CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA RIO DE JANEIRO. Julho 2018

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1 CURSO PREPARATÓRIO PARA PROVA DE TÍTULO DE ESPECIALISTA EM NUTRIÇÃO ONCOLÓGICA 3ª TURMA RIO DE JANEIRO as Julho 2018

2 Abordagem Nutricional ao Paciente com Câncer Gástrico durante o tratamento as Caso Clínico Nutricionista: Patricia Moreira Feijó

3 Câncer as Enfermidade que se caracteriza pelo crescimento descontrolado, rápido e invasivo de células com alteração em seu material genético. Muitos fatores influenciam o desenvolvimento do câncer, podendo ser por causas externas (meio ambiente, hábitos ou costumes próprios de um ambiente social e cultural) ou internas (geneticamente pré-determinadas). Resultando de eventos que geram mutações sucessivas no material genético das células, processo que pode ocorrer ao longo de décadas, em múltiplos estágios. (ARAB; STECK-SCOTT, 2004; ERSON; PETTY, 2006,INCA, 2018).

4 Câncer as milhões de casos novos de câncer ,4 milhões de casos novos de câncer 8 milhões de mortes por câncer Problema saúde pública Maior incidência nos países de baixa e média renda Estimativas 2018/ mil casos novos - Maior aumento nas regiões Sul e Sudeste - próstata, pulmão, cólon e reto, estômago e cavidade oral. - mama, cólon e reto, colo de útero, pulmão e tireoide. (INCA/MS, 2018).

5 Câncer Gástrico as Estudos apontam que fatores genéticos podem influenciar no desenvolvimento dessa neoplasia. O câncer gástrico é uma das principais causas de morte por câncer no Mundo óbitos em homens e óbitos em mulheres. (INCA/MS,2018)

6 Câncer Gástrico as A sua incidência é cerca de 2 vezes maior no sexo masculino do que no sexo feminino. Estima-se casos novos de câncer de estômago em homens e em mulheres para o Brasil, no ano de 2018/2109. O maior fator de risco - infecção a longo prazo pela bactéria Helicobacter pylori. Pode ser responsável por cerca de 60% dos casos de câncer gástrico no mundo. Nos países em desenvolvimento, a prevalência dessa infecção chega a 90%. (INCA/MS,2018)

7 Câncer Gástrico as milhão de casos novos É um tipo de tumor que não possui um bom prognóstico Mais de 50% ocorrem em idade superior a 50 anos (INCA/MS,2018)

8 Câncer Gástrico As taxas de incidência mostram uma diminuição na maioria dos países: as Melhor conservação alimentar e modificações no hábito alimentar da população. Redução na prevalência de infecção pela Helicobacter pylori (melhorias no saneamento básico e mudanças no estilo de vida da população, redução do tabagismo). A alimentação saudável como fator protetor : frutas e legumes frescos possuem vitaminas com propriedades antioxidantes, como as vitaminas C e E e o betacaroteno. (INCA/MS,2018)

9 Desnutrição e Câncer as A desnutrição calórica e protéica em indivíduos com câncer é muito frequente. Os principais fatores determinantes da desnutrição nesses indivíduos são: a redução na ingestão total de alimentos, as alterações metabólicas provocadas pelo tumor e o aumento da demanda calórica pelo crescimento do tumor. (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et al. 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.)

10 Desnutrição e Câncer as Esta perda de peso não intencional - às vezes é o primeiro sinal notado pelo paciente. IBNO (2013) - avaliados 4822 pacientes (ASG-PPP) - 45,1% dos pacientes - apresentaram algum grau de desnutrição ou risco nutricional. A perda de peso é evidente em 31 a 87% das pessoas com câncer. As consequências no estado nutricional podem ser agravadas, dependendo da localização do tumor. (DEWYS, W.D., et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patiences. Eastem Cooperative Oncology Group. AM J Med. Oct 1980; 69(4) : ).

11 Desnutrição e Câncer Estado Nutricional Comprometido as Complicações Pós-operatórias (Infecção, Fístulas Digestivas) Permanência Hospitalar Mortalidade Custos Qualidade de Vida (BARRERA, 2002; YANG, 2003; DEUTSCH; KOLHOUSE, 2004; ISENRING, et al. 2004; JURETIĆ et al. 2004; OSTERLUND et al., 2004; SOLIANI et al., 2004; RAVASCO et al., 2005; SHANG et al., 2006; ISENRING, 2007.)

