Estudo comparativo entre o osso alógeno fresco congelado e do uso do osso bovino inorgânico para enxerto ósseo em levantamento de seio.

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1 INSTITUTO DA CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS Jorge Alex de Campos Estudo comparativo entre o osso alógeno fresco congelado e do uso do osso bovino inorgânico para enxerto ósseo em levantamento de seio. Monografia apresentada ao Instituto da Ciência da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Belém Pará 2011

2 INSTITUTO DA CIÊNCIA DA SAÚDE FUNORTE/SOEBRAS Jorge Alex de Campos Estudo comparativo entre o osso alógeno fresco congelado e do uso do osso bovino inorgânico para enxerto ósseo em levantamento de seio. Monografia apresentada ao Instituto da Ciência da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS para obtenção do título de Especialista em Implantodontia. Professor Orientador: Antônio MorettoNeto Belém Pará 2011

3 Campos, Jorge Alex Estudo comparativo entre o osso alógeno fresco congelado, e do uso do osso bovino inorgânico para enxerto ósseo em levantamento de seio/ Jorge Alex de Campos. FUNORTE/SOEBRAS, Belém, Monografia (Especialização em Implantodontia) Instituto da Ciência da Saúde FUNORTE/SOEBRAS. Levantamento de seio maxilar. Antônio MorettoNeto

4 BANCA EXAMINADORA MARIA SILVA ANSELMO ANTONIO MORETTO NETO RICARDO PIOTO

5 AGRADECIMENTOS A minha esposa Enicéa, que sempre acreditou em mim e a minha filha Beatriz, que entendeu minha falta em muitos momentos importantes de sua vida. Aos meus professores Luis Roberto R Nantes e Antônio Moretto Neto que nunca mediram esforços para o ensinar, colocando suas experiências e conhecimentos a disposição para minha melhor formação. Aos meus colegas de turma: Anália, Carolina, Fadul, Gisele, Ingrid, Joseane, Luciana, Reinaldo, Victor, Wellington e Webert pelo excelente convívio durante está jornada.

6 RESUMO Os seios maxilares são desenvolvidos a partir do terceiro mês de vida intrauterina, aparecendo como invaginações laterais da membrana do meato nasal médio para dentro do primórdio do corpo do osso maxilar, sendo os maiores seios paranasais, onde seu volume pode variar 4,56 a 35,21 cm3 (média: 14,71 + / - 6,33 cm3) em pacientes com idade superior a 20 anos. A perda de dentes na maxila posterior leva em pouco tempo a uma reabsorção óssea por vestibular aliada à pneumatização do seio maxilar, onde se torna muitas vezes necessário o levantamento do seio maxilar (sinus lift) para a instalação de implantes ossseointegrados. Para o levantamento dos seios maxilares pode ser usada a técnica atraumática de Summers ou a técnica traumática descrita por Tatum, utilizando vários tipos de materiais biocompatíveis em substituição ao osso autógeno, padrão ouro. Neste trabalho foram usados ossos homógenos (banco de ossos) e ossos heterógenos consistente essencialmente de hidroxiapatita bovina inorgânica, associados ou não a plasma rico em plaquetas (PRP) ou uma proteína óssea morfogenética (BMP), onde pode se observar que o osso humano fresco congelado (homógeno) é uma alternativa viável para enxertos nos seios maxilares, diminuindo a morbidade e riscos inerentes ao osso autógeno, apresentando capacidade de remodelação, incorporação e quantidade que permite a instalação de implantes osseointegráveis submetidos às cargas funcionais, porém o osso bovino inorgânico não foi eficaz como material de enxerto ósseo em humanos, mostrando-se histologicamente incapaz de propiciar uma neoformação óssea previsível entre suas partículas e resultando em um tecido neoformado de consistência clínica amolecida com presença do material de enxertia em abundância, ausência de neoformação óssea na janela dos seios, e um leito com baixa resistência à fresagem. Apesar disso, o biomaterial agiu como osseoindutor e houve neoformação óssea suficiente para a implantação com sucesso de implantes dentários. PALAVRAS CHAVES: levantamento de seio; ossos homógenos, ossos heterógenos

7 ABSTRAT The maxillary sinuses are developed from the third month of intrauterine life, appearing as invaginations of the lateral membrane of middle nasal meatus into the primordium of the body of the jawbone, with the larger sinuses, where its volume can vary 4.56 to cm3 (mean: / cm3) in patients aged over 20 years. The loss of teeth in the jaw in a short time later leads to bone resorption by vestibular allied to pneumatization of the maxillary sinus, where it is often necessary to lift the maxillary sinus (sinus lift) for implant placement ossseointegrados. For the lifting of the maxillary sinuses can be used the technique of Summers atraumatic or traumatic technique described by Tatum, using various types of biocompatible materials to replace the autograft, the gold standard. In this work we used allogenic bone (bone bank) bone and heterogeneous consisting essentially of inorganic bovine hydroxyapatite, or not associated with platelet-rich plasma (PRP) or a bone morphogenetic protein (BMP), which can be observed that the fresh human bone frozen (homogenous) is a viable alternative to grafts in the maxillary sinuses, reducing the morbidity and risks associated with autogenous bone, showing ability to remodel, incorporation and quantity that allows installation of titanium implants subjected to functional loads, but not inorganic bovine bone was effective as bone graft material in humans, being histologically unable to provide a predictable bone formation between the particles and resulting in a newly formed tissue consistency of softened with the presence of clinical graft material in abundance, no new bone formation at the window breasts, and a bed with low resistance to milling. Nevertheless, the biomaterial acted as osseoindutor and new bone formation was sufficient for the successful implantation of dental implants. KEYWORDS: sinus lifting, allogenic bone, heterogeneous bone

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 01: Área a ser enxertada sem a espessura óssea necessária para a instalação dos implantes FIGURA 02a: Radiografias periapicais mostrando a pneumatização do seio e a ausência de altura para instalação dos implantes...17 FIGURA 02b: Radiografias periapicais mostrando a pneumatização do seio e a ausência de altura para instalação dos implantes FIGURA 03: Após incisão, deslocamento do retalho com exposição da área a ser operada...17 FIGURA 04: Abertura e levantamento da membrana do seio...17 FIGURA 05a: Osso homógeno FIGURA 05b: Osso homógeno FIGURA 06: Osso particulado...18 FIGURA 07: Preenchimento da cavidade do seio com o osso articulado FIGURA 08: Sutura do retalho FIGURA 09:Área enxertada após seis meses FIGURA 10a Osso homólogo particulado adicionado ao plasma rico em plaquetas FIGURA 10b: Imagem tridimensional da Tomografia computadorizada FIGURA 11: Levantamento da membrana sinusal FIGURA 12: Aumento 25 vezes.osso neoformado (ON);Tecido conjuntivo fibroso (TCF)...22 FIGURA 13: Aumento 25 vezes.osso neoformado (ON);Tecido conjuntivo fibroso (TCF)...22 FIGURA 14: Osso nativo FIGURA 15: Osso nativo FIGURA 16: Osso enxertado FIGURA 17: Osso autógeno enxertado (Paciente 1) FIGURA 18: Trabécula apresentando células viáveis em seu interior FIGURA 19: Imagem sugestiva de processo de remodelação em área de osso enxertado FIGURA 20: Transição entre osso nativo (à esquerda) e osso enxertado (à direita) FIGURA 21: Osso enxertado. Paciente FIGURA 22a: Tecido conjuntivo denso modelado.paciente FIGURA 22b: Intensa fibrose entre as partículas mineralizadas de osso bovino inorgânico paciente

