes com graus diferenciados de anemias refratárias a diversas condutas terapêuticas e as alterações da medula óssea. Esse estudo apontou em segundo lugar o diagnóstico de SMD, com cerca de 32% dos casos, atrás somente das doenças mieloproliferativas crônicas e à frente das LMA e Leucemia Mielomonocítica Crônica (6). Numa publicação recente de 2015, nos Estados Unidos, a incidência da SMD foi estimada entre 5,3 e 13,1 por habitantes. (7) No Japão, a taxa de incidência da SMD mais recente foi de 3,8 (IC 95% 3,6-4,1) casos por para os homens e 2,4 (95% CI 2,2-2,6) casos por para as mulheres. (8) Na Grécia Ocidental entre 1990 e 2009, num total de 855 pacientes, a incidência anual foi de 6,0 por habitantes. (9) Em Düsseldorf, Alemanha, nos anos de 2002 a 2005 a incidência encontrada foi de 3,4 por habitantes. (10) Na Austrália, a taxa foi de 3,2/ (95% CI 3,1 3,3), enquanto que na Nova Zelândia foi de 3,7/ (95% CI 3,5 4,0) de 2005 a (11) Num dos primeiros levantamentos no Brasil sobre SMD foram incluídos 476 pacientes de 2003 a 2007 em 12 centros das regiões Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste. Na pesquisa, a idade mediana ao diagnóstico foi de 68,3 anos, menor que a observada nos EUA e Europa, mas muito próxima à do Japão e Coreia, 50,8% foram mulheres e 86,6% residentes em zona urbana. A maioria foi classificada quanto ao prognóstico como de baixo risco. (12) Uma análise retrospectiva multicêntrica mais recente envolvendo três países da América do Sul, incluindo o Brasil reuniu pacientes com SMD de novo: 635 casos da Argentina, de Setembro de 1981 a Maio de 2014; 345 casos do Brasil (100 de Fortaleza e 245 de São Paulo), de Novembro de 1987 a Abril de 2012; e 100 casos do Chile, de Dezembro de 1995 a Outubro de Foi um estudo descritivo, não ficando claro a incidência dos países, justificando que variam por área geográfica, fatores genéticos ou étnicos, ocupacionais e ambientais, estilo de vida. (13)

14 13 Num estudo com pacientes pelo HEMOPE em Pernambuco, de 1989 a 1999 sobre a caracterização geral das doenças hematológicas e situação de risco ambiental, a SMD surgiu com uma frequência de 8%. (14) A incidência e a prevalência da SMD para a região norte do Brasil não são em conhecidas Patogênese. O ataque inicial à célula-tronco (a mutação do DNA) afeta negativamente a diferenciação e a maturação celular. Isso faz com que a célula danificada atinja uma proliferação acelerada, que resulta em hematopoiese ineficaz. (15) A patogênese da SMD possui várias etapas. A fase mais precoce, pré-smd, é iniciada pela exposição de indivíduos geneticamente predispostos a agentes genotóxicos ocupacionais e/ou ambientais e indução de resposta imune aberrante pela qual o organismo ataca a si mesmo. (1) Na fase seguinte, intitulada SMD precoce, o percentual de blastos na medula óssea é ainda inferior a 10% e observase apoptose aumentada, desencadeada por citocinas pró-apoptóticas e efetuadas por células T. Na fase de SMD tardia o percentual de blastos é superior a 10%, observa-se o encurtamento dos telômeros, o que compromete a estabilidade cromossômica, e o aumento da metilação do DNA de genes envolvidos na regulação do ciclo celular. Na fase avançada ou de progressão ocorre perda ou inativação dos genes supressores tumorais e instabilidade genômica com evolução para leucemia aguda. (16) (17) A SMD e sua frequente progressão para leucemia aguda começa com mutações do DNA da célula-tronco, ocasionando alteração na função celular e surgimento de um clone pré-maligno. Esse clone é responsável pela displasia morfológica, pelo excesso de citocinas inibidoras da hematopoiese, culminando em hematopoiese ineficaz, diferenciação celular defeituosa e instabilidade genômica. Algumas vezes, clones distintos estão presentes no mesmo paciente. (15) A heterogeneidade clínica da SMD, ainda é má compreendida. No entanto, podemos arriscar alguns conhecimentos. Por exemplo, citocinas inibidoras promovem muitos prejuízos a medula óssea, como a perda da apoptose das células progenitoras, defeitos no estroma medular, liberação de agentes angiogênicos (fator

15 14 de crescimento endotelial vascular), alterações de sinal nas vias de transdução e outros. (15) (17) A secreção de agentes apoptóticos, tais como fator de necrose tumoral - alfa, e uma deficiência relativa em fatores de crescimento hematopoiéticos, resulta na morte prematura das células da medula, e a progressão da doença está associada com a resposta imune diminuída e uma perda da atividade de genes supressores tumorais. São complexas as mudanças na biologia da células-tronco desses pacientes e os mecanismos estão ainda sendo desvendados. (15) (17) Atualmente se identifica uma associação entre a SMD e anormalidades autoimunes. O primeiro a descrever foi Hamblin, 1992, que relatou dois casos de anemia hemolítica auto-imune em 104 pacientes com SMD. Desde então, esta associação foi se destacando na literatura médica. Em 1997, começou-se a divulgar determinadas doenças inflamatórias sistêmicas. As manifestações clínicas podem incluir uma vasculite sistêmica, vasculite cutânea, polineuropatia periférica, doença inflamatória intestinal, doenças do tecido conjuntivo e policondrite recidivante. O interessante é que os estudos mostraram que a doença autoimune pode anteceder ou ocorrer após o diagnóstico estabelecido, e que não houve qualquer associação entre a terapia da SMD e o início da autoimunidade. (18) (19) Além disso, é mais observada no gênero feminino e associada com a presença da trissomia do 8. (20) Estudos epidemiológicos também sugeriram que fatores ambientais (radiação, fumo, pesticidas, solventes orgânicos, metais pesados) podem contribuir para o desenvolvimento da SMD de novo. (15) 1.4. Características clínicas. A manifestação clínica da SMD não é específica, é muito variável, dependendo do subtipo da SMD, e ainda se sobrepõem as de outras doenças hematológicas, como LMA, anemia aplástica, linfocitose granular, disordens mieloproliferativas e hemoglobinúria paroxística noturna. (21) Muitos pacientes são assintomáticos, portanto, nem sempre há sinais e sintomas das citopenias, como fadiga, declínio das suas atividades cotidianas pela anemia, infecção pela neutropenia ou frequente sangramento e hematomas inexplicados. (21)

16 15 A anemia macrocítica é a anormalidade mais comum no sangue periférico, ocorrendo em aproximadamente 80 a 85% dos pacientes, mas a anemia pode ser também normocítica. A plaquetopenia ocorre em 40 a 45% dos casos, e a neutropenia em 40% ao diagnóstico. O impacto da plaquetopenia é com frequência subvalorizado, até 53% apresenta algum tipo de sangramento e até 25% tem sangramento mais grave durante o curso da doença. A pancitopenia é encontrada em 50% dos casos. Alguns pacientes com citopenias não atribuídas a uma causa específica são denominadas citopenias idiopáticas de significado indeterminado. (21) Apesar, de histórias familiares serem reportadas, ainda são raras. Somada a essa apresentação laboratorial, a dependência transfusional é uma condição clínica bastante observada. No momento ou após o diagnóstico muitos pacientes são dependentes de transfusões de hemácias e/ou plaquetas. Dentre os pacientes com baixo risco, 22% são dependentes de transfusão de concentrados de hemácias. Em contraste, os pacientes com alto risco, 68% são dependentes. Enquanto que as transfusões de concentrados de plaquetas são prevalentes no diagnóstico recente: 6% de dependência para os de baixo risco e 33% de dependência para os de alto risco. Portanto, a necessidade de transfusão ao diagnóstico pode ser um sinal de alto risco da doença. (21) As SMDs estão associadas a riscos de infecções graves. A neutropenia é o principal fator predisponente, porém vários outros defeitos do sistema imunológico têm sido relatados, incluindo a função dos linfócitos B, T e defeitos das células NK. (22) A idade avançada da maioria dos pacientes, as frequentes co-morbidades, e o uso de drogas hipometilantes, tais como a lenalidomida, podem piorar a neutropenia. (22) A maioria das infecções nas síndromes mielodisplásicas são por bactérias, enquanto que a incidência das infecções fúngicas não é bem conhecida e as infecções virais parecem ser raras. (22) As complicações infecciosas foram associadas com o número de citopenias, uma citopenia tem o risco de 45,6%, bicitopenia 31,6% e pancitopenia 22,8 %. (23) A identificação dos fatores que influenciam o aparecimento de infecções em pacientes de alto risco está se tornando uma estratégia importante para identificar os que se beneficiariam do tratamento profilático. (24) Vários estudos têm sido realizados para avaliar o impacto dos fatores de risco. O papel de alguns deles está