12 Apresentação ID: R.L.P., 68 anos, sexo masculino, casado, pescador. Natural do Rio de Janeiro. DP: Adenocarcinoma gástrico distal Hipertenso, DPOC moderado. Ex-fumante (20 anos/3 maços/dia, cessou à 20 anos). Etilista - cerveja HF: Pai - câncer de próstata Avó paterna - câncer gástrico

13 Apresentação HP: Pneumotórax espontâneo (drenagem torácica bilateral à 40 anos) Hérnia inguinal esquerda operada à 20 anos Recidiva da hernia inguinal

14 Apresentação HDA: Paciente com dor epigástrica desde Realizou EDA, onde foi diagnosticada gastrite. Com piora progressiva. Perdeu 2 quilos em 2 meses. 01/ EDA com biopsia (fora do INCA): Adenocarcinoma Gástrico Distal No período assintomático. TC Abdomen e pelve (fora do INCA) Normal. Revisão lâmina no INCA (03/6/17) - adenocarcinoma gástrico G1, tipo intestinal.

15 Apresentação HDA: 06/17 - Rx Tórax: exame normal/sangue normal RC ASA II / PS1. 03/06/17 - Deliberado Gastrectomia subtotal D2 EDA17/6/17 lesão infiltrativa com erosão, localizada na pequena curvatura do antro pré-pilórico e envolvendo o piloro. BPO 17/6/17 - Adenocarcinoma bem diferenciado, tubular. Não foi visto pelo Serviço de Nutrição do HC I no pré-operatório.

16 Apresentação Acompanhamento Ambulatorial: Acompanhamento Nutricional. Avaliação Nutricional. SN hipercalórica e hiperprotéica. SN com Imunomoduladores.

17 Qual a recomendação dieta imunomoduladora no paciente oncológico cirúrgico? A) 400 ml dieta/dia 5 dias pré-operatório B) 800 ml dieta/dia 4 dias pré-operatório C) 600 ml dieta/dia - 7 dias pré-operatório

18 Literatura 2006 É recomendado o uso de fórmulas com imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes de cirurgias de grande porte (CP,ABD), independente do Estado Nutricional. (A) 2009 Pacientes desnutridos que serão submetidos a cirurgia de grande porte - pode ser benéfico o uso de fórmulas que contém Imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos) de 5 à 7 dias no Préoperatório. (A) Pacientes que serão submetidos a cirurgia de grande porte, é recomendado o uso de fórmulas contendo imunomoduladores (arginina, ômega-3 e ácidos nucléicos), de 5 à 7 dias antes da cirurgia, na quantidade de 500ml a 1000ml por dia.

19 Literatura

20 Literatura Indicam o uso de 500 à 1000ml fórmulas contendo imunomoduladores - reduzem infecções pós-operatórias, dias de internação e morbidade. Gianotti et al., 1998 e 2002, Farreras et al., 2005, Gunerhan et al., 2009, Fujitani et al, 2012, Zhang et al., Diten, Suplementação pré-operatória por 7 à 14 dias de fórmula contendo imunonutrientes, diminui a morbidade, incluindo fístulas anastomóticas e tempo de internação.

21 Apresentação Internação - 03/7/2017 ASG PPP = A, com pontuação de 2 H= 1,61m IMC = 22,3 ( BP) PA= 58Kg Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica com indicação de Terapia Nutricional Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica. Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO) Cirurgia realizada em 05/07/2017 * Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux * Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos Complicação intraoperatória: Sem intercorrências Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)

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24 Apresentação Internação - 03/7/2017 ASG PPP = A, com pontuação de 2 H= 1,61m IMC = 22,3 ( BP) PA= 58Kg Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica com indicação de Terapia Nutricional Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica. Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO) Cirurgia realizada em 05/07/2017 * Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux * Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos Complicação intraoperatória: Sem intercorrências Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)

25 Avaliação Nutricional Parâmetros 03/07/2017 Altura (m) 1,61 Peso Atual (Kg) 58 % de PP - IMC 22,3 (BP) PCT/percentil - CB - CMB/percentil - Exames ASG-PPP Conduta PCR:0,13 Albumina:4,5 (0,02) A (2pontos) Hipolipídica Hipossódica Intervenção - Necessidades Nutricionais

26 Quais as recomendações nutricionais no paciente oncológico cirúrgico? A) Kcal/Kg/dia líqu e 1,0-1,2g ptn/kg/dia B) Kcal/Kg/dia e 1,2-1,5g ptn/kg/dia C) Kcal/Kg/dia e 1,5 2,0g ptn/kg/dia

27 Literatura Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos pré e pós-operatórios. Questões Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas e qual a quantidade calórica adequada? Respostas Consensuadas Calorias por quilograma de peso corporal atual Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20 kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia Quais as recomendações proteicas? Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015

