Hemodiálise. Profº. Enfº. Esp. Diógenes Trevizan

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1 Hemodiálise Profº. Enfº. Esp. Diógenes Trevizan

2 A hemodiálise é um processo utilizado em pacientes com doença aguda e que necessitam de diálise por curto período (dias a semanas) ou em pacientes com doença renal terminal (DRT) que necessitam de tratamento prolongado ou permanente. Uma membrana sintética semipermeável substitui os glomérulos e túbulos renais e atua como filtro para os rins deficientes. Em pacientes com IRC, a hemodiálise previne a morte. Entretanto, a hemodiálise não cura nem reverte a doença renal e não é capaz de compensar as perdas das atividades endócrinas ou metabólicas do rim e o impacto que a insuficiência renal e seu tratamento tem sobre a qualidade de vida dos pacientes. Estes podem ser submetidos à hemodiálise durante o resto de suas vidas (geralmente três vezes por semana durante, no mínimo 3 a 4 horas por tratamento) ou até receberem um transplante renal bem sucedido. Os pacientes são colocados em hemodiálise crônica quando necessitam da mesma para a sobrevivência e para o controle de sintomas urêmicos.

3 PRINCÍPIOS BÁSICOS DE HEMODIÁLISE Os objetivos da hemodiálise são extrair substâncias nitrogenadas tóxicas do sangue e remover o excesso de água. Na hemodiálise, o sangue, (repleto de toxinas e metabólitos nitrogenados), é desviado da pessoa para o dialisador, onde o sangue é depurado e, então, retorna a pessoa. Muitos dialisadores são tanto de membrana plana quanto rim artificial de fibras perfuradas contendo milhares de estreitos tubos de celofane que agem como membranas semipermeáveis. O sangue flui através dos túbulos enquanto o dialisador circula em torno destes. A troca das escórias do sangue para o dialisado acontece através da membrana semipermeável dos túbulos.

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5 Três princípios regulam a ação da hemodiálise: difusão, osmose e ultrafiltração. As toxinas e escórias presentes no sangue são removidas por difusão, (deslocando-se de uma área de maior concentração no dialisador). O excesso de água é removido do sangue por osmose. A remoção de água pode ser controlada criando-se um gradiente de pressão, isto é, a água move-se de uma área de alta pressão (o paciente) para uma de baixa pressão (o dialisado). Este gradiente pode ser aumentado pela adição de pressão negativa, conhecida como ultrafiltração, à máquina. A pressão negativa é uma força de aspiração aplicada à membrana que facilita a remoção da água.

6 Os dialisadores tiveram alterações tecnológicas e avanços, conforme colocado anteriormente, muitos dialisadores são tanto de membrana plana quanto de fibras perfuradas. A diferença está no desempenho e na biocompatibilidade. A biocompatibilidade refere-se à capacidade do dialisador de alcançar os seus objetivos sem causar hipersensibilidade, alergia ou reações adversas. Alguns dialisadores irão remover moléculas de peso médio a uma grande velocidade, assim como realizar a ultrafiltração a altas taxas. Em geral, quanto mais eficiente o dialisador, mais alto o custo. Durante a hemodiálise, o paciente, o dialisador e o banho dialisado exigem monitorização constante para detectar as numerosas complicações que podem surgir (por exemplo, embolia gasosa, ultrafiltração inadequada ou excessiva [hipotensão, cólica, vômito], extravasamento de sangue, contaminação e complicações do shunt ou fístula). A enfermeira na unidade possui um importante papel na monitorização e apoio do paciente e na condução de um programa continuado de avaliação e educação do paciente.

7 COMPONENTES DA HEMODIÁLISE Circuito de sangue: denominado linha ou set, corresponde à tubulação por onde o sangue passará durante sua circulação extracorpórea. É denominado set arterial o segmento que leva o sangue do paciente para o dialisador e set venoso o que retorna com o sangue já dialisado. Circuito de solução dialisante: tem por função levar a solução dialisante até o dialisador e retornar com esta acompanhada dos componentes sangüíneos excretados. Essa solução que retorna pode ser reciclada e passar novamente no dialisador, assim como apenas uma parte dela ser reciclada, ou até mesmo ser eliminada no esgoto toda a solução que retorna do dialisador.

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9 Máquina de diálise: existem vários modelos de máquinas.atualmente encontra-se máquinas que controlam tanto a circulação sangüínea como a da solução, sem que se tenha de usar outra máquina. As máquinas de diálise possuem alarmes para as suas mais diversas funções.

10 Membrana dialisadora: denominada dialisador ou capilar, consiste em uma estrutura de formato em espiral, tubular ou plano, composta por milhares de fibras ocas no interior de um compartimento maior. Essas fibras ocas são formadas por uma membrana semipermeável sintética ou de celulose. Em seu interior passa o sangue e, ao seu redor, no compartimento maior, passa a solução dialisante. Fica claro, que sangue e solução dialisante não se misturam, mas fazem suas trocas por meio de uma membrana semipermeável localizada no capilar.

