XX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT

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1 XX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT Tratamento da hipertensão pulmonar associada à disfunção esquerda e às doenças pulmonares crônicas Daniel Waetge IDT - UFRJ Daniel Waetge - UFRJ

2 Classificação clínica da hipertensão pulmonar 1. Hipertensão Arterial Pulmonar 1.1 Idiopática 1.2 Hereditária 1.3 Induzida por drogas ou toxinas 1.4 Associada à: Dç tecido conjuntivo HIV Hipertensão Porta Dç cardíaca congênita Esquistossomose 1.5 Respondedores BCC 1.6 DVOP/HCP 1.7 HP persistente do recém nato 2. HP por dç do coração esquerdo 3. HP por dç pulmonar e/ou hipóxia 4. HP por obstrução arterial pulmonar 5. HP multifatorial e/ou não definida Nice 2018

3 Classificação clínica da hipertensão pulmonar 1. Hipertensão Arterial Pulmonar 1.1 Idiopática 1.2 Hereditária 1.3 Induzida por drogas ou toxinas 1.4 Associada à: Dç tecido conjuntivo HIV Hipertensão Porta Dç cardíaca congênita Esquistossomose 1.5 Respondedores BCC 1.6 DVOP/HCP 1.7 HP persistente do recém nato 2. HP por dç do coração esquerdo 3. HP por dç pulmonar e/ou hipóxia 4. HP por obstrução arterial pulmonar 5. HP multifatorial e/ou não definida Nice 2018

4 Classificação clínica da hipertensão pulmonar Pré Capilar Capilar Pós Capilar 2. Doença coração esquerdo 2.1 IC com FE preservada (ICFEp) 2.2 IC com FE reduzida (ICFEr) 2.3 Doença valvular 2.4 Condições congênitas/adquiridas com HP pós capilar 3. Doença pulmonar e/ou hipóxia 3.1 Dç obstrutiva 3.2 Dç restritiva 3.3 Padrão misto obstrução/restrição 3.4 Hipóxia sem dç pulmonar 3.5 Dç do desenvolvimento pulmonar Nice 2018

5 Etiologias da Hipertensão Pulmonar Regiões com recursos HAP 3% DPOC 42% Dç Cor Esq 55% Suman G, Ajith N. Global Heart Sep 2014 vol 9 (3)

6 Etiologias da Hipertensão Pulmonar Regiões com recursos Regiões com recursos limitados HAP 3% Dçs cardíacas Reumato 10% HIV 10% Congênitas 2% Dças coração esquerdo 22% DPOC 42% Dç Cor Esq 55% Alta altit 7% Dçs hemat 6% Esquisto 16% Dças pulm 27% Suman G, Ajith N. Global Heart Sep 2014 vol 9 (3)

7 Epidemiologia Grupo 2 Causa mais comum de HP 1 Gravidade mais relevante na ICFEp 2 Estimativa de HP como complicação de dç coração esquerdo % dos pcts com disfunção diastólica Até 60% com disfunção sistólica severa Até 50% dos pcts que vão à Tx coração Maioria dos pcts com doença mitral severa Até 65% dos pcts com estenose aórtica severa A exata prevalência não é conhecida 23 a 79 % 5 1 Vachiery Prime Rep Hoeper M EHJ Barnett HFC Costard-Jackie JACC Vachiery JACC 2013

8 Fisiologia da circulação pulmonar Pressão Fluxo = Resistência

9 Fisiologia da circulação pulmonar Fluxo = Pressão Resistência = PAP Pa esq RVP

10 Fisiologia da circulação pulmonar Fluxo = Pressão Resistência = PAP Pa esq RVP

11 Fisiologia da circulação pulmonar Fluxo = Pressão Resistência = PAP Pa esq RVP

12 Fisiologia da circulação pulmonar Fluxo = Pressão Resistência = PAP Pa esq RVP Grupo 2

13 Fisiologia da circulação pulmonar Pressão Fluxo = = Resistência PAP Pa esq RVP Grupo 2

14 Mecanismo da doença Capilar

15 Mecanismo da doença Capilar Pós capilar Aumento passivo da pressão

16 Pcap > 15 mmhg Gradiente baixo RVP < 3 WU IpcPH Mecanismo da doença Capilar Pós capilar Aumento passivo da pressão Doença Vascular Pulmonar significativa Remodelamento vascular Redução da complacência

17 Pcap > 15 mmhg Gradiente baixo RVP < 3 WU IpcPH Mecanismo da doença Pcap > 15 mmhg Gradiente alto RVP > 3 WU CpcPH Pré capilar Capilar Pós capilar Aumento passivo da pressão Doença Vascular Pulmonar significativa Remodelamento vascular Redução da complacência

