10/11/2016 DÉBITO CARDÍACO. Unidade de Terapia Intensiva Teoria e Exercícios. RDC Anvisa (2010):

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1 Unidade de Terapia Intensiva Teoria e Exercícios DIMENSIONAMENTO RECURSOS HUMANOS RDC Anvisa (2010): 01 Enfermeiro para cada 10 leitos ou fração, por turno trabalho; 01 Técnico por 2 leitos ou fração, por turno trabalhado. DÉBITO CARDÍACO É a quantidade de sangue bombeada pelo coração durante um determinado intervalo de tempo. Essa medida de fluxo constitui um dos melhores parâmetros para aferir a performance cardíaca global. O débito cardíaco corresponde ao produto entre a freqüência cardíaca e o volume sistólico (DC = FC x VS). 1

2 DÉBITO CARDÍACO Na presença de aumento muito acentuado na FC, o consumo de oxigênio eleva-se proporcionalmente. Há redução no período diastólico, que determina menor perfusão coronariana e menor tempo de enchimento, acarretando em menor força contrátil e menor volume sistólico, respectivamente. PRESSÃO ARTERIAL A pressão arterial (PA) é aquela gerada na parede das artérias, resultante dos batimentos cardíacos e da resistência da parede do vaso ao fluxo sanguíneo. A PA não é igual em todas as artérias, sendo maior à medida que a artéria está mais distante do coração. Esse efeito ocorre devido ao efeito da gravidade no fluxo sanguíneo. O valor normal da pressão arterial sistólica (PAS) é 90 a 120 mmhg e da diastólica (PAD) 60 a 80 mmhg. MÉTODOS DE AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Método não-invasivo auscultatório. Este método é o mais comumente usado para mensuração da pressão arterial. Para sua realização é necessário um esfigmomanômetro e de um estetoscópio. A medida da pressão por esse método baseia-se na obstrução parcial do fluxo sanguíneo pelo manguito, que produz vibrações e sons de baixa freqüência (sons de Korotkoff). O primeiro som ouvido corresponde à sístole e o último, à diástole. 2

3 MÉTODO INVASIVO A pressão por esse método é medida através de um cateter introduzido na artéria, o qual é conectado em uma coluna líquida. A medida da pressão é obtida através de um transdutor de pressão que faz a leitura e converte o sinal pressórico em elétrico. Por este método, observam-se valores numéricos e curvas que correspondem à medida da pressão arterial. As características das ondas arteriais são todas iguais, variando apenas na amplitude. Por exemplo, o pico sistólico na artéria aorta (território de alta pressão) será maior que o pico sistólico na artéria pulmonar. Representação da onda da pressão aórtica, à esquerda, e da onda da pressão da artéria pulmonar, à direita. Nota-se uma diferença nos valores pressóricos. S é o pico sistólico e corresponde à despolarização ventricular e à abertura das válvulas semilunares. D é o nó dicrótico, que corresponde à queda da pressão ventricular e ao fechamento das válvulas semilunares. O nó dicrótico separa a sístole da diástole. TÉCNICA DE CATETERIZAÇÃO DA ARTÉRIA RADIAL Realizar o teste de Allen: comprimir, simultaneamente, a artérias radial e ulnar com os polegares. Estimular o paciente para abrir e fechar a mão repetidamente. Em seguida, pedir ao paciente para relaxar a mão. Enquanto exercer compressão sobre a artéria radial, soltar a artéria ulnar e observar a coloração da mão. Quando a circulação colateral par meio da artéria ulnar está adequada, a mão recupera a coloração em 5 a 10 segundos. 3

4 CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES EM RELAÇÃO À PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA A monitoração invasiva da PAM constitui metodologia imprescindível durante a avaliação contínua de um paciente do ponto de vista hemodinâmico em estados de choque. O estado de choque consiste em desequilíbrio entre oferta e consumo oxigênio e nutrientes às células, o que pode ser encontrado antes que ocorra queda da PA para níveis inferiores a 65 mmhg. CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES EM RELAÇÃO À PRESSÃO ARTERIAL INVASIVA A manutenção de um nível adequado de PAM propicia, em geral, adequada perfusão. Discute-se qual o nível de PAM que se deve manter nos diferentes pacientes em estados de choque. Do ponto de vista prático, recorre-se às seguintes evidências: O tempo de hipotensão arterial está correlacionado com desenvolvimento de disfunção orgânica; O nível de hipotensão arterial é variável no que concerne ao início da hipoperfusão, no entanto existe relação direta entre níveis crescente de PAM e perfusão até 65 a 70 mmhg. Níveis de PAM acima dos citados não implicam em ganho de perfusão. 4

5 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Monitorizar as extremidades do membro puncionado( coloração, temperatura, presença de edema, sensibilidade e movimentação) a cada 4 horas; Manter as conexões seguras e adequadamente fixadas; Manter a bolsa pressurizada com pressão de 300mmHg; Manter vigilância de sangramento no sítio de inserção. O soro glicosado a 5% não deve ser utilizado devido a maior viscosidade, o que pode causar amortecimento da onda e alteração da pressão sistólica e diastólica. 5