17 16 bem definido, como a neutropenia e o cateter venoso central, outros fatores são possíveis, como a sobrecarga de ferro. (24) Quando suspeitar de SMD? Para responder a essa pergunta suncitamente, suspeitar em indivíduos idosos acima de 60 anos com anemia inexplicada e/ou citopenias progressivas inexplicadas com exposição prévia ou não a agentes tóxicos (benzeno, pesticidas, herbicidas) com presença ou não de dependência transfusional. Normalmente não encontramos dificuldades na diferenciação laboratorial entre SMD e LMA. No entanto, em algumas situações, a diferenciação entre elas pode ser desafiadora, principalmente nos casos em que, ao diagnóstico, o paciente apresenta uma porcentagem de mieloblastos em sangue periférico (SP) e/ou medula óssea (MO) entre 15% e 19%, uma história subclínica de SMD ou um quadro de LMA de novo com displasia de múltiplas linhagens (Tabela 9). Outro desafio é determinar o momento em que um indivíduo com SMD evoluiu para um quadro de LMA e deve, portanto, ter seu tratamento alterado. O processo pelo qual essa evolução ocorre é ainda muito controverso e alguns critérios podem ser utilizados no diagnóstico diferencial, como alterações citogenéticas, na morfologia, presença de apoptose e diferenciação celular. (2) Em suma, a apresentação clínica da doença depende do gene acometido, o tipo de célula acometida, idade, comorbidades e vários outros fatores. Devido às características heterogêneas da doença, o diagnóstico nem sempre é simples e exige do profissional de saúde, além dos conhecimentos sobre características laboratoriais e critérios diagnósticos. O acesso a tecnologia é atualmente imprescindível, uma vez que, segundo a OMS, o diagnóstico e classificação das SMDs não é possível sem uma avaliação da citogenética (2) 1.5 Investigação diagnóstica. A avaliação inicial dos pacientes, requer: anamnese; exame físico; estudo do sangue periférico através do hemograma e contagem de reticulócitos; estudo bioquímico; estudo sorológico; estudo hormonal; estudo da medula óssea com a análise citológica, citoquímica e histopatológica, incluindo a avaliação da rede de

18 17 reticulina e o estudo citogenético; assim como a exclusão de causas não clonais que, com frequência, cursam com citopenias e/ou dispoeses. (25) O protocolo de investigação consta alguns critérios de exclusão considerados absolutos: as deficiências nutricionais de vitamina B12 e ácido fólico; a exposição recente, nas últimas três a quatro semanas, a substâncias tóxicas ou agentes citotóxicos e fatores de crescimento; (2) (26) (27) infecções crônicas pelos vírus das hepatites B e C, pelos retrovírus HTLV e HIV, entre outras. Os pacientes que se encontram nas fases iniciais da doença apresentam graus mínimos de displasia e alterações mais sutis. A ausência de critérios mínimos para o diagnóstico, definidos como a presença de displasia em pelo menos uma linhagem celular, alteração cromossômica clonal e evolução para excesso de blastos ou LMA, torna mais difícil o diagnóstico diferencial nesse grupo. Para esses pacientes, que se apresentam com macrocitose isolada, anemia ou citopenias combinadas, persistentes (período superior a oito semanas), não responsivas e inexplicadas, na ausência de sideroblastos em anel, excesso de blastos ou alterações citogenéticas clonais, é preciso cuidado na definição do diagnóstico. (1) Portanto, diante de uma displasia devemos fazer diagnóstico diferencial com diretrizes práticas e considerar: doenças não clonais, que são secundárias e, em geral, reversíveis; SMD, com potencial para insuficiência medular progressiva e evolução para leucemia aguda; outras doenças da célula-tronco hematopoiética, (16) (17) que levam à falência da medula, e em muitos aspectos podem mimetizar doenças auto-imunes. (28) 1.6 Anomalias genéticas e hematológicas que acompanham a SMD Anemia é um fator prognóstico estabelecido na SMD. A gravidade da anemia através do sistema de pontuação da OMS (2008) fornece um critério para avaliação prognóstica e implementação de estratégias de tratamento adaptadas para os pacientes com SMD de novo. Baseados nessa observação foram estudados 840 pacientes com SMD na Fondazione San Matteo, Pavia, Itália, e 504 pacientes no Hospital Heinrich-Heine-University, Düsseldorf, Alemanha, os níveis de hemoglobina foram monitorados e analisados. Os níveis de hemoglobina inferior a 9 g/dl em homens e inferior a 8 g/dl em mulheres se

19 18 correlacionaram com a sobrevida global reduzida, maior risco de morte não leucêmica e morte cardíaca (p < 0,001). Portanto, a anemia grave, definida como hemoglobina abaixo desses limites, mostrou-se tão eficaz quanto à dependência transfusional na avaliação prognóstica. (29) Anomalias cromossômicas que tem papel prognóstico na SMD. As anomalias cromossômicas da SMD são clonais, não ocorrem ao acaso, e se constituem, em geral, na perda de material genético, o que sugere a inativação de genes supressores tumorais necessários para o desenvolvimento de células mielóides normais. Ao diagnóstico, estas anomalias estão presentes em torno de 40% dos pacientes. (30) As alterações cromossômicas mais frequentes na SMD envolvem os cromossomos 5, 7, 8, 11, 13, 17, 20, 21 e X, e podem ser divididas em perdas isoladas, translocações balanceadas e cariótipos complexos (três ou mais anomalias). Porém, as deleções ou monossomias representam as alterações genéticas mais frequentes. (2) (31) (32) O grupo de cariótipo complexo representa um acúmulo de alterações progressivas e maior agressividade. Isso torna necessária a repetição periódica do cariótipo. Cerca de 30% dos pacientes desenvolvem alterações adicionais com o passar do tempo e 12% dos casos com cariótipo normal ao diagnóstico adquirem anomalias subsequentes. Essas alterações cumulativas mudam o prognóstico do paciente, deixando-o desfavorável quando comparado com indivíduos que permanecem com cariótipo imutável. (2) Greenberg em 2012 propôs um escore internacional para a citogenética e o prognóstico da SMD (IPSS-R) baseado numa coleta multicêntrica com pacientes. Cinco subgrupos prognósticos foram propostos: muito bom, bom, intermediário, pobre e muito pobre. (33) As SMDs com del(5q) são consideradas de curso benigno. A fim de abordar a propensão de progredir para LMA, foram coletados dados de 381 pacientes com SMD del(5q) de nove centros médicos, antes do início dos tratamentos. Os sujeitos foram caracterizados como de baixo risco ou intermdiário-i conforme o escore do IPSS. A sobrevida média do grupo foi de 74 meses. Os pacientes dependentes de

20 19 transfusão tiveram uma sobrevida mediana de 44 meses versus 97 meses para os pacientes independentes de transfusão (P <0,0001). A necessidade de transfusão no momento do diagnóstico foi a característica mais importante para a sobrevida. Dos 381 pacientes, 48 (12,6%) progrediram para LMA. (34) 1.7 Escores prognósticos. Dentre as várias escalas de prognóstico das SMDs que já surgiram até o momento, (IPSS 1997, WPSS 2005, MPSS MDAnderson, 2007, RPS14/ SMD 5q- 2008), a escala prognóstica Internacional Scoring System Revised (IPSS- R) é uma das mais recentes e foi publicada em Ela oferece uma avaliação da progressão da SMD de novo, importante para o prognóstico de pacientes não tratados. Esse novo sistema refinou o IPSS, estabelecendo cinco, ao invés de três subgrupos de riscos prognósticos. Os benefícios adicionais foram: classificações novas e específicas de subconjuntos menos comuns de citogenética, maior diferenciação dos valores percentuais de blastos na medula e profundidade das citopenias, tornando um método de análise mais preciso. (33) De acordo com as variáveis, os pacientes são classificados em cinco subgrupos de risco: muito baixo, baixo, intermediário, alto e muito alto. (33) O IPPS-R, assim como o IPSS, também permite avaliar a sobrevivência média dentro de cada grupo e calcular a probabilidade de transformação em leucemia. É de acordo com esse risco que se vai decidir o tipo de tratamento: de suporte ou mais agressivo. Há, contudo, outros fatores individuais a se levar em conta, como o estado geral do doente e a existência de outras doenças concomitantes, que são frequentes nas pessoas de idade mais avançada. (33) JUSTIFICATIVA Dado que são escassos ou até ausentes estudos sobre o tema da SMD no Amazonas, resolvemos estudá-lo para conhecer o perfil desses pacientes, e identificar características clínicas regionais, diferenciando-os das demais populações estudadas. A partir disso, contribuir para o manejo clínico-terapêutico, proporcionando maior sobrevida e possivelmente atingir custos menores para o sistema de saúde.