9 FIGURA 23: Detalhe do tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e com pouca celularidade Paciente FIGURA 24: Imagem sugestiva de neoformação óssea. Paciente FIGURA 25a: Janela do seio maxilar após o término da enxertia FIGURA 25b: Aspecto clínico da janela do seio maxilar seis meses após a cirurgia FIGURA 26a: Detalhe de radiografia panorâmica exibindo área enxertada imediatamente após a cirúrgia...30 FIGURA 26b: Detalhe radiográfico da mesma área seis meses após a cirurgia FIGURA 27: Visão radiográfica do aspecto inicial FIGURA 28a: Seio maxilar preenchido com o osso bovino associado ao PRP...31 FIGURA 28b: Membrana de cortical óssea bovina, cobrindo a abertura no seio maxilar enxertado...31 FIGURA 29: Tomografia computadorizada FIGURA 30 a: Momento da colocação do implante e trefinagem no seio maxilar para coleta do material...32 FIGURA 30 b: Análise macroscópica da peça, permitindo observar a maturação do tecido após 06 meses...32 FIGURA 31a: TO, Tecido ósseo neoformado; PG, partículas de GENOX.Estreita relação das PG com o TO...33 FIGURA 31b: Maior aumento da figura A, mostrando a presença de células gigantes multinucleadas (setas), reabsorvendo as PG FIGURA 31c: Formação de tecido ósseo (TO) no interior da PG FIGURA 31d: Camada de osteoblastos (cabeça de seta) na periferia do TO FIGURA 32: Radiografia panorâmica inicial do caso..34 FIGURA 33:Radiografia panorâmica controle: 4 meses após enxerto de hidroxiapatita FIGURA 34:Radiografia panorâmica controle: quatro meses após a colocação dos implantes...34 FIGURA 35: Radiografia panorâmica controle: um ano após a colocação das próteses FIGURA 36: Grade de Merz sobre corte histológico FIGURA 37: 37 Corte histológico corado com HE. Aumento 200 vezes. Enxerto com o osso autógeno e PRP FIGURA 38:Corte histológico corado com HE. Aumento 200 vezes. Hidroxiapatita bovina e

10 colágeno I

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ABO-RJ AT B-BMP BMP EDTA HE PRP UFSC UNICID UNISA ON TCF TO PG ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE DONTOLOGIA - RIO DE JANEIRO AZUL DE TOLUIDINA PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSSEA BOVINA PROTEÍNA MORFOGENÉTICA ÓSSEA ÁCIDO ETILENODIAMINOTETRACÉTICO HEMATOXILINA-EOSINA PLASMA RICO EM PLAQUETAS UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA UNIVERSIDADE DA CIDADE DE SÃO PAULO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SANTO AMARO OSSO NEOFORMADO TECIDO CONJUNTIVO FIBROSO TECIDO ÓSSEO PARTÍCULAS DE GENOX

12 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 2 OBJETIVO 12 3 REVISÃO DE LITERATURA Embriologia e desenvolvimento dos seios maxilares Anatomia do seio maxilar Fisiologia dos seios maxilares 13 4 MATERIAIS PARA ENXERTIA ÓSSEA PARA LEVANTAMENTO DE SEIOS 14 5 TÉCNICA CIRÚRGICA ATRAUMÁTICA DE SUMMERS 14 6 TÉCNICA CIRÚRGICA TRAUMÁTICA 15 7 LEVANTAMENTO DE SEIO COM OSSO HOMÓGENO (ALÓGENOS) COM E SEM ASSOCIAÇÃO DE PRP ( PLASMA RICO EM PLAQUETAS) 16 8 LEVANTAMENTO DE SEIO COM OSSO BOVINO COM E SEM ASSOCIAÇÃO DA PROTEINA MORFOGENÉTICA 20 9 DISCUSSÃO CONCLUSÃO 39 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 41

13 1. INTRODUÇÃO A previsibilidade clínica com relação à reabilitação da função mastigatória e estética de pacientes edentados parciais ou totais vêem se mostrando eficaz a cada ano, porém a perda de dentes na maxila posterior leva em pouco tempo a uma reabsorção óssea por vestibular aliada à pneumatização do seio maxilar, tornando a indicação de implantes ossseointegrados muitas vezes inoportunos. TIMMENGA, N.M., et al. 1 (1998) Esta perda pode ser compensada por meio de enxerto com a elevação dos seios maxilares (sinus lift), sendo uma modalidade previsível e com procedimentos seguros, sem comprometimento da função sinusal. Com o objetivo de reverter o quadro de deficiência óssea, várias técnicas para o seu aumento foram desenvolvidas e aprimoradas nos últimos anos como a elevação dos seios maxilares (sinus lift) ou aumento do osso subantral, utilizando osso autógeno particulado, padrão ouro, para instalação de implantes osseointegrados quando não se tem altura óssea. Porém, para realização desse procedimento é necessário a abertura de mais uma loja cirúrgica, onde a morbidade é aumentada, trazendo desconforto para o paciente além de aumentar o tempo cirúrgico, tempo de convalescença e o risco de infecção, além de muitos casos termos pouco volume ósseo das áreas doadoras autógenas intrabucais, e aumento significativo do custo quanto se utiliza osso autógeno de áreas doadoras extrabucais, devido ao gasto com anestesistas, ortopedistas e diárias hospitalares. Pensando nisso, a odontologia contemporânea vem estudando inúmeros materiais para substituir o osso autógeno, padrão ouro, para trazer menor morbidade ao paciente e sem prejuízo a osseointegração como o uso de osso alógeno FUGAZZOTTO P.A., VLASSIS, J. 2, (1998), xenógeno JENSEN, O.T., SENNERBY, L. 3, (1998) e aloplástico SZABÓ et al. 4, (2001) sozinhos ou em combinação com o osso autógeno. No entanto, avaliações histológicas tem demonstrado o volume de tecido ósseo mineralizado resultante do preenchimento do seio maxilar varia de 26% a 69% quando somente osso autógeno é utilizado LUNDGREN, S. et al. 5, (1996); BLOMQVIST, J.E et al. 6, (1998) e de apenas 5% a 45% com o emprego de materiais substitutos WHEELER, S.L. 7 (1997); HANISCH O. et al. 8., (1999), o que não é uma contra indicação a instalação de implantes osseointegráveis. 11