11 Os capilares têm diversas classificações numéricas, que determinam seu tamanho e o diâmetro dos poros da membrana interna responsável pela maior ou menor perda de água e de outros compostos sangüíneos. Portanto, a escolha do capilar depende da estrutura física e biológica do paciente, bem como de sua idade. Todos os dialisadores possuem quatro aberturas, das quais duas estão ligadas às fibras internas e logo tornam-se responsáveis pela entrada e saída do sangue do capilar, e as outras duas ficam para a entrada e saída da solução dialisadora. Durante a sessão de hemodiálise, o capilar fica posicionado na vertical e o sentido do sangue é sempre de cima para baixo, enquanto a solução circula no dialisador de baixo para cima, proporcionando assim uma maior troca entre ambos.

12 VIAS DE ACESSO A via de acesso para a hemodiálise é exclusivamente vascular, envolvendo artérias e veias, em conjunto ou separado. Esse acesso vascular é dividido em temporário e permanente, e estes compreendem: Temporário: cateter ; shunt arteriovenoso (SAV). Permanente: fístula arteriovenosa (FAV).

13 Cateter É utilizado no tratamento de IRA ou IRC, que tenha necessidade de uma hemodiálise temporária ou falta de acesso permanente. É do tipo percutâneo, instalado em veias de grande calibre, como a subclávia, a jugular interna e a femoral. Embora este método não seja destituído de riscos (isto é, lesão vascular como hematoma, pneumotórax, infecção, trombose da veia subclávia e fluxo inadequado), freqüentemente pode ser usado durante várias semanas. Existem dois tipos de cateteres: Cateter de lúmen simples caracterizado por ter em seu interior apenas uma luz por onde passa o sangue durante a sessão de diálise. No caso deste, é necessário utilizar dois durante a sessão: por um deles se retira o sangue e pelo outro se faz novamente à infusão desse sangue no paciente; ou deve-se usar um aparelho ciclador que coordena a entrada e a saída do sangue pelo cateter. Cateter de duplo lúmen o acesso à circulação pode ser veno-venosa, através da colocação de cateter de duplo-lúmen (temporário). Deve ser colocado com técnica asséptica por médico habilitado, dando-se anestesia local seguida de punção e introdução do cateter, possui em seu interior um septo que o divide em duas partes, com orifícios distribuídos ao longo. Não há comunicação entre estas duas partes do cateter, de modo que por uma se retira o sangue e pela outra este é infundido no paciente.

14 Cuidados de enfermagem: Curativo diário no local do cateter; Em casos de hiperemia ou secreção purulenta, comunicar ao médico e colher amostra da secreção para análise laboratorial. Nestes casos, a critério médico, o cateter é retirado imediatamente; Caso o cateter tenha sido heparinizado, aspirar a heparina de cada lúmen do cateter e lavar com 10ml de soro fisiológico a 0,9%. A heparina do cateter é uma conduta que varia muito nos serviços de diálise, sendo muitas vezes apenas lavado com soro fisiológico a 0,9% até a próxima diálise; Após a lavagem dos lúmens, fechar cada luz mantendo ambas oclusivas com a ponta sempre fixada em direção à cabeça ou para cima. Orientar o paciente a procurar o serviço de diálise a qualquer alteração do cateter duplo-lúmen.

15 Shunt arteriovenoso (SAV) o shunt arteriovenoso consiste na implantação de um cilindro de plástico duro em uma artéria e outro em uma veia, interligados externamente, criando-se assim uma circulação constante por ele. A implantação deve ser feita nas extremidades dos membros superiores ou inferiores. Comumente são utilizadas a artéria radial e a veia cefálica, para o antebraço, e a artéria tibial posterior e a veia safena, para a perna. Com a presença deste cateter a circulação das artérias envolvidas fica comprometida, porém os membros não deixam de ser irrigados pelos outros pares de artérias e veias presentes nestas extremidades. Assim como os cateteres, o shunt arteriovenoso pode ser utilizado logo após sua instalação.

16 Material necessário para instalação do shunt: instrumental cirúrgico (material para dissecção de veia artéria); anti-sépticos; bisturis; shunt arteriovenoso com conector; fios (sutura); campos simples; cuba esterilizada; xylocaína a 2% sem vaso constritor; soro fisiológico (250ml com 0,5ml de heparina); seringas (20 ml e 10ml); gazes; atadura de crepe. A colocação do shunt é precedida do seguinte preparo: escolha do local pelo cirurgião; tricotomia e lavagem da área; -proteção da área com compressa esterilizada.

17 Proteção do shunt arteriovenoso: Um período de 6 horas de diálise é eficaz, com heparinização sistêmica ou regional (para evitar coagulação no circuito extracorpóreo), com fluxos sangüíneos de 250ml a 300ml por minuto. A freqüência de hemodiálise será proporcional ao estado catabólico do paciente. O shunt tem sido substituído, nos pacientes renais agudos, por punções de grandes vasos (preferencialmente os femorais) e conexão destes aos sets (venoso e arterial) que são ligados à máquina dialisadora.

