Cancro da trompa de Falópio

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1 26 Cancro da trompa de Falópio Fernando Mota 1. INTRODUÇÃO O carcinoma da trompa de Falópio é uma das neoplasias ginecológicas mais raras, representando menos de 1% de todos os cancros do aparelho genital feminino 1. A raridade do tumor exclui a possibilidade de realização de estudos clínicos randomizados mas, em contrapartida, impõe a necessidade de criação de uma base de dados oncológica centralizada fidedigna. A histologia e o comportamento biológico do carcinoma da trompa são similares ao do carcinoma do ovário, pelo que a avaliação e a terapêutica destes tumores é essencialmente a mesma. Os carcinomas da trompa de Falópio são habitualmente tumores secundários, resultado da disseminação tubar de cancros primitivos do ovário, endométrio, tracto gastrointestinal, mama ou peritoneu, por ordem decrescente de frequência. A etiopatogenia do carcinoma da trompa permanece obscura. Contudo, foi demonstrado que mulheres com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2 têm um risco considerável de desenvolverem carcinoma da trompa 2. As mulheres com carcinoma da trompa deveriam, pois, ser submetidas a testes genéticos para identificar mutações em BRCA1 e BRCA2 e deveriam ser informadas sobre o maior risco que os seus familiares têm de vir a desenvolver cancro da mama e do ovário. 2. HISTOPATOLOGIA A maioria dos cancros primitivos da trompa é de origem epitelial, predominantemente do tipo seroso papilar (Fig. 1). Figura 1. Carcinoma seroso intraepitelial da trompa de Falópio. Secção transversal da trompa mostrando focalmente transformação neoplásica do epitélio tubar, com atipia citológica marcada e estratificação, sem invasão do estroma. 443

2 A distinção entre carcinoma primitivo da trompa e carcinoma metastático do ovário é, por vezes, difícil. Como consequência, muitos tumores disseminados da trompa são diagnosticados como carcinomas do ovário ou do peritoneu. Existem, contudo, dois critérios que ajudam a esclarecer o diagnóstico diferencial: a massa tumoral dominante localiza-se na trompa e cresce a partir do seu lúmen e existe evidência histológica de transição entre carcinoma in situ e carcinoma invasivo no epitélio tubar. Macroscopicamente, a trompa tumoral está habitualmente dilatada simulando um salpinge. Cancros bilaterais da trompa são encontrados em 40 a 50% dos casos e representarão tumores síncronos, ao invés de disseminação metastática para a trompa contralateral. 3. DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO Os cancros da trompa são usualmente diagnosticados entre os 55 e os 65 anos, apresentando as doentes uma idade média de 61 anos 3. A sua incidência aumenta com o avançar da idade SINAIS E SINTOMAS A tríade clássica de sinais e sintomas associada a cancro da trompa inclui: corrimento vaginal aquoso (conhecido por hydrops tubae profluens), dor pélvica e massa anexial. Tipicamente, surge dor pélvica, do tipo cólica, aliviada pela expulsão intermitente de leucorreia amarelada e aquosa profusa. Contudo, esta tríade sintomática só é encontrada em menos de 15% das doentes 4. O corrimento vaginal ou as metrorragias são as queixas habituais, referidas por mais de 50% das pacientes com cancro da trompa. Mulheres peri ou pós-menopáusicas com corrimento vaginal atípico, mais ou menos aquoso e rebelde à terapêutica, deveriam ser estudadas para afastar a possibilidade de cancro oculto da trompa. Dor ou desconforto pélvico são também referidos por muitas pacientes. O carcinoma primitivo da trompa é, por vezes, um achado insuspeitado numa peça operatória de histerectomia total e anexectomia bilateral EXAME CLÍNICO, EXAMES AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E EXAMES PRÉ-TERAPÊUTICOS O exame ginecológico pode detectar uma massa pélvica em aproximadamente 60% das doentes. Recorde-se, contudo, que na avaliação pré-operatória de uma massa anexial é muito difícil distinguir entre origem tubar ou ovárica. A ascite é habitual na doença tumoral avançada. Uma citologia esfoliativa do colo do útero mostrando células atípicas do tipo glandular, na presença de histeroscopia e curetagem endocervical e endometrial negativas, sugere a possibilidade de cancro da trompa 5. A ecografia pélvica, coadjuvada pela TC abdomino-pélvica, é um precioso meio complementar de diagnóstico perante a suspeição de um tumor da trompa, bem como ambos constituem indispensáveis exames complementares pré-terapêuticos para avaliação da extensão tumoral, permitindo fazer um melhor planeamento do tratamento. O marcador tumoral CA 125 deve ser requisitado aquando da avaliação pré-terapêutica de um carcinoma anexial VIAS DE DISSEMINAÇÃO Os cancros da trompa disseminam-se de maneira semelhante aos carcinomas epiteliais do ovário, ou seja, principalmente por esfoliação de células tumorais que se implantam por toda a cavidade peritoneal. Estes implantes peritoneais podem ocorrer na presença de trompas aparentemente intactas. A extensão tumoral directa aos órgãos adjacentes é também possível. Em aproximadamente 80% das pacientes com doença avançada, as metástases estão circunscritas à 444 Capítulo 26