28 Avaliação Nutricional Parâmetros 03/07/2017 Altura (m) 1,61 Peso Atual (Kg) 58 % de PP - IMC 22,3 (BP) PCT/percentil - CB - CMB/percentil - Exames ASG-PPP Conduta PCR:0,13 Albumina:4,5 (0,02) A (2pontos) Hipolipídica Hipossódica Intervenção - Necessidades Nutricionais 35 Kcal/Kg 1,5g/Kg

29 Apresentação Internação - 03/7/2017 ASG PPP = A, com pontuação de 2 H= 1,61m IMC = 22,3 ( BP) PA= 58Kg Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica com indicação de Terapia Nutricional Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica. Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO) Cirurgia realizada em 05/07/2017 * Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux * Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos Complicação intraoperatória: Sem intercorrências Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)

30 Quais recomendações dos protocolos multiprofissionais de abreviação do jejum? A) 400 ml dextrose noite anterior cirurgia B) 200 ml dextrose 2 horas antes cirurgia C) 400 ml dextrose 6 horas antes cirurgia e 200 ml dextrose 2 horas antes cirurgia

31 Literatura ACERTO Conduta proposta pré-operatório Terapia Nutricional pré-operatória por 7-10 dias em pacientes desnutridos Jejum para sólidos de 8h. Dieta líquida enriquecida com carboidratos 6 e 2 horas antes da cirurgia Redução da terapia de hidratação venosa Não Não realizar o o preparo de cólon pré-operatório; (Aguilar-Nascimento et al, 2009) Informar ao paciente antes da cirurgia detalhes do procedimento a ser realizado, encorajando-o a deambular e realimentar precocemente no PO

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33 Apresentação Internação - 03/7/2017 ASG PPP = A, com pontuação de 2 H= 1,61m IMC = 22,3 ( BP) PA= 58Kg Dieta Branda, hipolipídica, hipossódica com indicação de Terapia Nutricional Na véspera da cirurgia, dieta líquida completa, hipolipídica, hipossódica. Dia da Cirurgia - Protocolo AJO (ACERTO) Cirurgia realizada em 05/07/2017 * Gastrectomía subtotal D2 com reconstrução em Y de Roux * Tempo de Cirurgia de 2 horas 35 minutos Complicação intraoperatória: Sem intercorrências Retorna da cirurgia com CNE (posicionada abaixo da última anastomose)

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35 Apresentação PO Imediato 5/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Exames Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem ZERO Dreno Dir: 150ml sero-hemático Dreno Esq: 175ml sero-hemático Afebril PA: 140X80 ABD Doloroso Sem Exames Ausente Acamado

36 Apresentação 1º DPO 6/07/17 Dieta/Recomendações???????? Dreno Dreno Dir: 225ml sero-hemático Dreno Esq: 275ml sero-hemático CVD 1600ml Sinais/Sintomas Afebril PA: 130X60 ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação peritoneal (Dimeticona) Exames PCR 10,17 Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Ausente Deambular FO limpa e seca

37 Nesse momento seria viável o início da dieta? A) Sim dieta por via oral B) Sim dieta por via enteral C) Não < 48 não se inicia dieta em pósoperatório gástrico

38 Literatura Pacientes submetidos a grandes ressecções cirúrgicas com alimentação precoce Melhora a oxigenação intestinal, diminui resposta orgânica, o número de complicações pósoperatórias e reduz a imotilidade intestinal. A nutrição precoce é factível de uso, mesmo quando oferecida entre Realimentação precoce em pacientes com ressecções e anastomoses intestinais pode ser conduzida sem riscos e com potencial 4 benefício à 12h para após os pacientes: cirurgia. Alta precoce Incidência de complicações infecciosas Custos menor morbidade (Aguilar-Nascimento et al, 2009)

39 Literatura Contrações região antral (gástrica) 2 h exacerbadas 24 h Cólon Direito e Esquerdo 24 à 60h Estomago + lentamente 24h Motilidade Delgado 4 à 8h (Aguilar-Nascimento et al, 2009)

40 Literatura

41 Apresentação 1º DPO 6/07/17 Dieta/Recomendações???????? ZERO Dreno Dreno Dir: 225ml sero-hemático Dreno Esq: 275ml sero-hemático CVD 1600ml Sinais/Sintomas Afebril PA: 130X60 ABD levemente distendido, doloroso, sem sinais irritação peritoneal (Dimeticona) Exames PCR 10,17 Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Ausente Deambular FO limpa e seca

42 Apresentação 2º DPO 7/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Início NE Dreno Dir: 35ml sero-hemático Dreno Esq: 75ml sero-hemático CVD 1600ml Afebril PA: 134X82 ABD flácido - peristáltico sem sinais irritação peritoneal Exames PCR:30,90 / Albumina:4,1 - (7,5) Pré-albumina:0,19 Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Ausente Deambular FO limpa e seca

