Novo Rol de Procedimentos da ANS Ameaça à Sustentabilidade ou Oportunidade de Reduzir o Desperdício. José Cechin São Paulo 09nov2017

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1 Novo Rol de Procedimentos da ANS Ameaça à Sustentabilidade ou Oportunidade de Reduzir o Desperdício José Cechin São Paulo 09nov2017

2 23 associadas das com beneficiários e 41% do mercado 1. Allianz Saúde S.A 2. Amil Saúde 3. Grupo Bradesco Saúde 4. Grupo Caixa Saúde 5. Care Plus Medicina Assistencial 6. Gama Saúde 7. Golden Cross 8. Hapvida Assistência Médica 9. Grupo NotreDame Intermédica 10. Itauseg Saúde 11. Mapfre Saúde 12. Metlife Planos Odontológicos 13. Odontoprev 14. Omint Serviços de Saúde 15. Porto Seguro - Seguro Saúde 16. Sompo Saúde Seguros 17. Grupo SulAmérica Saúde 18. Unimed Seguros Saúde Beneficiários (agosto/17) 28,7 milhões = 41,1% do total Receita (12 meses até março/17) R$70,4 bilhões = 41,4% do mercado Despesas assistenciais (idem) R$58,8 bilhões = 41,9% do mercado 2

3 Dados do Setor Planos Médicos 47,3 milhões de beneficiários de planos médicos: Redução de 1,3% entre set/16 e set/17 R$ 160,5 bilhões = Receita em 2016: Alta de 11,7% em relação a 2015 R$ 135,7 bilhões = Despesa Assistencial em 2016: Alta de 13% em relação a 2015 Inflação medida pelo IPCA (maio/16-abril/17): 7 % Reajuste autorizado pela ANS (maio/16-abril/17): 13,6 % DESPESA ASSISTENCIAL cresceu mais que a RECEITA Despesa assistencial per capita ( ) = 19,2% 3

4 2016/2015: aumentou 6,8% o nº de procedimentos caiu 3% o nº de beneficiários 1,3 milhões Procedimentos 6,8% 47,3 milhões de beneficiários 3,0% Fonte: Mapa Assistencial. ANS milhões de Exames 273 milhões de Consultas 141 milhões Ambulatoriais 70 milhões de Terapias 8 milhões de Internações 6,7% 2,4% 3,4% 44,5% 1,1% 4

5 Variação da despesa e inflação Ano IPCA¹ % Reajuste ANS % Despesa assistencial per capita %² VCMH IESS ,48 9,6 7, ,65 6,76 8,89 9, ,46 6,73 4,95 12, ,42 7,69 10,91 8, ,67 7,93 12,92 11, ,05 9,04 10,11 15, ,96 9,65 14,04 15, ,73 13,55 13,38 16, ,97 13,57 19,17 18, ³ 4,41 13,55 15,02 17,67 Acumulado ,5 131,9 179,3 225,5 Fontes: Sistema de informações de beneficiários - SIB/ANS/MS - Tabnet. IBGE - índice de reajuste ANS - disponível em Sistema Nacional de Índices de Preços ao Consumidor IPCA - Dados extraídos em 20/3/17. Notas: ¹IPCA - Variação do índice médio de cada ano compreendido entre os meses de abril e maio. ²Considera apenas as operadoras médico-hospitalares. ³Despesa assistencial per capita, IPCA e VCMH projetados para

6 Variação do gasto assistencial per capita e Consumer price index - US 6 6

7 Por quê as despesas crescem? 7

8 As despesas per capita com saúde crescem por: - Aumento de preços dos insumos - Aumento de frequência de utilização - Desperdícios - Judicialização - Envelhecimento INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS 8 8

9 Os preços dos insumos aumentam Equipos¹ De 470 equipos, 358 (76,2%) tiveram variação superior ao INPC 18,7% dos itens com variação 10 vezes acima do INPC Maiores variações 198,9% e 8.384,5% Exames - RM Aumento de 20% no preço e 8,8% na quantidade Aumento de 30,6% na despesas Fonte: ¹FenaSaúde com base nos dados da Revista SIMPRO Medicamentos Zelboraf R$ cada caixa Custo anual/paciente: R$ 540 mil 9