18 Grupo 2 - definição hemodinâmica HP Nice 2018

19 Grupo 2 - sobrevida por características hemodinâmicas Naeije JACC 2017

20 Grupo 2 - sobrevida por características hemodinâmicas Naeije JACC 2017

21 Grupo 2 - sobrevida por características hemodinâmicas Naeije JACC 2017

22 Diagnóstico diferencial HAP x HP Grupo 2 (pp/ ICFEp) 1. Identificação de fenótipo clínico sugestivo de HP-Grupo 2 2. Determinação da probabilidade pré-teste para HP-Grupo 2 3. Caracterização hemodinâmica

23 Grupo 2 - fenótipo clínico Classificação Clínica (2018) distingue 3 principais tipos 1) HP por ICFEp 2) HP por ICFEr 3) HP por Doença valvular Em contraste às outras etiologias, a distinção entre HP por ICFEp, HAPi e CTEPH pode ser difícil

24 Grupo 2 - avaliação de probabilidade Vachiéry J-L, PH-LHD ERJ 2019; 53:

25 Características hemodinâmicas da HP na ICFEp Circ Heart Fail. 2011;4:

26 Características hemodinâmicas da HP na ICFEp //// Circ Heart Fail. 2011;4:

27 Avaliação hemodinâmica da HP-ICFEp Vachiéry J-L, PH-LHD ERJ 2019; 53:

28 Tratamento - Grupo 2 Vachiéry JACC 2013;62:D100 8

29 Tratamento - Grupo 2 Vachiéry PH-LHD ERJ 2019; 53:

30 Tratamento - Grupo 2 - Estudos planejados/andamento Vachiéry PH-LHD ERJ 2019; 53:

31 Tratamento - Grupo 2 Uso de sildenafil na HP pós intervenção valvar está associado a pior evolução e mortalidade Uso de macitentana em CpcPH aumenta o risco de retenção hídrica Continuam os estudos em ICFEp e CpcPH Tratamento com drogas específicas para HAP no Grupo 2 continuam não sendo recomendadas

32 Hipertensão Pulmonar - Grupo 3 3. Doença pulmonar e/ou hipóxia 3.1 Dç obstrutiva 3.2 Dç restritiva 3.3 Padrão misto obstrução/restrição 3.4 Hipóxia sem dç pulmonar 3.5 Dç do desenvolvimento pulmonar

33 78 anos, DPOC Dispnéia Sat O2 79% Eco PsAP 54 mmhg 46 anos, Interstício Dispnéia Sat O2 84% Eco PsAP 60 mmhg PFP Valor % T CV 2,56 L (81%) VEF1 0,94 L (41%) VEF1/CVF (38%) * PFP Valor % T CV 1,33 L (43%) VEF1 1,18 L (45%) VEF1/CVF (88%) *

34 Grupo 3 - Impacto prognóstico da HP Hipertensão pulmonar e sobrevida em DPOC Bishop, JM, Prog Respir Res 1975; 5:9

35 Confirmed and suspected factors leading to an increased Mecanismo pulmonary da hipertensão vascular pulmonar resistance na in DPOC COPD Fatores de HP na DPOC Limitação ao fluxo aéreo Enfisema Hipoxia alveolar Acidose hipercapnica Policitemia Inflamação sistêmica e pulmonar Consequencias nos vasos pulmonares Alterações de pressão Redução do leito vascular Vasoconstricção, remodelamento Vasoconstricção Hiperviscosidade Remodelamento, incluindo fibrose Chaouat. ERJ 2008; 32: PH in COPD

36 Mecanismo da hipertensão pulmonar na DPOC Art Ven

37 Mecanismo da hipertensão pulmonar na DPOC Art Ven

38 Mecanismo da hipertensão pulmonar na DPOC a) abundant proliferation of smoothmuscle cells in the intima b) abundant deposition of elastic fibres in the intima Muscularização da micro arteriola em paciente com DPOC Importante espessamento da íntima e redução da luz Medscape Pulmonary Medicine Joan A. Barberà; Isabel Blanco Vich

39 Hipertensão pulmonar DPOC Meilan K. Circulation. 2007; 116:

40 DPOC e pressão pulmonar 998 pcts com limitação ao fluxo aéreo leve a muito severo 5,3% pcts PmAP> 35 mmhg 1,1% pcts PmAP > 40 mmhg sem outras condições associadas Severe PH and COPD. Chaouat et al. AJRCCM 2005;172:

41 Frequencia % DPOC e pressão pulmonar pcts PmAP (mmhg) Thabut. Chest 2005;127;

42 Frequencia % DPOC e pressão pulmonar Leve 36,7% Moderado 9,8% 5 Severo 3,7% PmAP (mmhg) Thabut. Chest 2005;127;

43 Frequencia % DPOC e pressão pulmonar Moderado 9,8% 5 Severo 3,7% PmAP (mmhg) Thabut. Chest 2005;127;

44 HP DPOC Thabut. Chest 2005;127; Thabut. Chest 2005;127;

45 HP DPOC Thabut. Chest 2005;127; Thabut. Chest 2005;127;

46 Mecanismo da Hipertensão Pulmonar na DPOC Uma pequena parte dos pacientes com DPOC podem apresentar pressões pulmonares desproporcionais PmAP > mmhg + Função pulmonar relativamente preservada (PaCO 2 normal a baixa) que não podem explicar a dispneia e fadiga Chaouat. ERJ 2008; 32: 1371