14 FRIEDLAENDER G.E. 9, (1987) Dentre esses materiais temos o osso alógeno que com critérios apropriados de seleção do doador e adequadas técnicas de processamento, esses tecidos (alógenos) podem ser considerados eficientes e seguros. 2. OBJETIVO É proporcionar aos implantodontistas, através de uma revisão de literatura, um estudo comparativo entre o osso alógeno fresco congelado, obtido de banco de ossos através de fontes pós-mortem ou de doadores vivos e o osso bovino inorgânico associado ou não a BMP, para aumento ósseo vertical nas maxilas superiores e posterior instalação de implantes, numa visão histológica, radiográfica e clínica. 3. REVISÃO DA LITERATURA 3.1 Embriologia e desenvolvimento dos seios maxilares OLIVEIRA, M.G., SOUZA I.F. 10, (1985) Os seios maxilares são desenvolvidos a partir do terceiro mês de vida intra-uterina, aparecendo como invaginações laterais da membrana do meato nasal médio para dentro do primórdio do corpo do osso maxilar. Alguns autores consideram como o início do desenvolvimento do seio maxilar a invaginação do epitélio da parede lateral da cavidade nasal.as três conchas nasais e os meatos subjacentes são originados das pregas formadas nas laterais das fossas nasais. Os meatos inferior e superior permanecem como depressões até rasas ao longo da parede nasal lateral, aproximadamente durante a primeira metade da vida intra-uterina, e o meato médio expande-se imediatamente para dentro da parede nasal lateral. O desenvolvimento do seio maxilar ocorre por pneumatização e é proporcional ao corpo do osso do maxilar. Observam que se deve ter em mente o fato de que o crescimento do osso é anterior e a expansão do seio é secundária. O desenvolvimento do seio maxilar acompanha a erupção dos dentes permanentes, o desenvolvimento da face e, especialmente o crescimento vertical e para baixo do processo alveolar. Acredita-se que o irrompimento dos dentes permanentes seja o responsável pelo desenvolvimento vertical, enquanto o crescimento da tuberosidade maxilar influência diretamente o desenvolvimento antero-posterior. De acordo com os autores o seio maxilar 12

15 continua a se desenvolver durante toda a vida, acrescentando que e a expansão, após exodontias, seria como que uma substituição do osso pouco requisitado Anatomia do seio maxilar MOORE K.L.; DALLEY A. F.I.I; ANNE M.R.A.G.U.R. 11, (2006) Os seios maxilares são os maiores seios paranasais, ocupando os corpos da maxilas e comunicam-se com o meato nasal médio, onde o ápice estendendo-se para o osso azigomático, com a base voltada para a parede lateral nasal, o teto formado pelo assoalho da órbita e seu assoalho formado pela parte alveolar da maxila onde as raízes dos dentes maxilares, particularmente os dois primeiros molares, formam elevações cônicas. Cada seio maxilar drena por meio de uma ou mais aberturas, o óstio maxilar, para o meato nasal médio da cavidade nasal por meio do hiato semilunar, sendo suprido pelos ramos alveolares superiores da artéria maxilar e ramos das artérias palatinas descendentes e maior suprem o assoalho do seio. A inervação do seio maxilar é feita pelos nervos alveolares superiores anterior, médio e posterior, que são ramos do nervo maxilar. ARIJI Y. et al 12 (1994) Analisando 115 casos de seios maxilares através de Tomografia Computadorizada, em relação à idade, a presença dos pré-molares e molares, o tamanho do esqueleto da face média e altura e peso corporal verificou que o volume do seio maxilar variou 4,56 a 35,21 cm3 (média: 14,71 + / - 6,33 cm3) em pacientes com idade superior a 20 anos, não tendo diferença significativa de sexo e uma estreita correlação entre os dois lados. O volume aumentou até a idade de 20 anos, mas depois diminuiu. Não houve diferença significativa em pacientes com e sem pré-molares e molares entre as idades de 50 e 79 anos. A diferença de dentições direita e esquerda não teve qualquer influência sobre o volume do seio maxilar com idade acima de 20 anos Fisiologia dos seios maxilares DI NARDO M.I.T., CAPELLOZA A.A., COSTA N.P. 13, (1998) 0s seios paranasais aparecem e se desenvolvem para permitir o crescimento da face. Sem aumentar o peso da cabeça. 13

16 GARG A.K., VALCANAIA T.D.C. 14, (1999) O seio maxilar é mantido saudável pela drenagem postural e pela ação do epitélio ciliado, que impulsiona as bactérias para o ostium, produzindo também muco contendo lisossoma e imunoglobulinas. A rica vascularização da membrana do seio também ajuda a manter seu estado saudável, permitindo igualmente acesso de linfócitos e imunoglobulinas à membrana e cavidade do seio. O seio saudável contém sua própria flora normal da qual a espécie Hemophilus é a mais comum. Streptococcus não hemofílicos, alfa hemofílicos e Neisseria ssp. São a microbiota normal do seio maxilar. Staphylococcus, Diphtheroides, Hemophilus ssp, Pneumococcus, Mycoplasma ssp e Bacteróides ssp são também encontrados. 4. MATERIAIS PARA ENXERTIA ÓSSEA PARA LEVANTAMENTO DE SEIOS Há inúmeros materiais utilizados como material de preenchimento no assoalho do seio maxilar, podendo ser classificados de acordo com alguns critérios: A) Origem: autógeno, heterógeno (xenógenos), homógeno (alógenos) e sintético. B) Reação biológica evocada: bioinerte, biotolerado, e bioativo. C) Característica física: inorgânico, desmineralizado e fresco. Para este estudo retrospectivo, será avaliado os materiais alógenos frescos congelados, obtidos de banco de ossos através de fontes pós-mortem ou de doadores vivos e o heterógeno consistente essencialmente de hidroxiapatita bovina inorgânica. Dentre os materiais estão os: Extra Graft XG-13 ( hidroxiapatita bovina e colágeno tipo 1); Gen-Ox ; Bio-Oss ; Bonefill dentre outros. 5. TÉCNICA CIRÚRGICA ATRAUMÁTICA DE SUMMERS D AMATO S. et al 15, (2000) A técnica de Summers e suas variações com enxertos ósseos de vários tipos é mais uma opção para a reabilitação maxilar superior posterior desdentado. Ela oferece uma série de vantagens em relação à técnica tradicional, utilizando uma abordagem invasiva lateral e é mais aceitável pelos pacientes. PICOSSE, L.R.; POLECKIS, L.G.P. 16 (2009) O ganho em altura limita-se a 4ou 5 mm, com incisões na crista do rebordo e um discreto deslocamento é realizado. A fresagem inclui a fresa lança e a helicoidal de 2 mm, à 2 mm aquém soalho do seio. Posteriormente 14

