GineColÓGiCo. r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l. C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o

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1 CanCro GineColÓGiCo r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o

2 CanCro GineColÓGiCo r e u n i ã o d e C o n s e n s o n a C i o n a l cancro DO endométrio inclui CarCinossarComa e o CarCinoFibroma C o i m b r a 1 6 d e o u t u b r o P a r t i c i P a n t e s antónio Guimarães; alexandre morgado; almerinda Petiz; ana Felix; ana Francisca; ana maria Costa; ana opinião; ana rodrigues; antónio Gomes; antónio Pego; Carlos barros; Carlos Guerra; Carlos lopes; Clara Coelho; Cláudia marques; Cristina Frutuoso; Cristina marques; Cristina ramalho; daniel Pereira da silva; deolinda Pereira; elisabete Castelo branco; eugénia Cruz; Fátima Vaz; Fernando Fernandes; Fernando mota; Filomena santos; Francisco nogueira martins; Guy Vieira; Henrique nabais; Henrique rodrigues; idílio Gomes; isabel botto; isabel Henriques; isabel riscado; isabel santana; Joana bello; Jorge simões; José alberto moutinho; José manuel Furtado; luís Pedro afonso; luís sá; luís Vieira Pinto; luísa Carvalho; luísa Guerreiro; lurdes salgado; madalena nogueira; manuel Pontes; mara rocha; margarida barros; maria Fortunato; maria José Pires; noémia afonso; Paula alves; Paula lapa; Paula serrano braga; Paulo aldinhas; Paulo Correia; Paulo Gil agostinho; Paulo ribas; Pedro Gil agostinho; Pedro madeira; Pedro Vieira de Castro; raquel Pina; rita sousa; rosário Couto; silva Pereira; sofia broco; susana dias; teresa Carvalho; teresa rebelo; teresa silva; teresina amaro; Vitor baltar; Vitor lagoa O r g a n i z a ç ã O secção de Ginecologia oncológica sociedade Portuguesa de Ginecologia cancro DO endométrio

3 introdução o carcinoma do endométrio é, na actualidade, a neoplasia maligna ginecológica mais frequente nos países industrializados, representando cerca de 6% dos cancros no sexo feminino (1). o risco da mulher desenvolver carcinoma do endométrio ao longo da sua vida é de 2,5% (2). entre nós, a incidência é de 10,27/ (ron 2005) e a taxa de mortalidade 1,9/ (risco de morrer em Portugal, dgs 2005). o pico de incidência ocorre nas 6ª e 7ª décadas de vida, sendo que cerca de 75% dos casos ocorrem após a menopausa. no entanto, 2 a 5% surgem antes dos 40 anos de idade (1). aproximadamente 75% dos casos são diagnosticados no estadio i, daí que o prognóstico seja mais favorável; embora a taxa de mortalidade tenha vindo a aumentar nos últimos 20 anos, devido ao aumento da esperança de vida e à coexistência de comorbilidades (3). o carcinossarcoma e o carcinofibroma sâo considerados formas de carcinoma do endométrio. actualmente, não há rastreio efectivo para este cancro, excepto nos casos de s. lynch ii (2). DiagnósticO HistOlOgia É um tumor epitelial maligno primário, geralmente, com diferenciação glandular, com origem no endométrio e com potencial para invadir o miométrio e metastizar à distância. segundo a classificação da oms (organização mundial de saúde) de 2002, para os tumores do aparelho genital feminino, reconhecemse 9 tipos histológicos. os tumores mistos malignos (carcinossarcoma e carcinofibroma) são considerados, actualmente, carcinomas metaplásicos de alto grau. Tumores Epiteliais: adenocarcinoma endometrióide (com 4 variantes: diferenciação escamosa, viloglandular, secretora e de células ciliadas); adenocarcinoma mucinoso; adenocarcinoma seroso; adenocarcinoma de células claras; adenocarcinoma misto; Carcinoma de células escamosas; Carcinoma de células de transição; Carcinoma de pequenas células; Carcinoma indiferenciado. Tumores mistos epiteliais mesenquimatosos: Carcinossarcoma ou tumor mulleriano misto maligno; Carcinofibroma (tumor raro). Do ponto de vista biológico, os tumores epiteliais dividem-se em 3 tipos (3,5) : tumores tipo i ou estrogénio-dependentes, que representam 80-85% dos casos; tumores tipo ii ou não estrogénio-dependentes, representam 10-15% dos casos; tumores do tipo iii ou carcinoma hereditário do endométrio, representam 5-10%. os tumores tipo i são predominantemente do tipo endometrióide e geralmente bem (G1) ou moderadamente (G2) diferenciados. estão habitualmente associados a hiperplasia endometrial. a estimulação estrogénica sem oposição é o principal factor de risco, quer o estrogénio seja exógeno (terapêutica hormonal de substituição, tamoxifeno), ou endógeno (obesidade, menarca precoce, nuliparidade, menopausa tardia, síndrome ovários poliquísticos). as doentes são, frequentemente, obesas, diabéticas e hipertensas. os tumores tipo ii são, geralmente, mal diferenciados (G3), mais agressivos e com pior prognóstico, geralmente do tipo seroso ou de células claras, sem factores de risco conhecidos. associados a endométrio atrófico ou a pólipo(s). Habitualmente, são multíparas e com idade superior às do tipo i (2,6,7). os tumores tipo iii surgem em mulheres portadoras de mutações genéticas. metade destes casos correspondem a doentes com s. de lynch ii ou Carcinoma colo-rectal hereditário não polipóico (3). o carcinossarcoma dissemina-se de forma semelhante aos carcinomas epite- Cerca de 90% dos carcinomas do endométrio manifestam-se através de hemorragia uterina anormal. algias pélvicas são outra manifestação frequente nas mulheres idosas (1). a ecografia transvaginal e a histeroscopia são os métodos complementares de diagnóstico habitualmente usados na avaliação das suspeitas de cancro do endométrio (1). no entanto, o diagnóstico é histológico, pelo que é obrigatório uma biópsia endometrial. em cerca de 25-30% dos casos o diagnóstico histológico da peça cirúrgica tem um grau de diferenciação menos favorável que o da biópsia (2,4). 4 liais, invadindo os gânglios linfáticos em elevada percentagem. 5 cancro DO endométrio