6 RESOLUÇÃO COFEN Nº 390/2011 No âmbito da equipe de Enfermagem, a punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do Enfermeiro, observadas as disposições legais da profissão. Parágrafo único : O Enfermeiro deverá estar dotado dos conhecimentos, competências e habilidades que garantam rigor técnico-científico ao procedimento, atentando para a capacitação contínua necessária à sua realização. EQUIPAMENTOS E MATERIAS Mesa auxiliar; Anti-sépticos padronizados na instituição; Cateter arterial; Mascara descartável com visor; Luva estéril ; Seringa descartável ; Campo estéril ; Campo fenestrado; Avental estéril; Agulha 13x 0,38; Agulha 40x12; Anestésico local; Transdutor de pressão; Bolsa pressurizadora; Solução salina; Heparina sódica 5.000UI\ml; Fio de sutura agulhado para fixação do cateter ; Pinça de sutura 6

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8 (FGV/2015/TCE-SE) Com base nos cuidados gerais dispensados ao paciente com monitorização da Pressão Arterial Invasiva (PAI), analise as afirmativas a seguir: I realização da manobra de Allen possibilita comparar a amplitude de pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e ulnar. II É necessário realizar o teste de lavagem sempre que for observada curva não fidedigna. III O esvaziamento da solução salina no interior da bolsa pressórica é importante para manter a curva normal e direcionar a terapêutica adequada. 8

9 Está correto somente o que se afirma em: A) I; B) II; C) III; D) I e II; E) II e III. Gabarito:D PRESSÃO VENOSA CENTRAL A PVC foi introduzida na prática médica no início da década de Desde o início, foi notado que havia um potencial para o uso dessa variável em doentes críticos, porque havia uma correlação entre a PVC e as seguintes variáveis: Retorno venoso; Pressão atrial direita; Pressão diastólica final do ventrículo direito. PRESSÃO VENOSA CENTRAL Após essas correlações iniciais, foi notado que, quando a PVC (valor normal entre 0 a 8 mmhg) estava baixa, poderia sugerir hipovolemia e, quando alta, havia a possibilidade de sobrecarga volumétrica ou de falência ventricular. A PVC é considerada a reserva líquida do organismo. Através do acesso venoso central que possibilita a medida da PVC é possível também coletar exames com freqüência sem incomodar o paciente, entre eles a gasometria venosa central. 9

10 O estado perfusional pode ser avaliado através da medida da saturação venosa de O2 obtida da gasometria venosa central. Apesar das limitações que a saturação venosa de O2 na veia cava ou no átrio direito impõe, considera-se que seu valor abaixo de 70%, sugere desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio pelos tecidos. Portanto, a saturação venosa central pode ser usada como parâmetro para guiar estratégias terapêuticas como reposição volêmica, uso de inotrópico, transfusão de concentrado de hemácias. INDICAÇÕES E CONTRA-INDICAÇÕES DA CATETERIZAÇÃO VENOSA CENTRAL Reposição volêmica; Incapacidade de acessos periféricos; Inserção de marcapasso, cateter de artéria pulmonar; Monitorização da pressão de átrio direito; Administração de nutrição parenteral total, drogas vasopressoras e outras substâncias hiperosmolares Contra-indicações Flebite ou trombose; Queimaduras e cirurgias que impeçam a cateterização; Alto risco de pneumotórax; Pacientes agitados (relativa); Suspeita de lesão da veia cava superior 10

11 LIMITAÇÕES Muitas situações limitam o uso da PVC e, por isso, ela nunca deve ser usada como marcador único de volemia. Contudo, uma PVC baixa sempre representa hipovolemia. Em situações de hipovolemia, em que ocorre venoconstrição, a PVC pode estar normal ou até alta. Alterações anatômicas na veia cava (tumor, hematoma etc.) tornam as medidas da PVC não confiáveis Doenças pulmonares, alteração de complacência do ventrículo direito e valvopatia tricúspide tornam a mensuração da PVC sem utilidade Outros fatores que interferem na interpretação da PVC são a ventilação com pressão positiva e o uso da pressão expiratória final positiva. Por tudo isto, a utilidade da PVC como marcador de volemia adequada deve ser vista com ressalva. COMO E ONDE MEDIR A PVC Essa variável sofre tantas interferências que é necessária a padronização de sua técnica de medida para não haver mais uma variável interferindo na sua análise. Nunca se deve analisar um valor isolado e se observar a tendência de valores. A PVC tem valores muito semelhantes se medida nos seguintes locais: átrio direito; veia cava superior; veia cava inferior; veia ilíaca. ORIENTAÇÕES PARA MEDIR A PVC Paciente em posição supina. A medida deve ser realizada no final da expiração nos pacientes intubados e no final da inspiração em pacientes em respiração espontânea. O zero do transdutor (zero hidrostático) deve estar ao nível da linha axilar média do paciente e no quarto espaço intercostal linha do coração. Se movimentar a altura da cabeceira do leito do paciente, a medida ficará alterada, com necessidade de zerar o sistema novamente. Pode ser utilizado o método da coluna de água ou o transdutor de pressão, de modo que este último apresenta vantagem de mostrar a curva que representa a onda atrial direita. 11