10 Aumenta a utilização consultas e exames 712,1 747,0 6,1% 796,8 50,0 49,7-3% 270,9 2,4% 266,7 273,0 47,3 Consultas médicas Exames Beneficiários Fontes: Mapa assistencial 2016 (junho 2017). Sistema de informação de beneficiários - TABNET/ANS (Extraído em 8/9/17). Nota: ¹ Média anual dos beneficiários

11 Frequência de utilização por item selecionado Brasil ,0 16,5 16,0 14,0 12,0 12,4 10,0 8,0 6,0 5,2 5,7 4,0 2,0 2,4 2,9 - Consultas por Beneficiário Exames por Consultas Exames por Beneficiário Fontes: Mapa assistencial 2016 (junho 2017). Sistema de informação de beneficiários - TABNET/ANS (Extraído em 27/6). 11

12 Os custos médios de cada internação aumentam Ano R$ , , / ,1% IPCA 65,2% Fontes: 2008: Caderno de Informação da Saúde Suplementar - dezembro/ : Mapa Assistencial. Ed. 2013, 2014, 2015, IPCA - Variação do índice médio de cada ano compreendido entre os meses de abril e maio. 12

13 Frequência de utilização por 1000 beneficiários (2016) 147,0 146,6 155,6 60,2 6,8 27,4 Ressonância Magnética Tomografia Computadorizada Saúde Suplementar SUS Média OECD (2014 ou mais recente) Fontes: OECD, Mapa assistencial ANS, DATASUS. Elaboração FenaSaúde 13

14 Judicialização na Saúde Suplementar Judiciário concede vantagens não contempladas nos termos frios das normas e contratos Prevalência do individual sobre o coletivo Elitização do acesso à saúde Insegurança jurídica 14 14

15 Taxas de crescimento por faixas etárias: População octogenária cresce a mais de 4% a.a. entre 2004 e ,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0-1,0 TOTAL ,

16 Até 2060: sexagenários mais que duplicam, septuagenários quase quadruplicam e octogenários sextuplicam Ano População (milhões) Total ,5 14,6 6,5 2, ,2 32,1 24,3 17,1 Variação % 6,7% 120,4% 274,5% 496,7% Fonte: IBGE Projeção da População do Brasil por sexo e idade:

17 Milhões Razão de dependência de idosos entre 2000 e 2016: de 16 para 70 idosos para cada 100 em idade ativa ,6% ,0% Pop Pop. 60+ Fonte: IBGE Projeção da População do Brasil por sexo e idade:

18 Impactos do envelhecimento 14% de aumento nas despesas entre 2017 e

19 Incorporação de tecnologias 19

20 Atualizações do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde CONSU 10 RN 167 RN 211 RN 262 RN 338 RN 387 RN 428 Vigência 4/11/98 01/04/08 Vigência 02/04/08 06/06/10 Vigência 07/06/10 31/12/11 Vigência 01/01/12 01/01/14 Vigência 02/01/14 01/01/16 Vigência 02/01/16 01/01/18 Vigência 02/01/18 01/01/20 70 inclusões 60 inclusões 87 inclusões 47 ampliações 21 inclusões 5 ampliações 18 inclusões 7 ampliações 20

21 Principais tecnologias incorporadas ( ) 2010: 20 cirurgias por vídeo, transplante alogênico de medula óssea, pet-scan para câncer de pulmão e de linfoma, implante de marcapasso multissítio, oxigenoterapia hiperbárica, inclusões no segmento odontológico (coroa unitária e bloco) etc. 2012: 40 cirurgias por vídeo, pet-scan p/ colo-retal, angiotomografia, tratamento ocular com antiangiogênico, implante de anel intraestromal, terapia imunobiológica IV, etc. 2014: 37 medicamentos orais para tratamento de câncer para 54 indicações médicas, 28 cirurgias por video, IMRT (radioterapia),implante de esfíncter artificial, radioablação de tumores hepáticos, bolsas de ostomia, pet-scan para 8 novas indicações, etc. 2016: 1 medicamento oral para tratamento de câncer e ampliação de outros 3, ampliação da cobertura para doenças genéticas, prótese auditiva, implante polímero intravítreo, injeção intravesical de toxina botulínica, implante de cardiodesfibrilador multissítio, implante de monitor de eventos, etc. 21

22 Incorporação de tecnologias na Saúde Suplementar Ausência de estudos de impacto para balizar as decisões Metodologias de cálculo nem sempre são divulgadas Avaliação do custo-efetividade antes e após a incorporação Até hoje não houve nenhuma desincorporação por impacto financeiro Criar fóruns para debates para avaliar o que aconteceu após a incorporação Estudos de impacto deveriam ser feitos por órgãos independentes Não se deve incorporar procedimentos com redes restritas a determinadas regiões 22