4 estadiamento o estadiamento do cancro está em constante evolução, pois tem de se adaptar aos avanços científicos decorrentes da investigação. em 1988, a FiGo mudou o estadiamento médico (desde 1971) para cirúrgico. e, recentemente, este sofreu alterações mínimas, mas extremamente importantes. os estadios ia e ib passaram a ia, dado não haver diferença significativa na sobrevivência aos 5 anos dos estadios iag1, ibg1, iag2 e ibg2. o estadio ii não se divide em a e b, pois o envolvimento glandular endocervical é considerado estadio i. o envolvimento dos gânglios para-aórticos está associado a pior prognóstico que o envolvimento dos gânglios pélvicos, pelo que se subdividiu o estadio iiic em 1 e 2. a citologia positiva foi excluída como factor condicionante do novo estadiamento cirúrgico (8). as portadoras de cancro do endométrio com contra-indicação para cirurgia, poderão ser tratadas com radioterapia, embora com resultados inferiores, e nestes casos deve ser utilizado o estadiamento clínico da FiGo de 1971 (em anexo), devendo ser devidamente assinalado este facto (1,3). a avaliação prévia ao tratamento deve incluir, além do exame fisíco geral e ginecológico (com particular atenção ao tamanho e mobilidade do útero, presença de massas extra-uterinas, ascite e potenciais locais de metastização como os gânglios supraclaviculares), exames laboratoriais de rotina (hemograma com plaquetas, bioquímica, marcadores virusais) e imagiológicos (radiografia tórax Pa) e o Ca 125. exames imagiológicos pélvicos ou abdominais para avaliação da invasão miometrial, parametrial ou cervical são opcionais se o estadiamento cirúrgico está programado. nos raros casos de estadiamento clínico ou de suspeita de doença avançada: a tac toráco-abdominal e pélvica é um exame rápido e disponível, que permite a avaliação simultânea de metastização pulmonar, hepática, adenomegálias torácicas, abdominais ou pélvicas e mesmo a presença de carcinomatose peritoneal ou lesões ósseas. a ressonância magnética nuclear (rmn) pélvica permite avaliar localmente a lesão nomeadamente a profundidade da invasão do miométrio, colo e paramétrios. na pesquisa de metástases ganglionares a rmn é um exame sensibilidade idêntica à tac. Constituem factores de risco para doença extra-uterina: Ca 125 elevado, citologia cervical positiva ou doença cervical extensa, histologia não endometrióide e massa anexial. a suspeita clínica de invasão do colo uterino deve ser confirmada com biópsia da lesão (9). iiic1* metástases gânglios pélvicos iiic2* metástases gânglios para-aórticos c/ ou s/ invasão dos gânglios pélvicos Estadio IV* invasão da bexiga e/ou mucosa intestinal e /ou metástases à distância iva* tumor invade bexiga e/ou mucosa intestinal ivb* metástases à distância, incluindo intra-abdominais e/ou gânglios inguinais *G1, G2 ou G3 **envolvimento glandular endocervical deve ser considerado estadio i Citologia positiva deve ser referida separadamente sem alterar o estadio; Carcinossarcoma deve ser estadiado como carcinoma (11). aspectos gerais DO tratamento Cirurgia o estadiamento do cancro do endométrio deve ser cirúrgico, pois o estadiamento clínico é incorrecto em mais de 20% dos casos (12). Constituem excepções à necessidade de realização do estadiamento cirúrgico: as doentes com alto risco de mortalidade ou morbilidade cirúrgica, muitas vezes por co-morbilidades associadas; doentes com infiltração dos paramétrios, metástases vaginais extensas, invasão da bexiga e/ou recto (confirmação histológica). a cirurgia isolada é curativa nos casos de doença de baixo risco (G1 ou G2, limitada ao útero, invasão limitada ao endométrio ou à metade interna do miométrio) ia G1, G2. Factores que aumentam o risco de doença extra-uterina e de recidivas: tumor do tipo seroso papilar, de células claras, carcinossarcoma e carcinofibroma, G3, invasão superior a metade da parede miometrial, extensão tumoral além do fundo uterino (segmento inferior, colo, anexos), invasão do espaço linfovascular, metastização ganglionar e tumor superior a 2 cm ou que preencha a totalidade da cavidade (1,13). Aspectos técnicos da cirurgia: citologia do lavado peritoneal (com cerca de 300cc de soro fisiológico), exploração de toda a cavidade abdominal com biópsia de lesões suspeitas, histerectomia total extrafascial com anexectomia bilateral. o exame anatomopatológico intra-operatório da peça tem por objectivo orientar a decisão de completar o estadiamento cirúrgico com a linfadenectomia ou, pelo contrário, dispensar a sua realização. nos de alto grau incluindo o carcinossarcoma e carcinofibromas a linfadenectomia deverá ser sempre realizada. tumores ia (G1, G2) não é obrigatório linfadenectomia tumores ia G3,,ib,ii, iii linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica tumores estadio ii clínico histerectomia radical modificada tipo Piver ii com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica ESTADIAMENTO FIGO Estadio I* tumor confinado ao corpo uterino na linfadenectomia pélvica devem ser removidos os gânglios das cadeias obturadora, interilíaca, ilíaca externa, ilíaca comum; pelo menos 6 gânglios de cada ia* invasão inferior a ½ do miométrio ib* invasão igual ou superior a ½ do miométrio lado devem ser excisados; na linfadenectomia para-aórtica dissecção até ao nivel Estadio II* tumor invade o estroma cervical, mas limitado ao útero** da artéria mesentérica inferior (13), sempre que possível até aos vasos renais (1). Estadio III* invasão local e/regional a incidência de metástases em gânglios pélvicos e para-aórticos é directa- iiia* tumor invade a serosa e/ou anexos iiib* tumor invade a vagina e/ou paramétrio 6 iiic* metástases gânglios pélvicos e/ou para-aórticos 7 cancro DO endométrio

5 mente proporcional à profundidade de invasão miometrial e ao grau de diferenciação. as doentes com nódulos linfáticos metastizados têm alto risco de recidiva, o que justifica terapêuticas adjuvantes (1). neste sentido, a linfadenectomia pélvica e para-aórtica é essencial para o estadiamento completo do cancro do endométrio, tendo sido demonstrado o seu valor prognóstico, sendo discutível o seu valor terapêutico. são aceitáveis procedimentos por via laparoscópica (1). a técnica de pesquisa do gânglio sentinela é, por enquanto, aceite no âmbito de protocolos de investigação (1). em estadios avançados a cirurgia de cito-redução parece conferir vantagens na sobrevivência (13). Adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma de células claras estes tumores podem desenvolver-se em endométrios atróficos, tendo como percursor o carcinoma intra-epitelial do endométrio e não a hiperplasia endometrial. os serosos podem ser multifocais e apresentarem doença à distância sem invasão miometrial. Por isso, o estadiamento deste tipo de tumores é idêntico ao cancro do ovário, devendo efectuar-se a cirurgia descrita previamente com linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica complementada com a omentectomia, biópsias peritoneais múltiplas e citologia das cúpulas diafragmáticas (1,3,4). Notas: nos carcinossarcomas além da histerectomia total com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica e lombo-aórtica deve ser realizada a omentectomia; os carcinossarcomas com componente epitelial seroso ou de células claras tratam-se como os serosos. Outros tipos histológicos (mais raros) devem ser alvo de tratamento individualizado, de preferência em centro de referência Radioterapia a radioterapia (rt) é habitualmente usada como terapêutica adjuvante do cancro do endométrio. Pode consistir na braquiterapia vaginal e/ou radioterapia externa. as doentes com contra-indicação cirúrgica deverão ser submetidas a rt. a rt pode, ainda, ser usada como terapêutica sintomática. os estudos prospectivos randomizados publicados que avaliaram a eficácia da rt nos estadios i e ii (aalders, PorteC-1 e 2, GoG-99) demonstraram redução das recidivas loco-regionais, mas sem benefício na sobrevivência. no estadio i, a braquiterapia parece ser suficiente para manter um bom controlo local da doença já que a grande maioria das recidivas neste estadio são vaginais. Hormonoterapia Considerada uma opção no contexto de doença metastática para os carcinomas tipo endometrióide, dada a sua baixa toxicidade e taxas de resposta entre 10-25%. não está estabelecido qualquer esquema, droga ou dose. têm-se usado progestativos (acetato de megestrol 160mg/dia e o acetato de medroxiprogesterona mg/dia), tamoxifeno e inibidores da aromatase (3,9). PrOtOcOlO De tratamento Após estadiamento cirúrgico completo iag1-2 vigilância iag3, ibg1-2 braquiterapia vaginal ibg2 (com invasão linfo-vascular, tumor >2cm ou extensão ao istmo ou idade >60 anos): braquiterapia vaginal +/- rt pélvica externa ibg3, iig1-2 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa iig3 - braquiterapia vaginal + rt pélvica externa iiia, iiib - externa pélvica + braquiterapia vaginal iiic1 rt externa pélvica + braquiterapia vaginal ± Qt iiic2 - braquiterapia vaginal + rt externa pélvica + rt lombo-aórtica + Qt iv terapêutica individualizada (Qt ± rt) Carcinossarcomas: ia vigilância ± rt ± Qt ib, ii Qt ± rt ou rt abdomino-pélvica braquiterapia vaginal iii e iv com cirurgia adequada Qt ± rt ou rt abdomino-pélvica ± braquiterapia vaginal iii e iv com cirurgia inadequada Qt Após estadiamento cirúrgico incompleto ou achado de peça operatória nestes casos preconiza-se estudo imagiológico por tac ou rmn (ver atrás). Se resultado negativo: tumor limitado à metade interna do miométrio, G1 G2, sem factores de risco: (invasão linfo-vascular, tumor >2cm, extensão ao istmo, idade>60 anos) vigilância; outros casos ponderar cirurgia para completar estadiamento ou braquiterapia + rt externa pélvica, Qt. Se resultado positivo: Cirurgia de re-estadiamento ou punção biópsia guiada seguida de excisão ganglionar se biópsia positiva. Posteriormente terapêutica, adjuvante proposta para os casos de estadiamento completo, que passa pela braquiterapia vaginal, rt externa pélvica com ou sem rt externa lombo-aórtica e/ou Qt (9). Quimioterapia nos adenocarcinomas seroso e de células claras e carcinossarcoma deve ser considerada a quimioterapia (Qt) adjuvante, com carboplatina/paclitaxel (14). nos outros tipos histológicos pode ser usada como terapêutica adjuvante e/ou paliativa nos estadios avançados, habitualmente carboplatina/paclitaxel ou cisplatina/doxorubicina. 8 9 cancro DO endométrio