18 Cuidados de enfermagem: Controlar sopro ou frêmito correspondentes à fístula arteriovenosa, em local marcado ao longo da veia, para que se possa acompanhar a eficiência do shunt. A ausência do sopro ou frêmito pode indicar a obstrução do shunt (ausência de fluxo sangüíneo), e isto, implica sua inutilização ou tentativa de desobstrução pelo médico. Manter o shunt livre de manuseio (não colher sangue por essa via e nem utilizá-la para infusão de líquidos ou drogas). Fazer curativo diariamente, verificando condições de incisões e áreas de inserção do shunt. Conservar o membro que contém o shunt apoiado e discretamente elevado para manter as condições do fluxo sangüíneo.

19 Fístula arteriovenosa (FAV), [permanente] - consiste em uma anastomose (ligação) subcutânea de uma artéria com uma veia, (criada cirurgicamente, geralmente no antebraço, conectando-se ou unindo-se uma artéria a uma veia, seja de forma látero-lateral ou término-lateral). Com o tempo, a veia sofre dilatação de seu calibre e espaçamento da parede, permitindo sua utilização continua e prolongada, através de várias punções feitas pela agulha de diálise. A fístula arteriovenosa pode ser usada depois de 4 a 6 semanas após sua formação. Normalmente escolhe-se o membro não-dominante, a fim de se evitarem complicações em seu funcionamento. Esquema de uma fístula arteriovenosa radiocefálica mostrando o fluxo sanguíneo e a posição usual das agulhas de acessopara hemodiálise.

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21 Complicações da F.A.V.: -Precoces hemorragias, trombose, infecção. -Tardias redução de fluxo, trombose, formação de aneurisma, aumento do débito cardíaco. Cuidados de enfermagem: -Após a cirurgia de fístula arteriovenosa, orientar o paciente a exercitar o da F.A.V.; abrindo e fechado a mão com ajuda de uma bolinha da borracha, por exemplo. -Até a retirada dos pontos, fazer curativo diário com soro fisiológico a 0,9% sem ocluir. -A F.A.V. leva em torno de duas a três semanas para madurar, isto é, ficar em condições de uso.

22 Enxertos é possível fazê-lo em outras regiões do corpo, com enxertos autólogos, ou seja, com veia do próprio paciente (como no caso da safena para fístulas na virilha), ou com o uso de próteses vasculares feitas com material denominado teflon. O uso das próteses biológicas de material proveniente de carótida de bovino, material Gore-Tex (heteroenxerto) ou enxerto de veia safena no vaso do próprio paciente, (hoje não é muito recomendado, em conseqüência da alta incidência de complicações trombolíticas). Geralmente é criado quando os vasos do paciente não são adequados para uma fístula. Os enxertos são situados no antebraço, porção superior do braço ou porção superior da coxa. Os pacientes com comprometimento dos sistemas vasculares, como os diabéticos, freqüentemente necessitam de um enxerto para realizar hemodiálise. Em razão de o enxerto ser um vaso artificial, o risco de infecção fica aumentado.

23 Tipos de hemodiálise

24 Hemodiálise intermitente. O transporte de solutos é de acordo com o movimento difusional (difusão), obedecendo ao gradiente de concentração entre o sangue e a solução dialisadora. O fluxo sangüíneo ocorre em sentido contrario ao da solução dialisadora, o que permite maior área de trocas difusionais. A quantidade de solutos retirados por difusão depende da área da superfície de trocas da membrana e dos fluxos de sangue e da solução dialisadora. Indicada aos pacientes com IRA que se apresentem hemodinamicamente estáveis, podendo ser feita diariamente ou em dias alternados para manter o balanço hídrico. A necessidade de retirada de grandes volumes em curto espaço de tempo (4 horas), acaba causando episódios de hipotensão arterial. Para minimizar esses episódios, pode-se efetuar inicialmente, hemodiálise com pouca ou nenhuma retirada de água (solutos).

25 Hemodiálise Clássica (HDC). Na hemodiálise clássica, ocorre uma depuração do sangue por meio de sua passagem por um dialisador em uma circulação extracorpórea. Baseia-se na difusão bidirecional de solutos através de membranas semipermeáveis do dialisador. São utilizados os 120 litros da solução dialisante que fará as trocas com o sangue através da membrana semipermeável. Na hemodiálise clássica, pode-se utilizar ou não a heparinização do sangue, para que este circule no sistema sem coagular. A heparinização não é feita de maneira contínua, mas através de aplicações durante a sessão de hemodiálise. Para avaliar as perdas do paciente durante a hemodiálise, deve-se pesá-lo antes e após sua realização. A hemodiálise é feita principalmente em paciente IRC, e sua freqüência é de 2 a 3 sessões por semana, com duração de 3 a 4 horas cada. Na hemodiálise clássica, são usadas tanto as antigas maquinas de tanque como as modernas máquinas à proporção computadorizadas, já em uso do processo de osmose reservam (dessalinização e purificação da água).