17 utiliza-se os instrumentos denominados osteótomos de Summers (Nº 1 a 5) cujas as pontas possuem conformação côncava e margens cortantes.o osso remanescente sob o seio é deslocado em direção ao seio sob pressão dos osteótomos conforme os mesmos vão sendo introduzidos manualmente ou uso de martelo cirúrgico. O material de enxerto pode ser comprimido em direção ao soalho pelo osteótomos além de que a compactação lateral do osso, beneficiando a estabilidade primária. 6. TÉCNICA CIRÚRGICA TRAUMÁTICA Em 1977, Hilt Tatum descreveu pela primeira vez a técnica de levantamento do seio maxilar, também conhecida como Sinus Lift, na Reunião Anual do Grupo de Pesquisa implante de Alabama em Birmingham, Alabama, para reanatomização do tecido ósseo nesta área, sendo que mais tarde, em 1980, foi publicado pelo Philip Boyne e James Robert, Loma Linda University, na Califórnia, uma técnica cirúrgica para acesso através da parede lateral do seio. Desde então, modificações na técnica, utilização de diferentes materiais de preenchimento vêem sendo propostos para potencializar seu prognóstico terapêutico. A técnica consiste após o procedimento de assepsia e anestesia dá-se o início dos procedimentos cirúrgicos com a identificação dos principais acidentes anatômicos: pilar canino, fossa canina, forame infraorbitário, crista zigomaticoalveolar, crista alveolar e tuberosidade da maxila.uma incisão com traçado principal horizontal que pode ser na superfície vestibular, na crista do rebordo ou com discreto deslocamento palatino, conforme a altura remanescente do rebordo alveolar e incisões relaxantes ou verticais na superfície mesial e distal à área da osteotomia. Prosseguindo realiza-se o deslocamento do retalho total mucoperiostal, com início no ângulo formado pelas incisões principal e relaxante mesial, com cuidado especial para não lesar o feixe vasculonervoso infraorbitário. Com o campo cirúrgico exposto dá-se início a osteotomia com broca diamantada esférica nº 6, montada em baixa rotação e sob irrigação de soro fisiológico, cuja limitação deve estar de acordo com a imagem radiográfica. A peça de mão deve estar posicionada paralela à maxila, para previnir a perfuração da membrana do seio maxilar. Inicialmente o traçado é pontilhado e os cantos arredondados e posteriormente uni-se os pontos até a visualização do periósteo que se reconhece pelo aspecto cinza-azulado. A osteotomia pode ser apenas no perímetro, preservando uma área central de osso ou ser total. 15

18 Terminado a osteotomia dá-se início ao deslocamento da mucosa sinusal e seu periósteo que se inicia pelo ângulo antero-inferior, sempre com instrumentos rombos. O descolamento segue através da osteotomia mesial, inferior e distal e progride superiormente, girando a mucosa numa direção medial e superior.a quantidade de mucosa deslocada deve ser somente o necess rio para instalação dos implantes planejados. 7. LEVANTAMENTO DE SEIO COM OSSO HOMÓGENO (ALÓGENOS) COM E SEM ASSOCIAÇÃO DE PRP ( PLASMA RICO EM PLAQUETAS) COSTA C.E.S. 17, (2008) Apresentou um caso clínico realizado na Clínica Odontológica da Faculdade de Odontologia da Universidade de Santo Amaro UNISA, da paciente C.A.R, 47 anos que foi avaliada para reabilitação da arcada superior posterior esquerda com a utilização de implantes endósseos sendo solicitados exames de radiografia panorâmica e tomografia computadorizada de maxila que demonstraram haver rebordo residual com menos de 6 mm de altura remanescente, tendo sido indicada à paciente a reabilitação óssea bilateral, através da técnica de levantamento do assoalho do seio maxilar com enxerto de osso fresco congelado proveniente de banco de tecidos musculoesqueléticos. Após seis meses de acompanhamento houve comprovação da formação óssea radiograficamente, além da boa densidade apresentada no momento da instalação do implante, o que proporcionou boa estabilidade primária, tendo sido colhido fragmento ósseo, que foi enviado para análise histológica onde foi visualizado um tecido altamente mineralizado, desenvolvido, contendo osteócitos no interior da matriz, caracterizando um tecido vital com potencial de remodelação. BIAGINI A. C. et al 18 (2009) Atendeu a paciente M.E.M., 46 anos, gênero feminino, queixando-se da ausência do primeiro molar e pré-molares superiores direitos. Relatou a paciente durante a anamnese ser não fumante e sem nenhuma doença sistêmica, sendo classificada como ASA I. Observou-se o comprometimento da raiz do canino, a ausência de espessura do rebordo alveolar e a pneumatização do seio no exame clínicoradiográfico. Devido à grande quantidade de osso necessária foi sugerida a remoção óssea de área extrabucal, sugestão não aceita pela paciente, sendo usado então o osso humano congelado do Banco de Ossos. O procedimento cirúrgico foi realizado sob anestesia local, preenchendo o seio com osso particulado para ganho de aumento vertical e dois blocos ósseos 16

19 foram preparados e aparafusados para aumento horizontal, a área foi reaberta para a instalação de quatro implantes, seis meses aposto a enxertia óssea (Figuras 1 a 9), podendo afirmar que a utilização de osso humano fresco congelado e uma alternativa viável para reconstrução dos rebordos atróficos e enxertos nos seios maxilares, diminuindo a morbidade e riscos inerentes aos procedimentos autógenos, além de apresentarem capacidade de remodelacão, incorporação e qualidade que permitem resistir as cargas funcionais quando da instalação de implantes osseointegrados. FIGURA 1 Área a ser enxertada sem a espessura óssea necessária para a instalação dos implantes Figuras 2a Figuras 2b Radiografias periapicais mostrando a pneumatização do seio e a ausência de altura para instalação dos implantes Figura 3 Figura 4 17

20 Após incisão, deslocamento do retalho com exposição da área a ser operada. Abertura e levantamento da membrana do seio Figura 5a Osso homógeno Figura 5b Osso homógeno Figura 6 Figura 7 Osso particulado Preenchimento da cavidade do seio com o osso articulado Figura 8 Figura 9 Sutura do retalho Área enxertada após seis meses BENETTON A.A.; BORGES L.F.A. e CELSO M. 19 (2007) Trataram de dois pacientes, não fumantes, um homem com 60 anos de idade (Paciente 1) e uma mulher com 41 anos de idade (Paciente 2), com acompanhamento clínico e radiográficos após reabilitação 18