6 tratamento conservador Para PreservaçãO Da FertiliDaDe doentes com hiperplasia atípica do endométrio ou carcinoma endometrial tipo endometrióide no estadio ig1 e rmn negativa para invasão miometrial, que desejam preservar a fertilidade, podem ser tratadas com progestativo, via intrauterina, oral ou parenteral, sendo que a dose e duração do tratamento não estão estabelecida. o mínimo que se aconselha são 3 meses de tratamento (3,13). Vigilância trimestral com ecografia transvaginal e biópsia endometrial. logo que possível, deve efectuar terapêutica cirúrgica (3,13). DOentes inoperáveis devem efectuar rt externa (pélvica ± lombo-aórtica) e/ou braquiterapia (4,9). se não reunirem condições, ponderar terapêutica sistémica ou de suporte (4). PrOtOcOlO De vigilância exame clínico e ginecológico: nos primeiros 2 anos, de 4/4 meses nos 3 anos seguintes, de 6/6 meses após o 5º ano: anual os exames complementares realizam-se de acordo com a clínica. o Ca 125 deve ser pedido se elevado no pré-tratamento (3,9). bibliografia 1 estadiamento cirúrgico do cancro do endométrio, r. ribeiro, D. P. silva; acta Obster ginecol Port, 2010; 4 (4): ; 2 endometrial cancer: epidemiology, risk factors, clinical features, diagnosis and screening, l. chen, J. s. Berek; uptodate, september 2009; 3 endometrial cancer, J. i. sorosky; american college of Obstetrians and gynecologists, vol 111, nº2, part 1, February 2008; 4 cancro ginecológico consenso nacional, sociedade Portuguesa de ginecologia; Fevereiro de 2007; 5 WHO classificatinos of tumors tumors of the breast and female genital organs iarc Press; lyon 2003; 6 Prognostic factores in endometrial carcinoma, P. uharcek; J. Obstet. gynaecol. res., vol 34, n5: , October 2008; 7 Histopathology and pathogenesis of endometrial cancer, l. c. lomo, J. l. Hecht, B. goff, s. j. Falk; uptodate, september 2009; 8 FigO staging system revised: what should be considered critically for gynecologicmcancer?, H. s. Kim, Y. s. song; J gynecol Oncol vol. 20, nº 3: , september 2009; 9 nccn clinical Practice guidelines in Oncology uterine neoplasms v.i.2010; 10 revised FigO stanging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium; international Journal of gynecology and Obstetrics, 105 (2009) ; 11 cancer staging Manual ajcc, seventh edition, springer, ; 12 Preoperative local staging of endometrial cancer: transvaginal sonography vs. Magnetic resonance imaging, l. savelli, M. ceccarini, M. ludovisi, et al; ultrasound Obstet gynecol 2008: 31: ; 13 endometrial cancer: Pretreatment evaluation, staging, and posttreatment surveillance, s. c. Plaxe, B. goff, s. J. Falk; uptodate, september 2009; 14 uterine papillary serous and clear cell cancer, P. e. schwartz, a. J. Mundt; uptodate, september cancro DO endométrio tratamento Da recorrência o tratamento da recorrência é individualizado, dependendo do estadio inicial, dos tratamentos prévios realizados e da localização da recidiva. Pode envolver rt, Qt, hormonoterapia e/ou cirurgia. a recidiva vaginal é a mais comum, e o seu tratamento pode passar pela braquiterapia vaginal + rt externa ou pela exploração cirúrgica com ressecção ± rt (3,9). ANEXO ESTADIAMENTO CLÍNICO DA FIGO 1971 Estadio I tumor limitado ao corpo do útero ia Cavidade uterina < 8cm ib Cavidade uterina > 8cm Estadio II tumor invade o colo Estadio III tumor com invasão para além do útero (incluindo a vagina), mas que não ultrapassa a pélvis Estadio IV tumor com invasão para além da pélvis e/ou envolvimento da bexiga e/ou recto e/ou metástases à distância iva tumor com invasão dos orgãos adjacentes (bexiga e/ou recto) ivb metástases à distância 10 11