26 Contra-indicação de hemodiálise clássica: Hipotensão e sangramento ativo. Tratamento: O tratamento de hemodiálise clássica leva de três a cinco horas, em média. Ela reduz a concentração sérica da uréia para 50%, corrigindo temporariamente a acidose metabólica e a hiperpotassemia. A maioria dos pacientes com IRC necessita de três sessões semanais de hemodiálise para manter bom estado de saúde. Complicações: Infecciosas: bacteremia, líquido de diálise hiperaquecido. Cardiovascular: hipotensão (devido à ultrafiltração excessiva), arritmia cardíaca, embolia gasosa. Hemorragia: gastrintestinal, intracraniana, retroperitoneal, intra-ocular. Metabólicos: hipo ou hipernatremia, hipo ou hiperpotassemia, hipermagnesemia. Outras: prurido, convulsões, espasmos musculares, inquietação, insônia e demência.

27 Hemodiálise Arteriovenosa Contínua (HDAVC) A hemodiálise arteriovenosa contínua (HDAVC), forma lenta que utiliza o fluxo sangüíneo arteriovenoso reduzido e um pequeno fluxo de solução de diálise. Realizada durante 24 horas por dia, durante vários dias seguidos. Retira os solutos por difusão, isso é obtido pela circulação de dialisador em um lado de uma membrana semipermeável. O fluxo sangüíneo através do sistema depende da pressão arterial do paciente, assim não é empregada uma bomba de sangue como na hemodiálise padronizada. As principais vantagens da HDAVC são: que produzem rápidos deslocamentos de líquidos, não exigem maquinas de diálise ou equipe especializada em diálise para realizar os procedimentos, e podem ser iniciadas rapidamente em hospitais sem unidades de diálise.

28 Hemodiálise venovenosa contínua lenta (HDVVC) É um procedimento semelhante à hemodiálise arteriovenosa contínua, exceto que necessita de uma bomba de sangue para manter o fluxo sangüíneo, obtido no sistema extracorpóreo, após canulização de veias centrais (femoral, subclávia ou jugular), geralmente com cateteres de duplo lúmen, inseridos em veias profundas. Como utiliza bomba de sangue, pode ocorrer embolia gasosa e torna-se necessário o uso do detetor de bolhas. Usam-se conjuntos com linhas arterial, venosa, dialisador, catabolhas, bomba rolete e detector de bolhas. É feita pela passagem de 1 a 2 litros/hora da solução, por períodos mais longos de 12 a 48 horas, ou até por mais tempo, dependendo da necessidade do paciente.

29 Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (HAVC). A hemofiltração ou hemofiltração arteriovenosa contínua (HAVC) é outro sistema para substituir temporariamente a função renal. É utilizada no leito na unidade de tratamento intensivo em pacientes com sobrecarga hídrica secundaria a insuficiência renal oligúrica (baixo debito urinário) ou naqueles pacientes cujos rins são incapazes de lidar com a súbita elevação das necessidades metabólicas ou nutricionais. O sangue circula através de um filtro de pequeno volume e baixa resistência, graças à pressão arterial do próprio paciente, em vez de utilizar a bomba sangüínea empregada na hemodiálise. O processo de hemofiltração é contínuo e lento, tornando-se particularmente adequado para pacientes com sistemas cardiovasculares instáveis. Não há gradiente de concentração; assim, acontece apenas a filtração de líquido.

30 Hemofiltração veno-venosa contínua. Semelhante à hemofiltração arteriovenosa contínua, utilizando, entretanto, a assistência de uma bomba para manter o fluxo sangüíneo, no sistema extracorpóreo, geralmente com cateteres de duplo lúmen. Hemofiltração intermitente (HFI) A hemofiltração intermitente consiste na retirada de grandes volumes de ultrafiltrado plasmático, com a infusão quase proporcional de um fluido padrão, em um período curto de tempo (3 a 6 horas), em media, usando um filtro com membranas de alta capacidade de ultrafiltração, o qual, normalmente, é realizado todo dia. Os filtros e o líquido de reinfusão são de alto custo. Hemoperfusão A hemoperfusão difere da hemodiálise convencional ou clássica pelo uso de hemofiltros com carvão ativado, o qual possui efeito de absorção, ou seja, de aderir a substancias tóxicas para que estas sejam eliminadas do sangue. É muito utilizada em casos de intoxicação exógena aguda. A duração e a programação das sessões é feita pelo médico e de acordo com o quadro clínico do paciente. A hemoperfusão não entra como procedimento ou método dialítico; as bombas de sangue e os sistemas de gerenciamento de fluidos não foram programados para esta modalidade.