12 (FUNIVERSA/2016/IF-AP) Os pacientes críticos, que devido a fatores diversos vieram a obter um grau de comprometimento da saúde que pode levá-los à morte, necessitam de cuidados especiais que englobam vários procedimentos de responsabilidade da enfermagem. A respeito de pacientes críticos, assinale a alternativa correta. a) Ao ser mensurada a pressão venosa central (PVC), o paciente deverá ser colocado na posição de decúbito dorsal horizontal. b) Um paciente com lesão medular pode ficar na mesma posição por até três horas sem comprometimento cutâneo. c) A meningite bacteriana é menos agressiva que a viral e tem baixíssima taxa de mortalidade. d) Um paciente em coma vegetativo jamais recuperará o estado de consciência, mesmo tendo uma lesão cerebral pequena. e) Ao monitorizar um paciente para eletrocardiograma, a derivação precordial V1 ficará localizada no 3.º espaço intercostal na borda esquerda do esterno. Gabarito:A (INSTITUTO AOCP/2015/EBSERH) Preencha a lacuna e assinale a alternativa correta. A mensuração da PVC (pressão venosa central) deve ser feita com manômetro graduado em cm de água, ou através de transdutores calibrados em escala de 0 a 40 mmhg. O ponto zero de referência é na linha. 12

13 A) abdominal B) apêndice xifoide C) torácica D) axilar média E) hemiclavicular Gabarito:D PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR A pressão da artéria pulmonar é uma das variáveis mensuráveis mais importantes em hemodinâmica, principalmente pela medida da pressão da artéria pulmonar ocluída (PAPO), visto que a mesma representa a pré-carga de ventrículo esquerdo. SIGNIFICADO CLÍNICO DAS PRESSÕES DA ARTÉRIA PULMONAR O aumento da PSAP está associado à embolia de pulmão, hipoxemia, doença pulmonar obstrutiva crônica e sepse. Os valores normais estão entre 15 a 25 mmhg. Qualquer patologia cardíaca que aumente a pressão diastólica final de ventrículo esquerdo aumentará a PDAP. Em adição, todos os fatores que aumentam a PSAP aumentarão a PDAP. A hipovolemia diminui tanto a PSAP quanto a PDAP. Situações como estado de choque e tamponamento cardíaco estreitam a pressão de pulso. Devemos lembrar que situações como insuficiência mitral (onda V) distorcem as ondas de pressão da artéria pulmonar. Os valores normais da PDAP ficam em torno de 6 a 12 mmhg. 13

14 PRESSÃO DE ARTÉRIA PULMONAR OCLUÍDA (PAPO) A PAPO é uma medida de pré-carga de ventrículo esquerdo. Seus valores estarão diminuídos em estados hipovolêmicos e aumentados em estados hipervolêmicos, apesar de não ser uma regra fixa. Situações como estenose e insuficiência mitral, alterações da complacência ventricular e disfunções ventriculares estão associadas ao aumento de PAPO Devemos lembrar que a PAPO apresenta nítida relação com a pressão capilar pulmonar, contudo não representa a mesma coisa. A pressão capilar pulmonar é um pouco mais elevada que a PAPO. Valores de PAPO > 15 mmhg estão associados ao aumento de líquido no espaço intersticial pulmonar Pressão Intracraniana A assistência de enfermagem é de vital importância na monitorização neurológica, pois está envolvida desde o preparo do material e do paciente até a manutenção adequada desta monitorização, bem como a prevenção de complicações. A pressão intracraniana é exercida pelo volume combinado dos três componentes intracranianos. 14

15 Pressão Intracraniana A monitorização da pressão intracraniana (PIC) pretende estabelecer os níveis de pressão e também orienta e racionaliza o emprego das medidas terapêuticas, além de avaliar sua eficácia ao longo do tratamento (FILHO e FALCÃO, 2003) Pressão Intracraniana Componente parenquimatoso: constituído pelas estruturas encefálicas (tecido encefálico). Componente liquórico: constituído pelo líquido cefalorraquidiano (LCR) das cavidades ventriculares e do espaço subaracnoide (líquido cerebroespinhal). Componente vascular: caracterizado pelo sangue circulante. Pressão Intracraniana A teoria de Monro-Kellie afirma que o volume intracraniano é igual ao volume encefálico mais o volume do sangue cerebral acrescido do volume do líquido cefalorraquidiano (LCR). Qualquer alteração no volume de algum destes componentes, bem como adição de uma lesão, pode levar a um aumento da PIC (GUASTELLI, RIBAS E ROSA, 2006). 15

16 Pressão Intracraniana Os valores normais da PIC citados por muitos autores é de 0 a 15 mmhg, entretanto, na prática clínica, é aceitável valores de até 20 mmhg. INSTITUTO AOCP/2015/EBSERH) Mulher, 50 anos, admitida na UTI, vinda do centro cirúrgico, POI de Tumor Cerebral em VM, em uso de PIC (pressão intracraniana), precisa ser monitorizada para mensuração da PIC. Diante desse caso, qual é o valor normal da PIC? A) 5 a 10 mmhg. B) 0 a 15 mmhg. C) 15 a 20 mmhg. D) 20 a 25 mmhg. E) 30 a 40 mmhg. Gabarito:B 16