21 20 2. OBJETIVOS 2.1 Geral Descrever as características clínicas e laboratoriais dos portadores de SMD de novo que são acompanhados na HEMOAM de Manaus/AM. 2.2 Específicos Estimar a frequência das classes morfológicas da SMD de novo segundo a classificação da OMS, 2008; Identificar a frequência das alterações citogenéticas segundo o escore prognóstico do IPSS-R; Estabelecer a caracterização do prognóstico segundo o escore do IPSS-R; Associar os dados clínicos e de laboratório em relação ao indicador prognóstico IPSS-R; Relacionar as classes morfológicas FAB e OMS (2008); Relacionar os escores prognósticos do IPSS-R e WPSS-R.

22 21 3. MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Modelo de Estudo. O estudo foi descritivo do tipo inquérito (prospectivo) envolvendo também levantamento (retrospectivo). 3.2 População de Referência. Pacientes adultos com citopenia (s) no sangue periférico. 3.3 População de Estudo. Pacientes adultos com diagnóstico de SMD de novo no HEMOAM. 3.4 Critérios de Inclusão. Foram incluídos pacientes com SMD de novo que preencheram os seguintes critérios abaixo: Estudo retrospectivo (levantamento): pacientes atendidos a partir de 2007 a Estudo prospectivo (inquérito): pacientes atendidos a partir de Apresentaram quadro hematológico nas amostras de sangue periférico e da medula óssea compatíveis com SMD de novo segundo os critérios da OMS, Idade superior a 20 anos Ambos os sexos. Pacientes que aceitaram participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

23 Critérios de Exclusão. Pacientes com outras causas de displasia na medula óssea decorrentes de deficiência de vitamina B12 e/ou folato; infecções virais; doenças renais e hepáticas; uso de medicamento estimulantes da medula óssea, como G-CSF, metrotexate; uso crônico de bebida alcóolica; exposição a benzeno, etanol ou chumbo. Portadores de SMD secundária, que receberam quimioterapia e radioterapia prévias.

24 23 Citopenias inexplicadas ou progressivas, com anemia (macrocítica) Suspeita SMD Citopenias progressivas ou sintomáticas Bicitopenia ou pancitopenia Citopenia isolada Anemia < 10 g/dl Trombocitopenia < /µL Neutropenia < 1.500/ µl Esfregaço do sangue periférico Excluir: Sangramento GI, causas cardíacas, inflamatórias e nutricionais Excluir: PTI, hiperesplenismo, pseudotrombocitopenia Excluir: Neutropenia cíclica ou familiar, hiperesplenismo desordens autoimunes, exposição medicamentos ou tóxicos Diretriz National Comprehensive Cancer Network para confirmar SMD: História e exame físico Hemograma completo com diferencial e reticulócito Esfregaço do sangue periférico Mielograma/Biópsia MO com coloração ferro e citogenética EPO sérica antes de transfusão de hemácias Dosagem folato e vitamina B 12 Ferritina sérica ± capacidade total de ligação do ferro História transfusional Figura 1. Fluxograma: Diagnóstico e encaminhamento de pacientes portadores de SMDs.

25 Participantes. Para cada participante foram colhidas as seguintes variáveis: idade, gênero, manifestações clínicas, grau de anemia, grau de neutropenia, grau de plaquetopenia, medida do VCM, episódios de sangramento, dependência ou não de transfusão sanguínea, celularidades da medula óssea pelo aspirado e pela histologia, porcentagem de blastos no mielograma e cariótipo. O critério de dependência transfusional seguido foi uso de pelo menos duas unidades de concentrados de hemácias ou cinco unidades de concentrados de plaquetas ou duas unidades de plaquetas por aférese por mês, durante um período de 2 meses observado no tempo do estudo ou relatado no prontuário físico. (35) Os pacientes já diagnosticados com SMD, seguiram com consultas médicas e exames menos invasivos, como o hemograma e a bioquímica em geral a cada 3 meses no ambulatório. Os exames invasivos, ou seja, fonte sanguínea da medula óssea foram aplicados anualmente para avaliar evolução da doença ou naqueles momentos de alarme clínico ou laboratorial para uma possível transformação leucêmica. 3.7 Variáveis Clínicas. Foi aplicado um questionário clínico a cada sujeito da pesquisa para coletar dados de identificação, eventos clínicos, propedêuticos e terapêuticos. As variáveis clínicas e laboratoriais foram coletadas na ocasião do diagnóstico, a avaliação da dependência transfusional e o desfecho foram coletados na evolução clínica. O questionário está anexado ao final do texto. 3.8 Avaliação Hematológica. Os parâmetros hematológicos do hemograma foram analisados pelo contador de células Advia 2120 Hematology System, Siemens, no HEMOAM. Foram mensurados os valores de hemoglobina, hematócrito, leucometria, plaquetometria. A contagem dos leucócitos e a análise morfológica foram realizados pela rotina do serviço através da leitura do esfregaço do sangue periférico. Além desses testes, foi realizada a VHS.

26 Avaliação Complementar. As avaliações bioquímicas e hormonais consistiram na dosagem de ureia, creatinina, glicose, ácido úrico, lipídios totais e frações, transaminases, fosfatase alcalina, gama GT, DHL, ferritina, TSH, T4 livre realizadas pelo aparelho Architect c8000. A dosagens de vitamina B12, ácido fólico, eletroforese de proteínas, beta 2 microglobulina foram enviadas para o laboratório de apoio; ainda, exame sumário de urina, exame parasitológico de fezes e radiografia de tórax; a avaliação imunológica consistiu das sorologias para vírus B e C das hepatites, VDRL e os retrovírus HIV e HTLV feitas pela máquina Architect Plus i2000 SR Avaliações da Medula Óssea. A avaliação da medula óssea foi feita pelos dois exames: o mielograma e a biópsia óssea. As análises seguiram a classificação da Organização Mundial da Saúde de (2) Mielograma. Para a coleta do mielograma, usamos uma seringa plástica de ml, e o volume aspirado foi de 1mL de sangue. Os locais das coletas foram a crista ilíaca posterior e o esterno, com agulha de medula óssea Rosenthal 16g. Foram realizados 6 esfregaços, que foram corados pelo método May Grunwald-Giemsa. Foi também empregado o método de Pearl s para a presença de ferro e de sideroblastos em anel em relação às células nucleadas. Após a fixação e coloração, procedemos a pesquisa de grumos e precursores hematopoiéticos, os quais determinaram se a amostra estava adequada para análise ou se havia contaminação por sangue periférico. Foram estudadas 200 células nucleadas por sujeito da pesquisa. A análise constou da citometria global, da quantificação e da morfologia das três linhagens celulares hematopoiéticas e das células blásticas. Estabeleceu-se também a proporção entre blastos e células nucleadas.

27 26 Além da citometria global, fizemos a avaliação do ferro medular contando 100 eritroblastos e dentre estes os que são sideroblastos e a quantidade de ferro em macrófagos (ferro intersticial). Os sideroblastos são eritroblastos contendo em geral, de um a dois grânulos de ferro não-heme ao redor do núcleo. Quando o número de grânulos de ferro rodeia mais de 1/3 o núcleo do eritroblasto tem-se o sideroblasto em anel. Os valores normais de sideroblastos na medula óssea são de 30 a 40 %, sideroblastos em anel: 0% e ferro intersticial: moderado. Na SMD, a quantificação subjetiva de ferro intersticial está aumentada e a quantificação e o padrão de distribuição do ferro nos eritroblastos deve ter mais de 40% de sideroblastos e igual ou maior que 15% de sideroblastos em anel. (36) A partir da leitura das lâminas, os pacientes foram agrupados segundo as classificações morfológicas FAB e OMS de 2008 (Tabelas 8 e 9). (37) (38) (39) Biópsia de medula óssea. O material para a biópsia óssea foi adquirido por punção de trefina na crista ilíaca posterior com agulha para biópsia 11 G x 10 cm (Gallini Medical Devices, Italy), retirando um fragmento de no mínimo 2 cm de comprimento, para que tivessem um mínimo de 5 espaços intertrabeculares. As amostras foram fixadas pelo formol tamponado e o tempo de fixação foi de no mínimo 12 horas. A descalcificação foi feita com o ácido fórmico a 10%, por 4 horas, dependendo do tamanho do fragmento ósseo. Após a descalcificação, a amostra foi embebida em parafina e cortada com micrótomo com uma espessura recomendada de 3 a 5 micrômetros. As colorações para estudo histopatológico foram: Hematoxilina-Eosina, que melhor distingue os diversos componentes das células e da matriz extracelular; Ácido Periódico de Schiff (P.A.S.) para identificar glicogênio intracelular; Tricrômico de Masson para diferenciar tecido colágeno de tecido nervoso e identificar paredes vasculares; Reticulina para as fibras de reticulina e método de Pearl s para o conteúdo de ferro. O laudo descreveu a aparência e adequação macroscópica da biópsia, além da sua qualidade e integridade. O padrão e percentual da celularidade, e quaisquer áreas fibróticas, necróticas ou hemorrágicas foram relatadas, bem como