43 Quais as recomendações nutricionais no paciente oncológico cirúrgico pós-operatório? A) Kcal/Kg/dia líqu e 1,2-1,5g ptn/kg/dia B) Kcal/Kg/dia e 1,2-1,5g ptn/kg/dia C) Kcal/Kg/dia e 1,5 2,0g ptn/kg/dia

44 Literatura Recomendações para o Paciente Oncológico Adulto nos Períodos pré e pós-operatórios. Questões Qual método deve ser utilizado para estimativa das necessidades calóricas e qual a quantidade calórica adequada? Respostas Consensuadas Calorias por quilograma de peso corporal atual Para ganho e manutenção do peso: de 30 kcal/kg a 35 kcal/kg ao dia No pós-operatório ou na presença de sepse: de 20 kcal/kg a 25 kcal/kg ao dia Quais as recomendações proteicas? Estresse moderado: de 1,2 g/kg a 1,5 g/kg ao dia Estresse grave: de 1,5 g/kg a 2,0 g/kg ao dia Fonte: Consenso Nacional de Nutrição Oncológica, 2015

45 Que fórmula está indicada para este paciente? A) Dieta polimérica normoprotéica/ normocalórica B) Dieta oligomérica hiperprotéica/ normocalórica C) Dieta oligomérica normoprotéica/ normocalórica

46 Literatura Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico Prevenir ou reverter o declínio do estado nutricional iniciada o mais precocemente possível TN Iniciar a terapia com NE com fórmulas isocalóricas, em pequenos volumes, com auxílio de bomba de infusão. Evoluir conforme tolerância. As fórmulas elementares, estão indicadas quando houver presença de má digestão, má absorção ou intolerância a fórmula-padrão (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006; ISENRING et al, 2007)

47 Literatura Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico O início da TNE pequenos volumes, com evolução gradativa, tanto com produtos isocalóricos, isotônicos, como polimérica ou elementar Estudo multicêntrico randomizado e controlado TN precoce com imunonutrientes reduz complicações PO e tempo internação. Fórmula poliméricas são frequentemente utilizadas para início gradual da TN e são bem toleradas (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006; ISENRING et al, 2007; CAMPOS, 2013)

48 Literatura Terapia Nutricional no paciente adulto cirúrgico oncológico As Fórmulas poliméricas são preferenciais entre os pacientes com Câncer Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da localização e do grau de desnutrição do paciente (PELTZ, 2002; RAVASCO et al, 2003; MARIAN, 2005; WAITZBERG et a, 2006; ISENRING et al, 2007)

49 Apresentação 2º DPO 7/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Início NE 80 ml Polimérica Standar 1.0 X 5 25 Kcal/Kg/Pa Kcal 1,5g ptn/kg/pa - 89,6g ptn Dreno Dir: 35ml sero-hemático Dreno Esq: 75ml sero-hemático CVD 1600ml Afebril PA: 134X82 ABD flácido - peristáltico sem sinais irritação peritoneal Exames PCR:30,90 / Albumina:4,1 - (7,5) Pré-albumina:0,19 Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Ausente Deambular FO limpa e seca

50 Apresentação 3º DPO 8/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Evoluído NE 150 ml Polimérica Standar 1.0 X Kcal (51,7%) 30g ptn (33,4%) Dreno Dir: 70 seroso com grumos Dreno Esq: 50ml sero-hemático CVD 1400ml Afebril PA: 158X96 ABD flácido - indolor - peristáltico sem sinais irritação peritoneal Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Flatos presentes Deambular FO limpa e seca

51 Apresentação 3º DPO 8/07/17 Dieta/Recomendações Evoluído NE Início de dieta oral Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 70 seroso com grumos Dreno Esq: 50ml sero-hemático CVD 1600ml Afebril PA: 158X96 ABD flácido - indolor - peristáltico sem sinais irritação peritoneal Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Flatos presentes Deambular FO limpa e seca

52 Qual a Conduta Nutricional para início de dieta oral no pós-operatório de Gastrectomia? A) Líquida restrita 200ml à 300ml B) Líquida Completa hipolipídica C) Semilíquida hipolipídica

53 Literatura No início da alimentação pela via oral, após gastrectomia subtotal, recomenda-se dieta líquida de prova (líquidos claros) com evolução de conteúdo e consistência de acordo com quadro clínico do paciente. Barbour AP, Lagergren P, Hughes R et al. Health-related quality of life among patients with adenocarcinoma of the gastro-oesophageal junction treated by gastrectomy or oesophagectomy. Br J Surg. 2007;95(1):80-84 Na introdução da dieta oral, após gastrectomia, esta deve ser líquida restrita, evoluindo consistência e característica, conforme tolerância, em pequeno volume, com fracionamento aumentado. (WAITZBERG et al, 2006)