21 protética de 8 e 24 meses respectivamente, ambos com presença de edentulismo na maxila. Os exames tomográficos demonstraram presença de atrofia do rebordo ósseo remanescente do tipo Classe VI impeditivo para a instalação de implantes com tamanho e localização adequados para reabilitação protética. O osso homógeno (anéis originários de tíbia) para realização dos enxertos foi fornecido pelo Banco de tecidos musculoesqueléticos do Hospital das Clínicas de Curitiba, sendo esse osso captado, processado, armazenado e distribuído de acordo com as normas vigentes para transplante de órgãos e tecidos. Os seios maxilares receberam osso particulado, associado a plasma rico em plaquetas (PRP) (Figura 10a), após a abertura da parede lateral e descolamento da membrana sinusal, conforme a técnica para o levantamento do soalho do seio maxilar. Seis meses após os procedimentos cirúrgicos de enxertia, foram realizadas tomografias computadorizadas para avaliar resultados e planejar a instalação dos implantes (Figura 10b). Figura 10 a : Osso homólogo particulado adicionado ao plasma rico em plaquetas. Figura 10b Imagem tridimensional da Tomografia computadorizada. 19

22 A instalação dos seis implantes do Sistema BTLock (3,75 mm de diâmetro e 13 mm e 15 mm de comprimento; BTLock Vicenza, Itália), com inserção mínima de 32N foi realizada sob anestesia local com incisões feitas em crista de rebordo, os retalhos totais descolados e os parafusos de fixação dos enxertos retirados. 8. LEVANTAMENTO DE SEIO COM OSSO BOVINO COM E SEM ASSOCIAÇÃO DA PROTEINA MORFOGENÉTICA SILVA, F.M.S. e MAZZORETTO, R. 20 (2006) Avaliaram clínica e histologicamente o comportamento da associação entre uma matriz óssea orgânica bovina (Gen-Ox ) e uma proteína óssea morfogenética (BMP) derivada de embrião bovino (Gen- Pro ), quando comparada com enxerto ósseo autógeno em cirurgias para levantamento bilateral de seio maxilar. em 10 pacientes, sendo oito do sexo feminino e dois do sexo masculino com a média de idade de 46,7 anos, variando de 33 a 57 anos, com rebordos alveolares atróficos em região posterior de maxila, que apresentavam pneumatização do seio maxilar bilateralmente, com altura óssea remanescente do rebordo alveolar menor que 8 mm, sendo usado um lado como teste e o contra-lateral como controle para futura instalação de implantes osseointegráveis. Com uma broca esférica diamantada n 10 em baixa rotação, a parede lateral do seio foi progressivamente desgastada, seguindo um contorno oval, até a membrana do seio maxilar ser evidenciada. Com o uso de curetas não cortantes e com angulacões apropriadas, a membrana do seio foi cuidadosamente descolada e levantada, até a extensão desejada; o mesmo procedimento foi realizado na região contra-lateral, como mostra a figura 11. Figura 11 Levantamento da membrana sinusal. 20

23 O lado contra-lateral foi então preenchido com enxerto heterógeno orgânico bovino (Gen-Ox - Registro no Ministério da Saúde: ) associado à BMP (Gen-Pro ) Registro no Ministério da Saúde: ), na proporção de 5:1, constituindo o grupo teste da pesquisa. Após um período de 6 a 11 meses da primeira cirurgia, relizou-se planejamento dos implantes a serem instalados, sendo que no momento da instalação foi realizada avaliação clínica transoperatória na janela cirúrgica observando a completa ou não formação óssea e posterior coleta de espécime de ósseo na janela óssea criada no primeiro estágio cirúrgico com uma trefina de 2 mm de diâmetro interno em baixa rotação, adjacente ao eixo de inserção dos implantes, sendo armazenado em formol a 10% tamponado (ChemcoR) por 48 horas. A descalcificação dos espécimes ósseos foi realizada utilizando solucão de Edta a 5% (SigmaR Chemical CO.), sob processo de agitação com verificação diária, durante um tempo médio de sete dias. Após a descalcificação foi realizado o processo histológico em máquina histotécnica (LeicaR -1020TP). Os espécimes foram incluídos em parafina e submetidos a cortes longitudinais de 5 μm com a utilização de micrótomo (LeicaR - RM2145). Por fim, as lâminas foram coradas com hematoxilina-eosina (MerckR - Germany), e analisadas em microscópio óptico (Carl ZeissR Products Germany). SILVA, F.M.S. e MAZZORETTO, R. 20 (2006) Observaram clinicamente padrões de formação óssea diferentes quando comparadas às regiões enxertadas de um mesmo paciente, sendo seus aspéctos clínicos (formação óssea) encontrados nos dez pacientes foram os mesmos, sendo completa com osso autógeno (grupo controle) e incompleta para o grupo de associação de matriz óssea bovina e b-bmp (grupo teste). SILVA, F.M.S. e MAZZORETTO, R. 20 (2006) Analisaram os aspectos histológicos dos dois grupos sendo que o grupo de enxerto autógeno as trabéculas de osso neoformado ocupavam a maior parte do fragmento cirúrgico, embora, na porção mais interna, ainda tenha sido possível observar a presença de tecido conjuntivo fibroso (Figura 12), e no grupo da associação b-bmp e matriz óssea bovina, porção mais interior do mesmo foi facilmente identificado, encontrando-se preenchida por partículas do material e tecido conjuntivo fibroso e algumas trabéculas de tecido ósseo neoformado (Figura 13). 21

24 Figura12:Aumento 25 vezes.osso neoformado (ON). Tecido conjuntivo fibroso (TCF) Figura 13 Aumento 25 vezes.osso neoformado (ON). Tecido conjuntivo fibroso (TCF) TOSTA M. et al 21 ( 2007) Reabilitou cinco pacientes, através do aumento ósseo sinusal, e posterior instalalação dos implantes, por possuírem bordos alveolares atróficos em região posterior de maxila com altura óssea remanescente bilateral do rebordo alveolar menor que 8 mm, sendo usado como critérios de inclusão na amostra pacientes em bom estado de saúde, normorreativos, sem história de doença sinusal importante, não havendo nenhuma contra-indicação para as cirurgias reconstrutivas. O aumento ósseo sinusal foi obtido por meio da técnica da janela lateral, sendo o osso bovino inorgânico hidratado em soro fisiológico estéril, colocado dentro do seio maxilar com instrumento apropriados e recoberto com uma membrana reabsorvível de colágeno (Collatape, Zimmer Dental - EUA) de um lado e do outro lado foi usado osso autógeno da 22