28 27 a arquitetura da medula, composição celular (linhagens eritróide, mielóide, megacariocítica, linfócitos, plasmócitos e macrófagos) e células anormais. As descrições histológicas levaram em consideração: 1) distribuição das células adiposas, 2) diferenças significantes de ilhas hematopoiéticas, 3) aumento das fibras de reticulina, 4) aumento marcante do número de sideroblastos, 5) granulocitose com desvio para à esquerda com aumento de mielócitos e promielócitos nos espaços paratrabecular/perivascular, 6) hiperplasia eritróide, 7) megacariócitos com morfologia e localização atípicas, 8) angiogênese, com aumento da densidade de vasos. Nos sujeitos cujas biópsias revelaram a presença de quatro ou mais desses achados, em particular o número 7, juntamente com a morfologia sugestiva do aspirado de medula foram submetidos a citogenética. (40) 3.11 Avaliação Citogenética. A avaliação citogenética clássica foi realizada através de material do aspirado de medula óssea, contendo ao menos 3 ml de sangue. Utilizou-se heparina sódica como anticoagulante, e o processamento foi feito por metodologia sem adição de mitógenos. O material foi cultivado em duplicata em frascos de cultura de células contendo em cada um deles 7 ml de meio RPMI 1640 (Gibco, Invitrogen, USA) suplementado com 3 ml de soro bovino fetal (Gibco Invitrogen, USA) e 100 µl de L- glutamina (Gibco Invitrogen, USA). As culturas foram incubadas a 37 o C durante 16 a 24 horas. Passado esse período, foram acrescentados 70 µl de Colcemid (Gibco Invitrogen, USA), e essas foram incubadas por mais 30 minutos. Em seguida, o material foi processado com solução hipotônica de cloreto de potássio (KCl) a 0,075M e fixado em solução de ácido acético e metanol (1:3). Foram estendidas 20 lâminas destinadas à análise cromossômica pelo bandeamento G, empregando-se a técnica de tripsina-giemsa (GTG) segundo Yunis, (41) Foram analisadas 20 metáfases quando possível, e capturadas as imagens em sistema computadorizado com software GeneAll (Qualiterm, Brasil). As anormalidades cromossômicas foram descritas de acordo com International System for Human Cytogenetic Nomenclature (ISCN) A partir dos resultados do cariótipo, os pacientes foram classificados de acordo com os critérios do IPSS-R e do WPSS-R (Tabelas 12 e 14).

29 Tamanho Amostral. Foi utilizada uma amostra de conveniência envolvendo todos os pacientes que satisfizeram os critérios de inclusão nos períodos assinalados. * 3.13 Análise Estatística. Os dados foram apresentados por meio de tabelas e gráficos para as distribuições de frequência das variáveis categóricas. Na análise das variáveis quantitativas, quando aceita a hipótese de normalidade e a igualdade das variâncias dos dados por meio dos testes respectivamente de Shapiro-Wilk e Bartlett's, foram calculadas a média, o desvio padrão, Intervalos de Confiança ao nível de 95% de significância (IC95%) e aplicado o teste t - student. Na análise dos dados categóricos, foi aplicado o teste do qui-quadrado com correção de Yates, sendo que na impossibilidade de aplicar o teste de Yates, optou-se pelo teste exato de Fisher (VIEIRA, 2004). O software utilizado na análise foi o programa Epi-Info versão para windows, que é desenvolvido e distribuído gratuitamente pelo Centro de Controle de Doenças Norte-americano - CDC ( Aspectos Éticos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da HEMOAM sob o número do CAAE * Se fóssemos calcular o tamanho amostral utilizaríamos a seguinte fórmula N= Z α 2 P Q/d 2 onde Z é o valor da variável reduzida para a distribuição normal, e para um α de 5%, Z de α é igual a 1,96; P seria a proporção de pessoas que apresentam um nível de Hb menor que 8g/dL e utilizamos P = 40%; Q é o complemento de P para 100%, ou seja, 60% e d é o nível de precisão. E utilizando d = 15, encontramos N = 41.

30 29 4. RESULTADOS 4.1 Caracterização demográfica da amostra. Durante os meses de setembro/ 2013 a julho/ 2015 através da busca ativa de casos novos do ambulatório, e casos retrospectivos, conseguimos selecionar 41 sujeitos para o estudo, 26 casos retrospectivos e 15 casos prospectivos. Conforme os dados expostos nas figuras 2 e 3, dos 41 indivíduos analisados, 51,2% foram pacientes do gênero feminino e 48,8% do masculino. As idades dos pacientes variaram entre 24 e 89 anos, com a média de 64 anos. 48,8% 51,2% Feminino Masculino n = 41 Figura 2. Distribuição segundo a frequência do gênero dos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM.

31 % 30 40,0 30,0 Média ± Dp = 64,4 ± 16,6 n = 41 29,3 20,0 21,9 19,5 10,0 9,8 9,8 7,3 2,4 0, Idade (anos) Figura 3. Distribuição segundo a frequência e o intervalo de idade dos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM. 4.2 Caracterização clínica e hematológica dos sujeitos do estudo. A tabela 1 reúne dados dos 41 pacientes, referindo-se aos comportamentos clínicos e exames da medula óssea. Em dezoito de 41 pacientes foi possível a verificação sobre a presença ou ausência de sangramento, destes, 5 (27,8%) apresentaram sangramento. Em 33 pacientes foram documentadas as transfusões, mas apenas 14 (42,4%) tiveram dependência transfusional. Em quarenta sujeitos foram avaliados os mielogramas, em 25 dos casos (62,5%) revelaram hipercelularidade. Na biópsia de medula óssea de 39 pacientes, 32 (82,1%) foram hipercelulares para as suas idades. Em relação à classificação morfológica da OMS de 2008, das sete variáveis possíveis, 21 pacientes (51,2%) se concentraram na CRDM (citopenia refratária de displasia de multilinhagem). (Tabela 1) Com relação a citogenética, 11 não tiveram resultados, por não terem crescido metáfases. Os 30 pacientes com resultados foram classificados segundo os critérios do IPSS-R: 1 muito boa (3,33%), 18 boas (60,0%), 7 intermediárias (23,3%), nenhuma citognética pobre, 4 muito pobres (13,3%). Do total, 18 (60,0%) apresentaram cariótipo normal. (Tabela 1)

32 31 Quanto ao desfecho, de 34 pacientes com informações no prontuário, 21 (61,8%) pacientes continuaram ativos no ambulatório até a data da última coleta e 13 (38,2%) evoluiram para óbito. (Tabela 1)

33 32 Tabela 1. Distribuição dos participantes segundo algumas variáveis clínicas, laboratoriais e desfecho. HEMOAM, Manaus - AM. Variáveis fi % Sangramento (n = 18) 5 27,8 Dependência de transfusão (n = 33) 14 42,4 Mielograma (n = 40) Hipercelular 25 62,5 Normocelular 8 20,0 Hipocelular 6 15,0 Punção seca 1 2,5 BMO (n = 39) Hipercelular 32 82,1 Normocelular 5 12,8 Hipocelular 2 5,1 Citogenética (n = 30) Muito boa 1 3,33 Boa 18 60,0 Intermediária 7 23,3 Pobre 0 - Muito pobre 4 13,3 Sem metáfases 11 - Classificação Morfológica (n = 41) CRDU 5 12,2 ARSA 1 2,4 CRDM 21 51,2 AREB ,5 AREB-2 3 7,3 SMD-N 3 7,3 SMD 5q- - - Desfecho (n = 34) Ativo 21 61,8 Óbito 13 38,2 fi = frequência absoluta simples.

34 33 A tabela 2 expõe os resultados da citogenética dos participantes. Diante de 30 resultados de citogenética, a mais encontrada foi o cariótipo normal (60,0%), seguido do cariótipo complexo com mais de 3 anormalidades (13,33%) e os menos frequentes foram a perda do cromossomo Y, a monossomia do cromossomo 5 e a trissomia do cromossomo 13, todas com 3,33%. Dos 30 participantes, 2 (6,66%) apresentaram evolução para cariótipo complexo. Tabela 2. Distribuição dos participantes segundo a frequência da citogenética. HEMOAM, Manaus - AM. Citogenética Classificação fi % -Y Muito bom 1 3,33% 46 XX, 46 XY Bom 18 60,0% +8 Intermediário 3 10,0% del (7) Intermediário 3 10,0% -5 Intermediário 1 3,33% +13 Intermediário 1 3,33%* Complexo Muito pobre 4 13,33% fi = frequência absoluta simples. *uma del (7) e + 13 ocorreram no mesmo paciente, por isso, o N total das citogenéticas foi de 30. A tabela 3 mostra resultados dos exames laboratoriais dos pacientes. Quanto aos valores da hemoglobina tivemos uma distribuição uniforme nos grupos, 34,2% com hemoglobina abaixo de 8 g/dl, 34,2% entre 8 a 10 g/dl e 31,7% acima de 10 g/dl. Com relação ao VCM predominou anemia normo- ou hipocrômica com VCM abaixo de 100 fl com 56,1%. Sobre os neutrófilos, a maioria apresentou maior ou igual 800 (82,9%). As contagens plaquetárias acima de mm 3 predominaram em 58,2%. Predominaram pacientes com a contagem de blastos menor ou igual 2% na MO (36,8%) ao passo que pacientes com mais de 10% de blastos na MO ficaram no estrato com menor frequência (10,5%). Em relação as dosagens bioquímicas do ácido úrico e da DHL, a maioria dos pacientes apresentou valores dentro da normalidade.