3 cavidade peritoneal aquando do diagnóstico 6. As trompas de Falópio possuem uma pujante rede linfática, o que condiciona uma frequente disseminação tumoral para os gânglios pélvicos e para-aórticos, mesmo nos estádios iniciais, e que é superior à encontrada para o cancro do ovário ESTADIAMENTO O estadiamento do carcinoma da trompa, de acordo com a FIGO (Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) 3, baseia-se nos achados cirúrgicos obtidos durante a laparotomia e é idêntico ao definido para o carcinoma epitelial do ovário (Quadro 1). Aproximadamente 27% das doentes são diagnosticadas com doença no estádio I, 24% no estádio II, 41% no estádio III e, finalmente, 8% têm doença no estádio IV TRATAMENTO O tratamento do carcinoma da trompa de Falópio é idêntico ao recomendado para o carcinoma epitelial do ovário. É necessária a laparotomia exploradora para remover o tumor primitivo e as suas metástases, bem como para estadiar a doença. Como terapêutica complementar, dita adjuvante, utiliza-se habitualmente a associação citotóxica de paclitaxel e carboplatina. Quadro 1. Classificação cirúrgica do carcinoma da trompa de Falópio (FIGO, 1997) Estádio Características tumorais 0 Carcinoma in situ (limitado à mucosa tubar) I II III IV IA IB IC IIA IIB IIC IIIA IIIB IIIC Tumor limitado às trompas Tumor limitado a uma trompa; ausência de tumor na serosa tubar Tumor limitado a ambas as trompas; ausência de tumor na serosa tubar Tumor limitado a uma ou a ambas as trompas com: tumor na serosa tubar e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal O tumor envolve uma ou ambas as trompas com extensão pélvica Extensão e/ou implantes no útero e/ou ovário Extensão a outras estruturas pélvicas Tumor no estádio IIA ou IIB com: tumor na serosa tubar e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal O tumor interessa uma ou ambas as trompas com metástases peritoneais confirmadas fora da pélvis e/ou metástases ganglionares Metástases peritoneais microscópicas para além da pélvis Metástases peritoneais macroscópicas fora da pélvis 2 cm na sua maior dimensão Metástases peritoneais fora da pélvis> 2 cm na maior dimensão e/ou metástases nos gânglios regionais ou inguinais Metástases à distância (metástases peritoneais excluídas) Metástases na cápsula hepática correspondem ao estádio III e metástases no parênquima hepático representam estádio IV. Para poder ser considerado como estádio IV, o derrame pleural deverá ter uma citologia positiva. Cancro da trompa de Falópio 445

4 4.1. CIRURGIA A cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por médicos com treino em ginecologia oncológica. Na ausência de contra-indicação cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro da trompa. É fundamental para o diagnóstico, estadiamento e tratamento. Os princípios e os métodos da terapêutica cirúrgica no cancro tubar são idênticos aos empregues para o carcinoma epitelial do ovário, ou seja: Incisão mediana, infra, para e supra-umbilical. Colheita de líquido presente no fundode-saco de Douglas para exame citológico ou citologia do lavado peritoneal (~ 300 ml de soro fisiológico). Toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma, intestino em toda a sua extensão e órgãos abdominais incluídos DOENÇA APARENTEMENTE LIMITADA À PÉLVIS Massas tumorais aparentemente confinadas à(s) trompa(s) são removidas intactas e enviadas para estudo extemporâneo. Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biopsia. Biopsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. Biopsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de Douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério do intestino delgado e mesocólon. Omentectomia infracólica. Apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos. Linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios obturadores, ilíacos internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às artérias renais. Esta atitude tem impacto na sobrevivência 8. Histerectomia total e anexectomia bilateral. Descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho) DOENÇA AVANÇADA Líquido ascítico aspirado. Inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão tumoral. O máximo esforço cirúrgico é a regra. Tipicamente são realizadas histerectomia total e anexectomia bilateral, omentectomia total e remoção da doença metastática das superfícies peritoneais e intestino. As ressecções intestinais são justificadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se a doença residual for ausente ou mínima no final da intervenção. Mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução óptima se considere inexequível é, habitualmente, possível e desejável remover o tumor primitivo e/ou o omental cake massa tumoral em que está transformado o omento. Na doença irressecável é colhida uma biopsia e encerrado o abdómen. É sugestivo que o máximo esforço cirúrgico seja recompensado com um aumento das taxas de sobrevivência QUIMIOTERAPIA Os agentes citotóxicos mais activos no carcinoma da trompa são os taxanos e os derivados da platina, como acontece para o carcinoma epitelial do ovário. Foram documentadas respostas completas, no carcinoma tubar, com a associação cisplatina e paclitaxel 9. Portanto, a quimioterapia adjuvante recomendada realizada com fins curativos 446 Capítulo 26