17 FISIOPATOLOGIA DOS DIFERENTES ESTADOS DE CHOQUE Quando pensamos em choque, temos em mente diminuição da pressão arterial, hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica. Contudo, quando entendemos melhor essa síndrome, podemos conceituá-la como um desequilíbrio entre oferta e utilização do oxigênio tecidual e celular, sem necessariamente ocorrer hipotensão arterial. Muitas vezes, os sinais de disfunção orgânica (oligúria, confusão mental, taquipnéia etc.) são as primeiras manifestações de choque. Hipóxia estagnante: quando o baixo fluxo (ou o baixo débito cardíaco) é o principal componente; Hipóxia anêmica: quando a hipóxia é determinada pela queda do conteúdo arterial de oxigênio secundária à queda importante dos níveis de hemoglobina; Hipóxia hipóxica: quando a hipóxia é determinada pela queda do conteúdo arterial de oxigênio secundária à queda importante da SaO2; Hipóxia citotóxica ou histotóxica: quando fluxo e conteúdo arterial de oxigênio estão adequados, mas há disfunção mitocondrial. Portanto, não há capacidade de utilização tecidual de oxigênio. CLASSIFICAÇÃO DOS ESTADOS DE CHOQUE QUANTO AO ESTÁGIO EVOLUTIVO Os estados de choque podem, também, ser classificados quanto ao seu estágio evolutivo em três grupos: Choque compensado (Fase I); Choque descompensado (Fase II); Choque irreversível (Fase III). 17

18 CHOQUE COMPENSADO Caracterizado pelos seguintes mecanismos compensatórios: Aumento da freqüência cardíaca e da contratilidade miocárdica mediado por catecolaminas; Vasoconstrição do sistema venoso; Vasoconstrição do sistema arterial. Nessa fase, o paciente pode manter níveis aceitáveis de pressão arterial, não necessariamente oligúrico e confuso, porém apresenta acidose metabólica e má perfusão tecidual. A reversão do quadro no início é mais efetiva. CHOQUE DESCOMPENSADO Caracterizado por falência dos mecanismos compensatórios e, com isso, as disfunções orgânicas tornam-se mais acentuadas. As principais disfunções orgânicas são a cardiovascular, renal, metabólica, pulmonar e a neurológica. CHOQUE IRREVERSÍVEL Caracterizado por uma falta de resposta cardiovascular à infusão de volume e de drogas vasoativas. Como podemos notar, o diagnóstico e o tratamento dos estados de choque, em fase precoce, possibilitam uma reversão mais efetiva quanto menor o número de disfunções orgânicas. Por isso, devemos estar atentos a outros sinais como oligúria, acidose e alteração do nível de consciência. 18

19 Hipovolêmico Cardiogênico Hemorragia Desidratação Seqüestro de líquidos Falência ventricular esquerda Infarto agudo do miocárdico Miocardite/miocardiopatia Arritmias/distúrbios de condução Lesões valvares Disfunção miocárdica da sepse Obstrutivo Distributivo Embolia pulmonar Tamponamento cardíaco Vasoplégico (choque séptico, intoxicação por monóxido de carbono, qualquer choque prolongado etc.) Neurogênico Anafilaxia Hipotireoidismo/hipocortisolismo Síndrome de hiperviscosidade CHOQUE HIPOVOLEMICO É o mais freqüente tipo de choque que ocorre nos pacientes que sofreram trauma e o mais freqüentemente encontrado em pacientes de terapia intensiva. Qualquer distúrbio que leve a uma perda de fluidos pode levar ao choque hipovolêmico. Características hemodinâmicas e de oxigenação do choque hipovolêmico A pressão arterial pode ser normal ou perto dos níveis normais em estágios iniciais, porém, na sua evolução, hipotensão arterial se instalará. Débito cardíaco baixo ou normal. Na fase inicial, o debito cardíaco poderá estar normal graças aos mecanismos compensatórios. Contudo, na evolução a queda do débito cardíaco será uma constante Pressão venosa central diminuída Pressão da artéria pulmonar ocluída diminuída Oferta de O2 (DO2) aos tecidos diminuída Saturação venosa de O2 (SvO2) diminuída. Esta diminuição ocorre por aumento da taxa de extração de O2 A diferença entre a pressão parcial de CO2 na mucosa gástrica e a pressão parcial de CO2 no sangue arterial (pco2-gap) estará aumentada Níveis de acido láctico aumentado 19

20 CHOQUE CARDIOGÊNICO Esse tipo de choque pode acontecer em diversas situações, e a mais freqüente é o choque cardiogênico associado ao infarto agudo do miocárdico (IAM). O choque cardiogênico ocorre em 5% a 10% dos casos de IAM. A melhor maneira de entender esse tipo de choque é a observação das curvas de Frank-Starling. Nesse diagrama, observamos que as pressões de enchimento cardíacas aumentam desproporcionalmente aos valores de índice cardíaco semelhantes ao desenvolvido em pacientes com função ventricular normal. Outra importante alteração, nesse tipo de choque, é a diminuição da complacência ventricular, que leva ao aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo. CHOQUE DISTRIBUTIVO Choque Vasoplégico; Choque Neurogênico; Choque Anafilático. 20