7 cancro DO colo DO ÚterO cancro DO colo DO ÚterO

8 ressonância magnética (rm) pélvica - com indicação de estadiamento, incluindo sequência em t2 axial no abdómen (3) ou rm abdominal e pélvica. a rm pode ser dispensada nos estádios < ib1. Quando existir contra-indicação à realização de rm, a doente deve fazer tc abdomino-pélvica. Cistoscopia (quando há suspeita clínica de invasão vesical e rm pélvica inconclusiva) rectosigmoidoscopia (quando há suspeita clínica de invasão do recto e rm pélvica inconclusiva) Pet-Ct (exame opcional) deve ser utilizado, principalmente, para excluir metástases fora da pelve para planeamento da terapêutica ou quando existe recidiva pélvica e se coloca a hipótese de cirurgia radical. (4,5) cancro DO colo DO ÚterO introdução o carcinoma do colo do útero representa 6% dos tumores malignos ginecológicos. em Portugal, é o tumor maligno genital mais frequente. o carcinoma pavimento-celular é o tipo histológico mais comum. actualmente, o adenocarcinoma tem vindo a aumentar a sua frequência relativa. em Portugal, a incidência registada em 2005, no registo oncológico nacional, foi de 8,77/ mulheres com 545 novos casos. (1) nos anos 90, a epidemiologia e a biologia molecular estabeleceram uma relação causal entre infecção persistente pelo vírus do papiloma humano (HPV) de alto risco e o cancro do colo do útero. o prognóstico relaciona-se com a extensão tumoral (estádio e volume), o tipo histológico, a invasão de espaços linfo-vasculares e a metastização ganglionar. este protocolo aplica-se aos tipos histológicos comuns (carcinoma pavimentocelular, adenoescamoso e adenocarcinoma) estando excluídos outros tipos histológicos, como: carcinoma neuroendócrino, outros carcinomas, melanoma maligno, sarcomas e linfomas. estadiamento o estadiamento do carcinoma do colo do útero é clínico/imagiológico. o estadio não deve ser alterado pelos achados subsequentes. Quando há dúvidas quanto ao estadio a atribuir a um tumor, deve classificar-se no estádio mais precoce. Estadiamento FIGO 2009: (6) Estadio I - Carcinoma limitado ao colo IA - Carcinoma pré-clínico (só diagnóstico histológico) IA1 - invasão do estroma < 3 mm em profundidade e < 7 mm em extensão IA2 - invasão do estroma > 3 mm e < 5mm em profundidade e < 7 mm em extensão IB - Carcinoma com dimensões superiores ao estadio ia IB1 - tumor < 4 cm IB2 - tumor > 4 cm Estadio II - Carcinoma estende-se para além do colo, mas não atinge a parede pélvica e/ou carcinoma invade a vagina mas não o 1/3 inferior DiagnósticO IIA1 - Carcinoma < 4 cm de maior eixo não infiltra o paramétrio exame clínico e ginecológico IIA2 - Carcinoma > 4 cm de maior eixo não infiltra o paramétrio diagnóstico histológico IIB - Carcinoma infiltra o paramétrio Estadio III - Carcinoma invade o 1/3 inferior da vagina a conização é recomendada sempre que a biópsia não define com precisão a e/ou estende-se à parede pélvica existência ou não de invasão e quando há suspeita de neoplasia microinvasiva. IIIA - invasão do 1/3 inferior da vagina o diagnóstico de carcinoma microinvasivo só é aceitável em peça cirúrgica. em peças de conização, traquelectomia ou histerectomia é indispensável a medição da infiltração em profundidade e extensão do componente invasivo e/ou rim não funcionante IIIB - extensão à parede pélvica, e/ou hidronefrose, da neoplasia, o que permitirá (se as margens são livres do tumor) o correcto Estadio IV - Carcinoma invade a mucosa da bexiga e/ou do recto estadiamento dos tumores < ib1. (2) e/ou estende-se para além da pelve exames laboratoriais de rotina IVA - o tumor invade a mucosa da bexiga e/ou do recto 14 radiografia do tórax IVB - metástases à distância incluindo, metástases ganglionares inguinais 15

9 tratamento no carcinoma do colo do útero a decisão terapêutica é influenciada pelos factores de prognóstico da doença, pela capacidade técnica da instituição e pela preferência da doente. nos estadios precoces ia1, ia2 e ib1 < 2 cm - pode ser efectuada cirurgia conservadora. nos estadios ib1 e iia1 quer a cirurgia radical quer a radioterapia são terapêuticas adequadas. nos tumores mais volumosos - estadios ib2 a iva - a quimiorradioterapia é o tratamento preferencial. no tratamento por radioterapia deve associar-se, sempre que possível, radioterapia externa e braquiterapia intracavitária. Estádio IA Estádio IB1 IIA1 HISTEREcTOMIA RADIcAl PIvER III linfadenectomia PélvIcA BIlATERAl* ± BIóPSIAS DE GâNGlIOS lomboaórticos Gânglios pélvicos negativos sem outros factores de prognóstico Vigilância clínica cancro DO colo DO ÚterO margens negativas estudo endocervical negativo estádio ia1 sem invasão linfovascular Vigilância clínica**ou Histerectomia estádio ia1 com invasão linfovascular estádio ia2 sem desejo de fertilidade Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver ii) conização* terapêutica adjuvante (baseada nos parâmetros cirúrgico-patológicos como no estádio ib1) margens positivas estudo endocervical negativo reconização ou, se impossível, Histerectomia radical com linfadenectomia pélvica (Piver ii) Com desejo de fertilidade traquelectomia radical*** linfadenectomia pélvica Gânglios negativos Vigilância clínica Gânglios Positivos tratamento individualizado Gânglios pélvicos negativos com 2 ou mais factores de prognóstico: - tumores > 4 cm - invasão profunda do estroma (>2/3 da espessura) - invasão linfovascular Gânglios pélvicos positivos e/ou Paramétrios infiltrados e/ou margens cirúrgicas positivas Gânglios lomboaórticos positivos tc tórax /Pet-Ct sem metástases à distância Com metástases à distância radioterapia (11-15) Quimiorradioterapia (16) Quimiorradioterapia biópsia (a considerar) Quimioterapia radioterapia negativo Positivo Notas: 1. no estadio ia1 sem invasão linfovascular, em doentes com contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária; 2. no estadio ia1 com invasão linfovascular e no estadio ia2, em doentes com contra-indicação cirúrgica, está indicada braquiterapia intracavitária e radioterapia externa. 3. no adenocarcinoma ia está indicada a histerectomia radical tipo ii com anexectomia bilateral e linfadenectomia pélvica bilateral. Notas: 1 Quando a margem cirúrgica vaginal é inferior a 5 mm é recomendada radioterapia. 2 em doentes sem condições cirúrgicas é recomendada radioterapia. 3 no estádio ib1 < 2 cm, em mulheres que desejam preservar a fertilidade, é aceitável a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral efectuada em centros com experiência. 4 a identificação e a biópsia do gânglio sentinela no carcinoma do colo do útero ainda não é preconizada por rotina; apenas em estudos de investigação (17-20). * conização deve ser em peça única. ** só se a peça de conização tiver margens livres de tumor. no caso de existir colonização de glândulas 16 endocervicais por carcinoma in situ tem indicação para terapêutica cirúrgica. *** a traquelectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral deve ser efectuada em centros com experiência (7-10). *Mínimo exigível de 12 gânglios pélvicos (6 à direita e 6 à esquerda). 17

10 Estádio IB2, IIA2, IIB, IIIA, IIIB, IvA Gânglios lombo-aórticos positivos* (confirmado por citologia ou histologia) RM Gânglios lombo-aórticos negativos carcinoma do colo do útero e Gravidez ESTáDIO > IA2 Gestação < 20 semanas Gestação > 20 semanas tratar de acordo com o protocolo* maturidade fetal cancro DO colo DO ÚterO tratar de acordo com o protocolo tc tórax/pet-ct Quimiorradioterapia (25-30) sem metástases à distância Com metástases à distância Notas: a proposta de tratamento deve ser objecto de uma avaliação multidisciplinar * Pode ou não haver interrupção da gravidez prévia. Quimiorradioterapia Quimioterapia Recidiva do carcinoma do colo do Útero Notas: no estádio iva com fístula urinária e/ou rectal ponderar tratamento primário por exenteração pélvica após exclusão de doença extra-pélvica (imagiologia /Pet-Ct). REcIDIvA PélvIcA * Os gânglios lombo-aórticos suspeitos devem ser confirmados por biópsia (citologia/histologia) Com radioterapia prévia sem radioterapia prévia Estádio Iv Quimioterapia radioterapia decisão individual doença não Central Quimioterapia Cuidados paliativos doença Central* exenteração pélvica radioterapia e/ou Quimioterapia * Doença limitada à pelve com intervalo livre de doença > 1 ano. em casos seleccionados, ponderar cirurgia menos radical