31 Assistência de enfermagem nos métodos dialíticos: Juntamente com o médico cabe à enfermeira atender às intercorrências sempre que a equipe solicitar; Orientação à equipe de enfermagem elaborada pela enfermeira, tornando o procedimento e a assistência de enfermagem individualizada, e eficaz; Assistência de enfermagem visa resultados positivos, realizando os passos do plano de cuidados, visualizando o doente como um todo; Observar, medir e registrar, todo o volume infundido e drenado de hora em hora; Registrar os parâmetros vitais (T,P, PA, R), estado geral e glicemia capilar; Administrar e controlar o volume de Infusão; Lavar o sistema com SF a 0,9% de acordo com o critério médico (ex: hora em hora); Trocar o hemofiltro quando houver obstrução ou ruptura da membrana; Controlar níveis de coagulação sangüínea do paciente;

32 Utilizar a bomba de infusão com heparina, trocando a solução de seis em seis horas ou ACM; Há pacientes que não podem ser anticoagulados. Nestes casos, faz-se a heparinização regional, que consiste em administrar heparina na linha arterial e protamina (proteína) na linha venosa, cpm; Observar os locais dos acessos vasculares ou das conexões, para prevenir ou detectar sangramentos, trombose e infecção, observando pulsos periféricos, aspecto da pele e temperatura; Realizar diariamente curativo no local da fístula; Administrar líquidos e dieta adequada ao paciente; Realizar mudança de decúbito, registrar; Realizar higiene intima, sempre que necessário; Calcular e registrar o balanço hídrico de cada plantão; Vigiar o processo, quanto à presença de coágulos, fibrina, entrada de ar, sangramentos, etc.; Preparar material (kit, soros, equipos, seringas, luvas, agulhas) para troca de emergência do sistema, se necessário; Fazer coletas de exames, quando solicitado pelo médico (na via arterial, em local apropriado).

33 Informações Nutricionais: A atenção a fatores nutricionais e metabólicos pode prevenir muitas das complicações. O suporte é importante, uma vez que estes pacientes apresentam alto risco para desenvolver desnutrição, em conseqüência da redução da ingestão de nutrientes. A ingesta de líquidos, eletrólitos, e sais minerais, devem ser estritamente controlada para evitar sobrecarga hídrica e anormalidades dos eletrólitos plasmáticos (sódio, potássio), cálcio, fósforo, etc. Os carboidratos representam a principal fonte energética, e os alimentos mais utilizados são: arroz, batata, macarrão, os quais contem, também, proteínas. Outras fontes de carboidratos são: açúcares, doces e chocolates, mas os pacientes não devem ter glicemia aumentada. O fósforo e o cálcio ajudam a manter os ossos fortes, (o nível de fósforo é controlado pelos rins, na IRA, fica acumulado no organismo). Altos níveis de fósforo fazem com que o cálcio seja retirado dos ossos, portanto, para prevenir sérios danos nos ossos (dores e quebraduras fáceis), é importante manter os níveis adequados no sangue. Os alimentos que contém grandes quantidades de cálcio e também de fósforo são os derivados do leite, carnes, ovos, legumes.

34 Medicamentos: Os pacientes em hemodiálise, muitas vezes, necessitam de medicamentos que requerem cuidados especiais em sua administração. Alguns medicamentos são quase sempre utilizados por todos os pacientes, enquanto fizerem hemodiálise: Acetato ou Carbonato de Cálcio/ Hidróxido de Alumínio: serve para manter e fortalecer os ossos. Se deixar de Tomá-lo poderá vir a apresentar doenças ósseas graves. Tomar sempre às refeições. Fornece um suplemento de cálcio, além de evitar a absorção de fósforo e diminui a acidose do sangue. Reduzindo a absorção de fósforo evita-se a doença óssea do doente renal.

35 Ácido Fólico e Sulfato Ferroso: são vitaminas e servem para evitar (melhorar) a anemia. Se não tomá-los, enfraquecerá. Deve ser usado enquanto dialisar, só parar após o transplante. Vitaminas Hidrossolúveis: são perdidas durante a diálise. Inclui as vitaminas do complexo B. também deverá tomá-las enquanto fizer hemodiálise. Calcitrol/ Vitamina D ativada (Rocaltrol): é a forma ativa da vitamina D, que não é mais produzida pelo rim doente. Serve para manter os ossos fortes, aumentar a absorção intestinal de cálcio e melhorar a mineralização dos ossos.

36 Eritropoietina (Eprex): é o hormônio que controla a produção de glóbulos vermelhos no corpo. Serve para impedir a anemia, aumentar a produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea e corrigir a anemia, evitando as transfusões de sangue. Quanto menos tranfusões forem feitas, melhor para o paciente. Anti-hipertensivos: tomar somente com receita médica. São freqüentemente utilizados e devem ser tomados diariamente, por pacientes com pressão elevada. Porém alguns pacientes apresentam freqüentemente queda da pressão arterial durante a hemodiálise, e podem ser dispensados do uso de anti-hipertensivos no dia da sessão de hemodiálise, a não ser que haja determinação especial do médico para tomá-lo. Os pacientes com hipertensão arterial que não baixa depois da sessão de diálise, necessitam de medicação para controlála.