21 CHOQUE VASOPLÉGICO Dentre as causas de choque vasoplégico, podemos citar: Sepse; Intoxicação CO; Hipotensão prolongada; Doenças mitocondriais; Parada Cardiorrespiratória, Intoxicação por Cianeto e por Metformina. CHOQUE SÉPTICO É o mais freqüente e o mais importante representante desse grupo. Por isso reconhecer e entender os diversos conceitos que envolvem infecção e choque séptico é muito importante. SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA Resposta inflamatória sistêmica a uma variedade de insultos clínicos graves; A resposta é manifestada por duas ou mais das seguintes condições: Temperatura > 38 C ou < 36 C Freqüência cardíaca > 90 bpm Freqüência respiratória > 20 movimentos/min ou PaCO2 < 32. -Leucócitos > células/mm3 ou < células/mm3. 21

22 SEPSE È a presença da síndrome da resposta inflamatória decorrente de uma infecção; Não é necessário identificação de uma bactéria, mas o foco infeccioso tem que ser bem definido (pneumonia, abscesso etc.) SEPSE GRAVE Sepse associada à disfunção orgânica, hipoperfusão ou hipotensão; Hipoperfusão e anormalidades da perfusão podem incluir, mas não estão limitadas à acidose, oligúria ou alteração aguda do estado mental. CHOQUE SÉPTICO Sepse com hipotensão, a despeito de adequada ressuscitação hídrica; Pacientes que estão sob agentes inotrópicos ou vasopressores podem não estar hipotensos no momento em que as anormalidades da perfusão são mensuradas. 22

23 CLASSIFICAÇÃO DO CHOQUE SÉPTICO QUANTO AO PADRÃO HEMODINÂMICO Choque séptico hiperdinâmico Pressão arterial diminuída ou pode ser normal Pressão venosa central diminuída; mas se houver alteração da complacência ventricular direita, pode haver um aumento desproporcional Pressão ocluída da artéria pulmonar diminuída Débito cardíaco normal ou elevado A resistência vascular pulmonar estará normal, mas pode haver aumento se houver associação com a síndrome do desconforto respiratório do adulto ou com congestão pulmonar A saturação venosa mista (SvO2) em geral, está aumentada (SvO2 > 75%) Os níveis de lactato podem estar normais ou aumentados Choque séptico hipodinâmico : Pressão arterial diminuída; Pressão venosa central pode estar diminuída se houver hipovolemia; mas se houver alteração da complacência ventricular direita pode haver um aumento ventricular direito, pode haver um aumento desproporcional. CHOQUE NEUROGÊNICO O choque neurogênico associado à lesão medular é bem conhecido e muito frequente em pacientes com trauma raquimedular. É devido à perda do tônus simpático, causando hipotensão arterial, aumentando o efeito fisiopatológico da hipovolemia. Os achados hemodinâmicos mais freqüentes são: Pressão arterial sistólica aproximadamente de 100 mmhg, em posição supina, mas é muito sensível à mudança de decúbito; Hipotensão postural e bradicardia associada à hipotensão são características importantes desse tipo de choque; 23

24 CHOQUE NEUROGÊNICO Diminuição das pressões de enchimento (pressão venosa central e pressão ocluída de artéria pulmonar) devido ao aumento do território venoso por perda da atividade simpática; Débito cardíaco normal ou diminuído. Em geral, a queda do débito cardíaco está associada a uma queda importante das pressões de enchimento. A saturação venosa mista (svo2) estará diminuída se houver queda importante do débito cardíaco. ANAFILAXIA É um estado caracterizado por insuficiência respiratória, freqüentemente associado ao choque, podendo ou não estar associado à urticária e/ou angioedema, que ocorre minutos após a exposição a um antígeno específico Substâncias que podem causar choque anafilático: Antibióticos penicilinas/anfotericina B aminoglicosídeos/cefalosporinas/etc. Antiinflamatórios não-esteroidais e analgésicos; Venenos cobras/aranhas/etc; Agentes diagnósticos contrastes; Hormônios insulina \etc. CHOQUE OBSTRUTIVO Geralmente ocorre quando o esvaziamento do ventrículo direito está prejudicado (embolia pulmonar) ou há diminuição do enchimento do ventrículo direito (tamponamento cardíaco) ou pneumotórax hipertensivo. No choque obstrutivo, a hipóxia tecidual é do tipo estagnante devido ao baixo débito cardíaco, podendo ocorrer frequentemente a hipóxia hipoxêmica associada. 24