11 Única Cirurgia ou radioterapia ou Quimioterapia REcIDIvA ExTRA-PélvIcA múltipla ou irressecável Quimioterapia Cuidados paliativos seguimento Consulta de Ginecologia oncológica: 1º ano: 4/4 meses e citologia anual 2º ano: 6/6 meses e citologia anual 3º ao 5º ano: consulta anual com citologia >5º ano: considerar alta para o médico assistente os exames complementares de diagnóstico devem ser realizados em função da sintomatologia e do exame clínico da doente. Considerar a realização de exames imagiológicos (rm pélvica/tc abdomino-pélvico) nos 3 primeiros anos (31-33). bibliografia (1) registo Oncológico nacional 2005 (3) van vierzen P, clin radiol 1998 (4) Kidd ea et al: cancer 2007; 110: (5) chung HH, Jo H, Kang WJ, et al. clinical impact of integrated Pet/ct on the management of suspected cervical cancer recurrence. gynecol Oncol. 2007; 104: (6) Pecorelli s. revised FigO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. int J gynaecol Obstet. 2009; 105: (7) Koliopoulos g, sotiriadis a, Kyrgiou M. conservative surgical methods for FigO stage ia squamous cervical carcinoma and their role in preserving women s fertility,. gynecol Oncol. 2004;93: (8) Bernardini M, Barrett J, seaward g, covens a. Pregnancy outcomes in patients after radical trachelectomy. am J Obstet gynecol. 2003;189: (9) Boss ea, van golde rj, Beerendonk cc, Massuger lf. Pregnancy after radical trachelectomy: a real option? gynecol. Oncol. 2005;99:s (10) Plante M, renaud Mc, Hoskins ia, vaginal radical trachelectomy: a valuable fertility-perserving option in the mamagement of early-stage cervical cancer. a series of 50 pregnancies and review of the literature. gynecol Oncol. 2005;98:3-10 (11) seddis a, Bundy Bn, rotman Mz. a randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with satge ib carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: a gynecologic Oncology group study. gynecol Oncol. 1999; (12) rotman M, sedlis a, Piedmonte Mr, et al. a phase iii randomized trial of postoperative pelvic irradiation in stage ib cervical carcinoma with poor prognostic features:follow-up of a gynecologic oncology group study. int J radiat Oncol Biol Phys. 2006;65: (13) Monk Bj, Wang J, im s,. rethinking the use of radiation and chemotherapy after radical hysterectomy: a clinical-pathologic analysis of a gynecologic Oncology group/southwest Oncology group/radiation therapy Oncology group trial. gynecol Oncol. 2005; 96: (14) chernofsky Mr, Felix Jc, Muderspach li,. influence of quantity of lymph vascular space invasion on time to recurrence in women with early stage squamous cancer of the cervix. gynecol Oncol. 2006;100: (15) Keys HM, Bundy Bn, stehman FB,. cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage ib cervical carcinoma. n engl J Med. 1999;340: (16) Peters Wa, 3rd, liu PY, Barrett rj, 2nd. concurrent chemotherapy and pelvic radiation therapy compared with pelvic radiation therapy alone as adjuvant therapy after radical surgery in high-risk earlystage cancer of the cervix. J clin Oncol. 2000;18: (17) altgassen c, Hertel H, Brandstadt a, Kohler c. Multicenter validation study of the sentinel lymph node concept in cervical cancer: ago study group. J clin Oncol. 2008;26: (18) selman tj, Mann c, zamora J,. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical câncer: a systematic review and meta-analysis. cmaj. 2008;178: (19) van de lande J, torrenga B, raijmakers Pg. sentinel lymph node detection in early stage uterine cervix carcinoma: a systematic review. gynecol Oncol. 2007;106: (20) schneider a, the sentinel concept in patients with cervical cancer. J surg Oncol. 2007;96: cancro DO colo DO ÚterO 20 21

12 cancro DO OváriO cancro DO OváriO 23

13 introdução aproximadamente 90% dos tumores primitivos do ovário têm origem no epitélio de superfície e surgem, sobretudo, em mulheres pós-menopáusicas. em geral, 75% dos tumores são diagnosticados nos estadios iii e iv, dada a inexistência de sintomas específicos. de acordo com os últimos dados disponíveis (registo oncológico nacional 2005), a taxa de incidência padronizada à população europeia foi de 6,63 por mulheres. o cancro do ovário é o mais letal dos cancros ginecológicos. nos últimos 25 anos houve uma modesta melhoria na sobrevivência global para as doentes com cancro do ovário, estimando-se a sobrevivência aos 5 anos em 37%, no início dos anos 70, e em 44%, em HistOlOgia dos tumores malignos do ovário, aproximadamente 90% são epiteliais (com ABOrDAGEM patogenética origem no epitélio de superfície ou em seus derivados mullerianos). são compostos por um ou mais tipos distintos de epitélio, à mistura com uma quantidade E COrrELAçãO MOLECuLAr variável de estroma. o seu comportamento biológico varia de acordo a subclassificação proposta por Kurman, baseada em dados morfológicos e com o tipo histológico. genéticos, distingue dois grupos, designados tipo i e tipo ii. Cada tipo de tumor é dividido em três categorias de relevância prognóstica: tumores de tipo i incluem aqueles que derivam de lesões precursoras, bem benigno (adenoma, papiloma), maligno (carcinoma) e de baixo potencial maligno caracterizadas, nomeadamente tumores borderline. alguns têm um crescimento (malignidade intermédia ou borderline ). o padrão de crescimento, (cístico ou variável (mucinosos, endometrióides), enquanto outros são neoplasias de superfície) e o predomínio da presença de estroma são igualmente referidos de crescimento lento (carcinomas serosos de baixo grau). Caracterizam-se por na classificação. relativa estabilidade genética, associando-se a diferentes mutações (incluindo segundo a evidência actual, o cancro do ovário representa um grupo de entidades Kras, braf, Pten e β-catenina). distintas, apresentando diversos tipos de carcinogénese, devendo be- tumores de tipo ii são, pelo contrário, biologicamente agressivos, sem lesões neficiar de uma abordagem mais específica. precursoras identificáveis, pensando-se ter origem de novo a partir do epitélio assim, importa considerar os seguintes aspectos: celómico. este grupo inclui a maioria dos carcinomas serosos (de alto grau), o tumor seroso borderline é um tumor epitelial de baixo potencial maligno, carcinomas de células claras, carcinomas de células de transição, tumores mullerianos bilateral em 30 a 50% dos casos, que se caracteriza por uma proliferação de mistos malignos e carcinomas indiferenciados. Caracterizam-se por 24 células epiteliais, de tipo seroso, dispostas em papilas hierarquicamente rami- instabilidade genética e mutações do tp53. o cancro hereditário associado a 25 ficadas, formando tufos, arranjos cribriformes ou micropapilares, com estratificação celular e atipia ligeira a moderada. associam-se a implantes peritoneais (dois terços dos casos), do tipo invasivo e não invasivo; ou, em 20% dos casos, a implantes em gânglios linfáticos. a ocorrência de implantes peritoneais invasivos (15-25% dos casos) confere-lhes um pior prognóstico, comparativamente à associação com implantes não-invasivos (evolução prolongada, indolente). microinvasão (um ou mais focos de células individuais ou agrupamentos celulares invadindo o estroma, nenhum deles excedendo 10 mm 2 ) está presente em 10-15% dos casos. os tumores borderline são considerados lesões precursoras do carcinoma seroso de baixo grau, podendo ocorrer simultaneamente ou no seu seguimento (<15%). o carcinoma seroso de baixo grau (raro) é caracterizado por atipia citológica ligeira a moderada e baixo índice mitótico. os tumores borderline podem, também, ser do tipo mucinoso e, mais raramente, do tipo endometrióide. Distinguem-se dois tipos de tumores mucinosos borderline : o tipo endocervical (10-15%), bilateral em 40% dos casos, podendo associar-se a implantes abdominais e pélvicos, alguns dos quais invasivos, mas apresentando um curso clínico indolente. o tipo intestinal (85-90%), bilateral em 5% dos casos, podendo conter áreas de carcinoma intraepitelial e associar-se, em casos avançados, a implantes invasivos. nestes casos, o prognóstico é semelhante aos carcinomas mucinosos do ovário com metástases. os tumores mucinosos do ovário associados a pseudomixoma peritoneal são, numa grande percentagem, bilaterais e quase todos de origem metastática, segundo a evidência recente. deste modo, é muito importante a distinção entre tumor mucinoso borderline ou carcinoma mucinoso (primário) do ovário e carcinoma metastático (do apêndice, do cólon, do trato gastrointestinal superior, do pâncreas, etc.). cancro DO OváriO