37 Complicações: Durante a hemodiálise: Hipotensão e/ou hipertensão; Cãibras; Náuseas e vômitos; Cefaléia; Dor lombar; Prurido; Febre e calafrios; Hemorragia; Convulsões; Embolia múltipla; Hiperpotassemia

38 Logo após a hemodiálise: Hipotensão ou hipertensão; Edema; Hemorragia espontânea. Mais freqüentes: Infecções - (causas freqüentes de óbito, as mais comuns são as pulmonares, urinarias e sepse. O acesso vascular se tornam as portas de entrada aos agentes infecciosos); Cirúrgicas (pacientes desenvolvem IRA pós-cirurgia têm alta incidência de complicações, geralmente difíceis de diagnosticar); Gastrintestinais - (o sangramento gastrintestinal não é tão freqüente. Freqüentemente os pacientes estão anorético e podem apresentar náuseas e vômitos); Outras: Insuficiência cardíaca por retenção de líquidos, confusão mental, convulsões, etc.

39 TRANSPLANTE RENAL O tratamento para quem sofre de IRC, pode ser feito através da diálise peritoneal, hemodiálise ou do transplante renal. O que é Transplante Renal? É uma cirurgia na qual um rim são(bom), é colocado em um indivíduo portador de IRC, para recuperar as funções renais perdidas. O transplante não é uma cura. Considerados procedimentos de rotina em muitos centros, o transplante renal envolve uma equipe multidisciplinar, além de uma estrutura de apoio bastante equipada. É preciso que o paciente esteja em ótimas condições clinicas para que o transplante tenha êxito. Assim, serão minimizados os possíveis riscos referentes à cirurgia e anestesia, bem como o pós-operatório. Os pacientes com hipertensão arterial de difícil controle, diabéticos, coronariopatas e fumantes devem ser investigados detalhadamente do ponto de vista cardiovascular, e quando necessário, deve ser realizado o cateterismo cardíaco.

40 Para os portadores dos vírus das hepatites B e C, deve ser feita a avaliação do funcionamento do fígado, de grande importância no metabolismo dos anestésicos e medicamentos imunossupressores. As contra-indicações são impostas pelas condições de saúde do paciente, como em qualquer outra cirurgia. Portadores de enfermidades hepáticas, cardiovasculares ou infecciosas que não se encontrem controladas e pacientes gravemente desnutridos são contra-indicações formais para esta operação.

41 O transplante renal envolve o transplante de um rim de dois tipos de doadores: vivos compatíveis com parentesco, excepcionalmente é possível realizar transplantes com rins doados de parentes distantes, amigos, filhos adotivos ou cônjuges,(são bem sucedidos do que aqueles de doadores falecidos); ou cadáver humano para um receptor com doença renal em estágio terminal. Uma nefrectomia do próprio paciente pode ser realizada antes do transplante ou não. O rim transplantado é colocado na fossa iliaca, anterior à crista ilíaca. O ureter do rim recentemente transplantado é fixado à bexiga ou anastomosado ao ureter do receptor.

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43 SELEÇÃO DE DOADORES As condições necessárias para um doador vivo são: Manifestar desejo espontâneo e voluntário para ser doador; Estar em boas condições clínicas e psicológicas; Idade (menor que 65 anos); Ter compatibilidade ABO com o receptor; Submeter-se a exames para comprovar sua compatibilidade; Submeter-se a exames médicos, laboratoriais e radiológicos previamente estabelecidos, necessários para assegurar ao doador uma cirurgia sem inconvenientes e um pós-operatório confortável, assim como dar-lhe segurança de que a doação não afetará sua qualidade de vida. Grau de compatibilidade que deve haver entre um doador vivo e um receptor: Os dois devem ter o mesmo grupo sangüíneo (A, B, AB, ou O) ou serem de grupos compatíveis entre si (por ex.: um rim de um doador do grupo O pode ser transplantado em receptores de qualquer grupo sangüíneo). Deve existir a compatibilidade determinada pelo sistema HLA (antígeno leucocitário humano). Por ex.: todo indivíduo herda metade do HLA do pai e metade da mãe. Por isso, quando recebe um rim do pai ou da mãe, terá 50% de compatibilidade HLA., quando é realizado entre irmãos, existem três situações: podem compartilhar metade (25%) do HLA; podem ser HLA idênticos; ou absolutamente distintos. Em qualquer das situações o transplante poderá ser realizado.

44 Riscos que corre um doador vivo: Toda pessoa que submete a uma cirurgia e anestesia geral corre riscos que podem, ser minimizados com exames pré-operatórios e os avanços nas técnicas anestésicas e cirúrgicas. Por outro lado, as funções renais podem ser realizadas de forma normal por um único rim (como se observa em pessoas que já nascem com um rim único, ou em vítimas de acidentes ou enfermidades com perda de um dos rins). O seguimento a longo prazo não demonstra transtornos.