23 BURDEN OF CÂNCER IN THE PRIVATE HEALTHCARE SETTING IN SÃO PAULO STATE (2017) Estudo com base em dados do D-TISS mostrou o custo do tratamento do câncer no Estado de São Paulo foi de R$ 2,7 bilhões em 18 meses. O custo da terapia antineoplásica oral, que representou 9,8% do procedimentos, não foi contemplado no estudo por falta de informações de despesas. D-TISS (Jul/2015-Dez/2016) pacientes com câncer (0,06% dos beneficiários da SS no Brasil) 225,8 mil procedimentos oncológicos realizados 1,2 milhões de procedimentos ambulatoriais não oncológicos pacientes internados neste período procedimentos realizados em pacientes internados Referência: Carga e Custo do Tratamento do Câncer na Configuração de Saúde Privada no Estado de São Paulo. Julian, GS et al. Valor em Saúde, Volume 20, Edição 9, A856. Apresentado na ISPOR 6th Latin America Conference, São Paulo, Brazil, September,

24 ROL 2018 Estimativa da FenaSaúde de custo e impacto de 14 tecnologias na despesa assistencial 24

25 Estudo considerou o custo da tecnologia e a prevalência informada pelos demandantes Estudo não ultrapassou este nível Dificuldade de identificar a população elegível. Dificuldade de obter informações sobre custos agregados. Crédito: Unidas - Seminário incorporação de tecnologias na saúde suplementar IESS, maio

26 FENASAÚDE estimou em R$ 4,5 bilhões o impacto de 14 tecnologias 5 TERAPIAS Natalizumabe, Palivizumabe, Cirurgia endoscópica p/ Refluxo Vesico-Ureteral, tratamento ocular quimioterápico antiangiogênico (EMD e OVR/OVRC). R$ 4,2 bilhões 4 MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS ORAIS Dabrafenibe, Crizotinibe, Ruxolitinibe, Afatinibe. R$ 281,3 milhões 5 EXAMES PET/CT para tumores neuroendócrinos, Cintilografia de Perfusão Cerebral com Trodat, RM do Fluxo Liquórico, Toxoplasmose no Líquido Amniótico por PCR e Aquaporina. R$ 44,1 milhões 26

27 Exemplos de metodologias Avaliação do impacto do Ranibizumabe FenaSaúde e Novartis 27

28 CÁLCULO DA POPULAÇÃO ELEGÍVEL RANIBIZUMABE para Edema Macular Diabético Estudo Novartis Estudo FenaSaúde População de Beneficiários SS 48, 2 M 48,2 M População de beneficiários SS Prevalência de diabetes (9%) 4,3 M 28,1 M População acima de 30 anos (58,3%) Taxa de diagnóstico (50%) 2,2 M 2,2 M Incidência de diabetes (7,9%) Prevalência EMD (6,8%) 148 mil 22 mil a 44 mil 1% a 2% da pop. acima de 30 anos Taxa de diagnóstico (50%) Taxa de tratamento (35%) 74 mil 26 mil Demandante: 1% e 2% de cada hab. da população >40 anos, portadora de Diabetes Mellitus, poderiam desenvolver as doenças relacionadas ao procedimento em um determinado período. Elegível a tratamento (80%) 21 mil Mensagem recebida após FenaSaúde divulgar o estudo Percentuais baseados em pesquisa conduzida pela Novartis com 9 especialistas para avaliar dinâmica de mercado (2016). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: prevalência de diabetes = 5% (30-59 anos); 14,5% (60-64 anos), 19,9% (65-74 anos) e 19,6% ( 75 anos). 28

29 CÁLCULO DA POPULAÇÃO ELEGÍVEL RANIBIZUMABE para Oclusão Veia Central da Retina (OVC) Estudo Novartis Estudo FenaSaúde População de Beneficiários SS 48,2 M 48,2 M População de beneficiários SS População acima de 50 anos (23,3%) 11,2 M 28,1 M População acima de 30 anos (58,3%) Prevalência de OVR (1,1%) 124 mil 2,2 M Incidência de diabetes (7,9%) Taxa de diagnóstico (15%) 19 mil 22 mil a 44 mil 1% a 2% da pop. acima de 30 anos Taxa de tratados (35%) Elegível a tratamento (70%) 6 mil 5 mil Demandante: 1% e 2% de cada hab. da população >40 anos, portadora de Diabetes Mellitus, poderiam desenvolver as doenças relacionadas ao procedimento em um determinado período. Mensagem recebida após FenaSaúde divulgar o estudo Percentuais baseados em pesquisa conduzida pela Novartis com 9 especialistas para avaliar dinâmica de mercado (2016). Pesquisa Nacional de Saúde 2013: prevalência de diabetes = 5% (30-59 anos); 14,5% (60-64 anos), 19,9% (65-74 anos) e 19,6% ( 75 anos). 29