54 Apresentação 3º DPO 8/07/17 Dieta/Recomendações Evoluído NE Início de dieta oral Líquida Restrita - 200ml Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 70 seroso com grumos Dreno Esq: 50ml sero-hemático CVD 1600ml Afebril PA: 158X96 ABD flácido - indolor - peristáltico sem sinais irritação peritoneal Exames PCR:10,92 / Albumina:3,9 - (2,8) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Flatos presentes Deambular FO limpa e seca

55 Apresentação 4º DPO 9/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 30 sero hemático Dreno Esq: 175ml (?) sero-hemático CVD 1800ml Afebril PA: 150X95 Náuseas e vômitos - ABD distendido peristáltico *Gastroparesia* Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 (6,8) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Fezes presentes Deambular FO limpa e seca

56 Qual a Conduta Nutricional na Gastroparesia pós-operatória? A) Manter dieta oral e enteral B) Suspender dieta oral e enteral C) Suspender dieta oral e Manter dieta enteral

57 Literatura É a diminuição da força contrátil da musculatura gástrica. Um conjunto de condições clínicas caracterizadas por retardo do esvaziamento gástrico. Está associada a fatores bem conhecidos, como o estado pós-operatório imediato, distúrbios hidroeletrolíticos e superdosagem de drogas com efeito anticolinérgico. É potencialmente controlável com medidas dietéticonutricionais e com drogas prócinéticas. Gastroparesia L.E. de A. Troncon.Gastroparesias: revisão de aspectos relacionados ao conceito, à etiopatogenia e ao manejo clínico. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.43 n.3 São Paulo July/Sept. 1997

58 Literatura A dieta oral deve ser suspensa e está indicada a introdução de alimentação enteral, por sonda posicionada no duodeno ou no jejuno proximal. Havendo boa tolerância a esta medida e inexistindo distúrbio motor mais generalizado, comprometendo as porções mais proximais do intestino delgado, a alimentação enteral pode ser mantida por longo período de tempo, até que se estabeleça controle mais adequado do retardo do esvaziamento gástrico. Gomez J, Parkman HP. Gastrointestinal motility and functional disorders. ACP Medicine. 2009;1-14. [The original English language work has been published by DECKER INTELLECTUAL PROPERTIES INC. Hamilton, Ontario, Canada.

59 Apresentação 4º DPO 9/07/17 Dieta/Recomendações Mantido dieta enteral suspensa dieta oral Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 30 sero hemático Dreno Esq: 175ml (?) sero-hemático CVD 1800ml Afebril PA: 150X95 Náuseas e vômitos - ABD peristáltico *Gastroparesia* Exames PCR:20,51 / Albumina: 3,0 (6,8) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Fezes presentes Deambular FO limpa e seca

60 Apresentação 5º DPO 10/07/17 Dieta/Recomendações Evoluído NE 250ml Polimérica 1.3 x 5 35 Kcal/Kg/Pa ,5 Kcal 1,5g ptn/kg/pa - 89,6g ptn Dreno Dreno Dir: 40 sero hemático Dreno Esq: 195ml (?) linfa 77.7% Kcal 72,5% ptn CVD 1800ml Sinais/Sintomas Afebril PA:130x85 Sem náuseas e êmese ABD flácido peristáltico sem sinais de irritação peritoneal Exames PCR:20,00 Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Flatos presentes Deambular FO limpa e seca

61 Avaliação Nutricional Parâmetros 03/07/ /07/2017 Altura (m) 1,61 1,61 Peso Atual (Kg) % de PP - 1,7 % (1 semana) IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) PCT/percentil - 10 (25-50) E CB - 27 CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM Exames PCR:0,13 PCR: 20,00 Albumina:4,5 (0,02) ASG-PPP A (2pontos) Conduta Hipolipídica Hipossódica Intervenção - Necessidades Nutricionais

62 Apresentação 6º DPO 11/07/17 Dieta/Recomendações Zero Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 60 seroso Dreno Esq: 200ml (?) linfa? CVD 1600ml Afebril PA:130x80 Abdômen depressível, pouco doloroso, peristáltico. Exames PCR=24,33 / Albumina =3,0 (8,11) Amilase/Lipase dreno: 139U/I e 23 U/I Solicitado TC Abd/pelve/bacia Fístula pancreática? Início Octreotide Função Intestinal Ausente Fisioterapia Enfermagem Deambular FO limpa e seca