35 34 Tabela 3. Distribuição dos participantes segundo os exames laboratoriais. HEMOAM, Manaus - AM. Variáveis (n = 41) fi % Hemoglobina (g/dl) < , ,2 > ,7 VCM (fl) ,1 > ,9 Neutrófilos (mm 3 ) < , ,9 Plaquetas (mm 3 ) < , ,8 > ,5 Blastos na MO (n = 38) 2% 14 36,8 2% --- 5% 12 31,6 5% % 8 21,1 > 10% 4 10,5 Ácido Úrico (n = 33) Alterado 4 12,1 Normal 29 87,9 DHL (n = 38) Elevado 8 21,0 Normal 30 79,0 fi = frequência absoluta simples. Devido a um pequeno tamanho amostral, adaptamos a classificação do IPSS-R para a análise estatística. Então agrupamos o IPSS-R em baixo e alto, de modo que o grupo considerado de baixo agrupou as classificações muito baixo, baixo e intermediário e o IPSS-R alto agrupou o alto e o muito alto. A junção do IPSS-R intermediário ao grupo baixo se deu por dois motivos. Primeiro, pelo comportamento clínico parecido com os grupos de baixos riscos. Segundo, pela

36 35 terapêutica similar entre os grupos. A tabela 4 mostra a frequência dos escores do IPSS-R do estudo. Tabela 4. Distribuição dos participantes segundo a frequência do IPSS-R e ajuste para a análise estatística. HEMOAM, Manaus - AM. IPSS-R ajustado IPSS-R (N=29) fi % Muito baixo 6 20,69 Baixo (N = 19) Baixo 7 24,14 Intermediário 6 20,69 Alto (N =10) Alto 7 24,14 Muito alto 3 10,34 fi = frequência absoluta simples. 4.3 Comparação das frequências de variáveis clínicas e demográficas entre os estratos ajustados do IPSS-R. As figuras a seguir foram organizadas de forma agrupada a fim de permitir a análise estatística. A figura 4 mostra a frequência do IPSS-R dos pacientes, onde o escore baixo risco foi o prevalente com 66,7%. A figura 5 revela a frequência do gênero em relação ao IPSS-R. O escore alto risco foi mais frequente no sexo masculino com 42,9% e o escore baixo risco no sexo femenino com 70%. A figura 6 afere a média da idade e o IC95% em relação ao IPSS-R. A média do alto risco foi 58,2 anos e do baixo risco 64,2 anos.

37 % 36 66,7% 33,3% Alto Baixo n = 30 Figura 4. Distribuição segundo a frequência do IPSS-R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM. 90,0 80,0 70,0 p = 0,442 (Teste exato de Fisher) 75,0 60,0 57,1 50,0 40,0 42,9 30,0 25,0 20,0 10,0 0,0 Alto Feminino Masculino Baixo Figura 5. Distribuição segundo a frequência do gênero em relação ao IPSS-R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM.

38 Idade (anos) ,2 64,2 20 p = 0,387 (Teste t - student). 0 Alto IPSS-R Baixo Figura 6. Distribuição segundo a média da idade e o IC95% em relação ao IPSS- R nos pacientes com SMD acompanhados no HEMOAM, Manaus - AM. Na tabela 5 podemos verificar a associação de algumas variáveis do estudo com o IPSS-R. A presença de sangramento foi verificada somente em 4 indivíduos e no escore de baixo risco. A dependência transfusional foi mais relevante (66,7%) no escore de alto risco. As avaliações da celularidade da medula óssea tanto no mielograma quanto na biópsia óssea, nos grupos de alto risco e baixo risco apresentaram maior frequência de medulas hipercelulares. Como já adotamos no IPSS-R, agrupamos a citogenética em boa e ruim. A boa agrupou as classificações muito boa, boa e intermediária. E a citogenética ruim contemplou a pobre e a muito pobre. A junção da citogenética intermediária ao grupo bom se deveu ao comportamento clínico parecido com as citogenéticas de baixos riscos. A citogenética considerada boa esteve mais presente no grupo de baixo risco (72%), enquanto que a citogenética pobre esteve mais prevalente no grupo de alto risco (75%). O cruzamento das classificações da OMS (2008) e do IPSS-R mostrou que nos pacientes de baixo risco prevaleceram a CRDU (80,0%), enquanto que nos de alto risco a AREB-1 foi predominante (66,7%). Com relação

39 38 ao desfecho, a maioria dos óbitos ocorreram no grupo de alto risco (70,0%) e a maioria dos pacientes ativos se encontram no grupo de baixo risco (66,7%). Com relação a evolução clínica, 5 participantes evoluíram para LMA (12,2%). Tabela 5. Distribuição dos participantes segundo algumas variáveis clínicas, laboratoriais e desfecho em relação ao IPSS-R. HEMOAM, Manaus - AM. IPSS-R Variáveis Alto Baixo fi % fi % Total p* Sangramento 0,516 Sim ,0 4 Não 4 36,4 7 63,6 11 Dependência de transfusão 0,014 Sim 8 66,7 4 33,3 12 Não 2 14, ,7 14 Mielograma Hipercelular 7 36, ,2 19 Normocelular 1 16,7 5 83,3 6 Hipocelular 2 40,0 3 60,0 5 BMO Hipercelular 7 58, ,7 22 Normocelular 1 20,0 4 80,0 5 Hipocelular 1 50,0 1 50,0 2 Citogenética 0,105 Boa 7 28, ,0 25 Pobre 3 75,0 1 25,0 4 Classificação Morfológica ** AREB ,7 2 33,3 6 AREB ,0 1 50,0 2 ARSA ,0 1 CRDM 4 25, ,0 16 CRDU 1 20,0 4 80,0 5 Desfecho 0,162 Ativo 6 30, ,0 20 Óbito 4 66,7 2 33,3 6 fi = frequência absoluta simples; * Teste exato de Fisher; ** Não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições do qui-quadrado e teste exato de Fisher (VIEIRA, 2004). Valor de p em negrito itálico indica associação estatística ao nível de 5% de significância. ** **

40 39 A tabela 6 mostra a associação dos exames laboratoriais com o IPSS-R. Os valores da hemoglobina menores que 8 g/dl foram marcantes no grupo de alto risco do IPSS-R (58,3%), e valores maiores que 10 g/dl somente encontramos no grupo de baixo risco. Os volumes corpusculares médios da hemoglobina não apresentaram diferença entre os grupos. Nos valores absolutos dos neutrófilos, ambos os grupos se apresentaram maior ou igual a 800. Os valores das plaquetas menores que mm 3 foram predominantes no grupo de alto risco (62,5%) enquanto valores acima de mm 3 foram marcantes no grupo de baixo risco (77,8%). Com relação a porcentagem de blastos no mielograma, foi observado que a maioria do grupo de baixo risco apresentou número menor ou igual a 2% de blastos (91,7%), enquanto que no grupo de alto risco predominou a contagem de 5 a 10% de blastos (66,7%), e porcentagens maiores que 10% ocorreram em ambos os grupos. Os valores de ácido úrico se mostraram proporcionalmente semelhantes entre os grupos. Para as dosagens da DHL, tanto os valores normais quanto os elevados predominaram no grupo de baixo risco.