14 mutações do brca1 e do brca2 pertence ao grupo de tumores de tipo ii. É recomendada a classificação da organização mundial de saúde (oms) para os tumores do ovário, que se indica, seguidamente, de forma abreviada: Tumores do epitélio-estroma de superfície Tipos histológicos (componente epitelial) serosos mucinosos endometrióides Células claras Células de transição (incluindo brenner) Células pavimentosas ou espinocelulares epiteliais mistos indiferenciados e inclassificáveis. Grau de malignidade do componente epitelial e/ou estromal borderline (ou de baixo potencial maligno) maligno Carcinoma sarcoma ambos (tumor mulleriano misto maligno) Tumores de células germinativas disgerminoma tumor do saco vitelino (do seio endodérmico) Carcinoma embrionário Coriocarcinoma não-gestacional teratoma imaturo tumor de células germinativas maligno misto (especificar tipos) tumores malignos de tipo somático associados a teratoma maduro (especificar tipo) outro Tumores dos cordões sexuais-estroma tumor de células da granulosa, do tipo adulto e juvenil tumor de células de sertoli-leydig outro Outros Carcinoma de pequenas células, do tipo pulmonar e hipercalcémico Carcinoma neuroendócrino de grandes células DiagnósticO o diagnóstico do cancro do ovário é feito em fases avançadas da doença em cerca de 70% das doentes. História Clínica exame objectivo ecografia pélvica (eventualmente complementada com rmn pélvica) marcadores tumorais Ca 125, outros se clinicamente indicados (Ca 19.9, Ca 72.4 e ratio Ca125/Cea) estudo do tubo digestivo, se clinicamente indicado tac abdomino-pélvico radiografia/tac torácico imagiologia de intervenção laparoscopia a avaliação por tac de critérios de ressecabilidade habitualmente aceites ou, se necessário, a laparoscopia, recomendam-se na doença avançada para decisão de quimioterapia neo-adjuvante. o diagnóstico deverá ser histológico (biópsia com obtenção de espécime para exame histológico por imagiologia de intervenção ou laparoscopia). o diagnóstico intra-operatório por exame extemporâneo é obrigatório, salvo em alguns tumores disseminados. estadiamento o estadiamento do cancro do ovário é cirúrgico. deve estabelecer-se após laparotomia exploradora, a menos que se trate de doença considerada irressecável ou houver contra-indicação cirúrgica (nesse caso, aceitam-se dados dos métodos de imagem. aceita-se a classificação da FiGo revista em Estádio I - Tumor limitado aos ovários ia - tumor limitado a um ovário; cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica ib - tumor limitado a ambos os ovários cápsula intacta; ausência de tumor na superfície ovárica ic - tumor limitado a um ou ambos os ovários com cápsula rota e/ou tumor na superfície ovárica e/ou células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal* Estádio II - O tumor envolve um ou ambos os ovários com extensão pélvica iia - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa iib - extensão a outras estruturas pélvicas iic - extensão e/ou implantes no útero e/ou trompa ou a outras estruturas pélvicas, com células neoplásicas na ascite ou no lavado peritoneal* cancro DO OváriO

15 Estádio III - O tumor interessa um ou ambos os ovários com metástases peritoneais confirmadas fora da pelve e/ou metástases ganglionares iiia - metástases peritoneais microscópicas fora da pelve iiib - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve menores ou iguais a 2 cm de maior dimensão iiic - metástases peritoneais macroscópicas fora da pelve >2 cm de maior dimensão e/ou metástases nos gânglios regionais ou inguinais** Estádio Iv - Metástases à distância (metástases peritoneais excluídas) * deve ser discriminado se a rotura da cápsula foi espontânea ou durante a cirurgia e se a citologia é positiva em lavado peritoneal ou em líquido ascítico. ** metástases na cápsula hepática correspondem ao estadio iii. metástases no parenquima hepático correspondem ao estadio iv. o derrame pleural deve ter citologia positiva para células malignas para atribuição do estadio iv. aspectos gerais DO tratamento o tratamento padrão actual do cancro do ovário consiste na cirurgia primária seguida, frequentemente, por quimioterapia adjuvante. Quando existe uma elevada probabilidade, fundamentada em parâmetros clínico-imagiológicos, de a doença ser irressecável ou de não ser alcançável a cirurgia de citorredução óptima em estadios iiic e iv, a quimioterapia neoadjuvante e cirurgia de intervalo é uma opção terapêutica a ponderar em grupo multidisciplinar. Cabe a cada equipa multidisciplinar estabelecer os seus critérios de ressecabilidade e proceder à selecção de doentes para cirurgia e para quimioterapia neoadjuvante. Doença aparentemente limitada à pélvis massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para estudo extemporâneo. Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia. biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. biópsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon. omentectomia infra-cólica. apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos. linfadenectomia pélvica e para-aórtica sistemática interessando os gânglios obturadores, ilíacos internos, externos e primitivos, e aórticos, idealmente até às artérias renais. deverão ser removidos, no mínimo, 6 gânglios pélvicos de cada lado. Histerectomia total e anexectomia bilateral. descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho). Doença avançada líquido ascítico aspirado. inspecção e palpação de toda a cavidade peritoneal para avaliar a extensão tumoral. o máximo esforço cirúrgico é a regra. tipicamente são realizadas histerectomia total e anexectomia bilateral, omentectomia total e remoção da doença metastática das superfícies peritoneais e intestino. as ressecções intestinais são justificadas se detectada lesão estenosante/oclusiva ou se a doença residual for ausente ou mínima no final da intervenção. mesmo na presença de doença disseminada, onde uma cirurgia de redução óptima se considere inexequível é, habitualmente, possível e desejável remover o tumor primitivo e/ou o omental cake massa tumoral em que está transformado o epiplon. na doença irressecável são apenas efectuadas biópsias. cancro DO OváriO cirurgia a cirurgia é a terapêutica primária recomendada e deve ser realizada por médicos com treino em Ginecologia oncológica. na ausência de contra-indicação cirúrgica e/ou de critérios de irressecabilidade tumoral, a laparotomia exploradora constitui a abordagem inicial do cancro do ovário. Metodologia incisão mediana, infra, para e supra-umbilical. Colheita de líquido presente no fundo-de-saco de douglas para exame citológico ou citologia do lavado peritoneal (~300 ml de soro fisiológico). toda a cavidade peritoneal é explorada (inspecção e palpação), diafragma, intestino em toda a sua extensão e órgãos abdominais incluídos. cirurgia Primária Máxima redução tumoral a cirurgia primária tem por objectivo o estadiamento correcto da doença e a realização da máxima redução tumoral, de modo a que as lesões residuais sejam o mais pequenas possível, idealmente ausentes. define-se citorredução óptima quando as maiores lesões tumorais residuais são inferiores a 1 cm. Vários ensaios clínicos demonstraram o benefício da citorredução óptima no que concerne a resposta à quimioterapia adjuvante, intervalo livre de doença e sobrevivência global. a cirurgia radical usada no cancro avançado do ovário com disseminação extensa tem por objectivo aumentar a taxa de redução tumoral óptima. Para tanto, podem ser realizadas histerectomia tipo (Piver) 1, 2 ou 3, omentectomia total e esplenectomia, peritonectomia (diafragma incluído), ressecções intestinais e eventualmente exenterações pélvicas e hepatectomia segmentar