63 Apresentação 7º DPO 12/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Dreno Dir: 115ml acastanhado Dreno Esq: 180ml leitoso CVD 1400ml Afebril PA:140x80 Abdômen, flácido,indolor, peristáltico. Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 (7,76) Amilase/Lipase dreno: U/I e 992 U/I TC Abd/pelve/bacia imagem sugestiva de coleção entre alças início ATB Fístula pancreática Função Intestinal Presente (após clister) Fisioterapia Enfermagem Deambular FO limpa e seca

64 Qual a Conduta Terapêutica Nutricional para Fístula Pancreática? A) Suspender a TNE e iniciar NPT B) Manter dieta enteral polimérica, manter volume C) Modificar para dieta oligomérica, manter o volume

65 Literatura Fístula gastrointestinal (FGI) é a comunicação anormal entre o tubo digestivo e qualquer víscera oca ou cavidade abdominal (fístula interna) ou, ainda, com a superfície cutânea (fístula externa), através da qual ocorre a drenagem dos líquidos digestivos. As fístulas podem ser classificadas: quanto a localização anatômica (gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica), débito (alto débito>500ml/24horas ou, se pancreáticas, >200ml/24horas) Fístulas Pancreáticas: Podem ser divididas em internas (ascite pancreática, derrame pleural pancreático) e externas (cutâneas ou com víscera oca) e ocorrem quando há lesão do ducto pancreático principal ou de um de seus ramos. Geralmente são percebidas entre o 2 e o 7 dias pós-trauma através de drenagem de secreção serosa com elevado nível de amilase ( u/ml). Terapia nutricional: Depende da localização anatômica e volume drenado em 24 horas. Geralmente NPT é indicada em pacientes com fistulas gastroduodenais, pancreáticas ou jejuno-ileais. TNE pode ser possível em fístulas de baixo débito, nas fístulas esofágicas, gástricas, duodenais, jejunais altas e pancreáticas por meio de acesso por SNE ou jejunostomia abaixo da fístula. (D) (CAMPOS et al, 2011; GOMES, C.H.R et al, 2008; CAMPOS, A.C et al, 2007; FERREYRA M.E, 2003; SOUZA, H.P et al, 2001)

66 Literatura A TN deve ser iniciada o quanto antes para que não ocorram perdas acentuadas de nutrientes e para repor as deficiências já existentes. A decisão TNP ou TNE depende da localização da fístula, mas NE tem preferência sempre que possível. Na presença de fístula de intestino delgado de alto débito, principalmente se for jejunal, a NPT deve ser a primeira opção (B). NPT é geralmente uma opção segura em fístulas pancreáticas, porém não indicada para todos os pacientes (B). (CAMPOS et al, 2013; NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)

67 Apresentação 7º DPO 12/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Suspensa NE Iniciado NPT Dreno Dir: 115ml acastanhado Dreno Esq: 180ml leitoso CVD 1400ml Afebril PA:140x80 Abdômen, flácido,indolor, peristáltico. Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 (7,76) Amilase/Lipase dreno: U/I e 992 U/I TC Abd/pelve/bacia imagem sugestiva de coleção entre alças início ATB Fístula pancreática Função Intestinal Presente (após clister) Fisioterapia Enfermagem Deambular FO limpa e seca

68 Quais são as recomendações nutricionais na presença de fístula? A) Kcal/Kg/dia e 1,0-1,2g ptn/kg/dia B) Kcal/Kg/dia e 1,0-1,5g ptn/kg/dia C) Kcal/Kg/dia e 1,2 2,0g ptn/kg/dia

69 Literatura Necessidades nutricionais na presença de fístula: em pacientes sépticos ou com SIRS importante, deve-se prescrever entre 20 e 25 Kcal/kg/dia e 1,5 e 1,8 g de proteínas/kg/dia. Para pacientes mais estáveis, a necessidade calórica deve atingir 35 a 40 Kcal/kg/dia e 1,2 a 1,5 g proteínas/kg/dia (D) Há evidência de menor mortalidade e maior incidência de fechamento de fístulas de alto débito com o uso concomitante de TNP e glutamina (D). (NASCIMENTO JEA et al, 2011; KAZANJIAN KK et al, 2005)

70 Literatura De maneira geral, aportes de 20 a 30kcal/kg serão adequados na maioria dos pacientes. Recomenda-se a administração de proteína em 1,2 a 1,5g/kg para manutenção; de 1,5 a 1,8g/kg para repleção e até 2,0g/kg para pacientes com perdas em excesso (CAMPOS et al, 2013)