41 40 Tabela 6. Distribuição dos participantes segundo o resultado dos exames laboratoriais em relação ao resultado do IPSS-R. HEMOAM, Manaus - AM. IPSS-R Variáveis Alto Baixo Hemoglobina (g/dl) fi % fi % Total p* < ,3 5 41, ,9 4 57,1 7 > ,0 11 VCM (fl) 1, , ,0 15 > , ,0 15 Neutrófilos (mm 3 ) 0,031 < ,0 1 20, , ,0 25 Plaquetas (mm 3 ) < ,5 3 37, ,0 3 75,0 4 > , ,8 18 Blastos na MO 2% 1 8, ,7 12 2% --- 5% 4 44,4 5 55,6 9 5% % 4 66,7 2 33,3 6 > 10% 1 50,0 1 50,0 2 Ácido Úrico (n=25) 0,998 Alterado 1 33,3 2 66,7 3 Normal 8 36, ,6 22 DHL (n = 38) 0,062 Elevado ,0 6 Normal 10 45, ,7 22 fi = frequência absoluta simples; * Teste exato de Fisher; ** Não é possível aplicar a estatística de teste devido as restrições do qui-quadrado e teste exato de Fisher (VIEIRA, 2004). Valor de p em negrito itálico indica associação estatística ao nível de 5% de significância. ** ** **

42 Avaliação da concordância entre as classificações FAB e OMS. A tabela 7 mostra uma comparação entre as morfologias celulares com dois tipos classificações. Uma mais antiga, a FAB de 1992, e a mais recente da OMS de Para o cruzamento das variáveis, também tivemos também que agrupar as classficações. Para a FAB, resumimos em AR e AREB, e para a OMS, em CR e AREB. Assim, foi constatado uma concordância de observação de 100% entre elas. Tabela 7. Comparação entre as classificações morfológicas FAB e OMS ajustadas. HEMOAM, Manaus - AM. OMS FAB AREB CR fi % fi % Total AREB , AR ,0 27 Total 11 29, ,0 38 fi = frequência absoluta simples; Concordância Observada = 100,0%. 4.5 Avaliação da concordância das escalas prognósticas IPSS-R e WPSS-R. Na tabela 8 podemos observar a comparação entre os escores prognósticos com dois tipos classficações, o IPSS-R e o WPSS-R. Para ambas associações, agrupamos em alto risco e baixo risco. Os resultados encontrados foram uma concordância de observação de 81,8% entre o grupo de alto risco e 94,4% entre o grupo de baixo risco. Tabela 8. Comparação das classificações prognósticas do escore IPSS-R em relação ao WPSS-R dos participantes. HEMOAM, Manaus - AM. WPSS-R IPSS-R Alto Baixo fi % fi % Total Alto 9 81,8 1 5,6 10 Baixo 2 18, ,4 19 Total 11 37, ,1 29 fi = frequência absoluta simples; Concordância Observada= 89,7%.

43 42 5. DISCUSSÃO Os estudos retrospectivos costumam sempre ter limitações e fragilidades. A escassez e/ou qualidade das informações necessárias registradas nos prontuários podem comprometer as evidências. Observando a maioria dos estudos sobre SMD, é notável que, por se tratar de um diagnóstico que leva tempo, alcançar números de casos expressivos, muitas vezes, é necessário realizá-los de forma multicêntrica e com um bom tempo de coleta das informações, no mínimo 3 anos, com média de 10 anos. No nosso estudo, o gênero feminino foi ligeiramente mais frequente, embora não haja diferenças estatísticas significantes. A literatura assinala uma situação contrária, isto é, ligeiro predomínio para o gênero masculino. Ao agruparmos o IPSS- R em duas categorias de risco, conforme explicado anteriormente, verificamos que gênero feminino predominou no grupo de alto risco e o gênero masculino no de baixo risco, sem, contudo, ter uma significância estatística. A média de idade de 64,4 anos dos pacientes está dentro do esperado, sendo a SMD uma patologia prevalente nos idosos, mas atualmente já a encontramos em indivíduos a partir dos 20 anos e até em crianças. Indivíduos mais jovens com a média de idade de 58,2 anos prevaleceram no grupo de alto risco enquanto que a média do grupo de baixo risco foi 64,2 anos. Na literatura também encontramos esta mesma relação da média de idade e grupo de risco. (20) A presença de sangramento ocorreu em 30% dos participantes, correspondendo a mesma proporção de pacientes com plaquetas menores que mm 3, o que é encontrado na literatura em relação a risco de sangramento versus plaquetopenia, porém o impacto da plaquetopenia é frequentemente subvalorizado. (21) A dependência transfusional foi mais observada no grupo de alto risco quando agrupamos o IPSS-R. A presença de anemia macrocítica (43,9%) foi inferior do que mostra a literatura que em média se encontra de 80 a 85%. A neutropenia foi observada em 17,1% dos pacientes em contraste com 40% relatado em estudos anteriores. Enquanto que a plaquetopenia (até mm 3 ) encontramos uma frequência de 41,5% correspondendo aos dados conhecidos de 40 a 45%. Pacientes com pancitopenia foram 34,1%, abaixo do que se tem na literatura em torno de 50%. (13)

44 43 Com relação as celularidades encontradas na MO houve concordância tanto do aspirado quanto da biópsia e entre os grupos de alto risco e baixo risco com predominância da hipercelularidade. Conforme a literatura, as medulas hipercelulares apresentam piores sobrevidas. (42) Dessa forma, poderíamos esperar um percentual maior de medulas hipocelulares nos nossos pacientes de baixo risco, o que não ocorreu. Apesar de até hoje, não terem incluído a histopatologia nos critérios de diagnóstico ou de prognóstico, vários autores acreditam na superioridade da associação da morfologia da medula e da histologia da doença em todos os aspectos. (40) O tipo morfológico mais frequente no nosso estudo pela classificação da OMS (2008) foi a CRDM (51,2%), pode ser explicado por conter critérios mais amplos de classificação, como duas ou mais displasias das linhagens mielóides (tabela 9). O que nos chamou atenção foi não termos encontrado a classificação Síndrome 5q-, porém essa classificação é pouco encontrada na literatura, em torno de 4%. As classificações morfológicas mais frequentes na Europa foram a AR (FAB) e a CRDU (OMS 2001) nos países como Grécia (29,8%), Itália (31,3%), Romênia (42,0%), Espanha (38,3%) e Inglaterra (40%). (9) (43) (23) (44) (6) Na Ásia, em países como a China e o Japão predominaram a classificação CRDM (OMS 2001) 78,3% e 69,8% respectivamente. (20) (45) A Coreia destoou dos outros países asiáticos apresentando a AR como a mais frequente morfologia (35,6%), porém pela classificação FAB. (46) Na Tunísia, África, prevaleceu a AREB pela FAB (26,3%). (47) A morfologia (OMS 2008) que predominou nos países da América do Sul, como Brasil, Argentina e Chile foi a CRDM com média de 49%. (13) O estado do Ceará se tornou referência no tema sobre as SMDs. Naquele estado o tipo morfológico mais prevalente é a CRDM em 53% (OMS 2008). (48) Já num estudo realizado em Campinas, 2004, utilizando a classificação OMS (2001), a AR (33,33%) foi predominante. (42) Quanto a presença de blastos na MO encontramos maior representatividade nas porcentagens mais baixas de blastos 2% com 36,8%, de 2 a 5% blastos com 31,6% e a menor representatividade foi > 10% blastos com 10,5%. Comparando com o estudo realizado em 2015 na América do Sul pegando dados do Brasil, a

45 44 porcentagem de blastos predominante foi a de 2% blastos com 58%, 11% medulas com 2 a 5 % blastos e 15% medulas com > 10% blastos. (13) Sobre as teorias levantadas acerca da etiologia da SMD, parece não haver um único fator causal, porém se sabe que alterações genéticas estão ligadas à patogênese e que algumas são recorrentes. Em relação à frequência destas alterações, a literatura indica 40% a 50% nos pacientes portadores de SMD ao diagnóstico. (30) No estudo também identificamos 40% de alterações na citogenética ao diagnóstico, mesmo com o tamanho amostral pequeno. Os 60% foram cariótipos normais, bem aproximado da média internacional com 53% dos cariótipos normais dos países como Grécia, Itália, Romênia, Tunísia, China e Japão. (9) (43) (23) (47) (20) (45) Na experiência brasileira, no estado do Ceará, 50% dos cariótipos foram normais. (48) As alterações citogenéticas mais observadas no estudo compreenderam os cariótipos complexos, em seguida, alterações com os cromossomos 5, 7, 8, 13 e Y na forma de deleções e monossomias, como assinalado na literatura. Confrontando os resultados da citogenética do estudo com a citogenética mundial, encontramos tipos de alterações similares, por exemplo, na Grécia foram documentadas 38,4% de alterações genéticas, as mais frequentes foram a trissomia do 8 com 8,3%, monossomia do Y com 5,8%, cariótipos complexos com 7,6%, del (5q-) com 2,7% e cromossomo 7 com 3%. (9) Na Itália foram observadas 10,5% del (5q-), 5% del (20q), 5% trissomia do 8, 3% cariótipos complexos e 2% -7/7q-. (43) Um estudo na Romênia apresentou poucos casos com cariótipo, as alterações citogenéticas envolveram os cromossomos 20, 5, Y, 7. (23) No continente africano, dados da Tunísia, foram identificadas: 13% del (5q-), 8% monossomia do 7, 3% trissomia do 8, 3% del (20q-) e 0,4% monossomia do Y. (47) Na Ásia, com os chineses foram mais prevalentes a trissomia do 8 (32,1%), cariótipos complexos (25,4%), 20q-/-20 (17,7%), 5q-/-5 (16,3%), 7q-/-7 (15,3%). (20) No Japão, as mais predominantes foram a trissomia do 8 (12,7%), cariótipos complexos (9%), 20q- (6,6%), -7/7q- (5,2%) e monossomia do Y (2,4%). (45) Num estudo multicêntrico realizado na América do Sul, as aberrações genéticas mais encontradas envolvendo o Brasil foram: del (5q-) (18,7%), complexo (17,1%), +8 (8,9%), del (7q)/ -7 (6,5%), del (20q) (4,0%) e -Y (2,4%). Na Argentina e no Chile prevaleceram os mesmos tipos, porém na Argentina os mais frequentes foram