47 Avaliação da HP na doença pulmonar crônica (DPC) Nathan SD. ERJ 2019; 53:

48 Grupo 3 - Classificação hemodinâmica HP 1. Sem HP 2. Com HP 3. Com HP severa Nathan SD. ERJ 2019; 53:

49 Grupo 3 - Classificação hemodinâmica HP 1. Sem HP PmAP < 21 mmhg ou entre mmhg com RVP < 3 WU 2. Com HP PmAP com RVP 3 ou PmAP Com HP severa PmAP 35 mmhg ou PmAP 25 mmhg com IC baixo (<2.0 L/min/m 2 ) Nathan SD. ERJ 2019; 53:

50 Recomendações: Quando executar o CAT D CAT D deve ser realizado em DPC quando: suspeita de HP significativa e tratamento do paciente provavelmente será modificado pelos resultados encaminhamento para Tx ensaios clínicos ou registros tratamento da disfunção do coração esquerdo uso compassivo da terapia CAT D pode ser considerado quando: Agravamento clínico, limitação progressiva do exercício e/ou anormalidades nas trocas gasosas não são atribuíveis ao comprometimento ventilatório. Avaliação prognóstica precisa é considerada importante. Nathan SD. ERJ 2019; 53:

51 Tratamento Bosentan Comparado ao placebo, não tem aumento significanto TC6M Não modifica a PAP, VO2 max PaO2 diminuiu, A-a gradiente TC6M A-a gradiente Placebo Bosentan Bosentan Placebo A randomised, controlled trial of bosentan in severe COPD Stolz. Eur Respir J 2008; 32:

52 Tratamento Sildenafil Piora a oxigenação em repouso Normal COPD Hemodynamic and Gas Exchange Effects of Sildenafil in Patients with COPD and PH. Blanco. AJRCCM pg270

53 Tratamento Sildenafil Piora a oxigenação em repouso Hemodynamic and Gas Exchange Effects of Sildenafil in Patients with COPD and PH. Blanco. AJRCCM pg270

54 Tratamento Sildenafil Melhora a hemodinâmica pulmonar em repouso e exercício Hemodynamic and Gas Exchange Effects of Sildenafil in Patients with COPD and PH. Blanco. AJRCCM pg270

55 Tratamento Iloprost (inalado) Melhora V/Q e tolerância ao exercício Age preferencialmente nas regiões mais ventiladas (foi mais seguro nos pacientes com DPOC) T 1 and T 2 time of administration of first and second dose T 2h vital signs 2 h after the last inhaled dose Iloprost Improves Gas Exchange and Exercise Tolerance in Patients with PH and COPD. Dernaika. Respiration 2010;79:

56 Intersticio DPOC Grupo 3 - Estudos

57 Sarcoidose Grupo 3 - Estudos

58 Tratamento Grupo 3 - DPOC Efeito na hemodinâmica Uso prolongado melhora a hemodinâmica sildenafila e bosentana 3-4 Efeito na qualidade de vida, sintomas e tolerância ao exercício 2 metanalises sem melhora significativa TC6M 1 melhorou 1-2 Efeito na oxigenação Vasodilatador pode piorar a troca gasosa. Resultados heterogêneos Conclusão São necessários mais estudos Não recomendado o uso 1 Chen X. J Thorac Dis 2015; 7: Prins. Pulm Circ 2017; 7: Vitulo J Heart Lung Transplant 2017;36: Valerio G, Ther Adv Respir Dis 2009; 3: 15

59 Tratamento Grupo 3 - DPOC HP geralmente é leve a moderada tratamento dirigido para a DPOC e principalmente baseado na oxigenioterapia Vasodilatores podem ser prejudiciais na troca gasosa DPOC com HP severa excluir outras causas de HP (CTEPH, Dç de coração esquerdo) Poucos casos a HP severa está relacionada à DPOC (tem comportamento de HAPi e prognóstico muito ruim) Não há comprovação de tratamentos específicos para a HP causada por DPOC

60 Tratamento Grupo 3 - Pneumonia intersticial idiopática Riociguat e ambrisentana estão contra indicados na PII. Não há evidência para outros ERAs Dados da sildenafila são conflitantes Evidências com prostanóides são limitadas

61 XX Curso Nacional de Atualização em Pneumologia SBPT Tratamento da hipertensão pulmonar associada à disfunção esquerda e às doenças pulmonares crônicas Daniel Waetge IDT - UFRJ Daniel Waetge - UFRJ

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