71 Apresentação 7º DPO 12/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Iniciado NPT Dreno Dir: 115ml acastanhado Dreno Esq: 180ml leitoso CVD 1400ml Afebril PA:140x80 Abdômen, flácido,indolor, peristáltico kcal/98g aas/20g glut 35kcal/kg/pa 1,7g ptn/kg/pa Exames PCR:21,75/Albumina:2,8 (7,76) Amilase/Lipase dreno: U/I e 992 U/I TC Abd/pelve/bacia imagem sugestiva de coleção entre alças início ATB Fístula pancreática Função Intestinal Presente (após clister) Fisioterapia Enfermagem Deambular FO limpa e seca

72 Apresentação 8º DPO 13/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT NPT Dreno Dir: 225ml acastanhado-purulento Dreno Esq: 325ml leitoso CVD 1500ml Afebril PA:135x85 Abdômen, flácido,indolor, peristáltico. Exames PCR:15,73/Albumina:2,9 (5,42) Fístula pancreática Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente (após clister) Deambular FO exposta

73 Apresentação 10º DPO 15/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT NPT Dreno Dir: 250ml purulento espesso Dreno Esq: 315ml purulento fluído CVD 1500ml Afebril PA:130x90 Abdômen distendido e doloroso. Exames PCR:9,0/Albumina:2,9 (1,66) Raio x tórax e abdômen com contraste e contraste por via oral para avaliar fístula entero-entero Saída contraste dreno D (Fístula anastomose e Fístula pancreática) optado por tratamento conservador Função Intestinal Presente Fisioterapia Enfermagem Deambular FO exposta

74 Apresentação 12º DPO 17/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Exames NPT NPT Dreno Dir: 350ml purulento Dreno Esq: 400ml seroso CVD 1400ml Afebril PA:145x95 Abdômen flácido, peristáltico sem sinais irritação peritoneal. PCR:4,3 Fístula anastomose e Fístula pancreática Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente Deambular FO exposta

75 Avaliação Nutricional Parâmetros 03/07/ /07/ /07/2017 Altura (m) 1,61 1,61 1,61 Peso Atual (Kg) ,5 % de PP - 1,7 % (1 semana) 0,87% (1 semana) IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP) PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E CB ,5 CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10) DM Exames PCR:0,13 PCR: 20,00 PCR: 4,3 Albumina:4,5 (0,02) ASG-PPP A (2pontos) Conduta Hipolipídica Hipossódica Intervenção - Necessidades Nutricionais

76 Apresentação 15º DPO 20/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT NPT Dreno Dir: 100ml purulento Dreno Esq: 75ml seroso (retirado-coletor) CVD 1800ml Afebril PA:135x85 Abdômen indolor, peristáltico sem sinais irritação peritoneal. Exames PCR:3,36/Albumina:3,0 (1,12) Amilase dreno esq: 5.821U/I Lipase: falta reativo Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente Deambular FO exposta

77 Avaliação Nutricional Parâmetros 03/07/ /07/ /07/ /07/2017 Altura (m) 1,61 1,61 1,61 1,61 Peso Atual (Kg) ,5 55,8 % de PP - 1,7 % (1 semana) 0,87% (1 semana) 1,23% (1 semana) IMC 22,3 (BP) 21,9 (BP) 21,79 (BP) 21,5 (BP) PCT/percentil - 10 (25-50) E 10 (25-50) E - CB ,5 - CMB/percentil - 23,86 (5-10) DM 23,36 (5-10) - DM Exames PCR:0,13 PCR: 20,00 PCR: 4,3 - Albumina:4,5 (0,02) ASG-PPP A (2pontos) Conduta Hipolipídica Hipossódica Intervenção - Necessidades Nutricionais

78 Apresentação 22º DPO 27/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT Início NE NPT Dreno Dir: 40ml purulento Dreno Esq: 0ml CVD 1600ml Afebril PA:135x85 Abdômen indolor, peristáltico Exames PCR:1,88/Albumina:3,0 (0,62) TC diminuta coleção Abdominal Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente Deambular FO exposta

79 Qual a conduta terapêutica nutricional recomendada? A) Suspender NPT e iniciar com dieta oligomérica normoprotéica/normocalórica, com baixo volume B) - Manter NPT e iniciar com dieta oligomérica normoprotéica/normocalórica, com baixo volume C) - Manter NPT e iniciar com dieta polimérica imunomoduladora com baixo volume