16 Contudo, não existem estudos que demonstrem maior sobrevivência das doentes submetidas a cirurgia radical ou ultra-radical. além do mais, a morbilidade é maior e a qualidade de vida tende a piorar com esta cirurgia agressiva. conservadora a cirurgia conservadora (laparotomia exploradora com anexectomia unilateral, biópsia do ovário contralateral e estadiamento completo) está indicada, apenas, se a doente desejar preservar a fertilidade, não tiver história de cancro hereditário do ovário e o tumor do ovário for borderline ou cancro epitelial ia G1. cirurgia Secundária Intervalo a cirurgia de cito-redução de intervalo, também conhecida por cirurgia de intervalo, é realizada após resposta à quimioterapia neoadjuvante (3 ou 4 ciclos) ou em doentes que efectuaram quimioterapia após uma cirurgia primária de redução tumoral incompleta. Redução tumoral a cirurgia secundária de redução tumoral está reservada a pacientes com um longo intervalo livre de doença, pelo menos 12 meses. só deverá ser realizada se julgada exequível, ou seja, se respeitadas algumas condições: bom estado geral ausência de ascite ou ascite estimada <500 ml o exame clínico e a imagiologia pré-operatória sugerem doença localizada e ressecável Paliativa a cirurgia paliativa na doença recidivante justifica-se, exclusivamente, como terapêutica sintomática ou visando o tratamento de complicações (habitualmente obstrução intestinal), contribuindo para uma melhor qualidade de vida e podendo mesmo prolongar a sobrevivência. Abordagem laparoscópica a utilização da laparoscopia deve ser efectuada por equipas com treino em cirurgia oncológica e em situações seleccionadas. a sua utilização pressupõe as mesmas orientações oncológicas que a cirurgia aberta. a sua utilidade tem sido demonstrada por vários estudos, nomeadamente em estadios precoces, na cirurgia conservadora, na selecção de doentes para quimioterapia neoadjuvante, na realização de cirurgia de intervalo após quimioterapia neoadjuvante. QuiMiOteraPia a quimioterapia é um componente essencial do tratamento do cancro do ovário. Quimioterapia Adjuvante realizada após cirurgia tem fins curativos. está indicada nos tumores de células claras (qualquer estadio) e, para os outros tipos histológicos, tumores nos estádios ia ou ib G3, ic, ii e iii. o regime recomendado é carboplatina (auc 5-7.5) e paclitaxel 175 mg/m 2 /3h, cada 3 semanas, 6 ciclos. em alternativa, a associação cisplatina e paclitaxel (1 a 10). o regime com Docetaxel, mg/m 2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auc 5 a 6 ev, em perfusão de 1h, d1 a cada 3 semanas, está preconizado se existe alguma contra-indicação ao uso de paclitaxel. recentemente foi publicado um estudo com o regime com paclitaxel semanal que revelou vantagens significativas no ild e sobrevivência global. Carboplatina (auc 6) e paclitaxel 80 mg/m 2, ev, perfusão de 1h, nos d1, d8, d15, a cada 3 semanas num total de 6 a 9 ciclos (10, 15). Quimioterapia Neoadjuvante ou Primária realizada em estádios avançados para redução das massas tumorais (3 ciclos), de modo a permitir uma cirurgia de intervalo o mais completa possível. está indicada nas seguintes circunstâncias: doença irressecável pela extensão ou localização (como sugerido por tac) Co-morbilidades que aumentem o risco cirúrgico um estudo randomizado da eortc validou esta modalidade terapêutica, demonstrando vantagens na redução da morbilidade operatória (16). Quimioterapia Intraperitoneal apesar da existência de ensaios randomizados demonstrando a eficácia da quimioterapia ip em doentes no estadio iii com doença residual <1 cm, a interpretação dos resultados é controversa e a toxicidade e complicações são significativamente superiores à via endovenosa, o que tem impedido a generalização da sua utilização na prática clínica. além do mais, desconhecem-se o regime de quimioterapia (11 a 14) ip, número de ciclos e método de administração óptimos. relativamente à quimioterapia peritoneal hipertérmica, não existem estudos randomizados a validar o seu uso por rotina na prática clínica. no entanto, existem centros em Portugal com experiencia nesta técnica com obtenção de bons resultados, sendo de considerar em doentes devidamente seleccionados. Quimioterapia de Manutenção / consolidação administrada a pacientes sem doença clínica (Ca 125 e tac abdomino-pélvica normais) após conclusão da quimioterapia de 1ª linha por cancro avançado do ovário. os estudos realizados, nomeadamente com paclitaxel ou carboplatina, não demonstraram benefícios na sobrevivência global ou na sobrevivência livre de doença. cancro DO OváriO 30 31