46 45 complexos (17,7%), +8 (12,8%) e del (5q) (11,7%); e no Chile, complexos (42,4%), del (5q) (18,2%) e +8 (9,1%). (13) Em outra experiência no nordeste brasileiro, tivemos: del (5q-) (20,7%), del (11q) (17,2%), -7/ del(7q) (13,8%), -17/ del (17p) (10,3%) e +8 (3,5%). Dessa forma, prevaleceram as alterações classificadas como favoráveis (65,5%). (48) Apesar de ter exemplificado acima as anormalidades citogenéticas mais frequentes no mundo. O predomínio de citogenéticas muito boas e boas foi marcante em todos os continentes como Europa, Ásia, África e América do Sul. Pensando em avaliar a discrepância do diagnóstico morfológico das SMD de novo em centros de atenção terciária, um estudo realizado no MD Anderson Cancer Center (MDACC) entre setembro de 2005 e dezembro de 2009, revisou 915 prontuários de pacientes com SMD e todos os mielogramas disponíveis. E em 109 (12%) houve mudança na classificação da doença (FAB). Dos 109 pacientes, 70 (64%) discordaram quanto ao IPSS, 66 quanto a citogenética e 10 (15%) quanto ao cariótipo; 7 dos 10 eram diplóides, e na revisão do MD Anderson foram cariótipos complexos. (49) O estudo nos alerta para uma necessidade de se ter experiência em morfologia da medula óssea para um diagnóstico acertado. Com relação ao IPSS-R prevalente no estudo, das 5 classificações, houve uma igualdade das classificações baixo e alto de 24,14%. Após agrupar as classificações, houve predomínio do baixo risco em 65,5%. Um estudo na Itália em 2013 utilizou o IPSS-R e o WPSS, no IPSS-R a classificação mais frequente foi a de muito baixo risco com 38% e no WPSS prevaleceu o baixo risco com 55%. (43) Os estudos anteriores de vários países utilizaram o IPSS e o WPSS. Na Grécia, o IPSS predominante foi o baixo com 39,9% e o WPSS foi o muito baixo com 29,4%. Na China em 2008 mostrou o IPSS dividido apenas em baixo risco e alto risco, prevalecendo o baixo risco com 69,7%. (20) No Japão, avaliando o IPSS, o mais frequente foi o intermediátio-i com 38,1% e o WPSS também foi o intermediário com 44,5%. (45) Avaliando o IPSS-R nos países da América do Sul, como Argentina, Brasil e Chile, nos três predominaram o baixo risco com 41,1%, 38,7% e 37,8% respectivamente.

47 46 Das populações pesquisadas, o IPSS ou o IPSS-R ao diagnóstico mais frequente foi o de baixo risco, com exceção dos japoneses, em que o IPSS já foi mais avançado, com o risco intermediário. Quanto ao desfecho dos participantes observamos o esperado na evolução conforme o escore de prognóstico IPSS-R, pacientes de baixo risco 70,0% estão ativos no acompanhamento, e pacientes de alto risco 66,7% foram a óbito. Tanto o IPSS-R quanto o WPSS-R são ferramentas excelentes para estimar o prognóstico de um paciente com SMD. Porém, é importante contar com sistemas de pontuação que predizem tanto o risco quanto a resposta ao tratamento. É essencial que os fatores identificados possam prever a resposta as terapias específicas em pacientes com diferentes graus de risco de prognóstico. No estudo, algumas variáveis clínicas e laboratoriais foram avaliadas como fatores prognósticos, porém poucas mostraram significância estatística quando avaliadas como variável independente numa análise multivariada. Outros estudos descreveram a mesma situação. (50) (51) O HEMOAM é o centro de referência no Amazonas para as doenças hematológicas, concentrando a maioria dos diagnósticos das SMDs. Lá se busca a implementação de tecnologias que melhorem o manejo clínico e diagnóstico dos pacientes hematológicos. Para isso, o HEMOAM necessita instituir um protocolo de tratamento das SMDs para população local, baseando-se na estratificação dos grupos de risco como o IPSS-R ou mesmo o WPSS-R, escores de prognósticos mais atuais encontrados na literatura. Desta forma, a constatação das variáveis preditivas de desfecho clínico da SMD regional possibilitará o emprego dessas variáveis no manejo clínico-terapêutico mais precoces no HEMOAM. Disso resultará melhor tratamento, custos menores para o sistema de saúde e sobrevida maior para os pacientes. Considerada uma questão relevante para todos que tratam de malignidades, a SMD deve ganhar ainda mais campo porque se faz necessário um avanço na terapia desta doença. Estamos sem controle efetivo da doença, e a indústria farmacêutica não insere novas drogas no mercado há 9 anos. Felizmente, o estudo do tema continua atraindo muitos pesquisadores e uma nova classificação morfológica está sendo esperada para junho de 2016 (52). Assim, no futuro, poderemos desvendar as complexidades deste grupo de doenças.

48 47 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS E CONCLUSÃO - Na nossa população de SMD houve predomínio das mulheres (embora sem diferença estatiscamente significante) e a média de idade foi de 64,4 anos, semelhante a média de idade no Brasil. - Sobre os valores laboratoriais hematimétricos: na hemoglobina, houve uma distribuição uniforme nos intervalos dos valores, o tipo de anemia predominante foi a normocítica, apesar da literatura assinalar prevalência maior da anemia macrocítica nas SMDs; a neutropenia não se apresentou grave nem a plaquetopenia. - Como esperado, o grupo de baixo risco apresentou hemoglobina maior que 10 g/dl, neutrófilos acima de 800 e plaquetas acima de mm 3. Ao contrário, o grupo de alto risco apresentou hemoglobina menor que 8 g/dl e plaquetas abaixo de mm 3, exceto nos neutrófilos, que também apresentaram acima de 800 e com significância estatística. - Os valores bioquímicos como da DHL e do ácido úrico não tiveram significância estatística. - A presença de sangramento foi verificada apenas nos pacientes dos grupos de baixo risco. - A dependência transfusional foi mais frequente no grupo de alto risco com significância estatística. - A hipercelularidade foi predominante tanto nos aspirados de medula óssea como nas biópsias de medula óssea, contudo, o percentual de blastos na medula óssea predominou menor ou igual a 2% de blastos. Tanto a hipercelularidade como a baixa porcentagem de blastos também foi comum aos estudos brasileiros. - Na classificação morfológica atual da OMS,2008 predominou a CRDM como verificado em alguns estudos nacionais e internacionais, e a Síndrome 5q- não fez parte da nossa caracterização morfológica. - Com o agrupamento das classificações morfológicas FAB e OMS, houve uma concordância de observação de 100%. - O perfil da cariotipagem foi considerado bom, com 60% do cariótipo normal ao diagnóstico, como previsto na literatura da SMD. A segunda classificação mais frequente no estudo foi a intermediária. - As alterações citogenéticas como deleções e monossomias foram as mais frequentes como assinaladas na literatura.

49 48 - Quanto a classificação descritiva prognóstica do IPSS-R do estudo obtivemos uma distruibuição uniforme das classes: muito baixo, baixo, intermediário e alto. A classificação menos frequente foi muito alto. - Com o agrupamento das classificações houve boa concordância de observação entre o IPSS-R e o WPSS-R.