25 região do tuber da maxila e nove meses após, em um segundo tempo cirúrgico foram colocados os implantes osseointegrados. Os leitos implantares foram confeccionados com fresa trefina de 3,5 mm de diâmetro (Straumann AG - Suíça) e os fragmentos de tecido ósseo obtidos por meio da fresagem foram enviados como amostras para análise histológica foram fixadas em formalina tamponada a 10%, em seguida descalcificadas em ácido fórmico a 5% por sete dias com troca da solução descalcificadora diariamente e desidratadas em álcool em concentrações crescentes (70%, 80% e absoluto). As amostras foram então diafanizadas em xilol, impregnadas por duas horas em parafina líqüida e incluídas a seguir. Na seqüência as amostras foram então cortadas em micrótomo (Leica RM 2125 RT) em secções de 5 μm e coradas em hematoxilina-eosina (HE) ou azul de toluidina (AT). Os cortes foram analisados sob microscopia óptica em diversos aumentos, variando numa faixa entre 12,5 vezes a 400 vezes de aumento (Fotomicroscópio Olympus BX60), permitindo uma descrição detalhada das estruturas presentes no tecido ósseo preexistente (nativo) e nas áreas enxertadas, bem como a obtenção de fotomicrografias das áreas estudadas. Avaliação clínica para colocação dos implantes foi observado que do lado do enxerto autógeno encontrou-se um tecido de consistência firme semelhante ao tecido normal, com boa resistência a fresagem do instrumento rotatório, possibilitando estabilidade inicial dos implantes. No lado enxertado com osso bovino inorgânico, o tecido neoformado encontrado apresentou consistência clinicamente amolecida, não semelhante a tecido ósseo normal. Na avaliação histológica o osso nativo preexistente apresentou estrutura trabecular típica de osso esponjoso com linhas incrementais de crescimento e presença de numerosas células viáveis (osteócitos) dentro dos osteoblastos em todos os pacientes (figuras 14 e 15). Os espaços medulares, por sua vez, apresentavam-se com aspecto de normalidade sem infiltrado inflamatório, com vasos sangüíneos isentos de congestão e células lembrando adipócitos (medula óssea adiposa). 23

26 Figura 14 Figura 15 Osso nativo. Observam-se rabéculas ósseas (setas pretas) e espaços medulares (seta amarela) com aspecto de normalidade. Aumento microscópico de 200 vezes (HE). Osso autógeno apresentou intensa neoformação óssea, com densidade trabecular superior à área de osso nativo. As trabéculas apresentavam células viáveis em seu interior (osteócitos), além de diversas linhas incrementais de crescimento e nos espaços medulares da área enxertada com osso autógeno observou-se, porém, em todos os casos, a presença de um discreto a moderado infiltrado inflamatório mononuclear e a presença de vasos sangüíneos dilatados denotando intensa vascularidade na área em reparação (Figuras 16 a 20). Figura 16 Osso enxertado. Observa-se a ótima densidade óssea obtida na área enxertada com osso autógeno. As setas apontam a grande quantidade de trabéculas ósseas. Aumento microscópico de 40 vezes (HE). 24

27 Figura 17 Osso autógeno enxertado (Paciente 1), apresentando trabéculas ósseas bem formadas (seta azul) contendo células viáveis em seu interior osteócitos (setas pretas). Espaços medulares apresentando discreto infiltrado inflamatório mononuclear (setas amarelas). Aumento microscópico de 200 vezes (HE). Figura 18 Trabécula apresentando células viáveis em seu interior osteócitos (setas pretas). Espaços medulares apresentando discreto infiltrado inflamatório mononuclear (setas amarelas). Imagem sugestiva de processo de remodelação das trabéculas linhas de crescimento (setas verdes). Observa-se ainda vaso sangüíneo dilatado (seta vermelha).aumento microscópico de 200 vezes (HE). Figura 19 Imagem sugestiva de processo de remodelação em área de osso enxertado - linhas de crescimento (setas pretas). Nota-se um discreto infiltrado inflamatório mononuclear 25

28 em meio aos espaços medulares (seta amarela) e vasos sangüíneos dilatados (setas vermelhas). Aumento microscópico de 200 vezes (AT). Figura 20 A linha vermelha marca a área de transição entre osso nativo (à esquerda) e osso enxertado (à direita). Aumento microscópico de 200 vezes (AT) Osso bovino inorgânico observou-se formação de tecido conjuntivo fibroso denso entre as partículas do material de enxerto ósseo em todos os pacientes envolvidos no estudo. O tecido conjuntivo formado apresentava-se por vezes mais denso, rico em fibras colágenas e com pouca celularidade, outras vezes menos denso em fibras colágenas e repleto de células viáveis (fibrócitos). Em ambos os casos as partículas de osso bovino inorgânico apresentavam-se completamente envoltas em tecido conjuntivo fibroso denso que ocupava todo o espaço medular, não havendo sinais de células viáveis dentro das partículas ou de neoformação óssea entre as mesmas. Também não foram encontrados sinais de processo de reabsorção das partículas mineralizadas do osso bovino inorgânico por meio de atividade osteoclástica. Somente um paciente apresentou formação óssea discreta envolvendo as partículas do material de enxerto, e uma fibrose menos intensa entre as partículas do osso bovino inorgânico.( Figura 21 a 24). 26

29 Figura 21 Paciente 3 - Osso enxertado. Observa-se intensa fibrose (setas pretas) em lugar dos espaços medulares normais. A linha preta marca o limite entre osso nativo (à direita) e osso enxertado (à esquerda). Aumento microscópico de 40 vezes (HE). Figura 22A Paciente 2 - Tecido conjuntivo denso modelado apresentando intensa celularidade entre as partículas mineralizadas de osso bovino inorgânico (seta amarela). Partículas mineralizadas sem sinais de neoformação óssea ou de reabsorção (atividade osteoclástica) ao seu redor (setas pretas), nem tampouco de células viáveis em seu interior. Aumento microscópico de 200 vezes (HE). 27

30 Figura 22B Paciente 2- Intensa fibrose entre as partículas mineralizadas de osso bovino inorgânico (setas amarelas). Partículas mineralizadas sem sinais de neoformação óssea ou de reabsorção (atividade osteoclástica) ao seu redor (setas pretas), nem tampouco de células viáveis em seu interior. Aumento microscópico de 200 vezes (HE). Figura 23 Paciente 3 - Detalhe do tecido conjuntivo rico em fibras colágenas e com pouca celularidade (seta preta). Figura 24 Paciente 1 - Imagem sugestiva de neoformação óssea (setas brancas) com células viáveis (setas amarelas) entre partículas mineralizadas de osso bovino inorgânico (setas pretas). Aumento microscópico de 200 vezes (HE). 28