17 Quimioterapia de Altas Doses a quimioterapia de altas doses, com ou sem factores de crescimento hematopoiéticos, tem sido usada na erradicação de doença residual mínima. além da elevada toxicidade, com impacto significativo na qualidade de vida, não foi demonstrado o seu valor no aumento da sobrevivência. radioterapia a radioterapia não está indicada no tratamento primário ou adjuvante do cancro do ovário. Pode ser usada, raramente, com fins paliativos em doença localizada e sintomática. terapêutica HOrMOnal na doença recidivante e em doentes sem performance/status compatível com quimioterapia, têm sido usados os análogos da GnrH e tamoxifeno, fulvestrant, mas também anti-androgénios e inibidores da aromatase com resultados modestos. PrOtOcOlO DO tratamento PriMáriO Tumor clinicamente limitado ao aparelho genital (estadios I e IIa) laparotomia exploradora, Ht + ab e estadiamento completo desejo de preservação da fertilidade e aparente estadio ia: anexectomia unilateral e estadiamento completo Doença avançada (estadios IIb a Iv) laparotomia exploradora com máximo esforço cirúrgico doença irressecável: biópsia Qt neoadjuvante cirurgia prévia e/ou estadiamento incompletos individualizar a terapêutica: laparotomia exploradora para completar estadiamento Qt Qt seguida por cirurgia de intervalo PrOtOcOlO DO tratamento adjuvante Após estadiamento cirúrgico completo ia ou ib (G1 ou G2) Células claras ia ou ib (G3) ic, ii, iii ou iv Vigilância paclitaxel + carboplatina/cisplatina ou ensaio clínico PrOtOcOlO De vigilância 1º e 2º ano exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 3 meses exames complementares de acordo com a situação clínica (aparecimento de sinais e/ou sintomas) 3º ano exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 4 meses exames complementares de acordo com a situação clínica 4º ao 5º ano exame clínico e Ca 125, ou outro marcador tumoral anormal na data do diagnóstico, cada 6 meses exames complementares de acordo com a situação clínica a tac abdomino-pélvica não deve ser pedida por rotina. deve ser requisitada quando houver evidência clínica ou aumento do Ca 125 que sugiram doença em progressão. o Pet-Ct poderá ser considerado em situações seleccionadas, nomeadamente na detecção de outras localizações tumorais, doença ganglionar, peritoneal ou hepática subcapsular e permite, ainda, uma melhor selecção das pacientes potencialmente elegíveis para cirurgia secundária. a doente é incentivada a recorrer ao serviço sempre que surjam sinais e/ou sintomas sugestivos de recorrência. cancro DO OváriO tratamento Da recorrência actualmente, não é possível padronizar a terapêutica das recorrências tumorais, sendo a terapêutica instituída com base na avaliação da sensibilidade aos platinos, performance status, co-morbilidades e perfil de toxicidade do regime previamente utilizado

18 Quimioterapia a quimioterapia é a terapêutica habitualmente recomendada na doença recidivante. o protocolo da quimioterapia a seleccionar deve ser baseado na sensibilidade aos platinos. define-se doença refractária como aquela em que há progressão durante a terapêutica primária. as doentes com resposta ao tratamento primário, mas com recorrência precoce inferior a 6 meses após conclusão deste são identificadas como tendo doença resistente aos derivados da platina. se a recorrência surgir num período igual ou superior a 6 meses, a doença é designada como sensível aos derivados da platina. Na doença sensível aos derivados da platina devem ser usadas associações com estes derivados. paclitaxel 175 mg/m 2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de carboplatina, auc 5-6, ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semana. paclitaxel 175 mg/m 2, e.v. em perfusão de 3 horas no d1, seguido de cisplatina, 75 mg/m 2, em perfusão de 2h, d1 a cada 3 semanas, em doentes com reacção de hipersenssibilidade prévia à carboplatina Docetaxel, mg/m2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auc 5 a 6 ev, em perfusão de 30 min, d1 a cada 3 semanas. Habitualmente preconizado se existe alguma contra-indicação ao uso de peclitaxel, nomeadamente neuropatia. Doxorrubicina lipossómica peguilada 30 mg/m 2, ev, em perfusão de 1h, d1 seguido de carboplatina, auc 5, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 4 semanas. Gemcitabina 1000 mg/m 2 ev, perfusão de 30 minutos, nos d1, d8 seguido de carboplatina, auc 4, ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 semanas; Trabectadina 1.1 mg/m 2, ev, em perfusão de 3h, d1 e Doxorrubicina lipossómica peguilada 30 mg/m 2, ev, em perfusão de 1h, d1, a cada 3 semanas. Carboplatina, auc 5 a 6 ev, em perfusão de 30 minutos, d1 a cada 3 semanas; em doentes com baixo performance status ou com co-morbiliddes que imponham risco elevado para a utilização de regimes de poliquimioterapia Na doença refractária ou resistente poderão ser utilizados citostáticos em 2ª linha, habitualmente em monoterapia e de modo sequencial: Doxorrubicina lipossómica peguilada, 30 a 40 mg/m 2 (40 a 50 mg/m 2 associada a maior incidência de síndrome palmo-plantar) mg/m 2 ev no d1, a cada 4 semanas; Topotecano, 2,5 a 4 mg/m 2 ev nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas; Topotecano, 1,25 mg/m 2 ev nos d1 a 5 a cada 3 semanas; Gemcitabina 1000 mg/m 2 ev, perfusão de 30 minutos, nos d1, d8 e d15 a cada 4 semanas; Vinorelbina, 25 mg/m2 ev semanalmente; Etoposido oral não há indicação para quimioterapia em doentes assintomáticas, com elevação do Ca 125, mas sem sinais clínicos ou imagiológicos de recorrência. o estudo de fase iii desenvolvido pela eortc veio confirmar, definitivamente, que tanto nas doentes sensíveis como nas resistentes ao platino, o tratamento está, apenas, recomendado se clinicamente indicado e não com base em critérios laboratoriais. tumores BOrDerline DO OváriO Estadiamento padrão massas tumorais aparentemente confinadas ao/s ovário/s são removidas intactas e enviadas para estudo extemporâneo. Histerectomia total e anexectomia bilateral. Citologia das cúpulas diafragmáticas por raspagem ou, em alternativa, biópsia. biópsias de todas as lesões suspeitas ou em zonas de aderências. biópsias múltiplas, em zonas aparentemente sãs, a nível do fundo-de-saco de douglas, peritoneu vesical, goteiras parieto-cólicas, mesentério e meso-colon. omentectomia infra-cólica. apendicectomia obrigatória nos tumores mucinosos. descrição minuciosa dos achados operatórios e da doença residual (localização e tamanho). cirurgia conservadora a cirurgia conservadora, nomeadamente a anexectomia unilateral com estadiamento completo, poderá ser considerada em doentes que desejam preservar a fertilidade. a decisão de completar a cirurgia não é consensual. Abordagem laparoscópica a abordagem laparóscopica pode ser considerada, sobretudo, em doentes que pretendem preservar a fertilidade. o estadiamento por via laparóscopica deve obedecer às mesmas regras que por laparotomia. cancro DO OváriO Re-estadiamento após cirurgia não completa a decisão de re-estadiar deve ser individualizada, tendo em consideração a capacidade de estadiamento da cirurgia prévia, o sub-tipo de tumor, e as preocupações da doente e cirurgião. os estudos mostram que o re-estadimento terá pouco impacto na sobrevida. Quimioterapia está indicada sempre que existam implantes invasores de acordo com os protocolos utilizados no tratamento do carcinoma invasor

19 bibliografia 1 icon1 & eortc-action. international collaborative Ovarian neoplasm trial 1 and adjuvant chemotherapy in Ovarian neoplasm trial: two Parallel randomized Phase iii trials of adjuvant chemotherapy in Patients With early-stage Ovarian carcinoma. J. natl. cancer inst. 95, , doi: /jnci/ (2003). 2 icon1. international collaborative Ovarian neoplasm trial 1: a randomized trial of adjuvant chemotherapy in Women With early-stage Ovarian cancer. J. natl. cancer inst. 95, , doi: /jnci/ (2003). 3 trimbos, J. et al. impact of adjuvant chemotherapy and surgical staging in early-stage ovarian carcinoma: european Organisation for research and treatment of cancer-adjuvant chemotherapy in Ovarian neoplasm trial. Jnci Journal of the national cancer institute 95, 113 (2003). 4 trimbos, B. et al. surgical staging and treatment of early Ovarian cancer: long-term analysis From a randomized trial. 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