50 49 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Magalhães SMM, Lorand-Metze I. Síndromes mielodisplásicas: protocolo de exclusão Myelodysplastic syndrome: diagnostic protocol. Rev bras hematol hemoter [Internet]. 2004;26(4): Moraes ACR, Licínio M a, Silva MCS-. Síndromes mielodisplásicas : Aspectos moleculares, laboratoriais e a classificação OMS 2008 Myelodysplasic symdrome: Molecular and laboratorial aspects and the 2008 WHO classification. 2008; 3. Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, et al. Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leuk Res. 2007;31(6): Guralnik JM, Eisenstaedt RS, Ferrucci L, Klein HG, Woodman RC. Prevalence of anemia in persons 65 years and older in the United States: Evidence for a high rate of unexplained anemia. Blood. 2004;104(8): Izaks GJ, Westendorp RG, Knook DL. The definition of anemia in older persons. Jama [Internet]. 1999;281(18): Phekoo KJ, Richards MA, Møller H, Schey SA. The incidence and outcome of myeloid malignancies in 2,112 adult patients in southeast England. Haematologica [Internet]. 2006;91(10): Cogle CR. Incidence and Burden of the Myelodysplastic Syndromes. Curr Hematol Malig Rep. 2015;10(3): Chihara D, Ito H, Katanoda K, Shibata A, Matsuda T, Sobue T, et al. Incidence of myelodysplastic syndrome in Japan. J Epidemiol [Internet]. 2014;24(6): Avgerinou C, Alamanos Y, Zikos P, Lampropoulou P, Melachrinou M, Labropoulou V, et al. The incidence of myelodysplastic syndromes in Western Greece is increasing. Ann Hematol. 2013;92(7): Neukirchen J, Schoonen WM, Strupp C, Gattermann N, Aul C, Haas R, et al. Incidence and prevalence of myelodysplastic syndromes: Data from the Düsseldorf MDS-registry. Leuk Res [Internet]. Elsevier Ltd; 2011;35(12):

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55 54 8. ANEXOS Tabela 9 - Classificação da SMD pela FAB, 1982 Tipo Sangue periférico Medula Óssea Anemia refratária (AR) Citopenias Blastos < 5% Blastos <1% Celularidade variável Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA) Anemia Blastos <1% Atipias diversas Blastos < 5% Sideroblastos em anel > 15% Anemia refratária com excesso de blastos Anemia refratária com excesso de blastos em transformação Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC) Blastos < 5% Pancitopenia Blastos > 5% Pancitopenia Blastos < 5% Monócitos > 1.000/μl Blastos 5-20% Hipercelular com atipias nas 3 séries Blastos 21-30% Bastonetes de Auer Blastos < 20%

56 55 Tabela 10 - Classificação da SMD pela OMS, 2008 Doença Sangue periférico Medula óssea Unicitopenia ou bicitopenia < 1% blastos Citopenia refratária com displasia de uma linhagem (RCDU) Anemia refratária com sideroblastos em anel (ARSA) Citopenia refratária com displasia de múltiplas linhagens (CRDM) Anemia refratária com excesso de blastos-1 (AREB-1) Anemia refratária com excesso de blastos-2 (AREB-2) Síndrome Mielodisplásica não classificável (SMD-N) SMD associada com del (5q) isolada (SMD-5q-) Anemia Não blastos Citopenia(s) Sem ou raros blastos < 1% Sem bastonetes de Auer < 1 x 10/ 9 L monócitos Citopenia(s) < 5% blastos Sem bastonetes de Auer < 1 x 10/ 9 L monócitos Citopenia(s) < 5-19% blastos Pode bastonetes de Auer < 1 x 10/ 9 L monócitos Citopenias < 1% blastos Anemia Plaquetas normais ou aumentadas Sem ou raros blastos < 1% Displasia em uma linhagem: 10% células na linhagem mielóide < 5% blastos < 15% de precursores eritróides são sideroblastos em anel Displasia eritróide isolada < 5% blastos 15% de precursores eritróides são sideroblastos em anel Displasia em 10% das células em 2 linhagens mielóides < 5% blastos Sem bastonetes de Auer ± 15% sideroblastos em anel Displasia de uma ou múltiplas linhagens 5-9% blastos Sem bastonetes de Auer Displasia de uma ou múltiplas linhagens 10-19% blastos Pode bastonetes de Auer Displasia inequívoca em < 10% de uma ou mais linhagens, anormalidades citogenéticas compatíveis com SMD < 5% blastos Megacariócitos normais ou aumentados com hipolobulação do núcleo <5% blastos del (5q) isolada Sem bastonetes de Auer

57 56 Tabela 11 Critérios de diagnósticos da SMD a Grupo A - Primeiros critérios hematológicos avaliados Citopenia constante em uma ou mais linhagens: eritróide (hemoglobina < 11g/dL); neutrofílica (neutrófilos < 1.500/ mm 3 ); megacariocítica (plaquetas < / mm 3 ) Exclusão de todas as doenças hematopoéticas Grupo B Critérios decisivos para SMD Displasia em pelo menos 10% de todas as células de umas das linhagens da MO: eritróide e/ou neutrofílica e/ou megacariocítica; ou > 15% de sideroblastos em anel Presença de 5 19% de blastos na MO Alterações cromossômicas típicas de SMD Grupo C Cocritérios para pacientes que obedecem A, mas não B Anormalidade fenotípica das células da MO indicativa de uma população monoclonal da série eritróide e/ ou mielóide Alterações moleculares Perda parcial ou total dos antígenos de maturação e/ou presença de células imaturas no SP a O diagnóstico da SMD é estabelecido quando são preenchidos os dois critérios do grupo A e, pelo menos, um critério do grupo B Tabela 12 Classificação citogenética segundo o IPSS-R 1 Muito bom (n=81-2,9%) Bom (n= ,7%) Intermediário (n=529-19,2%) Pobre (n=148-5,4%) Muito pobre (n=187-6,8%) del (11q) Normal del (3q)-7 # Complexo: >3 anormalidades -Y del (5q) del (12p) del (20q) del (7q) +8 i (17q) +19 Qualquer outra # Dupla: incl. -7/7q-

58 57 # Dupla: Incl. del (5q) # Dupla: Qualquer outra # Complexo: 3 anormalidades 1) Adaptado de Greenberg P, et al. Blood 2012; 120: Tabela 13 - Fatores prognósticos de acordo com a classificação IPSS-R (Internacional Scoring System Revised). Pontos 0 0,5 1,0 1,5 2,0 3,0 4,0 Blastos MO % Cariotipo > 2 a < 5-5 a 10 > 10 - Muito bom - Bom - Intermediário Ruim Parâmetros Hb 10-8 a < 10 < Plaquetas a < Neutrofilos 800 < Muito ruim Tabela 14 - Grupos de risco de acordo com a soma de pontos na classificação IPSS-R. Risco Pontuação Sobrevida Média (anos) Muito Baixo 1,5 8,8 (7,8-9,9) Baixo >1,5-3,0 5,3 (5,1-5,7) Intermediário >3,0-4,5 3,0 (2,7-3,3) Alto 4,5 6,0 1,6 (1,5-1,7) Muito Alto >6,0 0,8 (0,7-0,8) Tabela 15 - Fatores prognósticos de acordo com a classificação WPSS-R associação entre a classificação WHO, cariótipo e dependência transfusional. Variável Prognóstica Categoria WHO RA, RARS, 5q- Valor 0 Valor 1 Valor 2 Valor 3 RCMD e RCMD- RS RAEB-1 RAEB-2

59 58 Cariótipo Bom Intermediário Ruim Dependência Transfusional Não Sim Tabela 16 - Grupos de risco de acordo com a soma de pontos na classificação WPSS-R. Risco Pontuação Sobrevida Média (anos) Muito Baixo 0 11,3 Baixo 1 5,2 Intermediário 2 3,6 Alto 3-4 1,6 Muito Alto 5-6 0,7

60 59 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Convidamos o (a) Sr (a). para participar do Estudo Caracterização dos aspectos clínicos, laboratoriais de pacientes com Síndrome Mielodisplásica e relação com os marcadores prognósticos no Estado do Amazonas, sob a orientação do Prof. Dr. Nelson Abrahim Fraiji, cujo objetivo é conhecer como a incidência e prevalência da doença no nosso serviço, e se possível como evolui em um ano, como se comportam os principais sintomas. Você está sendo convidado (a) a participar do estudo porque é portador da Doença Mielodisplásica. Essa doença geralmente ocorre em pessoas com idade a partir dos 40 ou 50 anos, e em geral ela provoca anemia, outras alterações nos exames de sangue e necessidade de transfusão de sangue. Os avanços na compreensão deste seu problema de saúde ocorrem através de estudos como esse, por isso a sua participação é importante. Sua participação não é obrigatória, não será remunerada e a sua identificação não será divulgada. Você participará desta pesquisa por doze meses em acompanhamento por médicos hematologistas e equipe de enfermagem; nesse período você poderá obter todas as informações que desejar e a qualquer momento você poderá desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador, com a instituição ou para o seu tratamento. Caso você participe, será necessária a realização de exames de sangue em média a cada dois meses cujo desconforto será o de uma picada de agulha em seu braço para a coleta do material. Estes exames irão permitir as avaliações da evolução da sua doença e poderão indicar a transfusão de sangue. Além disso, no início e quando necessário, serão realizados exames para análise de sua fábrica de sangue, (mielograma e biópsia óssea) que consistem na retirada de uma amostra de sangue e de um fragmento ósseo de 2 cm, da região da bacia. Nestes exames você poderá ter algum desconforto moderado, apesar da anestesia local utilizada.