45 Doadores cadáveres: Primeiramente é necessária a confirmação de morte encefálica; São excluídos os pacientes com as seguintes características: que tenham mais de 60 anos de idade; que sejam portadores de doenças transmissíveis; que apresentem tumor maligno (CA); que tenham falecido fora do ambiente hospitalar; que sejam portadores de doença renal. Pede-se o consentimento por escrito dos familiares e tanto receptores; Em caso de pacientes em morte cerebral a decisão e ato de desligar o respirador mecânico é de iniciativa dos neurologistas ou neurocirurgiões.

46 Doação de Órgão: Número inadequado de órgãos disponíveis ainda é a maior limitação ao tratamento bem-sucedido. Para aqueles interessados em doar um rim, vários estados possuem legislação que exige que os médicos perguntem aos parentes de pacientes mortos ou pacientes declarados em morte cerebral se eles considerariam a doação.

47 VANTAGENS E DESVANTAGENS NO TRANSPLANTE DE RIM Vantagens no transplante de rim Transplantes de parentes vivos funcionam freqüentemente melhor do que transplantes de doadores cadáver, porque eles tem uma melhor compatibilidade. Funciona como um rim normal. Ajuda a sentir-se mais saudável. Tem menos restrições na dieta. Não há necessidade de diálise. Desvantagens do transplante de rim Requer uma cirurgia. Espera por um doador. O transplante pode não durar a vida inteira, pois o corpo pode rejeitar o novo rim. Terá que tomar remédio para o resto da vida. Normalmente, 75 a 80% de transplantes de doadores cadáver estão funcionando 01 (um) ano depois da cirurgia.

48 CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO Objetivo de fazer o estado metabólico do paciente chegar, o mais próximo possível do normal. Um exame físico completo é realizado para detectar e tratar qualquer distúrbio que possa causar possíveis complicações após o transplante. Outros inúmeros exames devem ser realizados antes do transplante. O paciente não deve apresentar infecção. Avaliação psicológica; (investigar a habilidade do paciente em adaptar-se ao transplante, os estilos de enfrentamento do estresse, a história social, o apoio social disponível e os recursos financeiros). Pode ser realizada hemodiálise, no dia anterior ao transplante para melhorar o estado físico do mesmo. O tratamento pré-operatório, semelhantes a outras cirurgias abdominais eletiva. O pré-operatório deve incluir informações sobre higiene, opções para tratamento da dor, restrições dietéticas, vias arteriais e intravenosas, cateteres, drenos e sondas(cateter vesical de demora, e possivelmente sonda nasogástrica) e deambulação precoce. Muitos esperaram meses ou anos por um transplante e estarão muito ansiosos, em relação à cirurgia, possibilidade de rejeição e necessidade de retornar à diálise.

49 CIRURGIA / INTRA-OPERATÓRIO A cirurgia dura de 3 a 6 horas, a permanência habitual no hospital pode durar de 10 a 14 dias. Depois que o paciente deixa o hospital, irá para o ambulatório para visitas de acompanhamento regulares. O doador, se for um parente ou amigo intimo, provavelmente ficará no hospital uma semana ou menos. Anestesia geral em doador e receptor, em salas separadas mas próximas; O receptor vai para Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para controle rigoroso da diurese e o doador para o quarto.

50 CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO O objetivo é manter o rim transplantado funcionando bem. Um rim que funciona imediatamente apresenta um prognóstico mais favorável. Terapia Imunossupressora. A sobrevida de um rim transplantado depende da capacidade de bloquear a reação imunológica do corpo do rim transplantado. Para superar ou reduzir o mecanismo de defesa do organismo, são administrados imunossupressores como azatioprina (Imuran), corticosteróide (Prednisona), ciclosporina, o Prograf. O transplantado irá tomar esse remédio, para o resto de sua vida. Às vezes essas drogas não impedem seu organismo de rejeitar o novo rim, e se acontecer, voltará fazer diálise e possivelmente esperará por outro transplante. As doses dos agentes imunossupressores são reduzidas gradualmente durante um período de várias semanas, dependendo da resposta imunológica do paciente ao transplante, que tomará alguma forma de medicação anti-rejeição enquanto mantiver o rim transplantado. Drogas de combate a rejeição: metilprednosolona e globulina anti-linfocitária (o uso destas drogas requer experiência por parte da equipe transplantadora). Essas drogas podem causar efeitos colaterais, o mais serio é que eles debilitam o sistema imunológico e o tornam mais propenso a adquirir infecções.

51 Rejeição ao Enxerto. Rejeição e insuficiência do enxerto podem ocorrer em 24 horas (hiperaguda), em 3 a 14 dias (aguda) ou após alguns anos (crônica). É comum uma rejeição aguda ocorrer a qualquer tempo dentro do primeiro ano que se segue ao transplante. A ultra-sonografia é utilizada para detectar aumento do rim, a biópsia renal e técnicas radiográficas são utilizadas para avaliar um transplante renal insuficiente. Se ocorrer rejeição, retornara à diálise. O rim rejeitado pode ser ou não removido dependendo de quando ocorre (aguda x crônica) e do risco de infecção se o rim é mantido no local.