25 CHOQUE OBSTRUTIVO POR EMBOLIA PULMONAR Na embolia pulmonar, as características da apresentação hemodinâmica dependerão de fatores como: tamanho do êmbolo; número de êmbolos; velocidade de instalação do quadro e condições associadas (insuficiência cardíaca, hipovolemia etc.); o organismo adapta-se melhor a êmbolos pequenos, em pequena quantidade e com velocidade de instalação gradual. CHOQUE OBSTRUTIVO POR TAMPONAMENTO CARDÍACO No caso do tamponamento cardíaco, sua apresentação hemodinâmica dependerá de fatores associados como: -hipovolemia; -velocidade de acúmulo dos líquidos; -respostas do sistema nervoso simpático e doenças associadas (insuficiência cardíaca, trauma, insuficiência renal crônica, neoplasia etc.). A hipovolemia pode mascarar os sinais clínicos e hemodinâmicos do tamponamento cardíaco. A velocidade de acúmulo de líquido é um fator importante na apresentação clínica e hemodinâmica do tamponamento cardíaco. O organismo pode tolerar de 1 a 2 litros de líquidos, acumulados em semanas ou meses, sem aumentar as pressões intracardíacas de forma importante. ACHADOS HEMODINÂMICOS E DE OXIGENAÇÃO ENCONTRADOS NO TAMPONAMENTO CARDÍACO -Pressão venosa central aumentada; Pressão ocluída da artéria pulmonar aumentada; Resistência vascular pulmonar poderá estar aumentada se hipoxemia e acidose estiverem associadas; Pressão sistólica da artéria pulmonar, em geral, é normal, mas a pressão diastólica da artéria pulmonar é igual à pressão do átrio direito. Algumas vezes, pode-se detectar a equalização das pressões intracardíacas; -Diminuição do débito cardíaco; - Diminuição da oferta de O2 (DO2); Saturação venosa mista diminuída; 25

26 CATETERES DE ARTÉRIA PULMONAR Esse cateter foi o originalmente idealizado por Swan & Ganz. Possui 110 cm de comprimento, com graduação a cada 10 cm, indicada no corpo do cateter. Sua circunferência varia de 7,0 a 9,0 Fr. É fabricado na cor amarela, sendo à base de poliuretano ou látex. Lúmen distal: termina na ponta do cateter, usado para mensurar a pressão da artéria pulmonar (PAP) quando o balonete encontra-se desinflado, ou a pressão de oclusão da artéria pulmonar (POAP) quando o mesmo encontra-se insuflado e encunhado. Lúmen proximal: termina em uma abertura situada a 26 cm da ponta do cateter. Através desse lúmen é medida a pressão de átrio direito (PAD). Lúmen do termistor: contém os cabos que medem a temperatura sanguínea da artéria pulmonar e geram a curva de variação térmica associada ao tempo e volume de sangue, a qual é utilizada para calcular o débito cardíaco. Sua abertura localiza-se na superfície do cateter 4 cm da ponta. Lúmen de enchimento do balão: termina em um balão de látex na ponta do cateter. Ao insuflar o balão com 1,5 ml de ar (capacidade total de enchimento do balão) ocorre migração do cateter da artéria pulmonar em direção aos capilares, com oclusão do mesmo e medida da POAP. 26

27 A Balonete B Conector do Termistor C Seringa (3,0 ml) D Via de conexão da seringa para insuflar e desinsuflar o balonete. E Via do Lúmen Distal (Medida da pressão de Artéria Pulmonar). F - Via do Lúmen Proximal (Medida da Pressão de Átrio Direito). G Via Acessória TÉCNICA DE INSERÇÃO A introdução do CAP deve seguir os princípios gerais do cateterismo de veias centrais através da técnica de Seldinger. PREPARO DO PACIENTE Instrua o paciente sobre os aspectos técnicos do procedimento, garantindo a sua colaboração. Proceda à sedação se tiver dúvidas quanto à cooperação do paciente. Nos casos instáveis, é sempre mais seguro garantir suporte ventilatório antes de proceder à inserção do cateter. Coloque o paciente preferencialmente em decúbito dorsal horizontal, com a cabeça virada para o lado oposto à inserção do cateter. Eletrocardiograma, testes de coagulação sanguínea e radiografia de tórax devem ser sempre verificadas antes do procedimento. Lidocaína profilática não está indicada mesmo em pacientes com arritmias ventriculares. 27

28 ESCOLHA DO SÍTIO/ANTISSEPSIA E ASSEPSIA Sempre que possível utilize a via jugular, (pois o pneumotórax é a complicação mais frequente e mais grave. Na maioria dos pacientes, a veia jugular interna direita é mais calibrosa, mais retificada e menos sujeita a obstáculos. Use sempre paramentação completa incluindo avental, máscara e gorro. Use campos estéreis, grandes, o que permitirá manipulação mais confortável de todos os materiais. TRAÇADO CARACTERÍSTICO DE ATRIOGRAMA TRAÇADO CARACTERÍSTICO DE VENTRICULOGRAMA 28

29 TRAÇADO CARACTERÍSTICO DE ARTÉRIA PULMONAR. NOTAR PRESENÇA DO NÓ DICRÓTICO TRAÇADO CARACTERÍSTICO DA PRESSÃO DA ARTÉRIA PULMONAR OCLUÍDA COMPLICAÇÕES PUNÇÃO VENOSA/ INSERÇÃO DO INTRODUTOR/ FIO GUIA Pneumotórax; Hemotórax; Hematoma; Punção Arterial; Embolia Gasosa. 29