80 Literatura Não há estudos comparativos entre fórmulas poliméricas e oligoméricas. As dietas poliméricas e oligoméricas podem ser usadas na dependência da localização e do grau de desnutrição do paciente.(d) Fístulas entéricas proximais com jejunostomia ou fistuloclise mais distais podem exigir dieta oligomérica. (B) O uso de dietas imunomoduladoras ainda carece de maior evidência da literatura para fístulas digestivas. Entretanto, o uso de dietas com imunonutrientes pode diminuir o tempo de internação e taxas de infecção em pacientes cirúrgicos e críticos de modo geral. (B) (NASCIMENTO JEA et al, 2011; LLOYD DA, GABE SM, WINDSOR AC, 2005; HOLLINGTON P, et al, 2004)

81 Apresentação 22º DPO 27/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT Início NE NPT Dreno Dir: 40ml purulento Dreno Esq: 0ml CVD 1600ml Afebril PA:135x85 Abdômen indolor, peristáltico 80 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5 Exames PCR:1,88/Albumina:3,0 (0,62) TC diminuta coleção Abdominal Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente Deambular FO exposta

82 Apresentação 23º DPO 28/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas NPT 50% NPT Dreno Dir: 10ml purulento Dreno Esq: 20ml CVD 1800ml Afebril PA:130x80 Abdômen flácido e indolor. Evoluído NE 150 ml Oligomérica Standar 1.0 X 5 Exames PCR:1,50/Albumina:3,1 (0,48) Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Presente Deambular FO exposta

83 Apresentação 25º DPO 30/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Exames Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Alta Hospitalar NPT Dreno Dir: 10ml purulento Dreno Esq: 0ml CVD 1800ml Afebril PA:130x80 Abdômen flácido e indolor. Contraste por via oral saída contraste pelo dreno D Fístula anastomose Presente Orientações Enfermagem e Fisioterapia

84 Qual a sua conduta Nutricional de Alta? A) Manter dieta enteral exclusiva quimicamente definida B) - Manter dieta enteral, associada a dieta via oral líquida com baixo teor de resíduos C) - Iniciar dieta via oral liquida com baixo teor de resíduos, associada a complemento nutricional por via oral.

85 Literatura A forma de conduzir a TN depende da localização da fístula e do débito diário desta. A alimentação VO pode ser reiniciada quando a fístula estiver fechada ou com débito muito baixo (<100 ml/dia) (B) Em fístulas distais, tais como as ileais ou colônicas, a dieta oral de absorção alta pode ser tentada isoladamente ou associada à TNE desde o início (C) Aumento expressivo do débito remete ao retorno da proibição da VO. (CRESCI GA, MARTINDALE RG, 1997; MARTINEZ JL et al, 2008; NASCIMENTO JEA et al, 2011)

86 Apresentação 25º DPO 30/07/17 Dieta/Recomendações Dreno Sinais/Sintomas Alta Hospitalar NPT Dreno Dir: 10ml purulento Dreno Esq: 0ml CVD 1800ml Afebril PA:130x80 Abdômen flácido e indolor. NE exclusiva 100% quimicamente definida Agendamento de consulta no ambulatório de nutrição Exames Função Intestinal Fisioterapia Enfermagem Contraste por via oral saída contraste pelo dreno D Fístula anastomose Presente Orientações Enfermagem e Fisioterapia

87 Considerações Finais 28 dias IH. Gastroparesia Fístula Pancreática Fístula anastomose Perda de 2,2 Kg

88 Considerações Finais Cirurgias de grande porte, levam a um declínio no estado imunológico e, consequentemente, aumentam a mortalidade pós-operatória e morbidades infecciosas. Melhorar a função imunológica pode levar a uma diminuição em tais complicações. A imunonutrição no pré-operatório, pode diminuir as taxas de complicações infecciosas pós-operatórias e tempo de internação hospitalar. Protocolos Multidisciplinares de rotinas perioperatórias, contribuem para aceleração da recuperação PO, diminuição das complicações PO e redução tempo internação hospitalar. (MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006; MARIETTE et al,2012; CAMPOS et al, 2013)

89 Considerações Finais Procedimentos oncológicos cirúrgicos podem levar a alterações fisiopatológicas que prejudicam a ingestão, digestão, absorção e aproveitamento dos nutrientes ingeridos, tendo como consequência o comprometimento do estado nutricional do paciente. A equipe multidisciplinar de TN precisa atuar precocemente, indicando e planejando terapêutica nutricional adequada, visando o controle das complicações que possam resultar no agravamento da desnutrição, melhorando o prognóstico e a qualidade de vida destes pacientes. O acompanhamento nutricional ambulatorial é necessário para fornecer continuidade ao cuidado com o paciente cirúrgico, garantido a reversão ou manutenção do estado nutricional e minimizando os agravamentos decorrentes do tratamento. (MAHAN, 1998; IKEMORI, 2003; WAITZBERG et al, 2006)

90 OBRIGADA! OBRIGADA OBRIGADA