52 Avaliando Quanto à Rejeição e à Infecção. Após um transplante, é avaliado os sinais e sintomas de rejeição ao enxerto: oligúria, edema, febre, aumento da pressão arterial, tumefação ou dor à palpação sobre o rim transplantado ou enxerto. Os resultados dos exames de bioquímica sangüínea (contagem de leucócitos e plaquetas) são monitorizados, porque a imunossupressão deprime a formação de leucócitos e plaquetas. Monitorizado a infecção devido estar susceptível ao comprometimento da cicatrização, infecção e as complicações de insuficiência renal. Distinção entre infecção e rejeição, deve ser feita porque o comprometimento da função renal e a febre são evidências de infecção e rejeição, e o tratamento difere. Com o uso da ciclosporina( imunossupressor), a incidência de infecções tem diminuído, uma vez que ela exerce seu efeito de forma seletiva.

53 A lavagem meticulosa das mãos é muito importante; máscaras faciais podem ser usadas pela equipe hospitalar e pelos visitantes para reduzir o risco de transmitir agente hospitalar e pelos visitantes para reduzir o risco de transmitir agentes infecciosos enquanto o paciente está recebendo altas doses de imunossupressores. A septicemia (bacteremia ou fungemia) é responsável por um número significativo de mortes associadas ao transplante renal. Manifestações clínicas de septicemia incluem: - calafrios, - febre, - taquicardia e taquipnéia, - aumento ou diminuição dos leucócitos (leucocitose, leucopenia). A porta de entrada da infecção pode ser o trato urinário, o trato respiratório, o local da cirurgia e outras fontes. Urinoculturas são realizadas freqüentemente, qualquer tipo de drenagem da ferida deve ser visto como fonte potencial de infecção, pois a drenagem é um excelente meio de cultura para bactérias.

54 Monitorizando a Função Urinária. Após um transplante bem-sucedido, o acesso vascular geralmente coagula. Isso pode resultar da melhora da coagulação com o retorno da função renal. A hemodiálise pode ser necessária no pós-operatório até que o rim transplantado esteja funcionando bem. Rim de um doador vivo com parentesco geralmente começa a funcionar imediatamente após o enxerto, podendo produzir grandes quantidades de urina. Um rim de cadáver pode sofrer necrose tubular e não funcionar durante duas ou três semanas. A anúria, a oligúria e a poliúria podem estar presentes. O débito do cateter urinário é medido a cada hora. Os líquidos intravenosos são administrados de acordo com o volume urinário e níveis séricos de eletrólitos e da forma prescrita pelo médico. A hemodiálise pode ser necessária se a sobrecarga hídrica e a hiperpotassemia estiverem presentes.

55 Outras Complicações Potenciais: Vasculares: trombose arterial; Cirúrgicas: abscesso, linfocele, fistulas urinarias; Imunológicas: rejeição (hiperaguda, celular leve a severa e vascular); Funcional: necrose tubular aguda. Pode haver colonização fúngica do trato gastrointestinal (principalmente de boca) e da bexiga, secundária à administração de corticosteróides e antiobióticos. A doença cardiovascular importante causa de morte após transplante. Outro problema é o possível crescimento do tumor, que foi observado em tratamento imunossupressor prolongado, pois desenvolvem neoplasias malignas com maior freqüência que a população em geral.

56 Considerações Psicológicas. A rejeição é uma questão preocupante, durante vários meses. O medo da rejeição e das complicações do tratamento imunossupressor (diabetes, fragilidade capilar, osteoporose, glaucoma( eleva Pressão), catarata, acne) representa grandes tensões psicológicas. A ansiedade e a incerteza e a difícil adaptação pós-transplante freqüentemente são causas de tensão para o paciente e família.

57 Educação do Paciente e Considerações sobre os Cuidados Domiciliares. O acompanhamento após o transplante é uma necessidade para toda a vida. Recebe instruções individuais e escritas sobre a dieta, medicação, líquidos, peso diário, medida diária da urina, controle da ingestão e excreção, prevenção da infecção e reinício das atividades, evitando esportes de contato nos quais o rim transplantado pode ser lesado. O paciente e a família são instruídos a avaliar e relatar sinais de rejeição, sinais de infecção ou efeitos colaterais. Incluem redução do débito urinário; ganho de peso; malestar; febre; dificuldade respiratória; dor à palpação sobre o enxerto; ansiedade; depressão; alterações nos padrões alimentares, da ingestão de líquidos ou de outros hábitos; e alterações da pressão arterial. O paciente deve informar a outros profissionais de saúde, sobre o transplante renal e o uso de agentes imunossupressores. A dieta é menos limitante que para pacientes em diálise, a dieta provavelmente mudará conforme seus medicamentos, exames de sangue, peso. Alguns medicamentos podem dar apetite maior e causar ganho de peso (controlar as calorias); outros podem causar retenção de sal, causando pressão alta (limitar a ingestão de comidas salgadas); uns podem levar a um maior acúmulo de resíduos em sua circulação sangüínea (comer menos proteína).

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