30 POSICIONAMENTO ARRITMIA; DO CAP LESÕES ESTRUTURAIS ; MAU POSICIONAMENTO; BAVT. PERMANÊNCIA DO CAP Arritmia; Infecção; Trombose/embolia; Endocardite; Infarto pulmonar; Ruptura do balão, Artéria Pulmonar; Ruptura da Artéria Pulmonar; Pseudoaneurisma da Artéria Pulmonar; Hemorragia; Embolia gasosa. RETIRADA DO CAP/ INTRODUTOR ARRITMIA; LESÕES ESTRUTURAIS; EMBOLIA GASOSA; QUEBRA DO CATETER. 30

31 Pneumotórax à esquerda produzido durante a tentativa de punção da veia subclávia. Observase o CAP introduzido pela veia subclávia direita que se encontra mal posicionado, formando uma alça no ventrículo direito BALÃO INTRA-AÓRTICO O balão Intra-Aórtico (BIA) é um dispositivo utilizado para aumentar o fluxo de sangue que chega até as artérias do coração (artérias coronárias), melhorando a irrigação e o desempenho cardíaco, já que este órgão desempenha a função de uma bomba propulsora de sangue. Um cateter que possui um balão em sua extremidade, é introduzido até a principal artéria do organismo, a artéria aorta. Por isso, recebe o nome de BIA. BALÃO INTRA-AÓRTICO O BIA funciona por contrapulsação, ou seja, ele insufla apenas quando o coração relaxa. Desta forma, há um aumento do fluxo de sangue para as artérias coronárias. O BIA desinfla quando o coração contrai e, desta forma, aumenta o fluxo do sangue para fora do coração. Seu funcionamento é controlado por um computador acoplado ao monitor cardíaco do paciente, permitindo uma sincronia entre o balão e as fases de contração (sístole) e de relaxamento (diástole) do coração. 31

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33 INSTALAÇÃO DO BIA INSTALAÇÃO DO BIA O procedimento de instalação do BIA é simples, sendo realizada, em geral, apenas com uma anestesia local. Em situações específicas, de acordo com a gravidade do quadro do paciente, poderá ser necessária uma anestesia geral. O BIA é introduzido por uma artéria calibrosa, a artéria femoral, localizada na região da virilha. 33

34 INSTALAÇÃO DO BIA Após a anestesia, um cateter contendo um balão em sua extremidade é introduzido na artéria femoral e posicionado na artéria aorta. Este cateter é então conectado a um módulo externo, responsável pela insuflação do balão, sincronizada com o ciclo cardíaco (contração e relaxamento do coração).o posicionamento do cateter na aorta e as suas insuflações não causam dor ou desconforto. INSTALAÇÃO DO BIA O BIA costuma ser indicado após um quadro de infarto do miocárdio quando o paciente desenvolve uma complicação grave, chamada de choque cardiogênico (falência cardíaca, acarretando queda significativa da pressão arterial e da irrigação sanguínea para os tecidos do organismo). INSTALAÇÃO DO BIA Em outras situações de risco para o choque cardiogênico (durante uma angioplastia coronariana ou uma cirurgia cardíaca), o BIA também poderá ser instalado preventivamente. Em pacientes com angina instável grave e que não respondem aos tratamentos convencionais, o BIA também está indicado 34

35 CONTRAINDICAÇÕES As principais contraindicações ao uso do BIA são: a insuficiência da válvula aórtica (o balão piora esse defeito da válvula), dissecção da artéria aorta, doença vascular periférica severa (que dificulta a introdução do balão e aumenta os risco de isquemia da perna aonde o balão foi introduzido ) e em pacientes com lesão cerebral irreversível (o BIA em nada irá contribuir para a evolução desses pacientes com dano cerebral grave. RISCOS Por se tratar de um procedimento invasivo, a instalação do BIA acarreta alguns riscos que, geralmente, são justificados pela gravidade do quadro que leva a indicação de sua colocação. Os riscos de complicações graves (acidente vascular cerebral ou derrame cerebral, lesão vascular grave e morte), são relativamente baixos, mas dependem da gravidade de cada paciente A presença de doença arterial obstrutiva periférica (obstruções nas artérias das pernas) aumenta os riscos de complicações vasculares locais (sangramentos e hematomas) e de isquemia (má circulação da perna por onde o BIA foi introduzido). CUIDADOS Enquanto o paciente permanecer com o BIA, o repouso no leito será obrigatório, assim como, a permanência do paciente na unidade de terapia intensiva. O tempo de uso do balão dependerá da gravidade e da evolução do quadro (em geral 24 até 72 horas). Quando não for mais necessário, o BIA será retirado, fazendo-se apenas compressão no local da punção. 35