31 SILVA G.C.C. 22, (2007) Atendeu num total de dez pacientes, sendo seis mulheres e quatro homens, com idades de 28 a 55 anos (média: 45,4 anos), que se submeteram, consecutivamente, à cirurgia de levantamento de seio maxilar em Três pacientes (duas mulheres e um homem) receberam enxertos bilateralmente, totalizando 13 seios no estudo. Os critérios para indicação da cirurgia foram: edentulismo unilateral ou bilateral na área posterior de maxila com rebordo residual menor ou igual a 4 mm, recusa da utilização de osso autógeno e entendimento por parte do paciente sobre o procedimento, sem alterações sistêmicas que contribuísse negativamente aos procedimentos de enxerto uni ou bilateral no seio maxilar para futura instalação de implantes osseointegráveis. Foram enxertados com uma matriz óssea esponjosa bovina inorgânica (Gen-Ox, Genius Baumer, Mogi-Mirim, SP), sem aglutinação com qualquer outro biomaterial ou osso autógeno. Foi utilizada membrana absorvível de poliglactina 910 (Intra-Lock, São Paulo, SP) para selamento da janela previamente ao reposicionamento do retalho e sutura. Após um período de cicatrização de 11,3 meses em média (variação: seis a 18 meses), os pacientes foram submetidos à cirurgia para instalação de implantes. Nessa oportunidade, a área enxertada foi avaliada clinicamente, concomitante à cirurgia para instalação de implantes, onde visualizou-se a presença do material de enxertia, em grânulos, na janela do seio maxilar aberta para o procedimento de sinus-lift, sem a presença de osso neoformado nessa região (Figuras 25A e 25B). Figuras 25 A e 25B A. Janela do seio maxilar após o término da enxertia. B. Aspecto clínico da janela do seio maxilar seis meses após a cirurgia, 29

32 A radiopacidade do material foi comparada através de radiografias imediatas pósenxerto e após o período de cicatrização. Como resultado observou-se alta radiopacidade do material comparada ao osso alveolar adjacente. Após o período de cicatrização, a área enxertada ainda exibia uma radiopacidade superior ao do tecido ósseo (Figuras 26A e 26B). Figuras 26A e 26B) A. Detalhe de radiografia panorâmica exibindo área enxertada imediatamente após a cirurgia. B. Detalhe radiográfico da mesma área seis meses após a cirurgia. CHARLES, M. et al 23 (2007) No Ambulatório de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), observando-se em uma paciente boa estrutura de rebordo no sentido vertical e horizontal no exame clínico. Porém a análise radiográfica revelou a extensão do seio maxilar direito, restando, apenas 3mm de rebordo residual no sentido vertical ( figura 27). 30

33 Figura 27 - Visão radiográfica do aspecto inicial. Note a pneumatização do seio maxilar O caso foi reabilitado através da cirurgia de elevação de seio maxilar utilizando osso bovino inorgânico (GENOX - Baumer - SP) misturado ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e uma membrana de colágeno (GENDERM - Baumer - SP) foi colocada sobre a janela óssea, pontos simples em duas camadas fecharam o retalho, utilizando VICRYL 5-0 (Ethicon Jonhson) para o plano muscular e seda 4-0 para a mucosa e posterior colocação de implantes (seis meses), sendo que a cirurgia foi realizada sob anestesia local, conforme técnica descrita por Tatum (1986). ( figura 28a e 28b). Figura 28 A- Seio maxilar preenchido com o osso bovino associado ao PRP. Figura 28B - Membrana de cortical óssea bovina, cobrindo a abertura no seio maxilar enxertado. 31

34 Após seis meses, o implante foi planejado baseado na tomografia computadorizada que revelou boa manutenção da altura e homogeneicidade do enxerto ( figura 29), onde foi realizada a coleta de material para a análise histológica com broca trefina de 3,3mm de diâmetro externo no local tendo sido aberta a janela para enxertia (figura 30) e a amostra acondicionada em formol 10%. Figura 29 - Tomografia computadorizada, mostrando a altura obtida após enxertia no seio. A: reconstrução panorâmica; B e C: cortes tomográficos da área edêntula para o planejamento da colocação do implante. Figura 30 A: Momento da colocação do implante e trefinagem no seio maxilar para coleta do material B: Análise macroscópica da peça, permitindo observar a maturação do tecido após 06 meses Nos cortes histológicos corados pela técnica de hematoxilina & eosina (HE), observou-se a presença de tecido ósseo neoformado, maduro e imaturo, em associação com as partículas de GENOX. Esse tecido ósseo encontrava-se, em sua maioria, em contato direto com as partículas de GENOX (sem a presença de tecido intermediário) ou próximo a estas, porém delimitado por tecido conjuntivo fibroso. Partículas de GENOX isoladas, delimitadas 32

35 por tecido conjuntivo fibroso, também estavam presentes. Na periferia de algumas trabéculas de tecido ósseo neoformado, havia presença de tecido osteóide associado a osteoblastos. Também foi observado início de formação óssea no centro de algumas partículas de GENOX assim como a presença de células gigantes multinucleadas promovendo a reabsorção destas (figura 31). As partículas de GENOX apresentavam-se como trabéculas irregulares de tecido ósseo com ausência de osteócitos, ou ainda, como um material amorfo eosinofílico, com diferentes graus de reabsorção. Figura 31 - Coloração de HE. TO, Tecido ósseo neoformado; PG, partículas de GENOX A: estreita relação das PG com o TO B: maior aumento da figura A, mostrando a presença de células gigantes multinucleadas (setas), reabsorvendo as PG C: formação de tecido ósseo (TO) no interior da PG D: camada de osteoblastos (cabeça de seta) na periferia do TO ABLA M. et al 24 (2009) Atendeu a paciente do sexo feminino, 45 anos, portadora de prótese parcial removível superior, apresentava ausência bilateral dos dentes posteriores superiores e significativa reabsorção óssea em maxila (Figura 32), possuindo uma contra indicação à reabilitação com implantes osseointegráveis, sendo realizado portanto o levantamento do seio maxilar direito com enxerto ósseo autógeno retirado da região de ramo mandibular, associado ao plasma rico em plaquetas (PRP) e, após 15 dias, foi realizado levantamento de seio maxilar esquerdo utilizando o Extra Graft XG-13 (composto por 75% de hidroxiapatita e 25% de colágeno tipo I), ambos de origem bovina e esterilizados por raios gama). Após quatro meses dos enxertos realizados, os implantes foram instalados e neste momento uma amostra de material foi colhida para análise histológica, em ambos seios maxilares direito e esquerdo a distal do acesso ao seio, com o uso de trefina 3 mm. 33

36 Foram realizadas mais três radiografias panorâmicas: quatro meses após a colocação dos implantes dentários (Figura 33); quatro meses após a realização dos enxertos (Figura 34) e um ano após instalação da prótese (Figura 35). Figura 32 Radiografia panorâmica inicial do caso. Figura 33 Radiografia panorâmica controle: quatro meses após enxerto de hidroxiapatita. Figura.34 Radiografia panorâmica controle: quatro meses após a colocação dos implantes. 34