5 após a cirurgia compreende a associação de um derivado da platina (habitualmente a carboplatina) e o paclitaxel. Contudo, o benefício desta terapêutica adjuvante não foi demonstrado nos estádios iniciais do cancro da trompa, em ensaios clínicos prospectivos, dada a raridade da doença. No carcinoma da trompa recidivante ou na doença persistente, a quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada. É sugestivo que as drogas activas para o cancro epitelial recidivante do ovário o sejam também para os carcinomas tubares. Nestas circunstâncias têm sido prescritos, tipicamente em monoterapia e, habitualmente, de modo sequencial: docetaxel, topotecam, doxorrubicina lipossómica, gemcitabina e etoposido oral 10, RADIOTERAPIA A radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do cancro da trompa. A sua toxicidade imediata e tardia é inaceitável. Pode ser usada, raramente, com fins paliativos em doença localizada e sintomática (ex. massa pélvica). 5. PROGNÓSTICO O estádio FIGO do tumor bem como a profundidade da invasão da parede tubar são importantes factores de prognóstico. É sugestivo que o grau de diferenciação da neoplasia e a permeação dos espaços linfovasculares tenham também significado prognóstico 12. As doentes com carcinoma epitelial da trompa têm uma sobrevivência global aos cinco anos que ronda os 56%. Este valor é superior ao documentado para o cancro epitelial do ovário, o que poderá ser explicado pelo diagnóstico mais precoce do carcinoma tubar. Enquanto aproximadamente 75% dos cancros do ovário são diagnosticados em estádios avançados pela ausência de sintomatologia específica, o corrimento vaginal aquoso e as metrorragias numa mulher peri ou pós-menopáusica são sinais de alerta, podendo conduzir ao diagnóstico de carcinoma da trompa. De facto, 51% dos carcinomas tubares são diagnosticados nos estádios iniciais I e II 3. A sobrevivência aos cinco anos para os carcinomas da trompa no estádio I é de 81%, 67% para o estádio II, 41% para o estádio III e 33% para as doentes no estádio IV 3. Bibliografia 1. Jemal A, Siegel R, Ward F, et al. Cancer statistics. CA Cancer J Cin. 2008;58: Leeper K, Garcia R, Swisher E, et al. Pathologic findings in prophylactic oophorectomy specimens in high-risk women. Gynecol Oncol. 2002;87: Heintz A, Odicino F, Maisonneuve P, et al. Carcinoma of the Falopian tube. FIGO Annual Report, volume 26. Int J Gynecol Obstet. 2006;95(1):S Berek JS, Hacker NF. Practical gynecologic oncology. 4. a ed. Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins; p Podratz KC, Podczaski ES, Gaffey TA, et al. Primary carcinoma of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol. 1986;154: Alvarado-Cabrero I, Young RH, Vamvakas EC, et al. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol. 1999;72: Gadducci A, Landoni F, Sartori E, et al. Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: A Cooperative Task Force study. Gynecol Oncol. 2001;81: Klein M, Graf AH, Rosen A, Lahousen M. Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: A Cooperative Task Force study (letter). Gynecol Oncol. 2002;84: Cormio G. Experience at the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center with paclitaxel-based combination chemotherapy following primary cytoreductive surgery in carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol. 2002;84: Rose PG, Rodriguez M, Walker J, et al. A phase I trial of prolonged oral etopide and liposomal doxorubicin in ovarian, peritoneal, and tubal carcinoma: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol. 2002;85: Markman M, Zanotti K, Webster K, et al. Phase 2 trial of single agent docetaxel in platinum and paclitaxelrefractory ovarian cancer, fallopian tube cancer, and primary carcinoma of the peritoneum. Gynecol Oncol. 2003;91: Schiller HM, Silverberg SG. Staging and prognosis in primary carcinoma of the fallopian tube. Cancer. 1971;28:389. Cancro da trompa de Falópio 447

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