36 DROGRAS UTILIZADAS EM UTI Adrenalina- vasoconstricção ( aumenta frequência cardíaca e pressão arterial); utilizada PCR, feita em bolus ou bomba de infusão. Atropina melhora funcionamento de condução, usada presença de bradicardia. DROGRAS UTILIZADAS EM UTI Vasopressina- vasoconstricção potente, utilizada em bolus ou bomba de infusão. Amiodarona antiarrítmico, produz vasodilatação e hipotensão, diluição em soro glicosado, feita em bolus e bomba de infusão, utlizado pós PCR DROGRAS UTILIZADAS EM UTI Bicarbonato de sódio; Noradrenalina vasoconstrictor potente, utilizada situação de hipotensão, utilizada em bom de infusão; Dobutamina utilizado na insuficiência cardíaca congestiva e choque cardiogênico, pode levar hipotensão, utilizado em bomba de infusão 36

37 DROGRAS UTILIZADAS EM UTI Nitroprussiato de sódio- vasodilator importante, utilizados em emergências hipertensivas, fotossensível, utilizado em bomba de infusão; Nitroglicerina vasodilatador importante das artérias coronárias, utilizada em bom de infusão. ATENÇÃO uso com medicamentos para disfunção erétil leva hipotensão severa, não é feita em bolus. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Indicação quando há obstrução de via área superior secundaria a trauma, edema, hemorragias, tumores e etc; Necessidade de ventilação mecanica INTUBAÇÃO TRAQUEAL Realizada por via oral e nasal; Pode haver trauma da arcada dentaria; partes moles, cordas vocais, nariz e etc; Atentar paciente suspeita de lesão cervical; TOT permite infusão de medicamentos em situação de urgência. 37

38 CUIDADOS DE ENFERMAGEM Manter fixação adequada do tubo; Realizar troca diária da fixação; Monitorar posicionamento do tubo: Homem em torno 23 cm e Mulher em torno de 21 cm. Pressão do Cuff - Manter a pressão do balonete da prótese traqueal entre 18 a 22 mmhg ou 25 a 30 cmh2o (cuffometro) visando evitar vazamentos de ar sem compressão excessiva da mucosa traqueal. CUIDADOS DE ENFERMAGEM Evitar pressões do balonete maiores que 22 mmhg ou 30 cmh2o. Verificar a pressão balonete no mínimo 4 vezes/dia e antes de realizar a higiene bucal. 38

39 Realizar aspiração de secreção endotraqueal; Necessidade de Hiperóxia arterial ( FiO2= 100%); Higienização das narinas e cavidade oral. COMPLICAÇOES ASSOCIADAS VENTILAÇÃO MECÂNICA Barotrauma; ex: pneumotórax e enfisema subcutâneo Pneumonia; paciente apresenta febre, leucocitose e secreção eliminada é amarelada e purulenta, alteração imagem do raio x de toráx. COMPLICAÇOES ASSOCIADAS VENTILAÇÃO MECÂNICA Atelectasia: Colabamento alveolar devido acumulo de secreção, Intubação seletiva, Alterações Hemodinâmicas, diminuição do retorno venoso 39

40 CESPE/2015/TJ-DFT) Com relação ao cuidado de pacientes em unidade de tratamento intensivo (UTI), julgue o item que se segue Uma das complicações que pode surgir em pacientes em estado crítico, submetidos à ventilação mecânica e que tenham desenvolvido insuficiência respiratória durante a internação na UTI, é o desenvolvimento de pneumonia. Gabarito:C (COSEAC/2015/UFF) São medidas fundamentais para a prevenção das pneumonias hospitalares e da mortalidade, relacionadas à ventilação mecânica: A) manter os pacientes com a cabeceira elevada entre 5º e 10º. B) utilizar o sistema de sucção aberto na aspiração de secreções das vias respiratórias. C) manter secreções acima do balonete (subglótica) para evitar tamponamento. D) avaliar sedação e mantê-la sempre que possível para evitar aspiração. E) realizar higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral 0,12% ou 0,2%). Gabarito:E 40

41 INSTITUTO AOCP/2015/EBSERH) Homem, 34 anos, que está internado na UTI em VM (ventilação mecânica), apresentou pressão de 60/30. Qual é a medicação a ser usada para este paciente? A) Dobutamina. B) Dopexamina. C) Nipride. D) Adrenalina. E) Noradrenalina. Gabarito:E (FGV/2015/Prefeitura de Cuiabá - MT) Um paciente de 30 anos, vítima de acidente automobilístico, foi internado na Unidade de Tratamento Intensivo. Ele apresenta abertura ocular ao estímulo doloroso, resposta verbal com sons ininteligíveis e flexão ao estímulo doloroso (decorticação). De acordo com os parâmetros da escala de coma de Glasgow, o nível de consciência desse paciente é compatível com 41

42 A) estado vegetativo. B) normalidade. C) coma superficial. D) coma profundo. E) coma intermediário. Gabarito:E OBRIGADO! São luis a ilha jamaica aiaiá Capital brasileira do reggae São luis a ilha jamaica aiaiá Capital brasileira do reggae Reggae seu olhar, Reggae seu sorriso, Reggae seu suor, Mente corpo livre, Reggae seu amor E o que for preciso. 42