30 Resultados dos estudos Novartis e FenaSaúde RANIBIZUMABE para EMD e OVR Estudo Novartis Preço de Fábrica (ICMS 18%) EMD Custo anual/paciente: R$ ,5 injeções/24 meses Impacto: R$ 568 milhões Estudo FenaSaúde Preço Máximo ao Consumidor (ICMS 18%) Bilateralidade em cada aplicação EMD Custo anual/paciente: R$ R$ a injeções/12 meses Impacto: R$ 1,1 a 3,3 bilhões OVR Custo anual/paciente: R$ R$ ,3 injeções/24 meses Impacto: R$ 135,9 milhões OVR e ORVC Custo anual/paciente: R$ R$ injeções/12 meses Impacto: R$ 842,4 milhões a 1,6 bilhão 30

31 ROL 2018 Stratregy Consultoria Impacto financeiro 31

32 Estimou o impacto do novo rol em 3,3% no máximo DUT de Terapia antineoplásica Oral 2,09% (R$ 2,8 Bilhões) 13 TERAPIAS/PROCEDIMENTOS Ablação Percutânea, Cirurgia laparoscópica do Prolapso de Cúpula Vaginal, Neossalpingostomia Laparoscópica, Cross-Linking Corneano, Recanalização Tubária laparoscópica, Refluxo Vésico Ureteral, RM Fluxo Liquórico, Palavizumabe, Debulking, Oxigenoterapia Hiperbárica, Terapia Imunobiológica Endovenosa com Antigiogênico, Acilcarnitininas, Tratamento Ocular Quimioterápico. 1,15% (R$ 1,6 Bilhões) 6 EXAMES ALK, Angio RM, Aquaporina, Elastografia Hepática, Toxoplasmose, PET-CT 0,06% (R$ 81 Milhões) 32

33 ROL 2018 Avaliação de impacto da ANS relatado na 475ª DICOL (não divulgado) 33

34 Impacto de 1,146 bilhões com incremento de 0,84% na despesa assistencial de 2016 Considerou 22 tecnologias, 10 alterações de DUT e 1 incorporação de DUT Não conseguiu delimitar o grupo beneficiado Dificuldade de obter custo efetivo (variável cf. região) Considerou valores da CBHPM e CMED: PMC18% Reduziu custo Radiação para Crosslinking Corneano Dabrafenibe Afatinibe Angiotomografia Arterial Enzalutamida Elastografia Hepática Ultrassônica Aumentou custo Ruxolitinibe Ibrutinibe Palivizumabe 34

35 ROL 2018 Reflexões 35

36 Há inovação no âmbito das grandes operadoras? Beneficiário no centro da ações (desfecho e qualidade de vida) Ações contínuas para aprimorar a relação com o beneficiário Programas de Promoção e Prevenção Inovações em gestão que levaram à redução do custeio administrativo Sistemas de informações (perfis de prescrição e uso, epidemiológico, etc) Compras diretas 36

37 A sustentabilidade do setor está ameaçada? Ameaça: explosão das despesas. Para assegurar a sustentabilidade são necessárias ações sobre cada um dos propulsores das despesas: incorporação de tecnologias, desperdícios, preços, judicialização. Incorporação de tecnologias: é uma questão de escolhas entre o desejo de acesso imediato a melhor tecnologia disponível no mundo e as possibilidades econômicas das pessoas e sociedade. Desperdícios: mudar a forma de remuneração. 37

38 O Rol ajuda ou atrapalha? Saúde privada é diferente da pública. A pública é direito de todos e dever do Estado e financiada por impostos. A privada é contratual e comutativa. Pressupõe pagamento de prêmio. O rol delimita o que o indivíduo compra no plano/seguro saúde. O judiciário tende a não respeitá-lo. 38

39 Obrigado! José Cechin 39