37 Figura 35 Radiografia panorâmica controle: um ano após a colocação das próteses. A avaliação microscópica foi realizada por meio de microscópio óptico binocular (Nikon), verificando-se as características peculiares do tecido ósseo neoformado e a presença ou não do biomaterial na área de enxerto. A avaliação histomorfométrica foi realizada utilizando-se a grade de Merz que possui 100 pontos de análise, (Figura 36), sobrepondo-a aos cortes histológicos, com aumento original de 20 vezes, sendo computada a quantidade de trabéculas ósseas, tecido conjuntivo fibroso e biomaterial que coincidiam com os pontos definidos pela grade utilizada. Figura 36 Grade de Merz sobre corte histológico. ABLA M. et al 24 (2009) Em sua análise histológica, da amostra de enxerto com o osso autógeno e PRP mostrou um trabeculado ósseo com aspecto de normalidade entremeado por tecido conjuntivo (Figura 37). Quando esta amostra foi analisada com a grade de Merz, foi observado maior percentual de tecido ósseo do que tecido conjuntivo e do lado esquerdo, onde utilizou-se a hidroxiapatita bovina e colágeno I (Extra Graft XG-13), observou presença 35

38 integral do biomaterial, observado áreas em negativo (Figura 38), entremeado por tecido ósseo vital mostrando atividade osteogênica e osteoblástica. Quando avaliada pela grade de Merz, foi observado maior percentual de biomaterial do que tecido ósseo e tecido conjuntivo. Isto mostra que após quatro meses da realização do enxerto, o biomaterial não havia sido degradado. Apesar disso, o biomaterial agiu como osseoindutor e houve neoformação óssea suficiente para a implantação com sucesso de implantes dentários. Figura.37 Corte histológico corado com HE. Aumento 200 vezes. Enxerto com o osso autógeno e PRP. Figura 38 Corte histológico corado com HE. Aumento 200 vezes. Hidroxiapatita bovina e colágeno I. 36

39 9. DISCUSSÃO COSTA C.E.S. 17, (2008) Através da técnica de levantamento do assoalho do seio maxilar com enxerto de osso fresco congelado proveniente de banco de tecidos musculoesqueléticos obteve, após seis meses, a comprovação da formação óssea radiograficamente, além da boa densidade apresentada no momento da instalação do implante, o que proporcionou boa estabilidade primária, sendo que colhido fragmento ósseo, que através de análise histológica observou-se um tecido altamente mineralizado, desenvolvido, contendo osteócitos no interior da matriz, caracterizando um tecido vital com potencial de remodelação. BIAGINI A. C. et al 18 (2009) Afirma que a utilização de osso humano fresco congelado é uma alternativa viável para reconstrução dos rebordos atróficos e enxertos nos seios maxilares, diminuindo a morbidade e riscos inerentes aos procedimentos autógenos, além de apresentarem capacidade de remodelacão, incorporação e qualidade que permitem resistir as cargas funcionais quando da instalação de implantes osseointegrados. BENETTON A.A.; BORGES L.F.A. e CELSO M. 19 (2007) Usaram o osso homógeno particulado (anéis originários de tíbia) para realização dos enxertos dos seios maxilares, associado a plasma rico em plaquetas (PRP), onde seis meses após os procedimentos cirúrgicos de enxertia, foram realizadas tomografias computadorizadas para a instalação dos seis implantes obtendo implantes com inserção mínima de 32N. SILVA, F.M.S. e MAZZORETTO, R. 20 (2006) Avaliaram uma associação entre uma matriz óssea orgânica bovina (Gen-Ox ) e uma proteína óssea morfogenética (BMP) derivada de embrião bovino (Gen-Pro ), em dez pacientes, com rebordos alveolares atróficos em região posterior de maxila, que apresentavam pneumatização do seio maxilar bilateralmente, com altura óssea remanescente do rebordo alveolar menor que 8 mm, após um período de 6 a 11 meses da primeira cirurgia, onde relizou-se planejamento dos implantes a serem instalados, sendo que no momento da instalação foi realizada avaliação clínica transoperatória (formação óssea) na janela cirúrgica observando formação incompleta e na analise dos aspectos histológicos na porção mais interior do mesmo foi facilmente 37

40 identificado, encontrando-se preenchida por partículas do material e tecido conjuntivo fibroso e algumas trabéculas de tecido ósseo neoformado. TOSTA M. et al 21 ( 2007) O aumento ósseo sinusal foi obtido por meio da técnica da janela lateral, sendo o osso bovino inorgânico hidratado em soro fisiológico estéril, colocado dentro do seio maxilar com instrumento apropriados e recoberto com uma membrana reabsorvível de colágeno (Collatape, Zimmer Dental - EUA) e nove meses após, em um segundo tempo cirúrgico foram colocados os implantes osseointegrados onde observou-se a formação de tecido conjuntivo fibroso denso entre as partículas do material de enxerto ósseo nos cinco pacientes envolvidos no estudo. O tecido conjuntivo formado apresentava-se por vezes mais denso, rico em fibras colágenas e com pouca celularidade, outras vezes menos denso em fibras colágenas e repleto de células viáveis (fibrócitos). Em ambos os casos as partículas de osso bovino inorgânico apresentavam-se completamente envoltas em tecido conjuntivo fibroso denso que ocupava todo o espaço medular, não havendo sinais de células viáveis dentro das partículas ou de neoformação óssea entre as mesmas. Também não foram encontrados sinais de processo de reabsorção das partículas mineralizadas do osso bovino inorgânico por meio de atividade osteoclástica. Somente um paciente apresentou formação óssea discreta envolvendo as partículas do material de enxerto, e uma fibrose menos intensa entre as partículas do osso bovino inorgânico. SILVA G.C.C. 22, (2007). Observou que com uma matriz óssea esponjosa bovina inorgânica (Gen-Ox, Genius Baumer, Mogi-Mirim, SP), sem aglutinação com qualquer outro biomaterial ou osso autógeno para o levantamento de seio, após um período de cicatrização de 11,3 meses em média (variação: 6 a 18 meses), os pacientes foram submetidos à cirurgia para instalação de implantes. Nessa oportunidade, a área enxertada foi avaliada clinicamente, concomitante à cirurgia para instalação de implantes, onde visualizou-se a presença do material de enxertia, em grânulos, na janela do seio maxilar aberta para o procedimento de sinus-lift, sem a presença de osso neoformado nessa região e a área enxertada ainda exibia uma radiopacidade superior ao do tecido ósseo. CHARLES, M. et al 23 (2007) Reabilitou um paciente através da cirurgia de elevação de seio maxilar utilizando osso bovino inorgânico (GENOX - Baumer - SP) misturado ao Plasma Rico em Plaquetas (PRP) e uma membrana de colágeno (GENDERM - Baumer - 38